Evolución a largo plazo del alcoholismo: claves para la reflexión

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EDITORIALES
Evolución a largo plazo del alcoholismo:
claves para la reflexión
75.612
Gabriel Rubio Valladolid
Programa de Alcoholismo. Servicios de Salud Mental de Retiro. Madrid. España.
Los estudios sobre la evolución a largo plazo de sujetos con
problemas por el uso de alcohol pueden ser de 3 tipos: sobre morbimortalidad, realizados en la población general y
centrados en sujetos dependientes del alcohol que acuden
a tratamiento. El primer tipo ha permitido saber que los individuos con trastornos por el uso de alcohol tienen tasas de
mortalidad anual del 0,8-2,7%. Es decir, estos individuos
tienen entre 1,5 y 5 veces la mortalidad esperada para dicho grupo de edad. Las causas más frecuentes de mortalidad son las enfermedades cardiovasculares, la cirrosis
hepática y las neoplasias. Los estudios poblacionales proporcionan datos sobre qué tipo de alcohol consumen y
cómo evolucionan los patrones de uso y las complicaciones,
pero aclaran muy poco sobre los motivos del consumo. Por
último, los estudios de seguimiento a largo plazo (más de
10 años) en dependientes del alcohol constituyen una fuente valiosa de información sobre la evolución y los factores
pronósticos de la dependencia. En la última década han sido
escasas las publicaciones al respecto1-7. En ellas, las edades medias de las muestras en el momento de la inclusión
oscilaban entre los 20 y los 41 años, el porcentaje de pacientes evaluados al final del período de seguimiento era del
79-98%, la tasa de mortalidad por año de seguimiento era
del 0,8-2,2% y el porcentaje de abstinentes en el momento
de la evaluación final era del 43-76%.
Las limitaciones de este tipo de trabajos residen en que se
clasificó a los pacientes en función de si estaban bebiendo
o no, en un período (6-12 meses) próximo a la evaluación
final, prescindiendo de si habían conseguido normalizar su
consumo o beber de forma social y omitiendo la constante
del patrón de consumo existente durante el resto de la evolución. Las muestras de estos estudios eran muy heterogéneas (dependientes leves y graves) y en muy pocos casos
estaban incluidas las mujeres.
Cuando se ha intentado identificar las características basales
que predicen el buen pronóstico a largo plazo, los resultados
no han sido concluyentes. Se considera que los individuos
menos graves, los que tienen mejor apoyo social y los que no
presentan trastornos psiquiátricos, como el trastorno antisocial de la personalidad, tienen mejor pronóstico8. Estas variables, por el contrario, tienen poco peso en los análisis estadísticos que intentan predecir el pronóstico a largo plazo. De
hecho, los dependientes graves con más años de evolución,
a los que se les supondría un peor pronóstico, tienen más
Correspondencia: Dr. G. Rubio Valladolid.
Programa de Alcoholismo.
Servicios de Salud Mental de Retiro.
C/Doctor Castelo, 60. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: garuva@inicia.es
Recibido el 14-6-2004; aceptado para su publicación el 23-6-2004.
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probabilidades de abandonar el consumo debido a las elevadas contingencias negativas asociadas al alcohol. También
es posible que quienes tengan un mejor funcionamiento previo al tratamiento dispongan de más recursos internos y externos para su recuperación que aquellos con peor ajuste
previo.
El trabajo que se publica en este número de MEDICINA CLÍNICA aporta datos importantes para los clínicos9. Su calidad
metodológica mejora la de estudios previos y, además,
cuenta con un bajo porcentaje de pacientes perdidos durante el seguimiento (13,8%). Se han utilizado criterios
diagnósticos estandarizados como los del DSM-III y la escala GAF de funcionamiento social. Además, los criterios para
clasificar el consumo se refieren a un período prolongado. A
pesar de haberse quedado fuera del estudio los pacientes
con problemas sociales y psiquiátricos graves, los datos de
recuperación y de morbimortalidad son muy interesantes. El
porcentaje de recuperación a largo plazo de la dependencia
del alcohol tratada era del 37%, y el 7% de la muestra consiguió beber de forma controlada durante períodos prolongados. Además, el grado de adaptación sociolaboral era
mejor en los abstinentes y bebedores controlados que en
quienes bebían de forma continuada.
Estos datos hacen replantearse algunos aspectos que hasta
ahora se tenían por «axiomas de la alcohología», como el
del «mal pronóstico de la enfermedad» y el de «la imposibilidad de beber de forma controlada por parte de los dependientes». En este estudio catalán se constata que, cuando
la meta del tratamiento es la abstinencia, las tasas de recuperación de la dependencia del alcohol se encuentran dentro de un intervalo aceptable y que un porcentaje importante de los pacientes consigue un patrón estable de «beber de
forma controlada sin que su dependencia progrese». Además, reflejan la eficacia de un modo de intervención terapéutica en la red de asistencia pública. En este estudio,
como en los publicados hasta ahora, no puede saberse si
quienes tienen un peor pronóstico es porque no han sido
abordados de forma correcta o porque tienen una dependencia más grave. Cabe preguntarse, por tanto, qué habría
pasado si el tratamiento farmacológico o psicoterapéutico se
hubiera seleccionado en función de las características clínicas del paciente o atendiendo a los objetivos del paciente,
como el de conseguir «beber de forma controlada». Los datos de otros estudios nos permiten hipotetizar que estos resultados pueden verse mejorados si se tienen en cuenta las
diferentes estrategias farmacológicas actuales10, o si se incluyen técnicas psicoterapéuticas en combinación con psicofármacos que permitan al paciente y al clínico orientar los
objetivos terapéuticos a la abstinencia, a un patrón de consumo «controlado»11 o a la disminución de la afectación.
Los objetivos de futuros estudios de seguimiento permitirán
despejar las incógnitas planteadas.
Med Clin (Barc) 2004;123(10):383-4
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RUBIO VALLADOLID G. EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DEL ALCOHOLISMO: CLAVES PARA LA REFLEXIÓN
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