Continuación y bibliografía

Capítulo 256 Coronavirus & e256-1
ETIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los coronavirus son virus con envuelta, de mediano-gran tamaño
(80-220 nm) y con el genoma de ARN monocatenario de sentido
positivo más extenso conocido. Los coronavirus reciben su nombre
por sus proyecciones proteicas superficiales características en forma
de espiga, que dan aspecto de corona en microscopia electrónica de
tinción negativa. La organización taxonómica tradicional de los
coronavirus ha distinguido 3 grupos (1-3) en función de relaciones antigénicas. Esto se ha cambiado a un sistema de letras basado en relaciones genómicas filogenéticas. El grupo 1 de coronavirus (alfa: a)
incluye el coronavirus humano 229E (HCoV-229E) y el recientemente identificado HCoV-NL63; el grupo 2 (beta: b) incluye
el HCoV-OC43 y el recientemente descubierto HCoV-HKU1; y el
grupo 3 (gamma: g) incluye los coronavirus de origen aviar pero
ningún virus humano conocido. La epidemia de SRAG derivó en el
descubrimiento de un gran número de coronavirus en murciélagos y
otros mamíferos, lo que dio lugar a nuevas designaciones de género y
especie. Las enfermedades humanas no tipo SRAG se asocian sobre
todo con HCoVs OC43, 229E, NL63 y HKU1.
Se ha demostrado de forma concluyente en estudios con voluntarios
que los coronavirus humanos OC43 y 229E causan enfermedades
respiratorias. Estos virus y los recientemente identificados NL63 y
HKU1 están implicados en catarros, bronquiolitis, neumonía y crup.
El posible papel de coronavirus humanos en enfermedades gastrointestinales y neurológicas está menos definido y aún no se ha demostrado.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones por coronavirus tienen una distribución mundial. Los
últimos estudios de seroprevalencia demostraron que la seropositividad para 229E y OC43 se incrementa rápidamente durante la primera
infancia, de modo que a principios de la edad adulta el 90-100% de las
personas son seropositivas. Aunque se dispone de menos información
para HKU1 y NL63, los estudios realizados demuestran patrones
similares de seroconversión para estos virus en las primeras fases de
la infancia. A pesar de que se observa cierto grado de protección
específica frente a una cepa tras la infección reciente, las reinfecciones
son comunes y se producen a pesar de la presencia de anticuerpos
específicos para la cepa causal. Las tasas de ataque son similares en
diversos grupos de edad. Aunque las infecciones ocurren durante todo
el año, hay un pico durante el invierno y principios de la primavera
para cada uno de los HCoV. En EE.UU. se han producido brotes de
OC43 y 229E en ciclos alternantes de 2-3 años. Varios estudios independientes sobre la etiología viral en infecciones de las vías respiratorias altas y bajas durante el mismo período, pero de diferentes lugares
y países, han confirmado la distribución global de todos los coronavirus humanos conocidos. Tanto los cultivos previos como los estudios
con PCR múltiple han demostrado que los coronavirus producen
coinfección junto con otros virus respiratorios, incluido el virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus, rinovirus (RV) o metapneumovirus humano.
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PATOGENIA
Los estudios en voluntarios demostraron que los virus OC43 y
229E se transmiten sobre todo por vía respiratoria. La propagación mediante gotitas parece ser la principal, aunque la transmisión
por aerosoles también puede intervenir. Se ha descrito que los coronavirus causan una citopatología mínima. Los estudios realizados
con CoV-SRAG en cultivos de células epiteliales de las vías respiratorias humanas indican que las células ciliadas son los objetivos
principales del virus y que las que se infectan pueden desprenderse
directamente de la monocapa infectada. Por tanto, la citopatología
de otros coronavirus respiratorios humanos puede manifestarse
como la infección y pérdida de células individuales. El grado de
patología por lesión celular directa no está bien definido, pero la
infección por OC43 y 229E se asocia a la síntesis de citocinas, como
la interleucina 8 (IL-8) y el interferón g (IFN-g), lo que sugiere que
los síntomas pueden deberse, al menos en parte, a la respuesta
inmunitaria del huésped. En voluntarios infectados experimentalmente, la inmunoglobulina (Ig) A específica de suero y los niveles de
anticuerpos IgG mostraban un pico 12-14 días después de la infección, pero se reducían con rapidez posteriormente. Después de un
año tras la infección experimental sólo persiste una protección parcial contra la reinfección por la cepa homóloga.
Infecciones respiratorias
Hasta el 50% de las infecciones respiratorias por OC43 y 229E pueden ser asintomáticas. Los coronavirus producen hasta el 15% de los
resfriados comunes. Los síntomas causados por coronavirus humanos
son indistinguibles de los provocados por RV y otros virus respiratorios. El período de incubación promedio es de 2-4 días y los síntomas
suelen durar 4-7 días. Los síntomas más comunes consisten en rinorrea, tos, dolor faríngeo, malestar general y cefalea. La fiebre puede ser
más frecuente de lo que antes se creía y aparece hasta en el 60% de los
casos. El coronavirus NL63 está implicado como causa de crup en
niños menores de 3 años. Las infecciones por coronavirus se han
relacionado con episodios de sibilancias en niños asmáticos, aunque
con una menor frecuencia y gravedad que las infecciones por RV y
VRS. También se han descrito infecciones del tracto respiratorio inferior, como bronquiolitis y neumonía, en adultos y niños inmunocompetentes e inmunodeprimidos. El HCoV-HKU1 se identificó en un
principio en dos adultos con neumonía. Como ocurre con el VRS o
RV, la detección de coronavirus en casos de infección respiratoria alta
suele asociarse con frecuencia con otitis media aguda y aislamiento
del virus en el líquido del oído medio.
Infecciones digestivas
Aunque el papel preciso de los coronavirus en las enfermedades digestivas humanas sigue siendo controvertido, existe una cierta evidencia
que respalda dicho papel, sobre todo en niños pequeños. Se han detectado partículas similares a coronavirus mediante microscopia electrónica en las heces de lactantes con gastroenteritis no bacteriana. Además, varios brotes de enfermedad gastrointestinal, caracterizados por
diarrea, hematoquecia, distensión abdominal, aspirado gástrico bilioso y enterocolitis necrosante clásica, aparecidos en unidades de cuidados intensivos neonatales, también se han asociado con la presencia de
partículas similares a coronavirus en las heces. En niños mayores y
adultos se han observado virus semejantes a coronavirus con una frecuencia similar en personas sintomáticas y asintomáticas.
Enfermedad neurológica
El papel de los coronavirus en la etiología de enfermedades neurológicas en animales es bien conocido, pero su relación causal con estas
enfermedades en el ser humano sigue siendo controvertida. Se han
detectado virus por cultivo, mediante hibridación in situ y con reacción
en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) en
tejido cerebral de algunos pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo, también se ha recuperado ARN de coronavirus a partir del líquido
cefalorraquídeo y del tejido cerebral de adultos sin enfermedad neurológica. El coronavirus humano OC43 se ha detectado mediante RTPCR en el líquido cefalorraquídeo y en la nasofaringe de un niño con
encefalomielitis diseminada aguda.
DIAGNÓSTICO
Antes no existían pruebas de diagnóstico específicas para las infecciones por coronavirus en la mayoría de los contextos clínicos. El
uso de cebadores conservados de PCR para coronavirus en paneles
de diagnóstico viral mediante RT-PCR múltiple probablemente
aumente la sensibilidad de la detección de estos virus en contextos
clínicos. El cultivo viral sigue siendo la principal dificultad para la
mayoría de los coronavirus, porque todos los coronavirus humanos
conocidos no causantes de SRAG crecen con dificultad en cultivo a
partir de muestras primarias. Incluso los coronavirus humanos
adaptados en laboratorio o sus formas recombinantes pueden crecer
e256-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
mal en cultivo en determinadas condiciones, lo que limita los estudios sobre su patogenia y enfermedad en modelos experimentales
concretos. El diagnóstico serológico mediante fijación del complemento, neutralización, inhibición de la hemaglutinación, inmunoanálisis enzimático o inmunotransferencia de Western se ha utilizado en el ámbito de la investigación.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La gran mayoría de las infecciones por coronavirus son autolimitadas.
No se dispone de fármacos antivirales para su uso clínico contra los
coronavirus, aunque las estrategias dirigidas contra proteasas conservadas de coronavirus han demostrado bloquear su replicación in vitro.
Es poco probable que las vacunas para OC43, 229E, HKU1 y NL63
sean eficaces, dado que las infecciones pocas veces son potencialmente
mortales y la reinfección es la regla, aún en presencia de inmunidad
natural frente a cepas homólogas.
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