Anticonceptivos: avances en los últimos cinco años

6 Terapeutica 89 ok
5/12/05
17:00
Página 1
Terapéutica
Anticonceptivos:
avances en los últimos cinco años
M. García-Carballo, R. Alonso-Roca
Consultorio de Torrejón de la Calzada. Equipo de Atención Primaria. Griñón. Madrid. España.
Puntos clave
Tabla I. Eficacia de los métodos anticonceptivos
Método anticonceptivo
• Los anticonceptivos hormonales orales
combinados que contienen levonorgestrel
son los de primera elección.
• No hay evidencia de diferencias en eficacia
o en reducción de efectos secundarios entre
las diferentes formulaciones de anticonceptivos
orales combinados con menos de 30 µg
de estrógenos.
Índice de Pearla
Métodos naturales
Calendario
14/47
Temperatura basal
0,3/18
Billings
0,5/35
Sintotérmico
0,5/34,5
Método de días fijos
5/12
Coitus interruptus
4/19
• La vía vaginal, transdérmica y subdérmica
permiten mejorar el cumplimiento.
• Los anticonceptivos de gestágeno sólo deben
reservarse para situaciones en que estén
contraindicados los estrógenos, advirtiendo
de las posibles alteraciones en el patrón
de sangrado.
Métodos barrera
Preservativo masculino (sin espermicida)
2/15
Preservativo femenino (sin espermicida)
5/21
Diafragma (con espermicida)
6/16
Espermicidas
6/26
Anticoncepción hormonal
• La anticoncepción de emergencia
con levonorgestrel puede administrarse
en dosis única.
El asesoramiento en planificación familiar es uno de los servicios que el médico de atención primaria debe ofrecer a sus
pacientes: debe proporcionar, con imparcialidad, información
clara y suficiente de los métodos disponibles, explicar ventajas
y riesgos de dichos métodos, y posibilitar un papel activo en la
elección al usuario. Los criterios médicos son tan importantes
como los no médicos (sociales, personales, etc.), sobre todo
las preferencias de los usuarios. Para ello es necesario ofrecer
una información completa y actualizada de las diferentes alternativas existentes, incluyendo datos de eficacia (tabla I), y
una orientación inicial. La cartera de servicios de atención primaria de la mayoría de los servicios de salud incluye la administración y seguimiento de los métodos anticonceptivos hormonales más usados.
No existe un método anticonceptivo ideal, por lo que las novedades aparecidas en los últimos años intentan resolver las dificultades de los anticonceptivos en uso. Así, en nuestro medio las
novedades corresponden a nuevas formas de administración,
dosis, posología o presentación, la mayoría de las cuales ya eran
Monofásicos y trifásicos combinados
0,1/5
Secuenciales
2/8
Píldora mensual
6,3/7
Píldora de gestágeno solo
0,5/5
Inyectables de gestágeno
0,3/0,3
Poscoital
0,5/3
Implante de etonogestrel
0,06/0,01
ACH combinado en parche transdérmico
0,3/0,8
ACH combinado en anillo vaginal
0,77/1,18
DIU de cobre alta carga
0,6/0,8
DIU con levonorgestrel
0,1/0,1
Esterilización quirúrgica
Vasectomía
0,1/0,15
Ligadura tubárica
0,5/0,5
Esterilización transcervical
0/0,2
ACH: anticonceptivos hormonales; DIU: dispositivo intrauterino.
aÍndice de Pearl: porcentaje de embarazos en un año en 100 mujeres que utilizan
un determinado método. Se proporcionan 2 cifras para el índice de Pearl: con un
uso correcto/en función del uso (incluye mal uso, olvidos e interacciones). La
efectividad real es bastante menor por el mal cumplimiento, sobre todo en grupos
de adolescentes o mujeres de bajo nivel sociocultural.
JANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano
53
6 Terapeutica 89 ok
5/12/05
Terapéutica
17:00
Página 2
Anticonceptivos: avances en los últimos cinco años
M. García-Carballo y R. Alonso-Roca
Tabla II. Anticonceptivos hormonales comercializados en España
Composición
Nombre comercial
Dosis
EE + ciproterona
Diane 35 diario®
35 µg EE + 2 mg ciproterona
EE + levonorgestrel
Microgynon®
30 µg EE + 150 µg levonorgestrel
Neogynona®
50 µg EE + 250 µg levonorgestrel
Ovoplex®
50 µg EE + 250 µg levonorgestrel
Ovoplex 30-150®
30 µg EE + 150 µg levonorgestrel
Loette®
20 µg EE + 100 µg levonorgestrel
EE + linestrenol
Neo-lyndiol®
50 µg EE + 250 µg linestrenol
EE + desogestrel
Microdiol®
30 µg EE + 150 µg desogestrel
Suavuret®
20 µg EE + 150 µg desogestrel
Gynovin®
30 µg EE + 75 µg gestodeno
Minulet®
30 µg EE + 75 µg gestodeno
Harmonet®
20 µg EE + 75 µg gestodeno
Meliane®
20 µg EE + 75 µg gestodeno
Melodene®
15 µg EE + 60 µg gestodeno (24 días)
Minesse®
15 µg EE + 60 µg gestodeno (24 días)
Yasmin®
30 µg EE + 3 mg drospirenona
Anticonceptivos orales monofásicos
EE + gestodeno
EE + drospirenona
Anticonceptivos orales trifásicos
EE + levonorgestrel
EE + gestodeno
Triagynon®
30/40/30 EE + 50/75/125 levonorgestrel
Triciclor®
30/40/30 EE + 50/75/125 levonorgestrel
Trigynovin®
30/40/30 EE + 50/70/100 gestodeno
Tri-minulet®
30/40/30 EE + 50/70/100 gestodeno
Gracial®
40/30 EE + 25/125 desogesrtel (7/15 días)
Cerazet®
75 µg desogestrel (28 días)
Norlevo®
2 comprimidos de 75 µg levonorgestrel
Postinor®
2 comprimidos de 75 µg levonorgestrel
Topasel®
10 mg enantato E + 150 mg algestona
Depo
150 mg
Anticonceptivos orales combifásicos
EE + desogesrtel
Anticonceptivos orales gestágeno
Desogestrel
Anticonceptivos orales emergencia
Levonorgestrel
Inyectable combinada
Enantato E + algestona
Inyectable gestágeno
Medroxiprogesterona
Progevera®
Parche transdérmico
Evra®
0,020 EE + 0,150 norelgestrominaa
Nuvaring®
0,015 EE + 0,120 etonogestrela
Etonogestrel
Implanon®
0,030 etonogestrela
Levonorgestrel
Jadelle®
0,030-0,100 levonorgestrela
Mirena®
0,020 levonorgestrela
EE + norelgestromina
Anillo vaginal
EE + etonogestrel
Implante subdérmico
DIU con sistema de liberación de gestágeno
Levonorgestrel
En negrita, los comercializados en los últimos años. EE: etinilestradiol; DIU: dispositivo intrauterino.
aTasa media de liberación diaria.
conocidas a través de la bibliografía y se orientan a mejorar la facilidad de uso y, por tanto, el cumplimiento. En esta revisión, dadas las limitaciones de espacio, se desarrollan esquemáticamente las novedades en cuanto a manejo, seguridad y eficacia de anticonceptivos ya conocidos, así como la aparición de nuevos
métodos o nuevas vías de administración, y se dejan los aspectos
ya conocidos para ser revisados en otros artículos o guías.
54
JANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano
Anticoncepción hormonal
Anticonceptivos hormonales orales
Los anticonceptivos hormonales (ACH) orales se presentan
como combinados (estrógeno y progestágeno) o de gestágeno
solo. Hace cinco años ya se habían comercializado la mayoría
6 Terapeutica 89 ok
5/12/05
Terapéutica
17:00
Página 3
Anticonceptivos: avances en los últimos cinco años
M. García-Carballo y R. Alonso-Roca
de las nuevas generaciones de gestágenos, momento en que
se inició la discusión acerca del mayor riesgo de trombosis venosa en la tercera generación, y se habían generalizado las bajas dosis de estrógeno (<35 µg).
ACH orales combinados
Pueden ser monofásicos (dosis fijas de estrógeno y progestágeno), trifásicos (estrógenos y gestágenos a distintas dosis, ajustándose más al ciclo fisiológico) o secuenciales (estrógeno sólo
los 10 primeros días, y 11 días de estrógeno y gestágeno). Hoy
en día no se han demostrado ventajas de ninguno de ellos sobre
los demás, por lo que en principio se recomiendan los monofásicos, aunque se debe evitar el cambio en caso de que la interesada tome alguno de los otros preparados y sea bien tolerado. Como novedades en España, en cuanto a monofásicos, se han comercializado preparados de dosis bajas (20 mg) y ultrabajas (15
mg) de etinilestradiol (EE), para obtener más seguridad y
aceptabilidad (tabla II). La drospirenona es un gestágeno derivado de la espirolactona, por lo que está contraindicado en insuficiencia renal, hepática o adrenal, y se debe tener precaución con los fármacos que afecten al valor del potasio. También
se ha comercializado un preparado combifásico que pretende
disminuir la incidencia de sangrados irregulares.
Parece claro que la dosis de estrógeno en los preparados
monofásicos debe ser igual o menor a 35 µg; por debajo de esta dosis (15, 20, 30 o 35 µg) no se han demostrado claras diferencias en cuanto a la incidencia de efectos adversos, aunque
en dosis de < 20 µg puede existir mayor incidencia de spotting o menstruaciones irregulares.
El mayor riesgo cardiovascular en usuarias de anticonceptivos orales parece estar asociado a la presencia simultánea de
otros factores de riesgo (tabaco, hipertensión arterial, obesidad o hiperlipidemias), y no existen diferencias entre los anticonceptivos de segunda y tercera generación. Todos los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombosis venosa
(TEV), debido tanto a los estrógenos como al tipo de gestágeno; se ha demostrado que existe un riesgo mayor de incidencia de TEV (odds ratio ajustada de 1,7) en los anticonceptivos de tercera generación (desogestrel, gestodeno) respecto a
los de segunda (levonorgestrel), incluso tras controlar sesgos
como la edad, duración de uso, casos confirmados y fuente de
financiación. No obstante, el riesgo absoluto es pequeño, por
lo que se debe expliar correctamente en las usuarias de gestágenos de tercera generación sin crear alarmas injustificadas.
El riesgo de acetato de ciproterona es cuatro veces mayor, por
lo que este preparado (Diane 35®), como figura en su ficha
técnica, debe reservarse para indicaciones dermatológicas y
sustituirse por otro si se quiere continuar con la anticoncepción al finalizar el tratamiento.
Respecto a otros riesgos de los anticonceptivos orales, parece confirmarse el efecto protector de estos anticonceptivos
frente al carcinoma de endometrio y ovario, excepto quizá en
los gestágenos de tercera generación. A la controversia sobre
la mayor incidencia de cáncer de mama en las usuarias de anticonceptivos orales (risk ratio de 1,24), sobre todo en mujeres jóvenes, se suma el estudio Women’s Care, que muestra
una ausencia de asociación. El riesgo aumentado de carcinoma de cérvix parece estar influido por otros factores. En
cuanto a los tumores hepáticos, sólo se ha observado mayor
incidencia con preparados de altas dosis de estrógenos. Por
último, acerca de los efectos adversos menores, no se ha establecido la superioridad de ninguna formulación específica.
ACH orales con gestágeno solo
En los últimos años se ha comercializado la minipíldora (75 µg
de desogestrel, 28 comprimidos), que es especialmente pertinente ante contraindicación a los estrógenos o efectos secundarios derivados de éstos. Sus principales inconvenientes son
la alteración en el patrón de sangrado y su margen de olvido,
menor (máximo 3 h).
Otras vías de administración
de anticoncepción hormonal
En este apartado se han producido importantes novedades en
los últimos años que han contribuido a un mayor abanico de
posibilidades de elección. A los métodos por vía intramuscular, tanto combinados como de gestágeno solo, con los importante inconvenientes que presentan, se han añadido las siguientes posibilidades.
ACH no orales combinados
En este grupo se incluyen:
Anillo vaginal (EE y etogestrel): aro flexible de fácil manipulación que se cambia cada ciclo hormonal, 21 días con 7
días de intervalo. Su eficacia es comparable a la de los anticonceptivos orales; presenta baja incidencia de sangrado
irregular.
Parches transdérmicos (EE y norelgestromina): parches de
4,5 cm de lado, de uso semanal (3 parches por ciclo con 7 días
de intervalo), en abdomen, glúteos y cara lateral de los brazos;
se evita la zona mamaria.
Como inconvenientes presenta reacciones locales, tensión
mamaria y dismenorrea, y una eficacia algo menor en mujeres
obesas.
Ambos métodos presentan como ventaja respecto a los anticonceptivos orales combinados el mejor cumplimiento, y sus
riesgos y efectos secundarios son semejantes, a falta de más
estudios aleatorizados.
ACH no orales de gestágeno solo
Implante subdérmico (etonorgestrel o levonorgestrel): una
varilla de 4 cm de longitud que se implanta en la cara interna
del brazo no dominante, con una duración de 3 o 5 años. Muy
eficaz, su inconveniente es la alteración del patrón de sangrado o amenorrea, y la necesidad de entrenamiento para su inserción.
Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel:
constituye una novedad frente al uso del dispositivo intrauterino (DIU) habitual al incorporar un reservorio de levonorgestrel que se va liberando lentamente, y que añade a la respuesta inflamatoria local (al actuar como cuerpo extraño) un efecto directo sobre el endometrio. Su duración es de 5 años.
Como inconvenientes presenta un incremento en los manchados, dolor en los 3 primeros meses, amenorrea y quistes foliculares benignos que se suelen resolver espontáneamente.
Puede ser útil, además de como anticonceptivo, en pacientes
con hipermenorrea y dismenorrea, por el efecto local del gestágeno.
JANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano
55
6 Terapeutica 89 ok
5/12/05
Terapéutica
17:00
Página 4
Anticonceptivos: avances en los últimos cinco años
M. García-Carballo y R. Alonso-Roca
Situaciones especiales
Métodos de barrera
Anticoncepción de emergencia
La única novedad es el preservativo femenino de látex, de segunda generación y uso sencillo, indicado en los casos en que
la mujer desea controlar la manipulación del método.
Supone la posibilidad de evitar un embarazo tras un coito
no protegido, bien por la falta de uso de un método anticonceptivo, bien por accidente o mal uso de un método;
también, en determinados casos específicos como violaciones o riesgo teratogénico. La forma de tratamiento más utilizada y autorizada en España es la hormonal, también conocida como intercepción poscoital o píldora del día siguiente. Debe emplearse en las primeras 72 h, aunque ha
demostrado ser más útil si se utiliza en las primeras 24 h
tras el coito desprotegido. Frente a la clásica pauta de Yuzpé (anticonceptivo oral combinado), se recomienda el gestágeno solo (2 comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel)
por su mejor tolerancia y menores efectos secundarios; tras
el primer comprimido, el otro se administra a las 12 h, aunque recientemente se ha postulado la toma única de los dos
comprimidos. A pesar de que disminuye su eficacia, puede
darse hasta pasadas 120 h. La alternativa a la anticoncepción hormonal puede ser la inserción de un dispositivo intrauterino en el plazo de 5 días a partir del coito desprotegido.
Anticoncepción en el posparto
Es importante tener en cuenta que con la lactancia artificial
puede existir ovulación a partir de los 21 días del parto, de
forma que pueden emplearse anticonceptivos orales combinados a partir de, al menos, 3 semanas tras un parto normal, y
hacia la sexta semana tras una cesárea. El tratamiento hormonal con gestágeno solo se puede iniciar en cualquier momento
tras el parto. En el caso de la lactancia materna, se puede recurrir al uso de gestágenos solos a partir de la sexta semana
del parto, ya que el uso de la terapia hormonal combinada está
contraindicado porque los estrógenos disminuyen la cantidad
y calidad de la leche.
J
56
Métodos naturales
En el caso de mujeres/parejas que desean un método natural
para espaciar los embarazos, se ha propuesto el método de
días fijos, sólo para aquellas con ciclos regulares de 26 a 32 días.
Se utiliza un collar con cuentas de diferentes colores para recordar que se deben evitar las relaciones entre el 8.º y el 19.º
día del ciclo. Es un método de fácil comprensión, que mejora la
eficacia en condiciones de uso de otros métodos naturales.
Esterilización femenina
La esterilización transcervical es una nueva técnica que consiste
en introducir, mediante histeroscopia y catéter, dos microinsertos en la luz proximal de las trompas, que generan la obstrucción
de las mismas a los 3 meses. Requiere una histerosalpingografía
de 3 a 6 meses después para comprobar su ubicación correcta.
No necesita anestesia general o incisiones, y las complicaciones
que presenta son la perforación uterina (3%) y el fracaso en la
inserción bilateral (12%). El método es irreversible. J
Bibliografía recomendada
Alonso R, Álvarez I, Barroso C. Anticoncepción hormonal. Jano.
2000;58:39-44.
Kemmeren J, Algra A, Grobbee D. Third generation of oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. Br Med J.
2001;323:1-9.
Prodigy Guidance Contraception. NHS UK. 2005. Disponible en
http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Contraception
Ramírez A, Avecilla A. Novedades en anticoncepción. FMC.
2004;11:314-31.
JANO ON-LINE: NUESTRA EDICIÓN DIARIA EN INTERNET
Tome el pulso a la actualidad diaria con Jano On-line, nuestra edición diaria en Internet. Un servicio de información que le ofrece las
noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs
relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en
artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista.
Acceda a través de www.doyma.es/janoonline o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer
a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente.
Más de 60.000 médicos ya lo han hecho.
JANO 9 DICIEMBRE 2005-12 ENERO 2006. N.º 1.589
.
www.doyma.es/jano