Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado

Capítulo 43
CÁNCER DE MAMA IV
Córdoba O, Sabadell MD, Xercavins J
Tratamiento del cáncer de
mama localmente avanzado
Consideramos cáncer de mama localmente avanzado
(CMLA) a aquel en el que debido a su extensión no es
posible un abordaje quirúrgico inicial. Así incluimos a
las pacientes con cáncer en estadio IIIA, IIIB y IIIC. El
estadio IIIA incluye los tumores con ganglios axilares
fijos entre si y también incluye los tumores T3 N1 M0,
que si es operable de entrada. El estadio IIIB incluye los
tumores que invaden piel y/o pared torácica y los carcinomas inflamatorios. Finalmente el estadio IIIC incluye
los tumores con afectación ganglionar infraclavicular o
supraclavicular o de cadena mamaria interna. En los
CMLA el objetivo será convertir el tumor en operable
por medio de tratamiento neoadyuvante, bien sea quimioterapia, hormonoterapia o Radioterapia.
DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE:
Ante la sospecha clínica de CMLA deberemos realizar
un completo estadiaje local y descartar la presencia de
metástasis a distancia.
Diagnóstico:
1. Biopsia con Aguja Gruesa (BAG). Es imprescindible
realizar siempre una biopsia, la BAG en ocasiones es
más sencilla y sangra menos que una biopsia superficial de un área ulcerada. Por otro lado, permite obtener
un tejido tumoral de mejor calidad, con menos necrosis y para ello lo mejor es efectuar la BAG del tejido
tumoral periférico profundo que suele presentar
menos necrosis. La BAG nos diagnosticará la lesión
(cáncer), la tipificará (ductal, lobulillar…) y nos dará
información sobre la positividad o no de los receptores
hormonales y sobre la sobreexpresión o no de la proteina HER-2. Toda esta información nos permitirá escoger la mejor pauta neoadyuvante. La información
que obtenemos por BAG puede ser insustituible es-
pecialmente en los casos con remisión completa patológica después de la quimioterapia.
2. Biopsia cutánea con bisturí circular (punch). Se debe
realizar siempre que existan dudas sobre la infiltración
cutánea o signos de mastitis carcinomatosa. En
mamas extensamente ulceradas es preferible tomar la
biopsia en el margen de la tumoración, donde presenta menor necrosis.
3. Punción Aspiración por Aguja Fina (PAAF): No es
útil en el estudio de masas sospechosas. Sólo informa
de la malignidad de las células y pierde una gran cantidad de información que si nos da la BAG. Por el
contrario es muy útil para el diagnóstico de metástasis
ganglionares axilares o supraclaviculares. Se puede realizar de forma ecoguiada o a mano alzada en consulta.
Estadiaje local
La clínica nos orienta sobre la afectación local pero evidentemente debemos añadir las pruebas de imagen para
completar el estadiaje local.
1. Mamografía: Sigue siendo el “gold estándar” en el estudio por imagen de la mama. Es imprescindible realizarla siempre. Sin embargo puede haber algún caso
en que esto no sea posible como por ejemplo los carcinomas con ulceración de piel. En estos casos se debe
realizar sólo la mamografía para el estudio de la mama
contralateral.
2. Ecografía: Puede ayudar en el estudio de la masa palpable al distinguir entre masas sólidas y líquidas. Permite un estudio de la axila más exhaustivo que la
exploración física. Esto es especialmente interesante
en las pacientes obesas, en las que la exploración física
pierde mucha sensibilidad.
3. Resonancia magnética (RM): Especialmente útil en
mamas densa dónde presenta una sensibilidad claramente superior a la mamografía. Permite el estudio de
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
la cadena mamaria interna. Sin embargo la RM presenta una baja especificidad. Por ello debemos biopsiar
todas las lesiones sospechosas por RM antes de cambiar
una indicación quirúrgica. La RM sin confirmación histológica nunca nos debe hacer cambiar un tratamiento
conservador por un radical. Por lo tanto no se debería
realizar una RM de mama si posteriormente no se dispone de métodos de biopsia guiados por RM ya que
muchas de las imágenes sospechosas de la RM no se
corresponden a lesiones cancerosas.
Estudio de extensión:
Los CMLA presentan con gran frecuencia afectación
metastásica. Por ello será especialmente importante
practicar un estudio de extensión en el que se estudiarán
las localizaciones más frecuentes de metástasis: la médula ósea, el hígado, los huesos y el pulmón.
1. Anamnesis. U na correcta anamnesis, preguntando por
signos generales como la pérdida de peso, los dolores
óseos, la aparición de sintomatología neuronal, la tos,
etc nos permite una primera aproximación a la existencia de posibles metástasis.
2. Exploración física. Aparte de la lógica exploración regional (mamas, axilas y supraclaviculares), hemos de
observar la existencia de signos básicos como la palidez mucocutánea o la ictericia conjuntival.
3. Analítica sanguínea: El hemograma nos informa de
la función medular. U na pancitopenia orientará claramente hacia afectación de la médula. En la analítica
también tendremos una primera aproximación de la
función hepática y una elevación de la Fosfatasa Alcalina nos puede hacer sospechar en metástasis óseas.
4. Radiografia convencional de tórax. Nos permite el estudio de metástasis pulmonares.
5. Gammagrafia ósea. Permite realizar un rápido estudio
de todos los huesos con una buena sensibilidad.
6. Ecografía hepática. Nos permite estudiar la existencia
de metástasis hepáticas. En pacientes obesas puede
ser difícil observar todo el hígado.
7. TAC tóraco-abdominal. Puede sustituir a la radiografía convencional de tórax y a la ecografía hepática por
su mayor sensibilidad. Permite además estudiar otras
regiones como el mediastino, el retroperitoneo, las cadenas ganglionares axilares y supraclaviculares.
8. Resonancia Magnética Hepática. Presenta mayor
sensibilidad que el TAC o la ecografía, sin embargo
su mayor coste hace que no esté incluida en la práctica
diaria.
9. Tomografía por Emisión de Postones (PET). Puede
ser útil en algún caso con clara elevación de los mar[ 536 ]
cadores y en el que las anteriores pruebas complementarias no muestran focalidad.
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
El tratamiento neoadyuvante en pacientes con CMLA
tiene por objetivo hacer operable el cáncer con intención
curativa. Por tanto no hablamos de tratamiento neoadyuvante en aquellos casos con metástasis en los que el
tratamiento quirúrgico será paliativo. En tumores que
puedan ser subsidiarios de tratamiento conservador tras
la neoadyuvancia deberemos marcar el tumor antes de
iniciar el tratamiento. Lo podemos marcar o bien con
un clip metálico en el centro de la lesión o bien con un
tatuaje de tinta en piel. Hay casos en los que independientemente del éxito de la neoadyuvancia deberemos
practicar una mastectomía por el riesgo de dejar enfermedad residual.
Los tratamientos neoadyuvantes que podemos emplear
son:
1. Quimioterapia. Será la primera opción. El tratamiento
neoadyuvante con quimioterapia es el más eficaz y el
que mayor tasa de remisiones completas consigue. Permite un estudio de efectividad de la quimioterapia in
vivo por lo que actualmente todos los estudios de efectividad de nuevos fármacos o combinaciones de antineoplásicos se realizan en neoadyuvancia. Debemos
realizar la intervención a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento si el cuadro ha mejorado y el abordaje quirúrgico es posible. Están especialmente
desaconsejadas las cirugías de intervalo.
2. Hormonoterapia: Su uso suele reservarse a pacientes
con patología asociada o estado general deteriorado
que contraindica el uso de quimioterapia y con tumores con receptores hormonales positivos. En la actualidad se suelen utilizar inhibidores de la aromatasa en
pacientes postmenopáusicas ya que presentan mayor
efectividad que el Tamoxifeno. No hay acuerdo sobre
cuanto tiempo debe administrarse los inhibidores de
la aromatasa antes de realizar el tratamiento quirúrgico. En general se suele administrar unos 6 meses
pero en algún caso se debe esperar más.
3. Tratamientos biológicos. Los avances en biología molecular del cáncer han permitido descubrir nuevas dianas terapéuticas de los cánceres. Ejemplos de estos
tratamientos son los tratamientos contra el receptor
de membrana HER2 (Trastuzumab) , contra la Tirosinkinasa (Lapatinib) o anti factor de crecimiento endotelial (Bevacizumab). No son de uso habitual en
neoadyuvancia pero existen estudios en marcha para
evaluar su efectividad como el Neo-ALTTO en el
que se añade Lapatinib i Trastuzumab en diferentes
combinaciones a la quimioterapia convencional.
CÁNCER DE MAMA IV
4. Radioterapia. La radioterapia se suele emplear cuando
los métodos anteriores fracasan (progresión de la enfermedad respuesta insuficiente) o no son aplicables
(pacientes con patología de base y a con tumores receptor hormonal negativos).
La secuencia en la que podemos emplearlos se expone
en la figura 1.
uso de la radioterapia y posponer la cirugía. Se efectuará
únicamente una cirugía de toilette sin intención curativa.
Por lo general se realiza una mastectomía simple, a la que
se puede añadir la exéresis de ganglios palpables.
2. Paciente que presenta metástasis única en remisión
completa. En estos casos se debe realizar un tratamiento quirúrgico con intención radical: mastectomía
radical modificada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
MAMA EN PACIENTES CON METÁSTASIS
En general en las pacientes con enfermedad metastasica
(Estadio IV) se suele aplicar el tratamiento quirúrgico
de forma paliativa, es decir para prevenir que en su progresión el tumor sangre o se necrose. Sin embargo el
éxito de los tratamientos biológicos en prolongar la enfermedad hace que nos podamos replantear el uso de la
cirugía en pacientes metastásicas. El tratamiento de la
mama podría disminuir la carga de stem cells y esta disminución podría tener efectos beneficiosos en terminos
de tiempo hasta la progresión y supervivencia global.
Consideraremos pues el tratamiento de la mama en paciente metastásica en dos escenarios:
1. Paciente en progresión o múltiples metástasis pero en la
que se prevé que la supervivencia será superior a la progresión de la enfermedad de la mama y que por esta evolución podría llegar a ulcerarse. Para plantearse la cirugía
debe ser quirúrgicamente posible la exéresis del tumor
primario con márgenes libres. Es una situación excepcional que pretende evitar la necrosis tumoral que se puede
sobreinfectar y la hemorragia. En general se prefiere el
Seguimiento y control de
la paciente con cáncer de mama
No hay consenso sobre cual es el mejor control a efectuar
en los pacientes con cáncer de mama no metastático después de finalizar el tratamiento. Existen en general dos
corrientes la minimalista y la intensiva. La primera opta
por realizar únicamente examen físico y ecografía cada
determinado intervalo. La corriente intensiva por el contrario opta por añadir a las visitas pruebas como la radiografía de tórax, el análisis de sangre, la detección de
marcadores tumorales, el TAC tóracoabdominal, la gammagrafía ósea, la ecografía hepática, etc. Los estudios realizados no han detectado diferencias en supervivencia
entre ambas opciones, sin embargo los estudios son previos a muchas terapéuticas recientemente incorporadas
a la práctica diaria. Por otro lado los estudios no tienen
un volumen suficiente para detectar diferencias y por
tanto que no encuentren diferencias estadísticamente
significativas no significa que no haya diferencias.
Figura 1: Algoritmo tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Tabla 1. Síntomas ante los cuales la paciente debe consultar
• Aparición de nuevas tumoraciones en las mamas
• Dolor óseo
• Dolor torácico
• Disnea
• Dolor abdominal
• Síntomas neurológicos
• Sangrado vaginal posmenopáusico
cada 6 meses hasta la estabilización de las imágenes postoperatorias. Posteriormente se efectuará anualmente.
Examen ginecológico
Se debe efectuar citología cérvicovaginal anual y examen
pélvico. En las pacientes a las que se administra tamoxifeno no es preciso efectuar ecografía vaginal de forma
rutinaria. Si la paciente presenta sangrado posmenopáusico se efectuará el estudio oportuno.
Analítica de sangre
Examen físico y anamnesis
Se debe efectuar una cuidadosa anamnesis y examen físico cada 6 meses durante los primeros 5 años y anualmente hasta los 10 años. Se interrogará a la paciente
sobre la aparición de nuevos síntomas y signos y el examen físico buscará una posible recidiva locorregional y
la aparición de un nuevo tumor en la mama contralateral.
Se debe educar a la paciente para que consulte ante la
aparición de nuevos síntomas (tabla 1). También debe
ser consciente de que ha de tener especial cuidado con
determinados aspectos de su salud (tabla 2). U na herramienta útil que le podemos ofrecer a la paciente son las
guías para pacientes disponibles en español en www.cancer.gov.
Mamografía
En los casos que se efectúa tratamiento conservador se
debe realizar a los 6 meses de finalizar la radioterapia y
Tabla 2. Aspectos de salud que la
paciente debe cuidar especialmente
• Control reproductivo. Las pacientes premenopáusicas deben ser conscientes de la posibilidad de quedarse embarazadas pese a tener reglas
irregulares o tomar tamoxifeno.
• Dieta rica en calcio. Especialmente si se le administran inhibidores de la
aromatasa.
• Control de triglicéridos y colesterol. Las pacientes son susceptibles de
padecer patología coronaria. Especialmente importante si se administra
tratamiento hormonal, presenta amenorrea, o si se ha irradiado la mama
o pared torácica izquierda.
• Ejercicio moderado. Ayuda al control del metabolismo óseo y lipídico.
• Evitar en lo posible las cremas vaginales estrogénicas. Son preferibles
los hidratantes vaginales sin estrógenos.
• Realizar auto examen mamario cada mes.
• Si se ha efectuado limfadenectomia o radioterapia axilar: Evitar ejercicios isométricos en la extremidad intervenida. Tener especial cuidado con las picaduras de insectos, quemaduras, erosiones accidentales, panadizos y heridas.
Efectuar ejercicios de movilización de la cintura escapulo-humeral.
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Incluye hematología, estudio de función hepática, iones,
lactato deshidrogenasa y marcadores tumorales CEA y Ca
15.3. Puede permitir un diagnóstico precoz de las metástasis pero este diagnóstico precoz no ha demostrado ser
útil en alargar la supervivencia y en cambio los falsos positivos pueden originar múltiples preocupaciones a las pacientes por lo que su uso sistemático es muy discutido.
Radiografía de tórax
Tampoco ha demostrado ser útil para el diagnóstico precoz de las metástasis pulmonares. Al contrario que la
analítica no suelen haber falsos positivos.
Densitometría mineral ósea
Se debe efectuar siempre antes de iniciar el tratamiento
con inhibidores de la aromatasa y anualmente una vez
iniciados.
Resonancia Magnética de mama
No hay evidencia de que su uso en el control posterior sea
necesario. Tal y como hemos expuesto previamente tiene
una gran sensibilidad pero baja especificidad. Aún cuando
no está demostrado podría tener utilidad en el control de
las pacientes tratadas que además se considere que tienen
agrupación de cáncer de mama heredo-familiar.
Tratamiento de las recurrencias
El tratamiento de las recurrencias locorregionales es
eminentemente quirúrgico. En principio se regirá por
los mismos principios que la cirugía primaria de mama.
Antes de realizar el tratamiento es importante hacer un
nuevo estudio de extensión con gammagrafia ósea y ecografía hepática para descartar metástasis.
RECIDIVA EN LA MAMA DESPUÉS
DE TRATAMIENTO CONSERVADOR
El tratamiento conservador demostró tener la misma supervivencia que el tratamiento radical de mama, sin em-
CÁNCER DE MAMA IV
bargo el tratamiento conservador presenta un mayor número de recidivas locales.
1. Cirugía de la mama. Ante la aparición de una recidiva
local se debe efectuar una mastectomía siempre que
se haya irradiado previamente la mama ya que no se
podrá volver a irradiar. Si por el contrario no se ha
irradiado previamente la mama se podrá intentar el
tratamiento conservador.
2. Cirugía de la axila. Si no se ha realizado cirugía axilar
previa se puede realizar una biopsia selectiva del ganglio centinela si no hay otra contraindicación. Si por
el contrario se ha efectuado una biopsia selectiva del
ganglio centinela previa se deberá efectuar una linfadenectomía por no haber evidencia suficiente sobre la
seguridad un segundo centinela. Si se ha realizado linfadenectomia previa no se debe efectuar nueva linfadenectomia.
miento de la recidiva es la exéresis quirúrgica más linfadenectomia si no se realizó con anterioridad. De
igual manera si no se ha irradiado previamente debemos añadir radioterapia. Por el contrario las letálides
precisan de tratamiento sistémico (quimioterapia) al
cual se puede añadir o no tratamiento local, habitualmente radioterapia de la pared torácica.
Recidiva linfática axilar o supraclavicular
Ante una recidiva linfática se debe considerar en primer
lugar el tratamiento quirúrgico. Sin embargo no siempre
es posible en primera instancia por lo que en muchas
ocasiones es preciso iniciar el abordaje con quimioterapia
neoadyuvante. Posteriormente se efectuará la exéresis
quirúrgica o si esta no es posible, radioterapia. Sin embargo la radioterapia tiene una eficacia mucho menor
por lo que se debe intentar siempre que sea posible la
exéresis quirúrgica.
RECIDIVA EN LA CICATRIZ O EN EL COLGAJO
CUTÁNEO DESPUÉS DE TRATAMIENTO RADICAL.
Las recidivas en la cicatriz o de los colgajos después
de tratamiento radical son raros. Ante la aparición de
una lesión sugestiva de recidiva debemos hacer el diagnóstico diferencial con la letálide. La letálide no es una
recidiva local, es una metástasis cutánea, por ello habitualmente no es una lesión única si no que se presentan en número variable y distribuidas por todo el
colgajo. La recidiva local por el contrario es una lesión
única, típicamente aparece en la cicatriz pero también
puede aparecer en el espesor del colgajo. El trata-
Cáncer de mama y embarazo
Clásicamente se ha considerado cáncer de mama ligado
al embarazo aquel que se ha diagnosticado durante el
embarazo o hasta un año después de este. Sin embargo
esta definición se elaboró porque se consideraba de mal
pronóstico el cáncer de mama relacionado con el embarazo. Estudios más recientes han demostrado que la asociación de embarazo al cáncer de mama no empeora el
pronóstico. Actualmente hablamos de cáncer de mama
Figura 2: Algoritmo diagnóstico masa palpable de nueva aparición en gestante.
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Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
diagnosticado durante el embarazo que conlleva dificultades en su diagnóstico y manejo. Las dificultades en el
diagnóstico puede conllevar un retraso que es el responsable de un empeoramiento del pronóstico. Este retraso
es debido a varios factores. En primer lugar los cambos
fisiológicos de la mama, durante el embarazo y la lactancia la mama gana volumen y tensión con lo que las
masas mamarias han de ser de mayor tamaño para ser
detectables por exploración física. En segundo lugar muchas masas durante este periodo se confunden con cambios fisiológicos. En tercer lugar desgraciadamente
persiste la creencia entre muchos especialistas de que no
se pueden realizar mamografías durante la gestación, lo
cual es totalmente erróneo como expondremos más adelante. En cuarto lugar es una asociación con una baja incidencia por lo que pocos equipos tienen experiencia en
su diagnóstico y manejo.
DIAGNÓSTICO
Es de capital importancia para el diagnóstico precoz incluir la revisión mamaria dentro de la rutina de la primera visita a la paciente gestante. La mayoría de
protocolos de gestación incluyen el realizar una citología
cervical en la primera visita a la gestante si no se ha realizado recientemente. Sin embargo muy pocos incluyen
una prueba tan inocua como es la exploración física mamaria. La exploración física se debe realizar lo antes posible ya que conforme avanza la gestación las mamas
ganan volumen y disminuye la sensibilidad.
Ante la aparición de una masa mamaria durante el embarazo se debe efectuar en primer lugar una ecografía.
Sólo si esta muestra claramente la presencia de una cavidad de contenido líquido y paredes lisas se puede obviar la mamografía del algoritmo diagnóstico. Si la
ecografía es negativa, dudosa, no coincide con la exploración o es claramente positiva se debe efectuar siempre
una mamografía (figura 2).
que más exhaustivamente estudia las mamas. Suele identificar bien las lesiones palpables y distingue entre masas
sólidas y líquidas. Sin embargo sólo cuando la ecografia
identifique una lesión claramente líquida no será preciso
realizar estudio histológico de la masa.
Resonancia Magnética. No se utilizará de forma rutinaria en las pacientes gestantes. La resonancia magnética
de mama requiere del uso del Gadolinio, que es un fármaco clasificado dentro de la categoría C de la FDA.
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
Se deberá obtener por medio de biopsia con aguja gruesa
siempre que sea posible. Las células ductales durante la
gestación pueden presentar alteraciones que se pueden
confundir con atípias citológicas. Por ello la punción aspiración con aguja fina es desaconsejable durante la gestación ya que puede dar lugar a falsos positivos. La
biopsia escisional en gestantes presenta el inconveniente
añadido de que al estar la mama hipervascularizada son
más frecuentes las complicaciones hemorrágicas. El tipo
histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante y los receptores hormonales son negativos con
mayor frecuencia (figura 2).
TRATAMIENTO
El esquema terapéutico variará según el momento de la
gestación en el que se diagnostique ya que cambiarán las
opciones terapéuticas aplicables. El tratamiento del cáncer en pacientes gestantes y el control de la gestación en
pacientes en tratamiento oncológico es muy complejo.
Por ello se debe realizar en centros con experiencia en
cáncer en gestantes y que unifiquen los muchos especialistas implicados: radiodiagnóstico, especialistas en cirugía de mama (ginecólogos o cirujanos), oncólogos,
especialistas de Alto Riesgo Obstétrico, obstetras especialistas en diagnóstico ecográfico, radioterapeutas, pediatras especialistas en cardiología, pediatras especialistas
Técnicas de imagen
Mamografía. La mamografía en gestantes pierde sensibilidad por el aumento de densidad global de la mama
que se produce de forma fisiológica. No debe dudarse en
utilizarla siempre que sea preciso y en cualquier momento de la gestación. La exposición a la que se somete
al útero es mínima y se puede disminuir con protección
abdominal mediante un delantal de plomo. Es importante tranquilizar a la paciente sobre la inocuidad de la
técnica. Si es posible se preferirá un mamógrafo digital
ya que utiliza una dosis de radiación menor y tiene
mayor sensibilidad en las mamas densas, como son las
de la mujer gestante.
Ecografía. La ecografía es una técnica de gran utilidad
pero no sustituye nunca a la mamografía que es la técnica
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Figura 3: Carcinoma mamario en gestante de 9 semanas
CÁNCER DE MAMA IV
en neonatología, etc. En gestantes con cáncer las variables
se multiplican y es preciso trabajar de forma muy integrada ya que un mal control de una de estas variables
puede desarticular todo el esquema y se ha de responder
rápidamente y de forma integrada. El esquema terapéutico dependerá de dos variables la edad gestacional y estadiaje de la enfermedad, por lo que no se puede efectuar
un flujo terapéutico único y se debe individualizar cada
caso. A continuación exponemos las líneas generales.
Primer trimestre: Se debe ofrecer a la paciente la posibilidad de interrumpir legalmente su embarazo. Sin embargo
es preciso informar muy bien a la paciente de que si decide
continuar su embarazo este no alterará el pronóstico, si bien
es cierto que le puede limitar algunas opciones diagnósticoterapéuticas. En general se recomienda que a las pacientes
diagnosticadas durante el primer trimestre se les efectúe
una mastectomía radical modificada. Sin embargo esto se
debe individualizar ya que en muchos casos es posible realizar un tratamiento conservador. La Biopsia Selectiva del
Ganglio Centinela está contraindicada en gestantes y pese
a que el Instituto Europeo di Oncologia de Milán ha publicado algún caso en el que lo han empleado, no se debe realizar si no es en el contexto de un ensayo clínico aprobado
por una comisión de ética. Si la paciente precisa quimioterapia se deberá esperar al fin de la organogénesis antes de
iniciar el tratamiento citotóxico.
Segundo y tercer trimestre: En general se utilizará el
mismo esquema terapéutico que se emplea en no gestantes. Podremos administrar quimioterapia adyuvante
o neoadyuvante así como irradiar la mama si es preciso.
Para ello no será preciso interrumpir precozmente la gestación. Sin embargo sí nos plantearemos su finalización
precoz al final del tercer trimestre. Si optamos por administrar quimioterapia con feto intraútero deberemos
tener en cuenta el ritmo de las tandas a administrar para
decidir cual es el momento óptimo para iniciar la primera tanda. Idealmente se debería calcular de manera
que se programe el fin de la gestación en la semana 37 y
que la anterior tanda se le administre dos semanas antes,
de manera que la paciente y el feto se hayan recuperado
del anterior ciclo y que la paciente disponga de una semana para recuperarse antes del siguiente y no sea preciso retrasar ninguna tanda. Se prefiere en general la vía
vaginal por ser más rápida su recuperación. Sin embargo
se debe considerar que ni madre ni feto que reciben quimioterapia están en condiciones de resistir un parto prolongado, por lo que en algunos casos la cesárea
programada puede ser una buena opción. Antes de administrar quimioterapia se debe efectuar control de ecocardiografía a madre y feto. Durante la administración
se controlará al feto con ecografias una semana después
de cada ciclo. Se deben efectuar biometrías y Dopler
para control de crecimiento y posible repercusión hematológica y hemodinámica.
EMBARAZO DESPUÉS DEL CÁNCER DE MAMA
Las pacientes que ha recibido tratamiento quimioterápico por cáncer de mama suelen presentar ataxia menstrual, esta ataxia suele agravarse ccuando a la paciente se
le administra Tamoxifeno. La paciente ha de ser consciente que pese a esta ataxia puede quedarse embarazada
y que ha de utilizar medios anticonceptivos. Es especiamente importante recalcar que el tamoxifeno no es un
método anticonceptivo, todo lo contrario, se descubrió
al intentar desarrollar un tratamiento de fertilidad y
puede provocar ovulaciones múltiples. Como método
anticonceptivo se preferirá el preservativo, el DIU o los
métodos irreversibles (ligadura tubárica, Essure, vasectomía) y estarán contraindicados los métodos hormonales (anticonceptivos orales, parches transdérmicos, anillo
vaginal o DIU con gestágeno).
Se debe informar a la paciente de que un embarazo posterior al tratamiento de cáncer de mama no empeora su
pronóstico. De hecho diferentes estudios parecerían indicar que las pacientes que se embarazan tienen mejor
pronóstico. Sin embargo es posible que esto se deba a que
sólo se embarazan las pacientes con mejor pronóstico, el
llamado healthy mother effect. En general se recomendaría
a la paciente que no se quedara embarazada durante los
dos primeros años, cuando el riesgo de recidiva locorregional es mayor. Pasado este tiempo si la paciente desea
gestación deberá abandonar el tratamiento con tamoxifeno si lo está tomando, por el riesgo teratogénico.
El tratamiento antineoplásico previo no parece asociarse
a peores resultados neonatales ni un aumento de la prematuridad. Sin embargo debemos considerar que en general se trata de pacientes de edad avanzada que si
presentan mayor patología obstétrica asociada. Durante
la gestación se recomienda control en el contexto de una
unidad de Alto Riesgo Obstétrico y revisión mamaria
por especialistas cada dos meses. No tiene sentido efectuar mamografía de control durante la gestación. Se
puede esperar perfectamente a la finalización de la gestación. Esto no entra en contraindicación con que la
dosis de irradiación sea mínima. Aún cuando la irradiación sea mínima existe una mínima exposición por parte
del feto y la sensibilidad de la mamografía disminuye,
por lo que en general los pocos hipotéticos beneficios no
compensan los riesgos. Por el contrario, si durante una
exploración de control se palpa una masa mamaria, sí
debemos realizar una mamografía e iniciar el algoritmo
terapéutico expuesto en el apartado de diagnóstico de
masa mamaria en mujer gestante.
Lecturas recomendadas
- Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer:
a literature review. Surg Clin North Am. 87(2):417-30, x. 2007.
[ 541 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
- Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, Shullaih SA, Hoy E, Smith
TL et al. Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer. 100(3):465469. 2004.
- Chia S, Swain SM, Byrd DR, Mankoff DA. Locally Advanced
and Inflammatory Breast Cancer. J Clin Oncol. 26(5):786-790.
2008.
[ 542 ]
- Rubio IT. [Surgery of the primary tumour in metastatic breast
cancer. Can we contribute to improve survival?]. Cir Esp.
83(2):61-64. 2008.
- Zissis C, Apostolikas N, Konstantinidou A, Griniatsos J, Vassilopoulos PP. The extent of surgery and prognosis of patients
with phyllodes tumor of the breast. Breast Cancer Research
and Treatment. 48(3):205-210. 1998.