Colorado HMIS Salida (10/07/2009) Por favor, conteste todas las preguntas. Llene un formulario por cada miembro de familia que vive en el mismo hogar, al tiempo de salida del programa. Fecha de Salida del programa: ____/_____/_______ Nombre del Programa: ________________________________________ INFORMACION GENERAL Nombre: Segundo Nombre: Apellido: Sufijo: _________________________ Baja a Desamparados (Para Todos) Estado de la persona sin hogar a la hora de salida: Literalmente sin hogar Alojados y en riesgo inminente de perder la vivienda Alojados y en riesgo de perder la vivienda Ubicado de manera estable No se Opto por no responder En donde te quedaras después de dejar el programa?: Refugio de Emergencia, incluyendo Hotel o motel pagado con un vale para refugio de emergencia. Refugio de emigrantes Hogar de acogida u hogar de grupo de acogida Hospital (No - siquiátrica) Hotel o motel no pagado con un vale para refugio de emergencia Cárcel o prisión Detención Juvenil Propiedad del cliente con subsidio de vivienda Propiedad del cliente sin subsidio de vivienda Vivienda permanente para las personas sin hogar anteriormente Lugar no destinado para la habitar (coche u otro vehículo, Edificio Abandonado, Bus / Tren / Metro / aeropuerto, afuera dondequiera, Camping) Hospital psiquiátrico o otra facilidad siquiátrica Alquiler por cliente, sin subsidio de vivienda Alquiler por cliente con VASH subsidio de vivienda Es esta movida permanente o transitoria? Permanente Transitoria No Se Alquiler por cliente con subsidio de vivienda (No -VASH) Asilo Seguro Permaneciendo o viviendo en el Cuarto de un Miembro de la familia, apartamento o Albergue, Temporalmente Permaneciendo o viviendo en el Cuarto de un amigo, apartamento o Albergue, Temporalmente permaneciendo o viviendo con la familia - PERMANENTEMENTE Permaneciendo o viviendo con amigos - PERMANENTEMENTE Facilidad de tratamiento de Abuso de Sustancias o en un Centro de Desintoxicación Vivienda transitoria para personas sin hogar Fallecido No Se Opto por no responder Otro _______________________________________________ Opto por no responder Esta movida implica al HUD o a otro subsidio? En caso afirmativo, que tipo?: Asilo HOPWA Vivienda Publica Sección 8 Albergue de cuidado Otra vivienda de subsidio:_________________________________________ Ninguna (Sin subsidio) No Se Opto por no responder Razón de Salida del Programa: (Marque Una) programa Completado actividad delictiva / destrucción de la propiedad / violencia Fallecido En desacuerdo con las normas/personas Oportunidad de vivienda antes de terminar el programa El proyecto no pudo cumplir con las necesidades apropiadas Colorado HMIS Exit Form Incumplimiento del proyecto Falto de pago de alquiler/ocupación Alcancé el tiempo máximo permitido por el proyecto No Se / Desaparecido Otra ______________________________ Page 1 of 4 INGRESO Y BENEFICIOS (PARA TODOS LOS INDIVIDUOS Y MIEMBROS DE FAMILIA) Ingreso de salario y/u otra Fuente : Ingreso de trabajo recibido en las pasados treinta días: Si Si Otro Ingreso que haya recibido en los pasados treinta días: No No No Se No Se Opto por no Responder Opto por no Responder Source of Income Earned Income From Work in Dollars Receiving Source of Income? Si No Cantidad Recibida $_________ Seguro de Desempleo: Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI): Ingreso de Seguro Social (SSDI): Beneficios de la Administración de Veteranos: Seguro Privado por Incapacidad: Compensación para trabajadores: Ayuda Temporera para Familias Necesitadas (TANF): Asistencia General (GA): Retiro del Seguro Social: Pensión de Veteranos: Pensión por Jubilación: Manutención para Niños: Manutención para el Cónyuge: Ayuda para los Necesitados y Deshabilitados (AND): Pensión de Vejez (OAP) Otros Ingresos: Si alguno: Describa ___________________ Ingreso Total Mensual $_________ $_________ $_________ $_________ $_________ $_________ $_________ $_________ $________ $________ $________ $________ $________ $________ $________ Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No No No No No No No $________ $________ Ingreso Mensual de Todas las Fuentes Otro tipo de beneficios - No-Efectivo (Para Todos los Individuos y Miembros de Familia) Beneficios No-Efectivo recibidos de cualquier procedencia en los pasados 30 días: Si No No Se Niego Responder Si No Estampillas de Comida o tarjetas de Transferencia Electrónica de Beneficios (SNAP): Estampillas de Comida (o SNAP) Cantidad: $_______________ MEDICAID - programa de seguro de salud: MEDICARE - programa de seguro de salud: Programa ¡Asegure a sus Hijos Ahora! (SCHIP): Programa de Nutrición Suplemental para Mujeres, Niños e Infantes (WIC): Veteranos - VA Servicios Médicos: TANF Servicio de Cuidado de Niños: TANF Servicios de Transportación: TANF (Otros servicios de fondos del TANF): Sección 8, Vivienda Publica, o Asistencia de Renta o Vales de Vivienda: (¿Por cual Agencia? ___________________________________________________) Otros Ingresos: (¿Por cual agencia?) Colorado HMIS Exit Form Page 2 of 4 EDUCACION Educación - Adultos (Edad 18+) y Menores sin Acompañamiento ¿Esta actualmente en la Escuela o Trabajando obtener Grado de Escuela o Certificado?: Si No No Se Opto por no Responder Nivel de Educación Completado: ¿Recibió Educación Vocacional o Certificado de Aprendizaje?: Mayor Nivel de Educación Completado (Marque Uno): Ninguna Educación Escolar 9no Grado Guardería Infantil a 4to Grado 5to o 6to Grado 7mo o 8vo Grado 10mo Grado 11vo Grado 12vo Grado, No Diploma Si No No Se Opto por no Responder Diploma de Escuela Superior GED opto por no Responder Post Secundaria Grados Recibidos (Marque todos las que apliquen): Grado Asociado Certificado de Educación Avanzada o Artesano Grado de Bachiller Grado de Maestría Grado de Doctorado No Se Otro Grado de Educación Ninguno No Se Opto por no Responder Educación Infantil (Para todo niño entre las edades de 5 a 17) ¿Esta su niño en la Escuela - o si esta completando esta forma durante vacaciones de Verano – Estuvo su hijo enlistado en la Escuela en el pasado año?: Si No No Se Opto por no Responder Si su respuesta es si, Nombre de la Escuela: ______________________________________ Nombre del Distrito Escolar: ______________________________________________ Si su respuesta es si, ¿estuvo/esta su niño en enlace con El Acta McKinney-Vento de Asistencia para “Los Sin Hogar”? Si No No Se Opto por no Responder Si su respuesta es si, Tipo de Escuela: Publica Parroquial o Privada Educación en el Hogar No Se Niego Responder Día de graduación (mes/día/año): _________/__________/_______________ No esta en la Escuela (Registrado en la Escuela): Si no esta en la Escuela, ultimo día para registrarse: __ __/ __ __ __ __ (Mes/Año) Si no esta en la Escuela, Porque No? (Marque todas las que apliquen): Ninguno Requerimientos de Residencia Disponibilidad de Registros Escolares Certificado de Nacimiento no disponible Tutela Legal Requerida Transportación Ausencia de Programas Pre-Educativos Requerimiento de Vacunas Exámenes Físicos Requeridos No Se Opto por no responder Otro (Ej. Graduación de Escuela Superior.) EMPLEO (ADULTOS (EDAD 18+) Y MENORES SIN ACOMPAÑAMIENTO Empleado: Si No No Se Opto por no Responder El Niño es menor de Edad Si esta empleado actualmente, Cuantas horas trabajo en la Pasada Semana: __________________________________ Tipo de Trabajo: Permanente Transitorio Estacional Contrato No Se Opto por no Responder ¿Si esta desempleado, esta usted buscando trabajo? Si esta empleado, esta buscando aumentar horas de trabajo en su empleo o un trabajo adicional al que ya tiene? Si No No Se Opto por no Responder Colorado HMIS Exit Form Page 3 of 4 SALUD – (PARA TODOS LOS INDIVIDUOS Y MIEMBROS DE FAMILIA) Información de Salud General (Para todos los individuos y miembros de familia) Evaluación General de Salud (Marque Uno): Excelente Muy Bueno Bueno Opto por no Responder Razonable Pobre No Se Esta Usted Embarazada?: Si No No Se Opto por no Responder Si su respuesta es Si, Cual es la fecha del parto ?: (mes/ día/ año) ______/_______/___________ Información de Salud (Para todos los individuos y miembros de familia) Diagnosticado con HIV/AIDS: Si (Si su respuesta es si) ¿Actualmente, recibo servicios o Si tratamientos para esta condición o recibió servicios/tratamientos antes de salir del programa? Problema de abuso de Sustancias: Tipo de Abuso de Sustancias No No Se No No Se Niego Responder Niego Responder Abuso Abuso de Ambos - Drogas No No Se Niego Responder de Alcohol Drogas y Alcohol (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? Si No No Se Niego Responder Si No No Se Niego Responder Problemas de Salud Mental: (Si su respuesta es si) ¿Espera que sea de duración indefinida y continuada y sustancialmente deteriora la capacidad para vivir independientemente? (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? Discapacidad Física: (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? Discapacidad del Desarrollo: (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? Condición Crónica de la Salud: (Si su respuesta es si) ¿Esta actualmente recibiendo el servicio o tratamiento para esta condición o servicios/ tratamientos recibidos antes de salir del programa? Si Si No No Niego Responder Niego Responder Si No No Se Niego Responder Si Si No No Se No No Se Niego Responder Niego Responder Si Si No No Se No No Se Niego Responder Niego Responder Si Si No No Se No No Se Niego Responder Niego Responder Servicios Selectos No Se No Se (PARA USO DE LA AGENCIA SOLAMENTE) En servicios selectos, Buscar y editar el programa de vivienda adecuada que está inscrito el cliente. Añadir la fecha de salida correspondiente y actualizar el estado a “salida”. Nombre del Programa: __________________________________ Fecha de Salida: ____/ ___/ ______ Estado: Salida del Programa Recuerde vincular esta descarga a las fichas correspondientes a través del botón del “link” servicios selectivos! Colorado HMIS Exit Form Page 4 of 4