Patol Resp 12 Supl.1 OK 21/4/09 12:23 Página 51 MESA: MÉDICO-QUIRÚRGICA: CONTROVERSIAS DIAGNÓSTICAS EN EL CÁNCER DE PULMÓN Nuevas técnicas de estadificación del cáncer de pulmón: ecoendoscopia (EBUS) J. Pérez Izquierdo Médico Adjunto. Responsable Unidad Endoscopia Respiratoria. Hospital de Galdakao-Usánsolo. Vizcaya En la actualidad la mediastinoscopia se considera la técnica de elección (gold standard) para la evaluación histológica del mediastino. Se trata de una técnica quirúrgica y como tal, requiere de quirófano, equipo de anestesia y un mínimo de estancia hospitalaria. Por otro lado, la mediastinoscopia no está en absoluto exenta de complicaciones, algunas de ellas graves1. Tiene un 10% de falsos negativos que en su mayoría son debidos a que no se alcanza la estación ganglionar afectada. Ante estos datos, la posibilidad de alcanzar el mediastino de forma no cruenta a través del árbol traqueobronquial durante la exploración broncoscópica se muestra como una posibilidad única de optimizar el manejo diagnóstico y de extensión de muchas enfermedades torácicas. La ultrasonografía endobronquial (EBUS) con punción aspiración es una técnica novedosa que permite el diagnóstico de tumores y ganglios mediastínicos y pulmonares. El hecho de que sea mínimamente invasiva, ha convertido esta técnica en una herramienta atractiva para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón, campo en el que se han focalizado la mayoría de estudios realizados hasta la actualidad2. Permite diagnosticar de forma rápida y determinar más fácilmente el estadio de la enfermedad ya que logra obtener de forma precisa una muestra por punción transbronquial de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos. Es una herramienta de última generación que combina la videoendoscopia tradicional con la ecografía, de forma que permite ver directamente la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones, y obtener imágenes ecográficas de las estructuras que se encuentran fuera de las paredes bronquiales, como los ganglios linfáticos. Existen dos métodos disponibles: La ecobroncoscopia radial, que orienta la punción sin guiarla en tiempo real y la ecobroncoscopia lineal que sí dirige bajo visión directa el trayecto de la aguja. ECOBRONCOSCOPIA RADIAL La primera técnica ecográfica disponible fue la ecobroncoscopia radial. La introducción de una minisonda a través del canal de trabajo del broncoscopio convencional permite la visualización mediante ultrasonidos del parénquima pulmonar, pared traqueobronquial y las estructuras adyacentes en un radio de 360 grados3. Sin embargo, una vez localizada la lesión, ha de retirarse la sonda para en un segundo acto realizar la punción transbronquial a ciegas (no en tiempo real). En la actualidad su principal indicaREV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 1): 51-54 Figura 1. Figura 2. ción es la localización del nódulo pulmonar periférico y la exploración de la pared traqueal, para determinar si existe o no infiltración neoplásica. ECOBRONCOSCOPIA LINEAL O SECTORIAL En el año 2004 se desarrolla un nuevo ecobroncoscopio lineal que presenta un transductor convexo y curvado en su extremo distal que escanea de forma paralela a la dirección de inserción del broncoscopio. Las imágenes se obtienen mediante contacto directo del transductor con la lesión o mediante aproximación por medio de un balón que se rellena con solución salina y que se encuentra en la punta del mismo. El ecobroncoscopio posee un canal de trabajo que permite la punción/aspiración en tiempo real abriendo un abanico de posibilidades en la exploración no quirúrgica del mediastino4. 51 Patol Resp 12 Supl.1 OK 21/4/09 12:23 Página 52 La principal indicación de la ecobroncoscopia lineal con punción aspiración en tiempo real es la estadificación de ganglios linfáticos en pacientes con sospecha o previamente diagnosticados de cáncer de pulmón. La American Chest College of Chest Physicians (ACCP)5 recomienda esta técnica en la estadificación del cáncer de pulmón en las siguientes situaciones: • Adenopatías superiores a 1 cm en su diámetro menor por TAC o captación patológica por PET. • Tumores centrales con o sin adenopatías hiliares (N1) independientemente de la PET. Los tumores intrapulmonares adyacentes a la vía aérea central son accesibles a la punción dirigida por esta técnica con un alto rendimiento diagnóstico6. La reestadificación mediastínica de pacientes candidatos a cirugía tras quimioterapia neoadyuvante constituye otra indicación con una sensibilidad del 76%5. Otras indicaciones incluyen la evaluación de metástasis en el mediastino procedentes de otros tumores extrapulmonares y el diagnóstico de sarcoidosis y linfomas. La ecobroncoscopia lineal puede explorar las estaciones mediastínicas 2, 3p, 4, 5(?) y 7 y las intrapulmonares 10 y 11 con una alta rentabilidad incluso en ganglios con diámetro entre 5 y 10 mm7. Tiene el inconveniente de que no permite visualizar los ganglios linfáticos subaórticos y paraesofágicos (niveles 6, 8, 9). La sensibilidad y rentabilidad diagnóstica es elevada después de dos punciones con muestra representativa para cada ganglio8. En una agrupación de 8 estudios con comprobación quirúrgica posterior en la que se reúnen 1.296 pacientes, la ecobroncoscopia lineal EBUS consigue una rentabilidad diagnóstica global del 95% con una sensibilidad del 92,5% y una especificidad del 100%. La ecobroncoscopia lineal es considerada una técnica segura. Los eventos adversos más frecuentes son los derivados de la sedación del paciente (depresión respiratoria). Otros síntomas descritos como la tos y opresión torácica tienen lugar durante o posteriormente a la realización de la prueba y son de carácter transitorio. Es muy rara la presencia de hemoptisis, neumotórax o neumomediastino. Un riesgo a tener en cuenta es la punción/perforación del canal de trabajo, realizada por el propio endoscopista durante el desarrollo de la técnica, lo que puede evitarse si el profesional tiene cuidado durante la introducción y extracción de la aguja. NUESTRA EXPERIENCIA Introducción El diagnóstico de lesiones mediastínicas con sospecha de malignidad requiere confirmación patológica normalmente con mé- Figura 3. todos invasivos quirúrgicos. Las nuevas técnicas de ecografía endoscópica permiten un método menos invasivo y más seguro para valorar el mediastino. En nuestro hospital se ha explorado con ecobroncoscopia lineal en el periodo comprendido de diciembre 2006 a febrero 2009 a 545 pacientes. Evaluamos la rentabilidad y seguridad de la técnica en 355 pacientes que corresponden al grupo de estadificación de cáncer de pulmón. Material y métodos • Estudio retrospectivo y descriptivo. • Periodo de estudio: 1-12-2006 a 28 febrero 2009. • Pacientes consecutivos con lesiones mediastínicas diagnosticadas por TAC y/o PET con/sin cáncer de pulmón. • Anestesia tópica con lidocaína y administración intravenosa de midazolam. • Presencia de citólogo en la sala de endoscopia. Realización de citología y estudio histológico de citobloque. TABLA I. Estudio Yasufuku 2004 Herth 200610 Herth 200611 Groth 200812 Vincent 200813 Szlubowski 200814 Herth 200815 Ernst 200816 Total 9 52 Nº pacientes Sensibilidad % Especificidad % Prevalencia % Exactitud diagnóstica % 70 502 100 56 152 226 97 66 1.269 95 94 94 93,3 99,1 89 89 87 92,5 100 100 100 100 100 100 100 100 100 67 98 17 30 62,8 60,9 10,3 89 54 97 94 No especificado 96,7 98,7 92,9 No especificado 91 95 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 1 - ABRIL 2009 Patol Resp 12 Supl.1 OK 21/4/09 12:23 Diagnóstico final EBUS + TOTAL + – 209 0 8 55 63 217 55 272 EBUS – Total Página 53 Sensibilidad: Especificidad: VPP: VPN: Rentabilidad: 209 209-217 = 96% 55/55 = 100% 209/209 = 100% 55/63 = 87% VP + VN = 96% Figura 4. • Grupos de indicación de la prueba: – Grupo 1: diagnóstico y estadificación N de cáncer de pulmón. – Grupo 2: estadificación de pacientes ya diagnosticados de cáncer de pulmón. – Grupo 3: reestadificación tras tratamiento quimio-radioterápico de inducción. • Punción: – Positiva: detecta células tumorales. – Negativa: detecta células linfoides no malignas. – Nula: muestra no válida para estudio. Resultados • Se realizó una EBUS para estadificación de cáncer de pulmón en 355 pacientes (273 varones/82 mujeres, edad media 63 años). • Indicación de la punción: – Grupo 1: 260 (73%). – Grupo 2: 65 (18%). – Grupo 3: 30 (9%). • Punciones totales: 568. – Tumoración paratraqueal mediastínica: 34 (6%) – Estaciones ganglionares puncionadas: 534 (94%) - Mediastínicas: 443 (83%) 2R: 22 (5%) 2L: 4 (1%) 4R: 134 (30%) 4L: 82 (19%) 5: 6 (1%) 7: 195 (44%) - Hiliares: 91 (17%) – Punciones: - Válidas: 480 (90%) Ganglio normal: 175 (37%) Ganglio tumoral: 305 (63%) Adenocarcinoma: 68 (22%) Epidermoide 62 (20%) C. no c. pequeña 115 (38%) C. c. pequeña 60 (20%) - Nulas: 54 (10%) Atipia celular 2 (0%) Muestra no válida. 52 (10%) – Técnica invasiva innecesaria: 480 (90%) – Estadificación: 355 pacientes - Pacientes punción nula: 18 pacientes - Pacientes tumoración paratraqueal mediastínica: 34 pacientes - Pacientes estadificación N: 303 pacientes N2-3: 209 (69%) N0-1: 94 (31%): 31: No operables 63: CIRUGÍA: N0: 47 N1: 8 N2: 8: 4 falsos negativos 4 estaciones no accesibles a EBUS Estadificación N0-1: 55 (87%) Estadificación N2: 8 (13%) Conclusiones La ultrasonografía endobronquial con punción-aspiración en tiempo real es una técnica segura, mínimamente invasiva, ambulatoria y que reduce hospitalización y costes. Es muy sensible para detectar ganglios linfáticos malignos y demostrar una inmediata irresecabilidad (N2/N3). Tiene impacto en el manejo del paciente (reduce procedimientos quirúrgicos de estadificación y evita toracotomías innecesarias). BIBLIOGRAFIA 1. Agusti C. Mediastinoscopia: ¿una especie en peligro de extinción? Arch Bronconeumol 2007; 43: 475-6. 2. Monsó E. Ecobroncoscopia. Prólogo. Marge Medica Books; 2009. 3. Rossel A. Ecobroncoscopia. Indicaciones de la ecobroncoscopia lineal y radial. Marge Medica Books; 2009. 4. Varela L. Ultrasonografía endobronquial con aspiración transbronquial con aguja (USEB-ATBA) en la estadificación de nódulos linfáticos. Axencia de avaliación de tecnoloxías sanitarias de Galicia. Enero 2007. 5. Detterbeck FC. American Chest College of Chest Physicians (ACCP). Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007; 132 (3 suppl): 202S-20. 6. Nakajima T. 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