Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los
Anuncio
tema 5 Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos Juan Carlos Cobo Domingo, Mª Belén López Ruiz y Juana Serrano Martínez 1. INTRODUCCIÓN “Tengo los huesos frágiles”. “Estoy de los huesos”. Con estas expresiones las personas de edad suelen calificar a la porosidad de los huesos. Enfermedad sin duda peligrosa, no tanto por sus consecuencias en perjuicio de la calidad de vida y sus manifestaciones clínicas, como por el hecho contrario, ya que en muchos casos la evolución del proceso es silente, apenas llegando a provocar algún dolor. Esta peculiaridad que en principio parecería beneficiosa para el afectado, se convierte en su mayor enemigo al relajar las medidas preventivas y curativas de su curso evolutivo, en caso de detectarse, con la dificultad que conlleva. El problema consistente en la fragilidad ósea, provoca graves repercusiones para la persona afectada y para el conjunto de la sociedad por su alta incidencia y el grado de afectación funcional desencadenado por las complicaciones típicas de la enfermedad. Podemos definir la osteoporosis como una enfermedad que afecta a la masa ósea, haciéndola más porosa, elevando la cantidad y amplitud de las cavidades o celdillas existentes en su interior. Como consecuencia los huesos se tornan más delgados y débiles, muy frágiles ante los traumatismos mecánicos que suelen fracturarlos con cierta facilidad. Una osteoporosis establecida provoca fracturas diversas, en brazos ocasionalmente y en las extremidades inferiores con asiduidad, muy en relación con la función de sustentación que realizan estos miembros (peso a soportar), siempre en combinación con la cadera, zona expuesta a un riesgo alto de fracturas por tensión sin aparente traumatismo previo. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 317 Deformaciones vertebrales, dolores agudos y crónicos, cursan con frecuencia en el desarrollo de la osteoporosis, que en los casos más extremos con fractura de huesos vitales en la deambulación, incluso puede conducir a la invalidez y a la muerte de la persona. Estas fracturas son las graves complicaciones que referimos al principio, situando por sus síntomas a la osteoporosis como la primera enfermedad del esqueleto en el mundo (tras la artrosis) y la que mayores daños causa en el mayor, aún constatando su evolución en numerosos casos silente y asintomática. Algunos números expresan por sí mismos la extensión y la importancia de esta dolencia: sólo en España se registran anualmente cerca de 30.000 fracturas de cadera en pacientes osteoporóticos. Si añadimos que el total de personas con osteoporosis ronda los 3 millones en España y que, según estudios en la Comunidad Europea uno de cado ocho ciudadanos europeos mayores de 50 años la padecen, damos una visión suficientemente descriptiva del alcance del problema. Los ancianos (ambos sexos) se constituyen junto a las mujeres en etapas posmenopáusicas, en los grupos más proclives a padecer osteoporosis. La mujer, la más atacada por este mal, triplica el porcentaje de fracturas por osteoporosis con relación al hombre, pasados ambos los 80 años. El proceso osteoporótico suele ser gradual, con una paulatina pérdida de masa ósea, sin signos previos hasta avanzada la enfermedad con porosidad ósea intensa. Una persona con una fractura sería causada por la osteoporosis, probablemente no restablezca totalmente la salud, motivo de un profundo descenso del bienestar personal y una menor expectativa de vida, sobre todo en las personas mayores, para las cuales significa uno de sus mayores azotes. Todos los aspectos anteriores se conjugan para poner en un estado de preocupación a las autoridades sanitarias de todo el mundo, especialmente en occidente donde se constata una mayor esperanza de vida y por tanto, más ancianos. Este mal requiere a menudo asistencia hospitalaria, rehabilitación, recuperación funcional y asistencia en el domicilio. A pesar de los datos anteriores, si se diagnostica tempranamente, la osteoporosis puede frenarse, y en ciertos casos invertir el proceso mediante fármacos e intervenciones relativamente simples, pues los avances en todo lo relativo a esta enfermedad son muy apreciables. Pero con frecuencia a esta dolencia no se le presta el suficiente cuidado, debido a ello no se diagnostica en gran número de afectados, que consecuentemente no pueden recibir el adecuado tratamiento. En otras ocasiones, los responsables gubernamentales de la sanidad y no pocos profesionales sanitarios, suelen valorar la osteoporosis como un problema de escasa relevancia. 1.1. Masa Ósea. Cuando decimos masa ósea, nos referimos al volumen de hueso presente en el esqueleto de una persona en un momento determinado de su vida. La materia ósea se 318 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos compone de sustancias orgánicas (proteínas) e inorgánicas (minerales, principalmente mineral de calcio). Las células denominadas osteoblastos se encargan de producir la matriz ósea, al unísono funcionan los osteoclastos en la destrucción de masa ósea, guardando el equilibrio entre ambos en el mantenimiento de un hueso sano con capacidad de soportar tanto el peso del cuerpo como los traumatismos mecánicos. En la masa ósea se pueden detectar dos tipos de tejidos: el hueso cortical o compacto y el trabecular o esponjoso. El primero, que compone tres cuartas partes de la masa ósea, constituye la pared externa, con una presencia mayoritaria en la diáfisis de los huesos largos; mientras que el hueso trabecular, con un volumen inferior, se encuentra fundamentalmente en el esqueleto axial y en los extremos de los huesos. La materia ósea no se caracteriza por ser un elemento estático. Al contrario, no cesa de cambiar mediante los procesos de reabsorción y formación denominados de remodelación, que se suceden equilibradamente y controlados por distintas sustancias hormonales, la actividad física del sujeto y la vitamina D. La materia ósea crece desde el nacimiento de la persona en un proceso paulatino, y para determinar el desarrollo esquelético adecuado, sobre todo, en la época de la pubertad, participan factores genéticos y múltiples sistemas hormonales, marcadamente las hormonas somatomedinas y los esteroides sexuales estrógenos. Estos últimos, dirigen el aumento de la densidad mineral o la diferenciación y la actividad de los osteoclastos. Cuando se llega a una edad en torno a los 30 años, la persona alcanza la madurez esquelética, y un valor máximo llamado “pico de masa ósea”. En este trecho vital se acumula el mayor volumen óseo de la vida. Se ha comprobado que a igualdad de edad y sexo, las personas de raza negra tienen más volumen de masa ósea que las de la raza blanca y amarilla. A partir del pico de volumen óseo (hueso más compacto y denso), comienza una pérdida de masa (alrededor de 0,5% al año durante el resto de la vida), no compensada en su totalidad con nuevos aportes óseos, invirtiéndose así el proceso, que se hará más intenso con los años. Eso sí, el proceso se ralentiza en personas que mantienen un aporte de calcio adecuado, realizan actividad física y mantienen una exposición solar adecuada. Las mujeres se ven más afectadas por esta disminución que los hombres. Cuando la actividad del osteoblasto forma la suficiente masa ósea para contrarrestar en su mayor parte la acción osteoclástica de destrucción, se considera un desarrollo normal. Pero si la formación se haya fuertemente desnivelada respecto a la destrucción se presenta la osteoporosis. Sin embargo, debe advertirse que una densidad ósea baja, no implica necesariamente una pérdida de hueso superior a la sufrida por las demás personas. Un individuo puede haber fabricado durante el período de crecimiento y desarrollo una masa ósea de volumen inferior a la media. Y esto suele ocurrir principalmente en hombres, que inician su etapa de madurez con un pico de densidad ósea más bajo de lo habitual. Se puede deducir de Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 319 estos casos que la valoración del crecimiento de la masa ósea hasta los veinte años puede resultar muy útil para prevenir la osteoporosis con la suficiente antelación. En las mujeres en períodos menopaúsicos, la vigilancia debe ser muy intensa, pues en estas etapas, se da por supuesto un descenso significativo de calcio esquelético, con más intensidad en los tres a cinco años posteriores a la menopausia en el agravamiento de la osteoporosis. 2. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis se origina por una variedad de causas amplia. Según su origen la osteoporosis puede clasificarse desde una perspectiva práctica y simplificada para los intereses del lector y para facilitar su estudio, en dos grupos principales: • Osteoporosis posmenopáusica, con características propias y exclusivas de evolución en la mujer. • Osteoporosis relacionada con la ancianidad, en la que también se incluye a las mujeres, valorando además los factores de riesgo. A estos dos grandes grupos se podría añadir la osteoporosis por causas desconocidas, normalmente relacionada con jóvenes y adultos de mediana edad, pero el propio desconocimiento de su origen la convierte en un tema aún necesitado de estudio para aportar sobre sus incógnitas la suficiente luz. 2.1. Osteoporosis Posmenopáusica. La mujer tiene por naturaleza un metabolismo óseo con más alteraciones y altibajos que el del hombre. En principio, alcanzada la edad de madurez esquelética, la mujer contiene un menor volumen óseo respecto al hombre, hasta un 30-40% menos. Ello la hace candidata a contraer la osteoporosis en un número muy superior a la de los hombres, como así lo reflejan las estadísticas (predominio de 8 a 1 en las dos décadas posteriores a la menopausia, en cuanto al riesgo de aparición con respecto al hombre). En concreto, la osteoporosis posmenopáusica se considera la más frecuente entre las variedades de esta enfermedad. Su fragilidad ósea antes referida, puede agravarse ostensiblemente con la llegada, normalmente alrededor de los 45-50 años, de la menopausia, pues algunas mujeres cuando se detiene la producción hormonal de estrógenos (de vital importancia aseguran los estudios para mantener los niveles óseos) en el ovario, pueden perder aceleradamente masa ósea, lo cual puede llegar a rebajar el volumen de hueso por debajo de los niveles básicos para realizar las tareas de sustentación y movilización, oponiendo una mínima resistencia a las fracturas en algunos casos. Esta pérdida acelerada de masa ósea en los primeros años 320 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos de la menopausia, es especialmente peligrosa, ya que cursa con mayor desgaste óseo que cuando esta se da de forma progresiva. La columna vertebral supone la parte más afectada en este proceso degenerativo en la mujer posmenopáusica, así como la cadera. Después de los primeros años siguientes a la menopausia, se ralentiza esta pérdida de hueso. Por ejemplo, transcurridos 10 ó 15 años se produce una desaceleración en la disminución ósea de la espina, si bien la pérdida puede proseguir en la cadera. En el caso de la mujer no siempre la menopausia origina osteoporosis, pero si padece ciertos factores añadidos, la posibilidad de desarrollar la enfermedad crece. Alguno de estos factores son: • Una excesiva pérdida de peso tras la menopausia. La obesidad frena la pérdida ósea posmenopáusica mediante un aumento de los estrógenos existentes. • Que en su familia halla precedentes de osteoporosis. • La interrupción temprana de la menstruación. Por ejemplo, antes de los 45 años. • Ingerir poca cantidad de calcio en los alimentos. • Una vida sedentaria, con poco ejercicio físico y poco desarrollo de la masa muscular. • El no haber tenido hijos. • Por una menopausia quirúrgica. • El tabaco y el abuso de alcohol. • Depresión posmenopáusica. 2.2. Osteoporosis relacionada con la ancianidad. Los efectos de la vejez sobre los huesos afectan tanto a mujeres como a hombres, si bien esta variedad de osteoporosis dobla el número de casos en la población femenina por encima de los 70 años en comparación con la masculina de la misma franja de edad, que a pesar de ser una diferencia notable, supone un porcentaje muy inferior al caso del período posmenopáusico, en torno a los 50 años, donde referíamos la desorbitada incidencia de osteoporosis en mujeres con relación al hombre. A la llegada de la tercera edad, la producción ósea en estas personas mayores ha quedado muy mermada, de forma semejante al envejecimiento fisiológico del hueso, con un continuo descenso en su capacidad osteoblástica, aunque más lento comparado con el caso de las mujeres posmenopáusicas, lo cual precipita el momento en que se supera el umbral de fractura, y con ello una extrema fragilidad ante cualquier traumatismo mecánico. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 321 A diferencia de la osteoporosis posmenopáusica, en el envejecimiento este mal ataca de forma generalizada a todo el esqueleto, debilitando a partes tan esenciales para las lesiones como el cuello del fémur o la porción cortical de las vértebras. A continuación, relataremos algunos de los más importantes factores de riesgo que contribuyen a la aparición de la osteoporosis en la vejez, muchos de ellos válidos también para el caso posmenopáusico, así como a la inversa, los referidos en relación a interrupción menstrual afectan en muchos casos a las mujeres y hombres mayores en igual medida. Factores de riesgo predisponentes a la osteoporosis. • Hipogonadismo. • Edad avanzada. • Inmovilidad: la actividad física diaria resulta imprescindible para mantener en buen estado el esqueleto. • Por cuestiones de raza: la raza blanca dispone de menor masa ósea que la raza negra, lo que predispone a la primera a padecer con más frecuencia la degeneración de los huesos por disminución de masa ósea. • Un aporte de calcio deficiente, bien sea por dietas incorrectas sin la cantidad de calcio necesario, o por problemas hormonales que no permiten una adecuada absorción y utilización del calcio. • Aporte insuficiente de vitamina D en ingesta o por falta de exposición a luz solar. • Deficiencia vitamina C. • Exceso vitamina A. • Deficiencia de Cobre. • Un consumo excesivo de alcohol perjudica a la masa ósea, pero en cantidades moderadas, según varios estudios, puede beneficiar a los huesos. • Una baja talla y un menor peso se asocian a un mayor riesgo de padecer esta enfermedad degenerativa de los huesos. • Enfermedades asociadas a la osteoporosis: -Enfermedad hepática. -Síndrome de Cushing. - Hipertiroidismo. - Hiperparatiroidismo. - Diabetes. -Cáncer. -Mieloma. 322 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos • Fármacos: - Uso de corticoesteroides. -Metotrexate. - Heparina. -Fenitoina. Enfermedades pulmonares: factores independientes de riesgo para osteoporosis. Según un estudio de un equipo médico estadounidense la presencia de la osteoporosis en enfermos de EPOC o asma, se relaciona frecuentemente con el consumo crónico de corticoesteroides, cuya misión consiste en actuar sobre los síntomas y el proceso inflamatorio crónico que acompañan a la enfermedad. La pérdida de masa ósea acrecienta la gravedad del estado en personas aquejadas de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) u otras enfermedades pulmonares. Las investigaciones realizadas en este sentido han establecido que el riesgo de sufrir osteoporosis se multiplica por cinco en individuos con enfermedades pulmonares crónicas, respecto a personas no afectadas, multiplicándose cuando estos enfermos comienzan a usar corticoesteroides, por vía oral o inhalados para paliar la dolencia pulmonar. 3. SÍNTOMAS Quizás en la sintomatología es donde encontramos uno de los aspectos más peculiares de la enfermedad, y no por encontrarnos síntomas espectaculares o anómalos, lo que sucede es sencillamente que en la mayoría de los casos, no existe sintomatología alguna. Esta peculiaridad, convierte a la osteoporosis en un proceso silencioso pero no por ello menos peligroso, al que en abundantes casos, hallamos sólo cuando por casualidad realizamos pruebas diagnósticas radiográficas, o bien en los casos más graves cuando ya se produjo fractura, caída o accidente. Una de las primeras manifestaciones de la osteoporosis aparece en forma de dolor punzante y brusco, localizado en la columna vertebral, durante la actividad diaria o bien en reposo. Además la movilidad de la zona dolorida disminuye, con un aumento de las molestias al toser, estornudar, durante los esfuerzos de la defecación, etc. También puede presentarse con un hundimiento progresivo de las vértebras, sin dolor, o con otros síntomas, como una cierta inapetencia. Aunque la mayor y más visible consecuencia de la pérdida ósea, se evidencia cuando se producen fracturas, pues la resistencia del hueso es demasiado frágil. Muñecas, vértebras y cadera resultan las zonas más proclives a las fracturas. En algunos casos encontramos que la fractura no se produce como consecuencia de la caída, hecho este habitual en fracturas de cadera. Todo lo contrario, la fractura se produce por tensión, siguiendo un desequilibrio que precipitará la caída. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 323 La fractura vertebral suele sobrevenir sobre los 65 años, en una etapa tardía de la enfermedad, en muchas ocasiones por motivos leves (una tos, un estornudo, un pequeño golpe, un mal apoyo, etc), indicativo de la fragilidad ósea. La reiteración de esta clase de fractura, causa un descenso de la talla de la persona y deforma la espalda característicamente, con aparición de una joroba (cifosis dorsal) más o menos acusada. En mujeres en períodos posmenopáusicos, víctimas mayoritarias de estas lesiones, estas alteraciones incrementan los dolores de columna. 3.1. Fracturas de Cadera. De nuevo las mujeres, como en el conjunto de los casos osteoporóticos, sufren en mayor medida las fractura del tercio proximal del fémur o simplemente fracturas de cadera, aproximadamente tres veces más que los hombres. Padecer este tipo de percance en la tercera edad supone un hecho muy grave, con repercusiones muy dañinas (hospitalización, incapacidad permanente, aislamiento social y secuelas psicológicas), sobre toda para la principal afectada, la mujer, que puede ver cercenada sobremanera su propia autonomía e independencia personal. Las secuelas propiciadas por las roturas de cadera la han revestido de una mala reputación, que es ciertamente merecida, por acaparar un puesto especialmente destacado dentro de las defunciones en la traumatología ortopédica. Su alta frecuencia en ancianos, supone uno de los principales motivos de ingreso en servicios de urgencias. La mayor prevención contra la fractura de cadera es evitar las caídas realizando una reeducación postural y de la deambulación del mayor. 4. valoración de enfermería En la osteoporosis, la estructura ósea se deteriora lentamente. Cuando se produce una fractura, principal detonante para advertir el padecimiento de degeneración en el hueso, la enfermedad se encuentra en la mayoría de los casos muy avanzada. Para impedir un diagnóstico demasiado tardío, se deben conocer los factores de riesgo, midiendo en las personas con altas probabilidades de osteoporosis, como las mujeres en período posmenopáusico, los niveles de densidad ósea. Mediante una detección temprana de la degeneración ósea se pueden dar tratamientos efectivos que detengan el proceso en lo posible (no tratamiento curativo), ahorrando además a la persona un sufrimiento innecesario, por el dolor crónico persistente que acompaña la evolución degenerativa del hueso. Se debe valorar: • Aporte de calcio en dieta, tanto en el período actual, como en épocas pasadas. 324 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos • • • • • • • • • • • Antecedentes de enfermedades agudas y crónicas. Antecedentes de inmovilidad. Realización de dietas severas en el período posmenopáusico. Tratamientos con corticoesteroides. Tipo de deambulación y trastornos de la marcha. Ayudas en la deambulación (muletas, andadores y bastones). Presencia de dolores incapacitantes. Medicación concomitante con la enfermedad. Sensación personal sobre la osteoporosis. Determinar el grado de conocimiento respecto a la enfermedad. Revisión de caídas en los últimos dos años. 4.1. Exploración de enfermería. El enfermero debe sospechar factores de riesgo y más aún si encuentra dolor lumbar sin aparente explicación, pérdida dorsal progresiva de masa ósea o si descubre fracturas espontáneas. En el desarrollo del examen físico valoraremos: la consistencia y funcionalidad del aparato locomotor de la persona afectada, patologías en las extremidades inferiores, análisis de la marcha, fuerza y coordinación de los movimientos, evaluación de posturas de riesgo en fracturas, valoración de la eficacia de los órganos de los sentidos, estado de los reflejos, deformaciones o cambios en articulaciones, etc. 4.2. Métodos de muestreo para detectar osteoporosis. La realización de pruebas complementarias es imprescindible para valorar la enfermedad por lo que la principal intervención de enfermería es: - Ayuda en la exploración NIC 7680 (desarrollado anteriormente). Las técnicas de muestreo más usadas para observar la masa ósea son: radiografías, densitometría ósea, tomografía computeriza y ultrasonidos. 4.2.1. Radiografía. Normalmente suele aconsejar cuanto menos una exploración radiológica de columna vertebral del esqueleto de toda mujer en etapa posmenopáusica, y en los hombres se indica esta prueba cuando hay indicios suficientes de perdida de masa ósea como para realizarla. Aunque las pruebas convencionales de rayos X no captan la pérdida de masa ósea, a menos que ésta supere un 30% (porosidad visible), esta medida confirma en muchos casos sospechas anteriores, como por ejemplo ante una fractura de cadera inexplicable, sobre la posibilidad de padecer osteoporosis. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 325 4.2.2. Densitometrías. Estas técnicas de imágenes diagnósticas son relativamente jóvenes. La densitometría ósea actualmente se utiliza con frecuencia para el estudio de los cuerpos vertebrales y el cuello del fémur, siendo el más solicitado en pacientes con factores de riesgo para determinar si se padece osteoporosis y para valorar su respuesta al traumatismo. La densitometría de doble fotón se considera como el método densitométrico más eficaz para medir la masa ósea, pues sus ventajas son muy estimadas: requiere un mínimo nivel de radiación, con unos márgenes de error pequeños, no es costosa y sus hallazgos resultan de gran utilidad para evaluar el riesgo de fracturas. 4.2.3. Tomografía axial computerizada (TAC). Esta técnica puede servir para obtener el contenido mineral óseo del cuerpo vertebral. La radiación aumenta respecto a las densitometrías. 5. Educación sanitaria Dado las particularidades de la osteoporosis, la prevención, sobre todo en personas con factores de riesgo, debe erigirse en el primer objetivo para combatirla. Esta prevención se debe considerar prioritaria en las materias sanitarias y en la educación de los profesionales de la sanidad. Uno de los puntos centrales al que deben dirigirse, de un modo u otro las medidas preventivas será, alcanzar en la edad de madurez esquelética, alrededor de los 30-35 años, un pico de masa ósea suficiente para compensar las posibles pérdidas durante el resto de la vida. Esta tarea debe vigilarse en la adolescencia y juventud, consumiendo alimentos con el suficiente calcio, además de la instauración y mantenimiento de una actividad física continua y correcta, y de evitar hábitos perniciosos como el alcohol o tabaco. También el control del peso se antoja como medida vital en el alivio de la presión sobre los huesos encargados de la sustentación del organismo. Otro de los objetivos al que afluirán muchas decisiones preventivas, se encuentra en cuidar especialmente a las mujeres en edad menopáusica y posmenopáusica, cuya intensa disminución de estrógenos puede alterar gravemente el metabolismo del calcio. También en caso de deficiencia ósea por algunos fármacos, dietas, etc, se puede aumentar la densidad de los huesos, previniendo el peligro de fracturas. 5.1. Control de la dieta. Un consumo de alimentos con las proporciones adecuadas de proteínas, calcio y vitamina D, comprende uno de los mejores remedios contra la osteoporosis, especialmente recomendable 326 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos en mujeres que han dejado de menstruar. Estas, por otra parte, controlarán la dieta y su peso, pero evitarán regímenes alimenticios severos y adelgazar de forma drástica. Se recomienda a los ancianos con osteoporosis que consuman diariamente entre 1.200 y 1.600 milígramos de calcio. En cuanto a la vitamina D, fundamental para absorber correctamente el calcio, se estima que se necesitan 800 UI en personas mayores de 50 años, unido al estimable efecto beneficioso del sol sobre nuestra piel, desencadenando el paso de la provitamina-D a vitamina D, hecho este muy poco explotado en la población anciana. Los alimentos más ricos en calcio son la leche y sus derivados. A los pacientes a los que no les agrade este tipo de alimentos con calcio o padezcan una incapacidad digestiva para tolerarlos se les puede suministrar sales de calcio bajo supervisión de su reumatólogo. Los suplementos de calcio no se deben administrar en grandes cantidades, pudiendo convertirse en un factor peligroso. Un exceso de esta sustancia podría acumularse indeseablemente alrededor de las articulaciones y formar depósitos alrededor de algunos órganos y sistemas corporales. El médico prescribirá las cantidades adecuadas, que el enfermo no excederá en ningún caso. Se realizarán controles periódicos de los niveles de calcio. Otros pacientes refieren también problemas relacionados con la precipitación de sales, como el oxalato cálcico en el riñón. Alimentos ricos en calcio. Leche.Avellana. Queso. Cereza. Yogures.Tortilla. Sardinas en conserva.Mejillón cocido. Calamar frito.Sardina frita. Espinacas. Higos. Brecol.Almendra. Berro. Sales de calcio (cantidad necesaria para obtener 1.000 milígramos de calcio). Sales de calcio Cantidad (gramos) Carbonato Cloruro Citrato Pidolato Lactoglunato Ortofosfato Gluconato 2,5 3,7 5 7 7,7 9 11 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 327 La vitamina D resulta esencial para el metabolismo del calcio. Ayuda a sintetizar este elemento vitamínico la luz solar. Una exposición al sol de 30 minutos diarios, basta normalmente para que se produzca en la piel la cantidad necesaria de vitamina D, que permita la absorción intestinal del calcio. En el anciano son frecuentes las situaciones de inmovilización en casa, de aislamiento o por situaciones geográficas, que le impiden tomar un mínimo de luz solar aceptable. Para compensar tal déficit, si no fuera posible aumentar la exposición, consumirá una serie de alimentos naturales con alto contenido en vitamina D, como el aceite de hígado de pescado, el alimento más rico en ese elemento. También puede tomarse un suplemento diario de esta sustancia en forma de medicamento. 5.2. Ejercicio físico. El ejercicio traerá una serie de beneficios en la lucha contra la osteoporosis, pues: • • • • • Detiene la reducción de masa ósea. Fortalece los músculos de apoyo. Mejora el equilibrio y la agilidad, evitando las caídas. Previene las deformaciones. Realizar actividades físicas hará que el calcio sea absorbido adecuadamente. • Alivia el dolor. Para las personas mayores se aconseja un programa de ejercicios de transporte de peso y resistencia, como caminar, subir escaleras, nadar, bailar, hacer gimnasia con pesos ligeros, etc. 5.3. cuidados de enfermería. La principal intervención de enfermería es la ”Administración de medicamentos NIC 2300” (desarrollado anteriormente). Después de las actividades descritas vamos a desarrollar los fármacos que están incluidos en estos tratamientos. Los fármacos más eficaces y usuales respecto a la osteoporosis, pueden ser indicados como forma de prevención ante unos factores de riesgo acusados, además de servir como método terapéutico una vez aparecida la enfermedad. Los medicamentos completan todas las medidas dietéticas y de ejercicios físicos descritos anteriormente. Los estrógenos suelen ser un medicamento de primera elección en mujeres en tiempo posmenopáusico (terapia hormonal sustitutiva), al igual que la calcitonina (calcio en diferentes vías de administración), esta sustancia también recomendada para hombres. El objetivo fundamental de los dos fármacos se dirige a preservar la masa ósea de la persona, 328 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos fortaleciendo el esqueleto frente a posibles fracturas. Entre sus beneficios no se halla la capacidad de mitigar el dolor. Estrógenos. La terapia hormonal mediante estrógenos constituye un buen remedio para la mujer que ha dejado de menstruar, pues este proceso afecta negativamente a la producción de estrógenos con el consiguiente efecto destructor sobre el volumen óseo. Además el tratamiento estrogénico amortigua y salvaguarda de otros problemas causados por la menopausia, como la tendencia a engordar, los sofocos, la sequedad, infecciones vaginales y complicaciones cardiovasculares (por ejemplo, posibilidad de infarto). El período en el cual el suplemento de estas hormonas estrogénicas alcanza su máxima eficacia, se localiza entre los cinco y los diez años posteriores a la menopausia de la mujer. Su administración debe ser muy cuidadosa, con un obligado control médico cada cierto tiempo, más aún, si pensamos que la administración de este medicamento parece aumentar el riesgo de cáncer de útero. Este peligro disminuye si se combina con otra hormona, la progesterona. La prescripción de sustancias estrogénicas no podría realizarse si la mujer hubiera padecido en el pasado flebitis, cáncer de mama u otras enfermedades que sugieran riesgo al administrar estrógenos con una segura contraindicación. Se administra principalmente a través de parches en la piel y por vía oral, pues ambos métodos han demostrado producir menos efectos secundarios. A veces nos encontramos con la desagradable sorpresa de que la mujer tras la menopausia, retrasa por diferentes causas la aplicación del tratamiento hormonal sustitutivo, a veces imprescindible, acelerando considerablemente la pérdida de masa ósea. Calcitonina. Otra hormona, en este caso la calcitonina, puede detener la disminución de masa ósea, ya que bloquea a la acción destructiva de las células osteoclásticas. Su administración se ha demostrado efectiva contra la posibilidad de fracturas. Las primeras tomas de este medicamento suelen provocar efectos secundarios tales como náuseas y vómitos, sofocos, enrojecimiento de la piel, cuya frecuencia se reduce normalmente a medida que la persona se acostumbra a este tratamiento. Es preferible la calcitonina de procedencia humana y normalmente se utiliza en dosis de 200 UI/día. Su administración no se realiza de manera continua, sino alternando con intervalos de tiempo sin proporcionar esta sustancia. La calcitonina reduce sus molestias si se introduce por vía intranasal. También puede administrarse con inyecciones. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 329 Bifosfonatos. En la lucha por detener el deterioro óseo, los bifosfonatos pueden servir para obstaculizar este proceso, ya que inhiben la acción destructora de los osteoclastos. La administración de tales medicamentos a medio plazo, aproximadamente dos años, ha conseguido recuperar masa ósea, disminuyendo a la mitad las fracturas respecto a las personas con problemas óseos que no recurren a esta sustancia. Por sus ventajas dentro del grupo de bifosfonatos, el alendronato es más recetado en casos de disminución ósea. Su consumo, entre 5 y 10 mg/día, se recomienda realizarlo en ayunas por la mañana, lo cual previene contra el riesgo de esofagitis, permaneciendo el paciente sentado o de pie hasta pasados unos 30 minutos después de la dosis. 5.3.1. Tratamiento farmacológico para la osteoporosis causada por uso de corticoesteroides. El consumo de suplementos de calcio y vitamina D supone la principal prevención contra el aumento de la parathormona. Cuando surge osteoporosis derivada del uso de corticosteroides se recurre a la calcitonina y los bifosfonatos como principales remedios. La calcitonina detiene los efectos negativos de los osteoclastos, mientras el alendronato en el grupo de bifosfonatos se ha comprobado su beneficioso efecto para aumentar la masa de los huesos. Ambos fármacos refuerzan los huesos contra el riesgo de fracturas. Estudios de los últimos tiempos investigan el uso de la testosterona en hombres, en torno a 250 mg./mes, sustancia que ha mejorado, según estas investigaciones, los problemas óseos cuando estos derivan del uso de corticosteroides. 5.4. CUIDADOS en la prevención de fracturas. La principal estrategia para prevenir las fracturas cuando se sufre osteoporosis, se centra en evitar las caídas y golpes. Para ello, en el caso de las personas mayores, bastones u otros soportes proporcionarán más seguridad en el desplazamiento de la persona. También debe vigilarse la retirada de cualquier objeto del hogar (alfombras, cables, suelos resbaladizos, etc) peligroso para la estabilidad del paciente, así como debe evitarse, cualquier circunstancia favorecedora para caerse o golpearse (realizar sobreesfuerzos físicos perjudiciales, caminar de noche en zonas de escasa luz o con terrenos inestables). La práctica física apropiada reforzará la estabilidad, los reflejos del paciente y su tono muscular. Si se producen las fracturas por osteoporosis, el hueso soldará, pero en un proceso más lento de lo normal. Cuando se localizan en la cadera, requieren una intervención quirúrgica para recomponer adecuadamente la zona afectada, incluso en casos extremos 330 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos se sustituirá el hueso natural por una prótesis de cadera. Un caso grave se da en la fractura de columna vertebral (en algunos pacientes provoca complicaciones neurológicas), cuyo tratamiento incluye un reposo total en cama, junto a la administración de fármacos para mitigar los dolores y también el uso de calor local. 5.5. cuidados para reducir el dolor en la osteoporosis. La solución farmacológica para mitigar el dolor pasa por los analgésicos que recetará el médico cuando lo considere necesario. La terapia con ultrasonidos también puede ser de gran utilidad ante estas molestias. Existen, además, otros remedios de sencilla aplicación con el objeto de atenuar el dolor. Entre estos métodos podemos encontrar: • Una ducha o un baño por la mañana puede calmar los dolores y la rigidez. • Colocar paños calientes sobre la zona de dolor. • Diversos ejercicios físicos contra el dolor bajo la supervisión de un fisioterapeuta. • Masajes. 5.6. Necesidades educativas para combatir la osteoporosis. El creciente número de personas con osteoporosis, precipita la exigencia de realizar acciones encaminadas a prevenir este mal y tratarlo con eficacia cuando se presenta. La educación por parte de la sanidad pública a la sociedad en general, sobre los factores de riesgo que deben adoptarse desde edades tempranas (o sectores con riesgo como mujeres posmenopáusicas), se convierte en el cimiento principal para prevenir un aumento preocupante de la enfermedad en los próximos años, tiempo que según los expertos se caracterizará, sobre todo en los países desarrollados, por el aumento de la población anciana, grupo especialmente sensible a la osteoporosis. Por otra parte, los enfermos de osteoporosis necesitan de un gran apoyo de su círculo más inmediato: el familiar. Las condiciones a las que conduce la destrucción ósea como cansancio muscular, movilidad restringida, pérdida de talla, jorobas, dependencia y especialmente los dolores agudos y crónicos, minan emocionalmente a la persona, con frecuentes situaciones de ansiedad y depresión. Por ello, junto a todos los tratamientos farmacológicos, dietéticos y de prácticas físicas, el paciente necesita la ayuda y la compresión de sus parientes cercanos y amigos. Los profesionales sanitarios deben ofrecer a la persona con osteoporosis toda la información necesaria para que este mantenga toda la independencia que necesita para sentirse con confianza y evitar así, la repercusión funcional en áreas vitales de la vida del mayor. Las asociaciones de afectados por la osteoporosis se erigen en una alternativa Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 331 válida y de grandes beneficios afectivos para el paciente, que comparten su enfermedad con otros en semejantes circunstancias, experimentando un sentimiento de solidaridad frente a las complicaciones del futuro. Resumen -- La osteoporosis es una enfermedad peligrosa no tanto por sus consecuencias en perjuicio de la calidad de vida y sus manifestaciones clínicas, como por el hecho contrario ya que en muchos casos la evolución del proceso es silente. -- Cuando decimos masa ósea, nos referimos al volumen de hueso presente en el esqueleto de una persona en un momento determinado de su vida. -- En las mujeres en períodos menopáusicos, la vigilancia debe ser muy intensa, pues en estas etapas, se da por supuesto un descenso significativo de calcio esquelético. Con más intensidad en los tres a cinco años posteriores a la menopausia. -- Dependiendo de su origen las osteoporosis se puede clasificar en osteoporosis postmenopáusica (con características propias y exclusivas de evolución) y osteoporosis relacionada con la ancianidad. -- Las enfermedades asociadas a la osteoporosis son: enfermedad hepática, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes, cáncer y mieloma. -- En la sintomatología es donde encontramos uno de los aspectos más peculiares de la enfermedad, y no por encontrarnos síntomas espectaculares o anómalos, lo que sucede es sencillamente que en la mayoría de los casos, no existe sintomatología alguna. -- Dado las particularidades de las osteoporosis, la prevención, sobre todo en personas con factores de riesgo, debe erigirse en el primer objetivo para combatirla. -- Un consumo de alimentos con las proporciones adecuadas de proteínas, calcio y vitamina D, comprende uno de los mejores remedios contra la osteoporosis especialmente recomendable en mujeres que han dejado de menstruar. -- El ejercicio traerá una serie de beneficios en la lucha contra la osteoporosis: detiene la reducción de masa ósea, fortalece los músculos de apoyo, mejora el equilibrio y la agilidad, evitando las caídas, previene las deformaciones, alivia el dolor y favorece que el calcio sea absorbido adecuadamente. -- El creciente número de personas con osteoporosis, precipita la exigencia de realizar acciones encaminadas a prevenir este mal y tratarlo con eficacia cuando se presenta. 332 Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos BIBLIOGRAFÍA Kanis JA, Delmas P. y Burckhardt P. et al. Guidelines for diagnosis and management of Osteoporosis. Osteoporos Int. 1997. Linsay R. Estrogen deficiency. Osteoporosis, etiology, diagnosis and management 1995. Second edit. BL Riggs y LJ. Melton III Editors. Lippincott-Raven Publishers Philadelphia-New York. Ardila E, Martínez de Hoyo. Iglesias A. Osteoporosis: aspectos clínicos y fisiopatológicos. Médicas UIS, 1994. Arnaud CD. y Kolb FO. Hormonas calciotrópicas y enfermedad ósea. Greenspan F. Baxter JD. Endocrinología básica y clínica. Manual moderno 1995, México D. F. Raiz BL. y Melton JL. Involutional osteoporosis. N. Engl. H. Med 1986. Intervenciones enfermeras ante las alteraciones geriátricas Tema 5. Cuidados de enfermería en la osteoporosis. La fragilidad en los huesos 333
