Medicina y humanitud - sufrir, envejecer, morir | Mainetti
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PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR MEDICINA Y HUMANITUD: SUFRIR, ENVEJECER, MORIR J.A. Mainetti Al principio, queremos que la vida sea romántica; más tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible. Louise Bogan 1. Medicina y condición humana en la posmodernidad. La medicina posmoderna juega a las dos caras de la moneda: una es la de la cura y otra es la del cuidado, la primera consumada como medicina del deseo por el imperativo tecnocientífico, la segunda confinada como medicina del fracaso por la finitud humana. Si Pigmalión encarna el ideal antropoplástico de aquella, Orfeo representa la normativa humanitaria de ésta (1) . Pero la ambivalencia jánica o rostro dual de la posmoderna medicina conlleva también una doble paradoja. El éxito de la medicina curativa aumenta el desafío de la medicina “posventiva” (rehabilitadora, gerontológica y paliativa), a la vez transparentando la realidad y borrando el sentido de los límites humanos. Dicho concretamente, con un ejemplo que testimonia el progreso de la medicina para su legítimo orgullo, la prolongación de la vida tiene por consecuencia el incremento de las enfermedades crónicas, el envejecimiento poblacional y los avatares de la terminalidad. Parejamente, la medicalización de la vida priva de significado a situaciones límite de la condición humana como el sufrimiento, la senectud y la muerte, cuya supresión se considera un objetivo no sólo deseable sino también alcanzable por la facultad médica. ¿Y cómo dar sentido a aquello que combatimos e intentamos eliminar por cualquier medio?(2). Así la medicina, que vence cada día más amenazas, es vista ella misma como una amenaza, física y moral. Este coeficiente de adversidad en la marcha triunfal del progreso médico puede interpretarse desde una “ley de la necesidad de mantenimiento de lo negativo” (O. Marquardt) -en el sentido de que la descarga de lo negativo da lugar a la negativización de lo que se descarga- o bien comprenderse por un mecanismo de doble negación, ontológica y axiológica, real y simbólica. La crítica a la empresa médica, por tanto, apunta a su humana desmesura de esperanza en las posibilidades tecnocientíficas como remedio a nuestra finitud y respuesta al sentido de la vida. De cualquier manera, frente al modelo “heroico” de medicina -que rechaza los limites del hombre- surge hoy un modelo humanístico o paliativo- que intenta comprender la vulnerabilidad, la declinación y el final de la vida humana- al encuentro con una ética del cuidado(3). La medicina humanística es la medicina de la humanitud, vale decir de la finitud humana, entendida ésta no como modus deficiens conceptual y abstracto de lo humano sino como infirmitas real y concreta del hombre (la voz “humanidad”, por otra parte, más genérica que “humanitud”, en su uso normativo se refiere a la piedad o compasión, base moral del cuidado). La infirmitas describe una condición fisica o natural, a la postre somática, que no es una categoría nosológica o patológica y sí ontológica o antropológica (Homo infirmus). La humanitud en tanto infirmitas presenta tres dimensiones de experiencia metafísica: la pasividad (pasibilidad o vulnerabilidad, el carácter de ser afectado, de padecer); la caducidad (devenir otro desde sí mismo y no por acción exterior); la mortalidad (la condición de saberse mortal, confrontado al anonadamiento y el misterio). En la experiencia vulgar -más PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR o menos objetiva, vivida y simbólica -hablamos, respectivamente, del dolor (y el sufrimiento), la vejez y la muerte(4). El problema de la humanitud, planteado fundamentalmente desde los avatares de la medicina moderna, caracteriza en cierto modo nuestro tiempo como “cultura del dolor”, “sociedad de la vejez” y “civilización de la muerte”. En el tratamiento sistemático de estos tres capítulos del libro de la humanidad actual, se articulan una visión histórica, otra teórica y una tercera práctica o asistencial. De manera genérica, la restrospectiva histórica señala la existencia de distintos modelos culturales que prestan sentido a estas experiencias-limite de la conditio humana, y cómo la medicalización de la vida o el imperio de la racionalidad instrumental les habría restado progresivamente significación. En la teoría actual, también es sensible un común intento por resignificar el sufrimiento, la senectud y la muerte en la vida humana, a la luz de un paradigma científico globalizador e interdisciplinario, hermenéutica y axiológico. En el orden práctico, frente a los crecientes problemas sociales y dilemas morales que su humanitud plantea a la humanidad finisecular, la propuesta más compartida es la conjunción de ciencia y caridad en un modelo asistencial que integre la medicina de alta tecnología y la medicina humanística, con el objetivo de procurar los mejores intereses del individuo y de la sociedad. Fiel a esta triple pauta-histórica, teórica y práctica- abordamos sucesivamente el estudio del dolor, la vejez y la muerte(5). 2. El dolor ¿Qué es el dolor? Como la pregunta por el tiempo según San Agustín, también es ésta una cuestión propiamente filosófica, que se refiere a una experiencia familiar pero a la vez de extraña naturaleza. La reflexión sobre el dolor no duele -la idea de dolor es indolora- y el dolor sentido es inexpresable. El concepto y el lenguaje acerca del dolor se nos sustraen enigmáticamente, de modo que toda la filosofia podría girar peri algos, en tomo a ese algo que duele. Se trata del fenómeno “psicosomático” por excelencia, que revela la unidualidad de lo mental y lo físico: en el dolor, el cuerpo se hace psiquis y la psiquis cuerpo, pero esta unidad (¿unidad en la diferencia o diferencia en la unidad?) es también una ruptura de la unidad entre la existencia fisica y la personal. El dolor es un fenómeno esencialmente bipolar; hacia un extremo, constituye un estado intencional sin un objeto intencional: el dolor “fisico” en su pura esencia destruye el mundo del sujeto, es ese paroxismo que nos hace “ver las estrellas”, según la representación linguística; hacia el otro extremo, el dolor “moral” o sufrimiento se aproxima a lo imaginario, vale decir un objeto intencional sin un estado intencional vivenciable: el dolor “mental” en su puro sentido reconstruye el mundo humano, es el acto originario de toda creación cultural. Entre el dolor y el sufrimiento se inscribe la historia concreta del homo patiens(6). Historia La historia de la cultura occidental está transida por el dolor y sus significados, revelando la vulnerabilidad humana en todas las formas del espíritu y con distintos vocabularios (filosófico, religioso, literario, médico, político, etc.) Se ha afirmado que en la Antigüedad clásica la sabiduría tuvo dos expresiones complementarias, la patética en la tragedia y la teorética en la filosofía; consigna de la primera fue pathei mathos, por el padecimiento al conocimiento; ideal de la segunda la estoica apatheia, la apatía o impasibilidad como ascética del dolor. La medicina hipocrática introduce la visión naturalista de la “patología” (lit. “teoría del sufrimiento”) y la terapia analgésica, tomando de Aristóteles el concepto de catarsis (purificación de las pasiones). Tampoco falta la representación plástica del dolor en el arte PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR clásico, cuyo canon estético ejemplifica justamente el célebre Lacoonte. Pero el más rico repositorio de la violencia física y el sufrimiento se encuentra en la mitología griega, confirmando la tesis de una doble relación intencional entre el dolor y lo imaginario(7). El cristianismo se organiza en torno al sacrificio de Cristo en la cruz (passio Christi), consagrando la dimensión sobrenatural del dolor apuntada en el libro de Job y consumada en el martirologio cristiano, dentro del cual se destaca la figura de San Sebastián, síntesis de historia política y sublimación erótica del sufrimiento. Las cosmovisiones naturalista griega y personalista cristiana ceden lugar a la cosmovisión científica del dolor en la modernidad, cuyo punto de arranque es el dualismo cartesiano y su modelo mecanicista del cuerpo. Con el conocimiento científico del dolor llegan las armas para vencerlo y la conquista de nuevos significados: el descubrimiento de la anestesia por Morton en 1846 (como desde entonces el uso analgésico de la morfina) habría significado para el progreso de la humanidad más que toda la filosofia moral desde Sócrates hasta nuetros días. En cualquier caso se separan la naturaleza física y la naturaleza espiritual del dolor; el Idealismo y el Romanticismo aportan la exaltación de éste según nuevas interpretaciones estéticas, filosóficas y teológicas, mientras que el positivismo reacciona a esta visión sentimentalista con otra materialista y militante en el dolor sadomasoquista (8) Teoría Durante el siglo XX se acelera el proceso de medicalización del dolor, la reducción de éste a un problema científico y una solución técnica. La comercialización de la aspirina a partir de 1899 es un símbolo de la fe en la “bala mágica” contra el dolor, la utopía de la analgesia universalis. El “enigma” del dolor y la “conquista” del mismo movilizan una cruzada de la biomedicina, por la que surge la algología como disciplina científica, se fundan institutos para la investigación del dolor (la International Association for the Study of Pain data de 1973) y aparecen revistas especializadas. Pero también -como cumpliendo con el principio de la doble sobrecarga, real y simbólica del progreso- el dolor crónico se transforma en una epidemia, un estilo patológico de nuestro tiempo en el que se refugia el mal de ser o malestar existencial. El dolor crónico -que tanto frustra a los médicos como atormenta a los enfermosconfigura un “giro copernicano” del dolor-síntoma al dolor-enfermedad: “El dolor ya no es un satélite que gira en torno a la enfermedad: ha empezado a moverse hacia el centro; la enfermedad, ahora, gira más y más en torno al dolor”(9). La algología científica actual constituye todo menos un modelo simplista, fisicalista o cartesiano del dolor como reflejo de “tirar la cuerda”. El dolor no es la fidedigna transmisión de una señal generada por un estímulo nocivo (nocipercepción), sino que es más bien una percepción compleja, influenciada por la naturaleza de la situación en la cual el estímulo se experimenta, la experiencia previa y las emociones. Los mecanismos del dolor revelan una modalidad neurosensorial específica, contrariamente al punto de vista clásico de la sobrestimulación y la sensación límite. Las teorías neurofisiológicas hacen hincapié en el receptor (fibras C), el código (procesamiento central de la información dolorípeta), la barrera-control (“biofeedback” o autoinhibición) y el transmisor (química sináptica neurohumoral, endorfinas, opioides internos y demás mediadores químicos). Las perspectivas clínicas resaltan el dolor “patológico” como fenómeno central antes bien que periférico -casos miembro fantasma y anestesia dolorosa-, según un proceso análogo al de los engramas amnésicos (neurokininas). Los aspectos psicológicos y del comportamiento, por último, permiten concluir definiendo una fenomenología, e incluso una paradoxología, del dolor(10). PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR Pero junto a la algología científica existe, y no puede dejar de existir, una algología filosófica, una visión especulativa o reflexiva sobre el dolor, pues éste no se reduce a la inteligencia técnica e implica un acto de aprehensión espiritual(11). La algodialéctica contrapone un modelo humanista y otro positivista en torno, fundamentalmente, a la naturaleza finalista o no, fisiológica o patológica del dolor. La algodicea cuestiona la justificación del dolor a través de figuras tales como el castigo (el inglés pain proviene del latín poena), la prueba, el azar o el reto(12). El algomisterio (mysterium doloris) apunta, más allá del problema del alma y el cuerpo, a la ontogénesis de esa relación no objetivable, al dolor como morada del hombre y poder del lógos (algos = alego) de juntar en la diferencia(13). La algopoética registra dolor e imaginación como antípodas intencionales (conciencia sin objeto y objeto sin conciencia) y la base invisible de todo acto de creación cultural, de modo que la humanitas mora en el sufrimiento, éste es la “moral”, nuestro “dolorido sentir”(14). Práctica Un paradigma ecléctico del dolor -pluridimensional y resignificativo, irreductible al viejo modelo organicista- caracteriza al dolor posmoderno y su práctica clínica e institucional. El dolor crónico se inscribe en la narrativa narcisista del individualismo contemporáneo, una patografía atendida por las clínicas del dolor y los cuidados paliativos, la medicina del confort. Reconocer el sufrimiento (nada más cierto que el dolor propio ni nada más incierto que el dolor ajeno), tratarlo e interpretarlo es un nuevo imperativo de la moral médica, o acaso un renovado deber del arte de curar, pues F. Bacon lo confirmaba en el pórtico de la modernidad: “Estimo que está muy claro que el oficio del médico no sólo consiste en restaurar la salud, sino también en mitigar los dolores y tormentos de las enfermedades; y no sólo cuando ese alivio del dolor- cual el alivio de un síntoma peligroso- conduce a la recuperación, sino también cuando, habiéndose disipado toda esperanza de recuperación, sólo sirve para que el paso a la otra vida resulte fácil y justo”(15). Así la cura recupera su sentido etimológico de cuidado, origen real y semántica del acto médico. “Cuidar más allá de curar” deviene la consigna de la medicina posventiva, que cuida del enfermo crónico, del geronte y del moribundo, asumiendo la procura humana como fundamento de la ayuda técnica. No hay cura sin cuidado, y viceversa, no hay cuidado sin cura, ambas son ideas complementarias e inseparables en la asistencia concreta, que reúne ciencia y caridad. Pero ésto es, sin duda, un doble desafío, epistemológico y ético, de la medicina actual. En la última década se ha constituido una ética (y en parte también una epistemología) del cuidado en la atención de la salud, sobre la base del contraste de género masculino y femenino entre una “moralidad de la justicia” y otra “moralidad del amor”, la primera identificada con el método deductivo de razonamiento moral aplicado, la segunda caracterizada por el conocimiento vivencial e inductivo de la relación intersubjetiva o interpersonal(16). La terapéutica (palabra que originalmente significa “cuidado”) del dolor implica una algoética, a la vez tecnoética y ascética álgicas. La primera se refiere a los límites morales del tratamiento del dolor, entre los extremos del nihilismo y el encarnizamiento terapéuticos (por ej. una lobotomía o la eutanasia: cuando un hombre es todo herida, curarlo es matarlo). La segunda es la autodisciplina moral para la supresión y asunción del dolor. Entre las actitudes negativas apuntamos el abatimiento, la rebeldía, el aislamiento y la complacencia. Entre las positivas señalemos la advertencia, el refinamiento, la comunión y la purificación. La historia de Filocteto, como la del centauro Quirón, (y ni qué mencionar al superhombre de la cruz), revelan hasta qué punto la civilización depende de la imagen del cuerpo humano, la herida en ese cuerpo y el dolor en la herida(17). PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR 3. La vejez La vida humana se configura como curso vital, una sucesión de “edades” a modo de etapas o estaciones: infancia, juventud, madurez, senectud. Etaneidad o caducidad es una unidad estructural biológica y biográfica del tiempo humano, el tiempo comprendido entre el nacimiento y la muerte, nuestra condición de Idem sed aliter, el mismo pero de otro modo. Ciertamente, existen transiciones en el curso vital -como el desarrollo y la declinación o decadencia físicas- que están radicadas en el ritmo biológico, por otra parte un tempo específicamente humano, segun lo ha puesto en evidencia la moderna antropobiología. Pero má allá de esto, la edad es una categoría cultural, por tanto plástica y ambigüa, sujeta a proteiforme interpretación. No hay tal cosa como un curso vital humano “natural”(18). Si bien el hombre es caduco por antonomasia en su llamada “tercera edad”, ello no es así en virtud de reducir el envejecimiento al deterioro físico de un cuerpo como objeto social estandarizado, desde el que me reconozco con una edad ajena a mi experiencia íntima o personal. En tal caso Sartre tendría razón, la categoría de viejo es irrealizable para mí, pues nunca me identifico con la imagen para otro del espejo, aún cuando yo siempre sé la edad que tengo. Tampoco vale la idealizada polarización de la vejez entra la decadencia fisica y la plenitud espiritual. Se trata, en cambio, de lograr una más rica y reflexiva concepción de la naturaleza y significado de la senectud que ésta a la que nos ha conducido el dualismo antropológico; y tal concepción constituye hoy una auténtica necesidad social(19). El envejecimiento poblacional es una de esas características de nuestro tiempo cuya responsabilidad causal debemos mayormente a la atención de la salud. La medicina no sólo ha logrado prolongar la vida, sino también elevar su calidad en la gente añosa, con innovaciones tecnológicas como audífonos, marcapasos, reemplazos de cadera, cirugía de cataratas... para nombrar unas pocas. Pero con todo ello, conforme a la ley de la doble sobrecarga, real y simbólica, del progreso, la medicalización de la vida ha contribuido notablemente al vaciamiento de sentido de la edad postrera(20). Historia La historia de la vejez en la cultura occidental constituye un reciente capítulo de las humanidades médicas, motivado por los problemas que la edad plantea a la sociedad posmoderna, y en particular el fenómeno del añismo o etarismo(21). Los historiadores coinciden en señalar la existencia de períodos durante los cuales los viejos eran venerados; veneración sostenida en el Ancien régime, contestada por la igualdad democrática y obsoleta con el industrialismo decimonónico. Desde fines del siglo pasado la medicina proscribe el envejecimiento como una enferm(a)edad y se instala en gran escala el modelo deficitario de la vejez, que sólo ve en ésta un deterioro físico, contrastando con la visión -especialmente extendida en la cultura oriental- de una sabiduría y experiencia de la vida que conllevan los años. En cualquier caso, reconocemos hoy la pluralidad de modelos culturales sobre la significación de la vejez, al tiempo que comprendemos su necesaria revalorización social(22). La historia de la vejez en Occidente puede trazarse con tres figuras del curso biográfico humano -circular, lineal y recíclica- correspondientes a los paradigmas antigüo, moderno y posmoderno de la edad. Para la Antigüedad clásica, las edades del hombre son las fases de un ciclo vital equivalente al tiempo circular de la naturaleza cósmica (teoría del macro-microcosmos). La metáfora de la vida como un día o jornada es manifiesta en la respuesta de Edipo al enigma de la Esfinge: el animal que marcha en cuatro patas al amanecer, en dos al mediodía y en tres al crepúsculo, es el hombre(23). Pese a su trágico destino, Edipo anciano y ciego errante alcanza finalmente la sabiduría y se reconcilia con el orden universal: la vejez es el fin de la vida, su télos o sentido, acabamiento y plenitud de una travesía PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR espiritual(24). El mito de Titono enseña los límites naturales de la longevidad y la paradoja de transgredirlos(25). Baucis y Filemón son un símbolo de la ancianidad prudente, noble y feliz(26). Los filósofos como Platón, Cicerón y Séneca consagran esta visión de la vejez en términos de dignidad y creatividad(27). El círculo vital de la cuna a la sepultura se conserva durante la Edad Media, aún cuando la apertura a la eternidad del tiempo cristiano preludia la figura lineal de los tiempos modernos, en particular el progreso histórico de la humanidad y la biología evolucionista. El mundo moderno, en contraste con el antigüo y medieval, privilegia la vida activa sobre la contemplativa, un aspecto clave para comprender el horror vacui de la “tercera edad” con la modernización del curso vital en los “tres boxes” de la vida: educación, trabajo y retiro. El creciente papel de la medicina en la percepción de la vejez se expresa en el dualismo de lo normal y lo patológico, que permite una demarcación entre lo positivo y lo negativo de la edad, previa a la definitiva medicalización de esta última durante el siglo XX, cuando el mito de la vejez hígida y activa aparece como un fin superior de la vida(28). La cultura posmoderna se definiría por “el fin de la edad” en un doble sentido: porque el curso vital es como “reciclado” cada vez más con las actuales técnicas del cuerpo, y porque ha entrado en revisión social el mito de las edades como fases normativas de la vida(29). Teoría Con el nacimiento de la gerontología y la geriatría en el siglo pasado se desarrolla una teoría científica del envejecimiento, la que pretende dejar de lado explicaciones filosóficas o religiosas del mismo, en aras de su comprensión “natural”. Desde esta perspectiva cunde una crítica a la doble teleología tradicional del envejecimiento, como castigo por el pecado y como mecanismo evolutivo de recambio generacional. La opción será entonces el tratamiento de la vejez como una enfermedad y la posibilidad tecnocientífica de su control(30). Las teorías actuales sobre el envejecimiento plantean una autonomía de éste en términos de proceso fisiológico y patológico, según pongan el acento en un determinismo genético, específico o programado, o en un mecanismo “estocástico” de “acumulación de errores”. Estas teorías biológicas son, entre otras, la de las alteraciones en proteínas, la de los radicales libres, la de los sitemas orgánicos o del marcapaso (inmunosenescencia y neuroendocrinosenescencia, hipótesis de una “hormona de la muerte”). Hoy conocemos, piel adentro del sujeto, los rasgos principales del envejecimiento en los niveles molecular, celular, de tejidos y aparatos. También sabemos de las enfermedades más vinculadas a la constitución o diátesis senil, cuya expresión letal (porque ya no hay muerte “natural”) son de ordinario los fallos circulatorios coronarios o cerebrales, los carcinomas y las neumopatías(31). La investigación psicosocial sobre el curso vital humano, tan poderosamente suscitada por el actual auge demográfico de la tercera edad, oscila asimismo entre la deconstrucción y la reconstrucción de distintos modelos culturales. Por un lado se pretende destruir algunos mitos como el del envejecimiento cronológico (que la edad vital de un individuo se mida por la cifra de sus años), el de la improductividad, el del desinterés por las cosas, el de la senilidad o el de la serenidad; por otro lado se difunden las teorías normativas del curso vital, como es ejemplo la de Erik Erikson sobre las ocho edades del hombre. En todo caso el proyecto científico por “descubrir” la pauta biográfica natural configura un equívoco y concluye en mistificación; más allá de ciertos cambios de estado como la infancia, la pubertad, la madurez, la senescencia y la muerte -que radican en definidos ritmos biológicos- el tiempo humano es fluído y el significado de la edad ambigüo y sujeto a interpretación. Pero la pregunta por el sentido de la vejez interesa a la calidad de vida de la misma(32). PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR Así estamos hoy en la búsqueda de una visión posmoderna para redefinir el curso vital y resimbolizar la vejez en términos de creatividad y crecimiento continuo, independientemente del vigor físico y la productividad económica, valorando al viejo por su edad y no por su persistente vitalidad juvenil. En este programa se inscriben las recientes orientaciones de la bioética según la ética del cuidado, la ética hermenéutica y la ética narrativa, con las cuales no se trata de aplicar una ingeniería moral a la vejez, sino de lograr una mejor comprensión de la misma y una sabiduría práctica de la vida(33). Práctica Sociedad senescente, era del homo longevus es la nuestra, que presencia una inédita explosión de la última edad. El envejecimiento poblacional aparece en íntima conexión con el progreso de la medicina. Durante el período 1900-1965 se dobla la expectativa de vida, interpretándose como una consecuencia de las condiciones sanitarias antes bien que de los tratamientos médicos; a partir de entonces, se creyó haber alcanzado el límite genético o específico de la longevidad humana; un nuevo período se inicia en los años 80, cuando la expectativa de la vida se debe mayormente a las terapéuticas médica y quirúrgica: un simple factor como ejemplo es la declinación en la mortalidad por enfermedad cardiovascular ocurrida en las últimas décadas. Este dramático incremento de la edad ha llevado a replantear los fines de la medicina, más allá de una atención especializada de la enferm(a)edad y de su institucionalización social (Geriátricos)(34). Dos escenarios construye la medicina ante el desafío de una provecta humanidad. El primero es optimista, apuesta a la “compresión de la morbilidad”, predice buena salud para la mayoría hasta cerca de los 85 años y luego una muerte rápida. El segundo es pesimista, contempla la prolongación de la morbilidad y la longevidad, una mala calidad de vida y fútil atención médica. Dos actitudes se corresponden con sendos escenarios: combatir agresivamente la vejez como una enfermedad, según la divisa de Terencio Senectus ipsa morbus; aceptar la senectud como una declinación natural de la vida, cuyo término es la muerte asumida desde la propia biografía. El insólito envejecimiento de nuestra sociedad -que es uno de los cardinales factores del alza de costos sanitarios- ha recientemente encendido una polémica en torno al uso adecuado de la terapia intensiva y costosa en las personas de edad, a partir sobre todo del consumo desproporcionado de recursos en los últimos años de vida(35). En este contexto de crisis económica de la salud se instala un racionamiento de la atención médica, según una pretendida justicia intergeneracional, en la que el viejo y el joven entrarían en feroz competencia por recursos críticos y escasos. Para algunos, tal justicia distributiva encubre una nueva figura de discriminación, como el racismo o el sexismo, esta vez por la edad, el llamado “añismo” o “etarismo”. Para otros, que rechazan la objeción discriminatoria al racionamiento etáreo, vale el argumento de un ciclo vital natural, donde no habría competencia por los recursos si se establece una prudente contabilidad del transcurso biográfico. En cualquier caso, este áspero debate significa plantear los límites técnicos y morales de la medicina respecto a la realidad y el sentido de la condición humana ¿Cuáles son los fines de la atención médica? ¿Prolongar la vida de los discapacitados o sólo la de los miembros productivos de la sociedad? Quizá es el momento de distinguir e integrar dos modelos de la medicina; uno tecnológico o heroico, de crisis o rescate, cuyo enemigo es la muerte y su objetivo la extensión de la vida; y otro humanístico, comprensivo y evaluativo de la vulnerabilidad, caducidad y mortalidad humanas. Conciliar prudencialmente ambos modelos sería el nuevo desafío de la medicina, su insobornable función humanizadora y propuesta de cambio social(36). PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR 4. La muerte El hombre es un ser limitado, que posee conciencia de sus límites y cuya acción constituye un permanente y renovado intento por superarlos. Esta condición finita, conciente de finitud y aspirante de infinito hace del hombre el eterno insatisfecho de sí mismo, un animal trágico, metafísico, sobrenatural (Homo infirmus). La expresión física o biológica de ese modus deficiens humano son las tres dimensiones de la vulnerabilidad, la caducidad y la mortalidad, concretamente el sufrir, el envejecer y el morir (“humanitud”)(37) . Pero la muerte es el interrogante inevitable y último del hombre, el ser mortal sabedor de serlo y negador de la nada. La idea de la muerte implica así el anonadamiento, la incertidumbre y la trascendencia del sujeto. Como problema filosófico, la muerte es el misterio, lo racionalmente incomprensible para nosostros, pero desde lo cual comprendemos la realidad. Por eso en la experiencia de la vida planteamos la muerte bajo contradicciones intelectivas o paralogías, que son la antinomia (de la “realidad”), la aporía (del “fenómeno”) y la paradoja (del “sentido”) mortales. La antinomia mortal consiste en que la muerte aparece, por un lado, como contingente, accidental, ajena a la vida, y por el otro se muestra necesaria, esencial, parte de la vida. La aporía mortal significa la imposibilidad de pensar mi muerte, pues ésta y la conciencia se excluyen mutuamente, de modo que la gran incógnita del hombre sirve también de conjuro a su angustia. La paradoja mortal implica el hecho de que la muerte priva y otorga a la vez sentido a la existencia humana, porque esta es finita pero no finiquitada, para la cual el tiempo es destino, igualmente limitación y posibilidad. La medicalización de la vida nos ha llevado a distorsionar estas contradicciones racionales de la muerte, restándole a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad(38). Historia La historia de la muerte en Occidente enseña cómo ésta ha pasado de la muerte familiar, “domesticada” en la Edad Media, a la muerte rechazada, prohibida en la sociedad contemporánea, y en el último cuarto de siglo -con la revolución tanatológica y tanatoética (mortal y moral) de la medicina- está dando lugar a la muerte rebelada, “salvaje”, medicalizada. Esta metamorfosis histórica desde una muerte “padecida” a otra muerte “rebelada” se inicia en el siglo XVI con la anatomía vesaliana, cuando el deseo de los hombres por prolongar sus vidas suscitó la investigación científica e hizo del cuerpo humano punto de apoyo a la palanca técnica. A medida que la creencia en la inmortalidad del alma se debilita, va surgiendo el mito compensador de la supervivencia biológica. La imagen de la muerte abandona el orden moral -el pecado- para instalarse en el terreno natural y su transgresión -la enfermedad-. La medicina podría curar todas las enfermedades, incluso la última(39). Ph. Ariès ha descrito sugestivamente una serie de etapas en las actitudes de la cultura europea respecto de la muerte, a las que denomina “la muerte domesticada”, “la muerte de uno mismo”, “la muerte del otro” y “la muerte prohibida”. Esta última caracteriza el modo de morir en la sociedad actual, epílogo de un largo proceso secular, la ocultación de la muerte cuya expresión cimera es una muerte medicalizada: la escena es el hospital, los actores el equipo sanitario, el argumento la patología y las técnicas terapéuticas. Pero la muerte medicalizada, al principio aparentemente dominada o acallada, ha terminado por rebelarse y volverse “salvaje”, el “tratamiento” médico de la muerte, la iatrotanatocracia, promueve la mortificación de la medicina. Esta mortificación no es sólo debida a una muerte tecnológica, PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR eventualmente terrorífica y fuera de control, que ha abierto las puertas del Hades al mundo presente, sino que también significa una subversión del ethos tanático tradicional para enfrentar la mortalidad y su moralidad con las nuevas decisiones humanas sobre la vida y la muerte(40). Teoría La experiencia omnipresente y multifacética de la muerte en medicina es razón más que suficiente para una tanatalogía médica, o tanatoiatría, el estudio sistemático e interdisciplinario de los problemas que plantea la muerte humana a la ciencia, la práctica y la institución médicas. Sin embargo, lo corriente hasta la actual revolución mortal y moral de la medicina, ha sido la reducción de la tanatología al articulo mortis patológico y legal. Los principales problemas tanatológicos de la actual medicina se dejan resumir en nueve figuras, que son como las máscaras o velos de la nueva danza macabra, originada en la reducción y transformación simbólica de la muerte, es decir el proceso de medicalización de esta úlitma y la consecuente mortificación de la medicina(41). Definición. Un giro epistemológico, conceptual y operativo, se ha producido desde la clásica “constatación” de la muerte somática global -la vieja facies hipocrática del morir- a la presente “definición”de muerte encefálica, total o parcial. Nuevas formas médicas de morir, por conjunta patología y tecnología, borran la línea divisoria vida-muerte y obligan a una “artificiosa y sutil” disección de esta última. Comunicación. La consideración de la agonía como acto humano personal y el estudio psicológico del moribundo intentan “normalizar” la comunicación entre médico y paciente más allá del dilema tradicional entre veracidad y mendacidad. Una descripción del proceso de morir como el pionero de E. Kübler-Ross (On Death and Dying, 1969) busca establecer un diálogo por una secuencia de colaboración simpática, una construcción social del trayecto de la agonía a fin de participar o “convivir” la muerte. Apropiación. El asalto tecnológico de la agonía origina el debate sobre la responsabilidad de “salvar o dejar morir” y el reclamo de una muerte propia. Esta preocupación por el control o dominio del fin de la vida se extiende desde el derecho a rechazar el tratamiento y las directivas anticipadas hasta la implementación legal de la eutanasia (activa voluntaria) y el suicidio asistido. Transposición. La medicina de rescate y soporte vital “resucita” pacientes que como Lázaro, Eneas u Orfeo han vuelto para contarnos sus visiones. Esta experiencia perimortal, la “near-death experience”, constituye una nueva epifenomenología tanática, traspone la muerte a otro lugar de la conciencia y el mundo. Postergación. La biología actual maneja la hipótesis de una longevidad específica ligada al código genético, cuyo programa sería posible controlar para una prolongación indefinida de la vida humana. Fantasía postergatoria de la muerte, basada en que esta última no sería una fatalidad de la vida en general ni biotécnicamente irremediable para el hombre. Paliación. “Cuidar más allá de curar” se impone como filosofía médica para los enfermos terminales, pacientes cuyas expectativas de vida se miden en días, semanas o meses a lo sumo. Medicina paliativa o del confort, que “cubre” (pallium = manto) las necesidades físicas, psíquicas y espirituales del paciente y su familia, suele también refugiarse en el hospice como modelo de cuidado alternativo al modelo curativo del hospital. Procuración. Además de curar la enfermedad y cuidar la salud, la medicina debe ahora procurar la muerte, tomar a ésta en cuenta como punto final de la atención médica. Como antes la filosofía, hoy es PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR la medicina “aprender a morir”, procura de la buena muerte (agatotanasia) en cuanto bien moral, personal y social. Administración. La muerte artificial o tecnológica es cara y cada vez más frecuente en razón del imperativo supuestamente moral de que la vida no tiene precio, y del incentivo económico en el consumo de la medicina de alta complejidad. Ya no se trataría tanto de “salvar vidas” como de administrar una expectativa de vida natural. Personalización. Finalmente, morir es asunto de cada uno y la medicina no puede asegurar la buena muerte a todos los pacientes. La muerte como acto personal se inscribe en la propia vida, en mi biografía está también mi tanatografía, la historia de mi muerte, que como epílogo deseo bueno y bello (agatotanasia y kalotanasia)(42). Práctica La revolución tanatológica y tanatoética ha introducido la muerte en medicina no sólo como hecho biológico (exitus letalis) o evento demográfico (epidemiología), sino en primer término como acto personal al que se debe asistir, y esta muerte asistida comprende desde el cuidado paliativo a la eutanasia, de la obiatría al medicidio. Con excepción de la Baja Edad Media, donde era práctica corriente y obsesiva el ars moriendi, no ha existido en la historia de nuestra cultura una sensibilidad por el buen morir o la buena muerte como la de hoy en día. La eutanasiología o agatotanatología, teoría de las cualidades de la buena muerte en tanto ideal opuesto a la mala muerte de la mistanasia y la distanasia en la vida comúnmente medicalizada, es tema del mayor interés público y privado. En general esa muerte pacífica (pacificada) se entiende que es una muerte sabida, consentida y sobrellevada (eutanatonoia, eutanatobulia y eutanatotimia)(43). Es verdad que eventualmente el ethos benemortasia toma un sesgo público cuasi paranoico contra la agresiva tecnologización y mal entendida sacralización de la vida del estamento hipocrático tradicional. La ética juridizada del final de la vida, que torna las decisiones médicas en libertades civiles -mi derecho a elegir mi propia muerte- y que se concentra en regulaciones y controles bioéticos con el afán de dominar el proceso de morir, nos distancia y di-vierte en el sentido pascaliano de la cuestión fundamental del papel de la muerte en la vida in genere y de la vida humana en particular. El auge de la eutanasia en los países civilizados del orbe contemporáneo es quizás la más conflictiva expresión de la muerte como mal moral en medicina(44). Pero por principio en la cultura de la vida que es la actual bioética como signo del fin del siglo -y que por lógica es también una cultura de la muerte o tanatoética- se instala un ethos tanatológico que ha roto la “conspiración del silencio” y la “pornografía de la muerte” dominante hasta los años 70. Cunde una actitud positiva en vez de aquella negativa (negadora y encubridora) ante la muerte, una comprensión humanista de la mortalidad, nuestro privilegio esencial e inquietud fundamental, nuestra condición misteriosa en tanto inevitable y final(45). Epicrisis Sufrir, envejecer, morir son las dimensiones de la humanidad exploradas para la rehumanización de la medicina, la transformación de ésta en clave humanística como consigna de la hora. Estos tres verbos conjugan los mayores interrogantes humanos, aquellos que ponen todo en cuestión, y por tanto PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR también son las musas que rescatan al arte de curar de su sinecuria antropológica y metafísica, de su sistemático olvido del hombre de “carne y hueso” en la era científico-tecnológica. REFERENCIAS 1. Orfeo es el mito por excelencia de la finitud y el cuidado humanos. La vida del héroe es dolor, declinación y aniquilamiento; pero su arte consiste en la procura (seducción) del otro mediante el canto y la lira. A la inversa del otro héroe cultural, Prometeo, que lucha contra el mundo, Orfeo juega con él, conquistando la muerte con su lira encantada. Orfeo tocaba la lira de tal forma que las piedras y los árboles se movían y los animales salvajes se paralizaban; su música arrancó lágrimas de acero a Plutón, pero fracasó en regresar a su amada Eurídice del infierno a la tierra, y él mismo se convirtió en una voz desencarnada: Orfeo desestimó a las mujeres tracias y éstas lo despedazaron y arrojaron al río su cabeza, cantando aún. Véase la narración de Ovidio transcripta en el Apéndice. 2. El tema tiene que ver con una característica general de las sociedades posindustriales, en las que aspectos enteros de la condición humana se vuelven sin sentido. Cf. H.R. Moody “The Meaning of Life in Old Age”, en N.S. Jecker (ed.) Aging & Ethics, Humana Press, New Jersey 1992. 3. Sin duda el modelo médico hegemónico desde el siglo pasado ha sido el de la cura, el de la enfermedad como un problema a resolver y para el cual se moviliza toda la medicina de alta tecnología (y economía). Pero la capacidad de curar, competencia tecnocientífica incuestionable, ha terminado por eclipsar la necesidad de cuidar, condigna humanitud de la humanidad, rescatada por la medicina paliativa. Cf. M. Kearney “Palliative Medicine-just another Speciality?”, Palliative Medicine, 1992; 6; 39-46. 4. Sobre el concepto de infirmitas, remito a mi libro Homo infirmus (Quirón, La Plata 1983) y a mi artículo “Embodiment, Pathology, and Diagnosis” (J. L. Peset y D. Gracia, eds. The Ethics of Diagnosis. Philosophy & Medicine 40, Kluwer Academic Publishers. Dordrecht 1992). 5. La reciente y copiosa literatura “historizante” sobre aspectos de la condición humana tales como el sufrimiento, la edad y el morir, revelan esa característica posmoderna del fin de los grandes relatos, el colapso de los discursos omniabarcadores: no hay naturaleza humana sino autointerpretación histórica, y este sentido histórico es una genealogía como terapia social, una suerte de medicina o ciencia curativa de la cultura. 6. Cf. E. Scarry The Body in Pain. The Making and Unmaking of the World. Oxford Univ. Press. Oxford 1985. El hombre es un ser paciente, obligado a compensar con la cultura sus carencias naturales y el padecimiento ligado a ellas. En este sentido tiene razón el poeta de que “no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo” (o como dice el mismo Darío “dichoso el árbol que es apenas sensitivo”), pues el dolor físico es la verdad del sufrimiento. Así lo vieron K. Marx (“sólo hay un antídoto para el sufrimiento mental, y es el dolor físco”) y O. Wilde (“que Dios me cuide del dolor físico que yo me cuidaré del moral”). 7 En el Libro IV de Metamorfosis (y también en el X, con la historia de Orfeo-que reproducimos en el Apéndice) Ovidio describe el descenso al Hades y los castigos corporales de las almas sin sangre: “Allí ofrecía Titio41 sus entrañas para que se las despedazasen y estaba tendido a lo largo de nueve yugadas; tu,Tántalo42,ningún agua puedes coger, y huye de tí el árbol que está sobre tu cabeza; o vas en busca de la piedra o la empujas, Sísifo43, aunque ha de volver; Ixión44 va dando vueltas y a la vez se persigue y se huye a sí mismo; y las Bélidas45 que se atrevieron a causar la muerte de sus primos vuelven a buscar incesantemente las aguas que deben perder”. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR 41- Por haber intentado violar a Latona, Titio, un gigante peculiar, hijo de Zeus y de una hija de Minias, está condenado eternamente, como antes Prometeo temporalmente, a que uno o varios animales le devoren el hígado que inmediatamente le vuelve a crecer. 42- Tántalo, el opulento rey de Lidia, hijo de Zeus y de la ninfa Pluto, castigado por sus desacatos contra los dioses a padecer eternamente hambre y sed en las inmediaciones del alimento y la bebida. 43- Sísifo, hijo de Eolo, castigado por sus crímenes a empujar eternamente una enorme piedra hasta lo alto de una montaña, de donde vuelve a rodar hasta el pie de la misma para volver a ser empujada. 44- Por haber intentado violar a Juno, con cuya forma se unió a él una Nube formada por Zeus (de cuya unión nacieron los centauros), el tesalio Ixión fue castigado al suplicio de la rueda en el Tártaro. 45- Las nietas de Belo e hijas de Dánao, más conocidas por eso como las Danaides, cincuenta hermanas que, a excepción de una sola, Hipermestra, asesinaron en la noche de bodas a sus maridos y primos, los cuarenta y nueve hijos de Egipto, crimen por el cual están obligadas a llenar eternamente de agua un tonel sin fondo. (Ovidio Metamorfosis, Bruguera, Barcelona 1992). Para un estudio sistemático de estas distintas formas de tortura, véase J. Broadbent “The Image of God, or Two Yards of Skin”, en J. Benthall y T. Polhemus The Body as a Medium of Expression, Allen Lane, London 1975. 8. Cf. D. Morris La cultura del dolor, trad. esp. Editorial Andrés Bello, Chile 1993. Este libro es un ejemplar estudio médico-literario que describe los significados del dolor en la historia de la cultura occidental, el paradigma científico de su interpretación, las deficiencias de éste y la actual búsqueda ecléctica de significaciones y tratamiento. Para una estética del dolor en la plástica moderna, apuntemos D. Arasse “Le corps fictif de Sebastien et le coup d’oeil D’Antonello”, en Cl. Reichler (ed.) Le corps et ses fictions, Les Editios de Minuit, París 1983. 9. D. Morris La cultura del dolor op. cit. p.85. 10. Una bibliografía básica sobre la actual algología científica, consúltese en “Unlocking the Secrets of Pain”, en 1988 Medical and Health Annual, Ency. Británica, Inc. Chicago. 11. Max Scheler, en El puesto del hombre en el cosmos (Darmstadt 1928), pone precisamente el fenómeno del dolor como ejemplo del acto de la ideación: “Un problema de la inteligencia sería, por ejemplo, el siguiente: tengo ahora un dolor aquí en el brazo; ¿Cómo ha surgido, cómo puede ser eliminado? Averiguar ésto sería, en correspondencia, misión de la ciencia positiva. Pero puedo tomar el mismo dolor como ejemplo de esta realidad esencial, sumamente extraña y asombrosa: que este mundo está en general transido de mal y de dolor. Entonces lo que preguntaré será: ¿qué es el dolor mismo, prescindiendo de que yo lo tenga aquí y ahora, y cómo debe estar constituido el fondo de las cosas, para que sea posible el dolor en general?”. 12. El dolor es el nervio de la existencia y su justificación el meollo de la antropología: “¿Todo mi sufrimiento se ha de perder, Dios mío,/como se pierde el dulce sonido de la fronda?” (F. García Lorca). 13. Esta es la tesis de M. Heidegger, “What Are Poets For? en Poetry, Language, Thoght, trans. by A. Hofstadter, (New York: Harper & Row Publishers, 1971). Véase O. Clark “Heidegger and the Mystery of Pain”, Man and World 10, 3, 1977. 14. La pedagogía del dolor es una constante de la poesia universal: “¡Qué doctor es tan profundo en útiles enseñanzas, el dolor!” (Campoamor). y otra vez el autor de Doloras sobre la misteriosa conjunción de dolor y placer. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR “Llorar de placer se suele y es que en nuestro corazón hay siempre una vibración que aún con el placer nos duele”. La distinción entre dolores y dolores así la señala A. Machado: “Eran ayer mis dolores como gusanos de seda que iban labrando capullo. Hoy son mariposas negras”. 15. Cit. por D. Morris, op.cit. Contra la tesis del doctor Rieux en La Peste de Camus -“Es preferible aliviar el sufrimiento que señalar su excelencia”-, la medicina hoy reconoce el valor moral del sufrimiento: “No basta suprimir el dolor, es necesario comprenderlo”, como escribió Unamuno. De la importante literatura reciente destaquemos E. .J. Cassel The Nature of Suffering and the Goals of Medicine (New York: Oxford University Press, 199l), donde se plantea un problema epistemológico de la atención médica cual es la dicotomia cabeza-corazón, o cura-cuidado, ciencia-asistencia, medicina científica-medicina humanistica, dicotomía más importante en la práctica que la de mente-cuerpo. 16. Con punto de partida en la investigación empírica de C. Gilligan sobre una “ética femenina” (In a Different Voice: Cambridge, Harvard University Press 1982), se ha venido desarrollando el concepto más amplio de “ética del cuidado” (por ejemplo, en el influyente libro de N. Noddings Caring: Berkeley, Univ. of Cal Press, 1984). Esta nueva orientación de la bioética se ha incorporado al texto “oficial” de la disciplina que es el de T. L. Beauchamp & L. Walters Contemporary Issues in Bioethics (4ta. ed., Wadsworth Pub. Co. Belmont 1994), con N. S. Jecker and D. J. Seef “Separating Care and Cure: An Analysis of Historical and Contemporary Images of Nursing and Medicine”. Entre nosotros merece destacarse J. Manzini, “La ética de los cuidados paliativos” Quirón 25, 4, 1994. 17. Las dos grandes metáforas del dolor son el arma y la lesión, el agente y la herida, vale decir el cuerpo y su vulnerabilidad. Entre los clásicos de la reflexión sobre el dolor recordamos a L. Lavelle (Le mal et la souffrance, Plon, París 1940) y F. J.J. Buytendijk (Teoría del dolor, trad. esp., Troquel, Buenos Aires 1965). Sobre la filosofía analítica del dolor, un ejemplo con E. Rabossi "Tres posibles enfoques filosóficos acerca de las expresiones de dolor". Quirón, 1975, vol. 6, No 1. 18. Remito a mi artículo "El tiempo biológico y el hombre", en Estudios Bioéticos, La Plata, Quirón, 1993. 19. Remito a mi artículo “Para una antropología médica biográfica”, Quirón 1979, 10, 4. 20. Cf. Th. R. Cole "Oedipus and the Meaning of Aging" , en N. S. Jecker (ed.) Aging & Society (Humana Press, Totowa 1992): “La geriatría y la gerontología alimentan la percepción del envejecimiento como un problema técnico sólo enfrentado por la gente mayor. Focalizándose estrechamente en un reificado ‘problema de la vejez’, aparte de las vidas concretas y las representaciones culturales de la gente añosa, el manejo científico de la edad deniega nuestra participación y solidaridad en esta máxima experiencia humana” (p. 96). 2 1. “Ageism”' es el término introducido recientemente en inglés, para el cual se precisa una traducción en nuestra lengua. 22. Cf. D.D. Van Tassel "Toward a postmodern understanding of old age", Medical Humanitites Review, 1993, vol. 7, No 2 (Comentario sobre el libro de Th. R. Cole The Journey of Life). 23. Véase mi artículo “Tiempo y medicina: de Cronos a Quirón”, Quirón 1980, 11 , 1. 24. Cf Th. R. Cole "Oedipus and the Meaning of Aging", op. cit.: La leyenda de Edipo consagra el trágico e inevitable conflicto generacional, pues Layos pretende escapar al destino eliminando a su hijo; PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR cada generación está destinada a crecer, declinar y morir, y ser reemplazada por otra generación. En Edipo en Colono, Sófocles confiere al viejo Edipo su propia visión del mundo a los 89 años. 25. Como observa H. P, Moody (Ethics in an Aging Society, Baltimore/Londres, The John Hopkins University Press, 1992), Titono es el mito fundador de la moderna geriatría. Esposo de Aurora, este héroe griego clamaba por la inmortalidad y fue finalmente complacido por los dioses; pero para su espanto, advirtió que había omitido pedir a los dioses la eterna juventud; de modo que Titono alcanzó su larga vida sólo para soportar la miserable decrepitud de los años, hasta que apiadados de él los dioses le convirtieron en un saltamontes. La historia de Titono se repite ante nuestros ojos, pues los mismos avances médicos que prolongan la vida no aseguran su calidad y plantean los dilemas bioéticos. Obsérvese que Titono pretende salirse del orden natural (el ciclo del día y la noche, la jornada de la vida), pero vuelve al mismo para cantar la gloria de la naturaleza. 26. Cf. L. Schneiderman "Ancient Myth and Modern Medicine: Lessons from Baucis and Philemon" en N. S. Jecker Aging and Society, op. cit. Este mito narrado por Ovidio es de actualidad ejemplar por la figura de los ancianos esposos que piden morir juntos, no otros dones comunes que suelen pedir los mortales a los dioses. Una buena y oportuna muerte es un regalo del cielo, tanto más infrecuente hoy día cuando nos negamos a morir en mérito al imperativo tecnológico de la medicina, necesitamos más del cuidado de la salud que de la cura de la enfermedad, nos alejamos del ciclo natural de la vida (Baucis y Philemon se transforman en árboles), debemos respetar el medio ambiente, hemos perdido el rol sagrado de los ancianos en la sociedad mítica (Baucis y Philemon son los custodios del templo mientras vivan) y no aspiramos virtuosamente a una ética comunitaria o de solidaridad social (sólo Baucis y Philemon se salvan del castigo a los habitantes del lugar que no dieron hospitalidad a los dioses). 27. Al De Senectute de Cicerón y el suicidio racional de Séneca se suma la conversación entre Sócrates y el viejo Cephalus en República, donde se pondera el valor de la experiencia en el camino de la vida. 28. En Gulliver's Travels, de J. Swift, aparece contrario sensu la visión moderna de la edad. Es el retrato de los Struldbruggs, raza condenada a la inmortalidad sin la bendición de la buena salud "Ofrecían el espectáculo más humillante que jamás había contemplado y las mujeres eran más horribles que los hombres. Además de las deformidades habituales de las edades extremas, adquieren una palidez, proporcional al número de años que tienen, que no puede describirse" (ver texto en el Apéndice). 29. Cf. H.R. Moody "The Meaning of Life in Old Age", en N. S. Jecker (ed) Aging & Ethics, op. cit.: "Una sociedad edad -irrelevante está por cierto configurándose, pero no en la forma utópica imaginada. Ambos, el joven y el viejo, son hoy afectados. El surgimiento del 'viejo joven' se corresponde con la 'desaparición de la niñez'. Bajo el impacto de la televisión, la inocencia idealizada de la infancia está llegando a ser una cosa del pasado. Ambos, la inocencia infantil y la sabiduría del viejo son reliquias de un mundo premoderno". 30. Cf. A.L. Caplan "ls aging a disease?", en If I were a rich man could I buy a pancreas?, Indiana University Presss, 1992. 31. Cf. 1985 Medical and Health ("On growing old with pleasure and profit") Encyclopedia Britanica, Chicago. 32. Cf. H.P, Moody "The meaning of Life in Old Age", en N.S. Jecker (ed.) Aging and Ethics, op. cit.: "Al principio queremos que la vida sea romántica; más tarde, que sea soportable; finalmente, que sea comprensible" (Louis Bogan). 33. Cf H. R. Moody Ethics in an Aging Society, op.cit. entre los autores que propician una ética clínica y sanitaria para la geriatría que esté más allá del modelo de principios y los conflictos de la autonomía y la justicia entre las generaciones, vale decir una ética de la virtud, la comunicación y la solidaridad. El PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR "giro literario" de la bioética tiene especial aplicación en este campo, puesto que las historias de vida, la conciencia autobiográfica y la psicología evolutiva del curso vital constituyen las formas actuales de estructurar el tiempo humano y dar sentido a la existencia. 34. Como escribe Laín Entralgo (Antropología médica, Salvat, Barcelona 1984, p. 81-82), "Vivimos en un nivel de la historia y en un modo de la sociedad tales, que ya no hay jóvenes y viejos; hay tan sólo jóvenes y enfermos". 35. Cf. Ch. K. Cassel and B. L. Neugarten “The Goals of Medicine in an Aging Society”, en T. L. Beauchamp y L. Walters Contemporary Issues in Bioethics, 4ta. ed., op.cit. 36. El debate sobre la equidad intergeneracional en la salud cuenta con una abundante literatura reciente, en la cual entre las propuestas racionadoras se destacan las posiciones de N. Daniels ("A Lifespan Approach to Health Case", en T L. Beauchamp and L. Walters Contemporany Issues in Bioethics, op.cit.) y D. Callahan ("Aging and the Goals of Medicine", Hastings Center Report, 1994, vol. 24, No5). Un fino análisis del resentimiento en la moral de la justicia distributiva entre las generaciones, es el de A. R. Jonsen "Resentment and the Rights of the Elderly", en N.S. Jecker Aging & Ethics, op. cit. Dos bellas moralejas sobre las obligaciones intergeneracionales recoge H. R. Moody en Ethics in an Aging Society, op.cit. 37. Homo infirmus se refiere a la caracterización ontológíca fundamental del hombre (la infirmitas como modo deficiente genérico de lo humano); Humanitud apunta a la finitud "natural" de la condición humana. 38. J.A. Mainetti (ed.) La muerte en medicina, Quirón, La Plata 1979; "La muerte y la medicina". en Estudios bioéticos, La Plata, Quirón, 1993. 39. El concepto de enfermedad otorga a la medicina objetividad científica, operatividad técnica y legitimación normativa. Aplicado el concepto de enfermedad a la idea de la muerte, ésta se vuelve contranatura, propiedad y responsabilidad humanas. Por eso afirmamos que la medicalización de la muerte roba a ésta naturalidad, autenticidad y dignidad desde el punto de vista moral. 40. Cf. D. Callahan The Troubled Dream of Life. Living with Morality . Simon & Schuster, New York 1993, sin duda uno de los estudios más críticos y profundos sobre el "American way of dying". 41. Cf J.A. Mainetti, La muerte en medicina, op. cit., donde la teoría de la muerte en medicina comprende un capítulo científico-natural o biomédico (Tanatobiología), otro cientifico social o antropomédico (Tanatoantropologia), y un tercero filosófico-moral (Tanatobioética). En ese libro describí tres figuras de la mortificación de la medicina, luego en La muerte y la medicina añadí otras cuatro, y ahora apunto dos más: modesto signo del paso del tiempo y de la medicalización actual de la vida y la muerte humanas. 42. Habría que reivindicar la ética de bienes o axiológica en relación con la muerte (agatotanasia) y dar cabida también a la bella muerte romántica (kalotanasia), frente a la mala (nocitanasia) y fea (cacotanasia) muerte contemporánea como pretendida ortotanasia. 43. Los versos de Manrique son insuperables en ese sentido: "Y consiento en mi morir/con voluntad placentera, clara y pura/ Que querer hombre morir/cuando Dios quiere que muera/es locura. 44. La justificación moral de la eutanasia (activa y voluntaria) y del suicidio asistido apela al derecho de autodeterminación personal (principio de autonomía) y a la obligación de aliviar el sufrimiento (principio de beneficencia). Pero más allá de su probable licitud ética casuística, como política social enfrenta dos graves dificultades: admitir una nueva figura de homicidio, y subvertir el arte de curar bajo un arte de matar. 45. J.A. Mainetti “La muerte y la humanización de la medicina”, Quirón 1987, 18, 1. PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar PRIMER SIMPOSIO VIRTUAL DE DOLOR, MEDICINA PALIATIVA Y AVANCES EN FARMACOLOGÍA DEL DOLOR PRESIDENTE COMITÉ ORGANIZADOR Dr. Edgardo Schapachnik edgardo@schapachnik.com.ar PRESIDENTE COMITÉ CIENTÍFICO Dr. Horacio Daniel Solís solis@germania.com.ar
