LABORATORIO SUBCONTRATADO Fecha: Laboratorio : Tel

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LABORATORIO SUBCONTRATADO
Fecha:
Laboratorio :
Nombre del paciente:
Edad :
Sexo
Hora de la toma de muestra:
Descripción
Tel:
No. de pase UADY: - - Total a pagar
$
Facultad de Química, UADY
C. 43 No. 613 entre 90 Col. Inalámbrica
Tels. (999) 922-57-11, 922-57-16
Fax: (999) 922-57-08 Ext. 38120
Observaciones:
“ Luz, Ciencia y Verdad “
_______________________
Nombre y firma
Responsable sanitario
F-FQUI-LAC-34/REV02
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C. 43 No. 613 entre 90 Col. Inalámbrica
Tels. (999) 922-57-11, 922-57-16
Fax: (999) 922-57-08 Ext. 38120
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