PSIQUIATRÃ A: Tema 1 EtiologÃ−a general de las enfermedades mentales.

PSIQUIATRÃ A:
Tema 1 EtiologÃ−a general de las enfermedades mentales.
PsiquiatrÃ−a es lo que denominamos la patologÃ−a de la mente, y va a centrarse en la identificación y
análisis de los sistemas psÃ−quicos. El corpus teórico de la psiquiatrÃ−a nace inicialmente de la
filosofÃ−a. Las primeras reflexiones de los filósofos a cerca de las emociones humanas van a ir mejorando y
evolucionando y acabarán por formarse los sÃ−ntomas psÃ−quicos relacionados con el hombre.
El nacimiento de la psiquiatrÃ−a es muy reciente, S XVIII-IX comienzan a diferenciarse las primeras
enfermedades mentales. Krepeling comienza a hacer una identificación de los primeros cuadros
psiquiátricos.
La psiquiatrÃ−a francesa desarrolla más esta especialidad tras los primeros descubrimientos (es muy
importante).
La primera gran revolución de la psiquiatrÃ−a fue en el 19.. por pinell quien postula el tratado de
enfermedad mental, y su investigación se iniciará con la retirada de las cadenas en un centro psiquiátrico
y comenzaran asÃ− a desarrollarse terapias blandas que no impliquen violencia.
Después hay que destacar a Freud que es in neurólogo interesado por las enfermedades mentales. Hasta
Freud no existÃ−a ningún tipo de tratamiento en relación a las enfermedades mentales. Freud plantea un
nuevo modelo teórico a cerca de la enfermedad mental, un teorÃ−a explicativa a cerca del porque de algunas
enfermedades mentales. Presenta una propuesta de realidad de la mente lo que denomina la peorÃ−a
psicoanalÃ−tica; aporta un compuso técnica terapéutica (psicoanálisis) muy eficaz en algunos casos.
La teorÃ−a psicoanalÃ−tica no rechaza la psicopatologÃ−a tradicional si no que plantea una visión nueva
(Se basa en la psicologÃ−a clásica).
La psicopatologÃ−a fue siendo colonizada en cierta medida por estados unidos aunque la clásica procede de
Europa.
Desde la clÃ−nica estructural, cada cuadro clÃ−nico tendrá unas caracterÃ−sticas especÃ−ficas, da cuenta
de diferentes estructuras de personalidad las cuales son; la neurosis, psicosis y la psicopatologÃ−a toda
persona poseerá una de estas estructuras de personalidad.
Hay que tener en cuenta siempre que en todas estas vamos a encontrar un sÃ−ntoma nuclear común,
además de las caracterÃ−sticas de cada enfermedad.
Tema 2. Concepto y delimitación de neurosis.
Neurosis; tiene un sÃ−ntoma nuclear común en todas sus diferentes manifestaciones clÃ−nicas y este
serÃ−a la angustia. Esta es la más normal puesto que en algún momento de nuestras vidas todos o casi
todos hemos padecido angustia.
La angustia es un sÃ−ntoma especÃ−ficamente humano, es un sentimiento normal y difÃ−cil de definir. El
mero hecho de vivir como ser humano implica la angustia en cierta medida. Los animales no padecen como
ya hemos dicho es exclusivamente humana por que esta clásicamente se define como: el miedo a no saber
que o la tensa espera (definición clásica). “esa brecha que separa el antes y el después”.
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Está proyectado a futuro, se percibe en el ahora para algo que vendrá después.
El simple hecho de saber el mal que puede deparar el futuro o el simple hecho de saber que al final del camino
encontraremos la muerte nos da un toque de angustia en la vida.
Una cosa es la angustia y otra muy distinta es el miedo, que serÃ−a de alguna forma una angustia
concretizada. Una cierta cosa es la causa del miedo. Exactamente es este punto lo que provoca en la angustia
tanta problemática, puesto que sin conocer el foco que causa ese malestar no hay forma de contraatacarla o
resulta extremadamente difÃ−cil.
El hombre como hemos visto padece una angustia de base es decir todos hemos padecido angustia en algún
momento por lo que tenemos una “cierta cantidad” en nuestro interior. Esta angustia de base puede
incrementarse en diferentes situaciones, de incertidumbre. El nivel de angustia de base puede ser diferente
(más tranquilo o más agobiado). En determinadas situaciones la angustia comienza a subir hasta el segundo
nivel en el que la angustia deja de ser solo un temor mental, si no que se manifiesta a nivel fÃ−sico
(taquicardia, sudoración, hiperventilación,…) a trabes de los sÃ−ntomas de lo que denominamos ansiedad.
Por lo que esta es una manifestación de angustia personalizada. Todos tenemos un nivel máximo de
angustia y superado este aparecen lo que denominamos crisis de pánico o angustia. Si sigue subiendo tras
todo lo anterior, pasamos a una situación intolerable, cuando el ser humano está en esta situación el
propio cuerpo “gatilla” el mecanismo de defensa del propio organismo y los mecanismos que elabora para
defender son o que denominamos sÃ−ntomas neuróticos.
Hay sujetos que hacen como si cogiesen ese sentimiento negativo y se defendiesen de el o lo controlaran
proyectándolo sobre algo e inmediatamente ese algo se convierte en absolutamente terrorÃ−fico (ponerle
cara a ese miedo) y eso es lo que llamamos fobias. Surge asÃ− lo que denominamos neurosis fóbica.
Otra gente cuando se ve con esta angustia le da un sentido, convirtiéndola en un miedo muy concreto (a
estar enfermo por ejemplo) y esto es lo que denominamos neurosis hipocondrÃ−aca.
En otro caso la angustia será resuelta a través de un ritual (cualquiera k sea) de modo que cada vez que la
persona realice ese ritual la angustia bajará, pero este necesitará realizar muchas veces puesto que la
angustia subirá (por ejemplo lavarse las manos convulsivamente). Y esto es lo que denominamos la neurosis
obsesiva compulsiva.
Por último existen sujetos que cogen el exceso de angustia y la convierten en un sÃ−ntoma fÃ−sico
(cualquier tipo de sÃ−ntoma) un sÃ−ntoma real. Y es lo que denominamos neurosis conversivas o
histéricas.
Estos cuatro cuadros clÃ−nicos, son los cuatro tipo de neurosis clásicas. Aunque actualmente no se emplean
por que cada una de estas categorÃ−as se ha fragmentado en otras 5 con sus caracterÃ−sticas.
Todos poseemos rasgos de las patologÃ−as anteriormente descritas. Sin embargo cuando los rasgos se
“desmadran” hablamos de patologÃ−a mental.
Se puede abordar todo este cuadro atacando en la primera fase con tratamientos farmacológicos que evitan
en ascenso de la angustia. Para realizar un correcto tratamiento lo primero que se debe hacer es conocer el
motivo de la angustia y después se iniciará el tratamiento farmacológico.
Debido a procesamientos mentales, existen ideas a las que les damos vuelta. Un pensamiento que genera un
aumento de la angustia. Se proporcionará tratamiento e identificará el motivo y evitaremos los sÃ−ntomas.
En ocasiones puede hacer un cuadro neurótico sin motivo aparente. Procesamiento mental que genera
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angustia en un plano no visible. Esto es exactamente lo que Freud propuso; que hay en el plano no visible de
la mente y que proporcionarán un cuadro neurótico grabe.
Tema 3 Concepto y delimitación de psicosis y psicopatÃ−as.
Otra cosa distinta ocurre al hablar de la estructura de personalidad psicótica.
Al hablar de psicosis, tenemos que incluir el primer sÃ−ntoma principalmente dicho que en este caso serÃ−an
las alucinaciones auditivas, visuales,….
En la psicosis esquizofrénica existen diferentes formas clÃ−nicas con un sÃ−ntoma común como es lo
que denominamos la pérdida de la actividad del yo. Entendemos el yo como la suerte de conciencia de el
quienes somos (la identidad que cada uno tiene de uno mismo) y esa conciencia es una evolución psÃ−quica
del ser humano muy compleja. El bebe cuando nace no posee esta caracterÃ−stica, no identifica entre el y el
resto en las primeras etapas de vida. En la psicosis esquizofrénica es como si nuestro yo dejase de
mantenerse activo, y destruyera la barrera de diferenciación entre yo y el mundo. Como si la identidad
quedase desviada, no hay diferencia entre yo y el resto del mundo.
Cuando el paciente pierde la diferenciación de si mismo comenzarán a verse mejor los sÃ−ntomas.
Aparecerán los delirios, las alteraciones del pensamiento,…
Esto todo le va a producir una incapacidad de llevar una vida normal. Dificultades en la comunicación.
Cuando la alteración es básica, de pensamiento la denominamos psicosis esquizofrénica paranoide
(alteraciones en el pensamiento)
Cuando la alteración afecta a los sentimientos o a la afectividad. Confunde actitudes por ejemplo hablamos
de psicosis esquizofrénica hebefrénica.
Cuando la alteración afecta a la psicomotilidad (movimientos) “hombre de cera” o en permanente
agitación, se denominará esquizofrenia catatónica.
Por último hay que destacar la última estructura de personalidad que serÃ−a la psicopatÃ−a o estructura de
personalidad perversa.
Esto no es estrictamente un concepto clÃ−nico, no son enfermedades propiamente dichas desde el punto de
vista estadÃ−stico.
Sneider; propone que todas las personalidades que están fuera de la norma es lo que se establece como
psicópata.
Conducta psicópata; serán aquellas personalidades “anormales” que se mueven por el lado oscuro, las
personalidades anormales que no tienen unas caracterÃ−sticas afectivas de comunicación, sentimientos, etc.
serán lo que denominamos psicópatas.
Hay que destacar que lo que define a un sÃ−ntoma es su carácter involuntario. Mientras que las conductas
por otro lado tienen una capacidad de control voluntario y esto es lo que ocurre con las psicopatÃ−as.
Es las modernas clasificaciones los antiguos psicópatas son lo que ahora denominamos trastornos de
personalidad que pueden ser de diversos tipos.
El buscar un sÃ−ntoma común a todas las psicopatÃ−as es difÃ−cil, pero si establecemos una serÃ−a la
presencia de una baja tolerancia a la frustración. No soportan no poder consumar un determinado deseo o
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conseguir algo.
El simple hecho de no conseguir algo provocará una conducta impulsiva. Actuará sin pensar en cuanto
pueda ver conseguido lo que quiere sin tener en cuenta las consecuencias o las acciones que tiene que llevar a
cabo para su consecución.
Normalidad: deseo-reflexiono-actúo.
Psicópata: deseo-actúo.
Las personas con una conducta psicópata o psicopatÃ−a suelen ser personas con una problemática de fondo
y una trayectoria visible.
Durante muchos años se ha considerado el carácter genético de este tipo de conductas. Sin embargo esto
no está comprobado y se dice que es el propio medioambiente el que hace que la personalidad de desarrolle
de esta forma.
Con lo de ambiente no solo hablamos de comunidades en “malas condiciones”. Si no que puede ser debido a
otros muchos factores. Una de las funciones para que se desarrolle el ser humano es lo que denominamos
introducción de la función simbólica del padre.
Y este concepto puede ser explicado de la siguiente manera:
Todo el proceso de socialización del ser humano está en base a la educación paterna, los niños son
“malos por naturaleza” no siguen normas y será el padre el que introduzca dichas normas que son necesarias
para el desarrollo en condiciones. Mediante esto se están introduciendo esa función de autoridad y esto
será visible en un futuro cuando aparezca la capacidad de autonomÃ−a.
En una familia en la que nadie ejecute esta función suelen aparecer con mayor frecuencia este tipo de
conductas, puesto que no se les ha establecido nunca un ápice de autoridad y no aparece el autocontrol. No
distinguen por asÃ− decirlo entre el bien y el mal y no siguen las normas que deberÃ−a de seguir dentro de
una determinada sociedad.
El tratamiento es muy complejo porque los fármacos pueden relajar, sedar, etc. pero no van a introducir las
“normas” no establecidas previamente. El paciente no suele seguir e tratamiento.
Otro rasgo común en varios es que no existe una resonancia afectiva “no le importa los sentimientos o el
como esté el otro”. No son capaces de ponerse el uno en el lugar del otro.
También se puede producir el caso contrario, en hogares en los que haya un excesivo control o autoridad.
Las personas rechazarán toda estructura de autoridad.
Tema 4 Concepto y delimitación de la depresión y los trastornos afectivos.
Freud realiza una reflexión en la que distingue entre lo que denominó la relación de duelo y relación
melancólica.
El duelo es la reacción psicofÃ−sica que tiene cualquier ser humano que presenta una pérdida importante.
La vivencia de una pérdida importante nos va a causar una reacción de duelo, que sin un conjunto de
sÃ−ntomas. El sÃ−ntoma nuclear seria la tristeza, una tristeza vital, una tristeza depresiva (que duele). Luego
puede aparecer una anorexia, insomnio, llanto, perdida de apetito, etc. todo esto se gatilla en cualquier ser
humano que pierde algo que le importa y aparece asÃ− la reacción de duelo.
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“El duelo tiene una cierta personalidad, es necesario que la persona pase esa temporada mal para metabolizar
dicha pérdida”.
Normalmente dura lo que dura un luto culturalmente, más o menos una año. La primera fase es una fase de
perplejidad, no aceptación de lo ocurrido. La segunda fase, es una fase depresiva en si misma, se asume y
piensa que no se puede superar. Y por último la tercera fase aceptación de lo ocurrido y continua con su
vida, se vuelve a abrir la puerta del futuro previamente cerrada.
Y Freud contrapone el duelo a la melancolÃ−a para quien esta serÃ−a; cuando un ser humano un dÃ−a
comienza a tener los mismos sÃ−ntomas que se tienen al tener los mismos sÃ−ntomas que se tienen al tener
una reacción de duelo. Surge tristeza, incapacidad de sentir nada positivo, insomnio de un dÃ−a para otro sin
motivo aparente.
Los sÃ−ntomas son iguales, no se podrÃ−an distinguir,
Freud decÃ−a que ambos debÃ−an de haber tenido alguna perdida real y otro a nivel simbólico y habrá
que buscar esta pérdida desconocida o simbólica.
El hombre vive mucho en este mundo simbólico particularmente distinto por lo que es un mundo y los
valores cambien en función de la persona.
El tratamiento además de farmacológico hay que hablar con el y tener en cuanta cada detalle personal del
paciente.
Vuelve a surgir la angustia con el cuadro depresivo, esto pone un pie con la neuropatÃ−a.
La tristeza en el cuadro depresivo a veces es incompatible con la vida, y esto da lugar a un aumento del
porcentaje de suicidios. Cuando la depresión es incompatible con la vida, se ve sumido en un pozo,
etc.…este redefiende por la vÃ−a de delirio depresivo:
• El paciente piensa que se esta muriendo o esta enfermo, delirio de muerte o enfermedad.
• El paciente piensa que esta arruinado, delirio de ruina.
• Esto es un castigo a su culpa, es culpable de todo, delirio de culpa.
Las depresiones psicóticas son un cuadro depresivo con delirio.
Tema 5 y 6 clÃ−nica de los trastornos neuróticos.
• Trastornos neuróticos:
La neurosis, también llamada psiconeurosis, son una variedad de trastornos psicológicos. Originalmente
parecieron tener su origen problemas neurológicos, pero hoy en dÃ−a se atribuyen un origen psÃ−quico,
emocional o psicosocial.
Una de sus caracterÃ−sticas es la ansiedad, personalmente dolorosa y origen de un comportamiento
inadaptado.
TeorÃ−as contrapuestas acerca de la naturaleza, causas y tratamientos de la conducta anormal:
Tres modelos influyentes y competidores acerca de la conducta anormal, surgieron durante el final del siglo
XIX y principios del siglo XX: modelos biológicos psicoanalÃ−ticos y cognoscitivos-conductuales.
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Cada enfoque ha influido el estudio y tratamiento de la conducta anormal, pero ninguna puede afirmar que es
la definitiva.
El Modelo Biológico
El Modelo PsicoanalÃ−tico
El Modelo Cognoscitivo-Conductual
El Modelo Diatesis-Estrés y la
TeorÃ−a de Sistemas
Trastorno neurótico:
Es el trastorno mental o psicológico constituido por un grupo de sÃ−ntomas que surgen en la propia
personalidad.
En este tipo de trastorno, no existe una pérdida marcada de contacto por la realidad, la conducta no tiende a
ir contra las normas sociales. No obstante, el paciente logra pensar de forma racional, asÃ− como logra su
desempeño, social. Aún asÃ−, este trastorno es considerado como conducta anormal.
La alteración en este tipo de trastorno es duradera y recurrente; no es una simple reacción leve y transitoria
frente al estrés y no tiene tratamiento.
Clasificación del trastorno neurótico:
Los trastornos neuróticos se clasifican en los trastornos siguientes:
• Trastornos Afectivos o del Estado de Animo.
• Trastornos de Ansiedad.
• Trastornos Psicosomaticos o Psicofisiologicos.
• Trastornos Somatoformes.
• Trastornos Disociativos.
• Trastornos de la Personalidad.
Trastornos de ansiedad:
La caracterÃ−stica predominante tanto del trastorno de pánico como por ansiedad generalizada en una
ansiedad no enfocada o flotante.
Causas:
• Los Psicólogos con una orientación evolutiva creen que la evolución nos ha predispuesto a asociar
ciertos estÃ−mulos con temores intensos, y que este es el origen de las fobias.
• Los psicólogos con una perspectiva biológica proponen que la predisposición a los trastornos y
ansiedad pueden ser heredada.
• Los psicólogos cognoscitivos sugieren que quienes creen que no tiene control sobre los sucesos
estresantes en su vida son más propensos a sufrir ansiedad.
• Los teóricos psicoanalÃ−ticos se han centrado en los conflictos psicológicos internos como la
fuente de los trastornos de ansiedad.
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Trastorno obsesivo compulsivo:
Es un trastorno de ansiedad en el que las personas que lo padecen tienen pensamientos, temores o
preocupaciones irracionales que tratan de superar mediante una actividad ritual. La mayorÃ−a de las personas
con TOC saben que sus obsesiones y compulsiones no tienen sentido pero no las pueden ignorar ni tampoco
frenar.
SÃ−ntomas:
Los sÃ−ntomas del trastorno obsesivo compulsivo pueden parecerse a los de otros cuadros clÃ−nicos o
problemas psiquiátricos, entre los que se incluye el trastorno de Tourette.
• Preocupación exagerada por la suciedad, los gérmenes o la contaminación dudas reiteradas.
• Pensamientos persistentes acerca de la violencia, las heridas, matar a alguien o herirse a sÃ− mismo.
• PerÃ−odos excesivos de tiempo tocando cosas, contando, pensando en números y secuencias.
• Preocupación por el orden, la simetrÃ−a o la exactitud.
• Pensamientos persistentes acerca de actos sexuales repugnantes o la demostración de conductas
prohibidas o consideradas tabú.
• Pensamientos preocupantes que están en contra de las propias convicciones religiosas, etc.
Diagnóstico:
Para que pueda realizarse un diagnóstico de TOC, las obsesiones y compulsiones deben ser suficientemente
dominantes, graves y molestas para la afectación de las actividades de la vida diaria de manera negativa.
En la mayorÃ−a de los casos, las actividades involucradas en el trastorno ocupan más de una hora diaria y
provocan angustia psicológica y un desempeño mental reducido.
Tipos más comunes de manÃ−as, obsesiones o Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC
• Comprobación
• Repetición
• Indecisión
• Orden
• Limpieza
• Coleccionismo
• Atormentados y obsesivos puros
Tratamiento:
El tratamiento especÃ−fico para el TOC será determinado por el médico basándose en lo siguiente:
• La edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos.
• La gravedad de los sÃ−ntomas.
• La tolerancia a determinados medicamentos o terapias.
• Las expectativas para la evolución del trastorno.
• Su opinión o preferencia.
Es importante saber que el TOC puede tratarse con efectividad, generalmente mediante la combinación de
terapia individual y medicamentos. El tratamiento siempre debe basarse en una evaluación integral del
usuario y de la familia.
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Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones-compulsiones son:
1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de los sÃ−ntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar
asociados a ellos.
2º Desarrollar en el sujeto una serie de habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus
obsesiones-compulsiones.
3º Modificación o flexibilización de las reglas rÃ−gidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes
y que hacen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).
Los medicamentos que suelen utilizarse para tratar el trastorno se clasifican en inhibidores selectivos de la
reabsorción de la seronina, que afectan de forma selectiva los mecanismos neurotransmisores en el sistema
nervioso central. Si se determina que el trastorno está relacionado con una infección por estreptococos se
administrará antibióticos.
Prevención:
Aún se desconocen medidas preventivas que permitan reducir la incidencia de los trastornos de TOC. Sin
embargo, la detección e intervención precoces pueden reducir la gravedad de los sÃ−ntomas, estimular el
crecimiento y el desarrollo normal y mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos de
ansiedad.
• Trastornos disociativos:
Definición de disociación
Disociación = desconexión entre dos cosas generalmente asociadas.
La mayorÃ−a de los estudios relacionan este término con la existencia de un trauma psicológico.
En la disociación se da una falta de conexión en los pensamientos, memoria y sentido de identidad de una
persona.
Por ejemplo una persona puede encontrarse a sÃ− misma haciendo algo que no harÃ−a normalmente pero
incapaz de detenerse, como si alguien le estuviera obligando a hacerlo
Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, sobre todo si
su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático.
Estos trastornos son normalmente causados por un estrés abrumador que a su vez puede estar causado por
la observación o vivencia de un acontecimiento traumático
Disociación: tipos
• Amnesia disociativa:
Es una incapacidad para recuperar información personal importante, generalmente de una naturaleza
estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que pueda justificarse como un olvido normal.
Existen dos presentaciones básicas, la primera es la notable y repentina en la que muchos aspectos de la
memoria acerca de la información personal no están disponibles para el recuerdo verbal.
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Para tratarla, en muchos casos remite simplemente apartando al sujeto de situaciones estresantes, sino se
realizan psicoterapias reforzadas con hipnosis o entrevistas facilitadas con fármacos
• Estupor disociativo:
Se diagnostica por la disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y de la respuesta normal a
los estÃ−mulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o
sentado considerablemente inmóvil durante largos perÃ−odos de tiempo. El habla y los movimientos
espontáneos y voluntarios están ausentes o son casi inexistentes
Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación de la conciencia, el tono muscular, la postura,
la respiración y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el
enfermo no está ni dormido ni inconsciente.
Para el diagnóstico debemos tener en cuenta la presencia de un estupor, descrito más arriba, la ausencia de
un trastorno psiquiátrico que pudiera explicarlo o la presencia de acontecimientos estresantes recientes.
• Fuga disociativa:
Afecta aproximadamente al dos por mil de la población. Mucho más frecuente en personas que han estado
en guerras, accidentes y desastres naturales.
Consiste en una o más salidas de una persona de su casa, repentina, inesperada y deliberadamente, durante
las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida pasada y no sabe quién es, o bien se da una nueva
identidad.
Causas:
Son causas similares a las de la amnesia. Normalmente la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede
sospechar simulación, que es un estado en el que una persona se comporta como si estuviera enferma, porque
ello la libera de dar cuenta de sus acciones, sirviéndole como excusa para liberarse de sus responsabilidades
(como un trabajo peligroso por ejemplo).
Muchas fugas parecen representar el cumplimiento de deseos encubiertos (escapar de un estrés
insoportable, como el divorcio o la ruina financiera). Otras están relacionadas con sentimientos de rechazo o
de separación, o pueden proteger a la persona del suicidio o de impulsos.
Una persona en estado de fuga, que perdió su identidad, normalmente desaparece de sus lugares de
costumbre, dejando su familia y trabajo. Puede viajar lejos de casa, comenzar un nuevo trabajo con una nueva
identidad, sin darse cuenta de ningún cambio en su vida y sin llamar la atención de otros. Puede durar desde
horas a semanas o meses incluso, pero, en algún momento puede darse cuenta de la amnesia o experimentar
confusión.
Es difÃ−cil de diagnosticar hasta que la persona no vuelve a su identidad corriente. Muchas veces la persona
no tiene sÃ−ntomas o solo está ligeramente confusa durante la fuga, pero cuando termina, puede
experimentar depresión, incomodidad, aflicción, vergüenza e incluso impulsos agresivos o suicidas.
Para tratarla, el médico deberá reunir toda la información posible sobre la identidad y la historia de la
persona y resumirla; también se podrán hacer sesiones de hipnosis o entrevistas.
• Trastornos disociativos de la motilidad:
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Pérdida de la capacidad de movimiento de los miembros o parte de ellos, completa o parcial, o con
movimientos lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinación, sobre todo en las
piernas, dando lugar a modos de andar peculiares o a la incapacidad de permanecer en pie. Puede haber un
parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia, afonÃ−a, disartria, discinesia o
parálisis
• Trastornos de trance y posesión:
Pérdida temporal del sentido de la identidad y de la conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo
actúa como poseÃ−do por otra persona, espÃ−ritu o "fuerza". La atención y la conciencia del entorno
pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeño conjunto de
movimientos, posturas y manifestaciones expresivas repetitivas.
• Convulsiones disociativas
Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar a los ataques epilépticos, pero en las
convulsiones disociativas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caÃ−das y la incontinencia
de orina son raras y no hay pérdida de la conciencia, sólo si acaso un estado de estupor o trance.
• Anestesia disociativa:
En los trastornos disociativos pueden existir pérdidas de la sensibilidad, pérdidas de visión, oÃ−do,
movilidad etc...Aunque no suelen darse estos casos.
• Otros trastornos disociativos:
Trastorno disociativo mixto.
SÃ−ndrome de Gaster.
Trastonos de personalidad.
Trastornos transitorios de la infancia.
• Trastorno de ansiedad fóbica: agorafobia, fobia social y fobia especÃ−fica.
Trastornos de ansiedad fóbica:
Se manifiesta exclusiva o predominantemente en situaciones bien definidas o frente a objetos externos al
enfermo que no son en si mismos peligrosos. En consecuencia, estos se evitan de un modo especÃ−fico y son
afrontados con temor. La ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni
fisiológicamente de otros tipos de ansiedad, y su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta
el terror o pánico. La preocupación del enfermo puede centrarse en sÃ−ntomas aislados tales como
palpitaciones o sensación de desvanecimiento, y a menudo se acompaña de miedos secundarios a morirse,
a perder el control o a volverse loco.
Trastorno de ansiedad generalizada:
• Ansiedad generalizada y persistente («ansiedad libre flotante»)
♦ No asociada o limitada a circunstancia ambiental
♦ Es excesiva e interfiere con otros aspectos de la vida de la persona
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◊ Tensión motora (temblor, inquietud, algias)
◊ Hiperactividad autonómica (palpitaciones, mareos, opresión precordial,
sudoración, diarrea, nauseas...)
◊ Expectación aprensiva (desasosiego, inseguridad, amenaza...)
◊ Estado hipervigilante
◊ El sujeto aprende a vivir con ella
SintomatologÃ−a del ataque de pánico:
• Aparece de forma brusca, diurna o nocturna, con una angustia intolerable, de breve duración y sin
relación con acontecimientos y vivido con pánico y terror.
• Miedo a perder el control o a volverse loco
• Temblores/sacudidas. Vértigo, Mareos, Falta de aire. Molestias en el pecho. Sofocos. Boca seca
• Taquicardia. Entumecimiento/hormigueo
• Náuseas/vómitos. Oleadas de calor/frÃ−o
• Sudoración
• Despersonalización y desrrealización
• Ansiedad anticipatoria
Agorafobia:
En el término agorafobia se incluye no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros
relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a
un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre sÃ−, a
veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los
lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la
intensidad de la conducta de evitación son variables, esto es el más incapacitante de los trastornos fóbicos
y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa
La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que
inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al
principio de la vida adulta. Están presentes a menudo sÃ−ntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales,
pero no predominan en el cuadro clÃ−nico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele
cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.
• Pautas para el diagnóstico
a) Los sÃ−ntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a
otros sÃ−ntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares
públicos, viajar lejos de casa o viajar solo.
c) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una caracterÃ−stica destacada.
Fobias sociales: Â Â Â Â
Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras
personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a
evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayorÃ−a de las fobias, las fobias sociales se
presentan con igual frecuencia en varones y en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por
ejemplo, a comer en público, a hablar en público o a encuentros con el sexo contrario), otras son difusas y
abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del cÃ−rculo familiar.
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Las fobias sociales suelen acompañarse de una baja autoestima de sÃ− mismo y de miedo a las crÃ−ticas.
Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad
imperiosa de micción y a veces la persona está convencida de que el problema primario es alguna de estas
manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los sÃ−ntomas pueden desembocar en crisis de pánico. La
conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi
absoluto.
• Pautas para el diagnóstico
a) Los sÃ−ntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la
ansiedad y no secundarias a otros sÃ−ntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.
c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.
Fobias especÃ−ficas (aisladas):
Fobias restringidas a situaciones muy especÃ−ficas tales como a la proximidad de animales determinados, las
alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios
públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de
enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy especÃ−fica y concreta, su presencia
puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias especÃ−ficas suelen
presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden
persistir durante décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el
enfermo evitar la situación fóbica. El temor a la situación fóbica tiende a ser estable, al contrario de lo
que sucede en la agorafobia. Son ejemplos de objetos fóbicos el temor a las radiaciones, a las infecciones
venéreas y más recientemente al sida.
• Pautas para el diagnóstico
a) Los sÃ−ntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no
secundarias a otros sÃ−ntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.
b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas especÃ−ficos.
c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.
• Incluye:
- Zoofobias -Fobia a los exámenes
-Claustrofobia -Fobia simple
-Acrofobia
Fobia simple:
• Los objetos fóbicos son variados pero concretos, con escasa generalización
• Fobias a los animales
• Fobias a las alturas
• Fobias a los espacios cerrados
Fobias a elementos de la naturaleza: tormentas, terremotos
• Trastorno de pánico y ansiedad generalizada:
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Ansiedad:
Es una emoción básica del ser humano que se encuentra presente a lo largo de toda su vida. Constituye una
reacción emocional entre la percepción de una amenaza o peligro y su finalidad, a lo largo de la escala
biológica, es la protección del individuo.
En todos lo mamÃ−feros hay mecanismos biológicos adaptativos, programados genéticamente cuyo fin es
brindar protección a las crÃ−as y a sÃ− mismos ante posibles daños. En el ser humano, ante un ruido
intenso o inesperado, como una explosión, gritos, o al ver a gente asustada se produce de manera
automática e inmediata una respuesta de ansiedad, que prepara al individuo desde muy pequeño para la
lucha o huÃ−da.
Trastornos de ansiedad:
Según la asociación americana de psiquiatrÃ−a (APA), los trastornos de ansiedad se clasifican en:
• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)
• Trastorno de pánico (sin agorafobia)
• Trastorno de pánico con agorafobia
• Agorafobia sin ataques de pánico
• Fobia especÃ−fica (FE)
• Fobia social (FS)
• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
• Trastorno de estrés agudo
• Trastorno de estrés post-traumático (TEPT)
• Trastorno de adaptación
• Trastorno de ansiedad debido a enfermedades médicas
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
• Trastorno de ansiedad no especificado.
Trastorno de ansiedad generalizada:
Son una categorÃ−a de los trastornos ansiosos sin conductas fóbicas ni crisis de angustia.
La caracterÃ−stica principal es una ansiedad persistente durante al menos un mes aunque el DSM-III-R
determina la necesidad de un perÃ−odo mÃ−nimo de seis meses para establecer un diagnóstico y descartar
otros posibles cuadros.
En estos pacientes los niveles tan elevados de ansiedad son el método predominante en sus vidas y esto
causa una perturbación significativa y a menudo altera su capacidad para funcionar en diversas áreas de sus
vidas (sociales, ocupacionales).
Los sÃ−ntomas se pueden agrupar en cuatro categorÃ−as:
• Tensión motora: se caracteriza por un aumento del tono de la musculatura estriada, que provoca
temblor, inquietud, dolor muscular,…
• Hiperactividad autonómica: palpitaciones, disnea, náuseas, sudoración, mareo,…
• Expectación aprensiva: el usuario está preocupado. Anticipa que algo malo va a suceder, ya sea a
él o a personas de su entorno cercano; esto causa inquietud, temores difusos, sensación de
vacÃ−o,…
• Vigilancia y escrutinio: nerviosismo, irritabilidad,…
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Tratamiento:
Principalmente este trastorno de trata con tratamiento de tipo farmacológico (benzodiacepinas,
antidepresivos tricÃ−clicos,…), aunque también se pueden hacer otro tipos de intervenciones como pueden
ser los entrenamientos en relajación, programas de ejercicio, reducción del estrés; aspectos importantes
para potenciar el autocontrol.
También se puede realizar terapia cognitivo-conductual que disminuye los aspectos fisiológicos del
trastorno de ansiedad generalizada (GAD) y modificar las distorsiones cognoscitivas que impulsan la
ansiedad.
Además de todo esto es importante un cambio en el estilo de vida.
Trastornos de pánico:
Pánico:
El pánico es considerado como una vivencia del miedo o terror intenso, con sensación de descontrol,
desmayo o muerte inminente, que forma parte de los sÃ−ntomas de una crisis o ataque de pánico.
Su etimologÃ−a griega nos recuerda al Dios Pan, un niño solitario, triste y taciturno que solÃ−a esconderse
en una caverna. Si algún extraño se acercaba a perturbarlo, lanzaba un grito espantoso que atemorizaba y
hacÃ−a huir al intruso con un miedo intenso, que se llamó luego “pánico”.
Ataque/crisis de pánico:
Existen personas con la alarma del cerebro hipersensible y en algún momento la respuesta se activa sola, sin
motivo aparente y sin que existan condiciones de peligro (falsa alarma). Es entonces cuando se produce la
misma respuesta que si hubiese una amenaza verdadera, esto es lo que constituye el ataque de pánico,
descrito en 1988 por David Barlow.
El estrés fÃ−sico y mental suelen ser antecedentes frecuentes a la aparición de una primera crisis de
pánico. De hecho cuando aparece la crisis de pánico es posible que el foco generador de estrés haya
desaparecido, por lo que es necesario explorar la vida del usuario.
Cuando las crisis tienden a repetirse una y otra vez el panicoso deja de ser el que era antes; no tiene descaso,
se asusta con facilidad, se vuelve inseguro, evita situaciones y lugares en los que sucedieron los primeros
ataques.
Además consulta frecuentemente al médico para que le expliquen que le pasa porque cree que está muy
enfermo.
Las crisis de pánico empiezan con la aparición temporal y aislada del miedo o de malestar intenso
acompañado de cuatro o más sÃ−ntomas que se inician bruscamente y alcanzan una máxima expresión
dentro de los 10 primeros minutos:
• Palpitaciones o taquicardia.
• Sudoración.
• Temblores o sacudidas.
• Sensación de ahogo.
• Sensación de atragantamiento.
• Opresión o malestar torácico.
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• Nauseas o molestias abdominales.
• Inestabilidad, mareo o sensación de desmayo.
• Desrealización o despersonalización.
• Miedo a volverse loco o descontrolarse.
• Miedo a morir.
• Parestesias.
• EscalofrÃ−os y sofocaciones.
Trastorno de pánico:
Se exige que haya habido ataques de pánico inesperados y recurrentes y que al menos uno de los ataques
haya sido durante un mes o más con:
a) Preocupación persistente acerca de tener nuevos ataques.
b) Preocupaciones acerca de las implicaciones del ataque o de sus consecuencias (ejemplo: perder el control,
sufrir un infarto,…).
c) Un cambio comportamental significativo relacionado con los ataques.
Otros trastornos de pánico:
• Trastorno de pánico con agorafobia: los criterios son iguales que en el anterior pero hay agorafobia:
miedo a estar el lugares o situaciones en las cuales pueda ser difÃ−cil o embarazoso escapar o en los
que no se pueda disponer de ayuda en caso de tener un ataque de pánico o sÃ−ntomas similares a los
del pánico. Como consecuencia de esto la persona evita situaciones temidas o necesita estar
acompañada.
• Agorafobia sin trastorno de pánico: no se cumplen los criterios del trastorno de pánico y la
agorafobia de basa en el miedo a la ocurrencia de sÃ−ntomas repentinos similares a los del pánico
que sean incapacitantes o extremadamente embarazosos.
Tema 7 y 8 trastornos psicóticos:
Trastornos psicóticos:
Concepto:
Históricamente, el término psicótico ha sido definido de varias formas distintas, ninguna de las cuales ha
sido universalmente aceptada.
La definición más restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones
manifiestas.
Aún más amplia es la definición que incluye otros sÃ−ntomas como por ejemplo el lenguaje
desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico.
Otras definiciones, quizá demasiado amplias, se centraban en la gravedad del deterioro funcional, de forma
que, un trastorno mental se denominaba psicótica si ocasionaba un “deterioro que interferÃ−a en gran
medida con la capacidad para responder a las demandas cotidianas de la vida”.
Finalmente, el término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del yo o un
grave deterioro de la evaluación de la realidad.
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Los distintos trastornos de este capÃ−tulo ponen el énfasis en los diferentes aspectos de las varias
definiciones del término psicótico.
En la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno psicótico breve,
el término psicótico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier alucinación manifiesta, al lenguaje
desorganizado o al comportamiento desorganizado o catatónico.
El trastorno psicótico debido a enfermedad médica y en el trastorno inducido por sustancias, psicótico se
refiere a las ideas delirantes o únicamente a aquellas alucinaciones en las que no hay conciencia de
patologÃ−a.
Finalmente, en el trastorno delirante y en el trastorno psicótico compartido, psicótico es equivalente a
delirante.
Trastornos esquizofrénicos:
• Objetivo:
• Definir términos usados normalmente en el diagnóstico de la esquizofrenia
• Conocer los diferentes sistemas de clasificación de la esquizofrenia
• Comentar las diferentes teorÃ−as causales de la esquizofrenia
• Resaltar la importancia de la rehabilitación del enfermo esquizofrénico
• Concepto de esquizofrenia:
El término esquizofrenia fue acuñado por Eugen Bleuler (1911), aunque quien la definió por primera
vez fue Emil Kraepelin (1896), que la denominó dementia praecox, diferenciando los tipos hebefrénico,
catatónico y paranoide.
Con el nombre de esquizofrenia se designa un grupo de trastornos de etiologÃ−a desconocida y corso
crónico, cuyo núcleo común es la alteración de la vida psÃ−quica en sus diferentes niveles: pensamiento,
afectividad, vida de relación, conducta y percepción de la realidad. Se caracteriza por la presencia de
sÃ−ntomas psicóticos.
• CaracterÃ−sticas psicopatológicas:
1. Trastornos del pensamiento: En lo que se refiere al contenido, el fenómeno capital es el delirio primario,
entendiendo éste como las ideas erróneas engendradas patológicamente incorregibles e irrebatibles a
todo argumento lógico. El enfermo se sentirá perseguido, acorralado, amenazado de muerte por personas o
grupos de identidad desconocida, vÃ−ctima de un complot.
Según Conrad el delirio se va estructurando progresivamente, comienza como un estado de ánimo con
sentimientos de extrañeza y pérdida de libertad (fase de trema), a continuación se empiezan a dar nuevas
significaciones a sucesos hasta entonces tenidos como normales, con percepciones y representaciones
delirantes (apofanÃ−a). Cuando el paciente tiene la sensación de que todo gira en torno a él, se habla de
anastrophé y, por último, Conrad define la fase apocalÃ−ptica, en la que la persona se desestructura, con
una desintegración general de todas sus funciones.
Dentro de las alteraciones del curso, las más caracterÃ−sticas son: el pensamiento disgregado, en el que hay
una ruptura de las asociaciones normales, siendo el discurso incomprensible en su conjunto (aunque lo pueda
ser parcialmente); el bloqueo del pensamiento o interrupción brusca del flujo verbal y el pensamiento
perseverante, en el que hay una incapacidad para cambiar de tema, se da sobre todo en psicóticos residuales.
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También son frecuentes los neologismos, palabras que el enfermo inventa (nuevas palabras) y la ecolalia,
que es la repetición de palabras o frases pronunciadas por el interlocutor.
2. Alteraciones de la sensopercepción: Están representadas por las alucinaciones, definidas como la
percepción sin objeto que percibir, que el paciente toma como reales. Las más frecuentes son las auditivas:
el paciente oye voces que le llaman, le amenazan e insultan etc.. También pueden ser corporales o
cenestésicas, visuales, olfatorias y gustativas.
Pueden presentarse fenómenos de extrañeza de la percepción, dentro de los que se encontrarÃ−a la
desrealización: El entorno aparece como irreal, extraño o insólito. Cuando este sentimiento de
extrañeza afecta al propio sentimiento de sÃ−, al propio YO, se habla de despersonalización.
3. Alteraciones de la afectividad: El embotamiento afectivo o aplanamiento afectivo, la afectividad
inapropiada y la ambivalencia afectiva son comunes en casi todos los pacientes. Cuando remite la
sintomatologÃ−a queda una dificultad para establecer los vÃ−nculos afectivos con la misma fluidez y
transparencia que antes.
4. Alteraciones de la psicomotricidad: Van desde la agitación psicomotriz al estupor de la esquizofrenia
catatónica. La inhibición motora se puede manifestar como flexibilidad cérea , en la que el enfermo se
queda y mantiene la postura que le pone el observador.
También son frecuentes la ecopraxia (el paciente repite los movimientos de otras personas) y las
estereotipias motoras.
5. Trastornos de conducta: Aparecen conductas excéntricas o inapropiada, utilizando en ocasiones un
lenguaje encumbrado. En otras ocasiones, pueden presentar conductas agresivas.
• Diagnóstico:
Los criterios diagnósticos más utilizados actualmente son los del DSM IV y los del CIE 10, La definen
como una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de sÃ−ntomas
de la fase activa (dos o más de los siguientes:
• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Lenguaje desorganizado
• Comportamiento gravemente desorganizado
• CatatonÃ−a.
• SÃ−ntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia ya bulia)
Las ideas delirantes de persecución son las más frecuentes, la persona cree que está siendo molestada,
seguida, engañada, espiada o ridiculizada.
Las ideas delirantes autoreferenciales también son corrientes, la persona cree que ciertos gestos,
comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno, están especialmente
dirigidos a ella.
Las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente tÃ−picas de la esquizofrenia. Se clasifican de
extrañas si son improbables e incomprensibles y si no se derivan de experiencias corrientes de la vida (por
ejemplo creencia de que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha reemplazado por los de otra
persona sin dejar ninguna herida o cicatriz).
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Generalmente se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida del control sobre la
mente o el cuerpo (“sÃ−ntomas de primer rango “ de Schneider); éstas incluyen la creencia de que los
pensamientos han sido captados por alguna fuerza exterior (“robo del pensamiento “) o que el cuerpo o los
actos son controlados o manipulados por alguna fuerza exterior (“ideas delirantes de control “), que
pensamientos externos han sido introducidos en la propia mente (“inserción del pensamiento “). Si las ideas
delirantes son juzgadas como extrañas, sólo se necesita este único sÃ−ntoma para satisfacer el criterio de
esquizofrenia.
Las alucinaciones auditivas son las más habituales, son experimentadas generalmente como voces, ya sean
conocidas o desconocidas, frecuentemente peyorativas o amenazantes.
Lenguaje desorganizado, puede presentar diversas formas: El sujeto puede “perder el hilo”, saltando de un
tema a otro (“descarrilamiento “o pérdida de asociaciones). Las respuestas pueden tener una relación
oblicua o tener alguna con las preguntas (“tranquilidad”). En otras ocasiones, el lenguaje es incomprensible
(“incoherencia”).
Comportamiento gravemente desorganizado (“tonterÃ−as infantiloides hasta la agitación impredecible”)Los sÃ−ntomas negativos: El aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y se caracteriza por la
inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del
lenguaje corporal. Su expresividad emocional está claramente disminuida. La Alogia (pobreza del habla),
réplicas breves, lacónicas, vacÃ−as...
El criterio para la esquizofrenia requiere que al menos dos de los cinco items estén presentes de forma
simultánea durante, como mÃ−nimo 1 mes. Si las ideas delirantes son extrañas o las alucinaciones
implican “voces que comentan “ o “voces que conversan”, entonces solo se requiere un única Ã−tem.
• Subtipos de esquizofrenia:
Esquizofrenia paranoide: Es el tipo más frecuente. En este estado predominan las ideas delirantes, sobre
todo de persecución y referencia, aunque también pueden darse delirios de celos, grandiosidad o
fantásticos. Se suelen acompañar de alucinaciones, en especial de tipo auditivo. La afectividad suele estar
menos embotada que en los otros subtipos. Con frecuencia, los individuos se muestran irritables, recelosos y
suspicaces. Su comienzo suele ser más tardÃ−o que las formas hebefrénicas y catatónicas.
Esquizofrenia hebefrénica (desorganizada): En ella, lo más importante son los trastornos afectivos, las
ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentadas, siendo frecuente el comportamiento
irresponsable e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña
con frecuencia de risas insulsas. Es la forma de inicio más precoz ( 15-20 años), y tiene un pronóstico
malo por la rápida aparición de los sÃ−ntomas negativos.
Esquizofrenia simple: Se trata de un trastorno poco frecuente en el que se presenta un desarrollo insidioso y
progresivo de un comportamiento extravagante, incapacidad para adaptarse a las demandas sociales y una
disminución del rendimiento general. No hay alucinaciones ni delirios no siendo un cuadro tan claramente
psicótico como los anteriores. Hay un creciente empobrecimiento afectivo y social, presentando rasgos
caracterÃ−sticos de la esquizofrenia residual sin haber sido precedidos de sÃ−ntomas psicóticos claramente
durante la enfermedad.
Esquizofrenia residual:Se trata de una categorÃ−a en la que se incluyen aquellos esquizofrénicos crónicos
que han sufrido una evolución progresiva de la enfermedad y presentan sÃ−ntomas fundamentalmente
negativos y de deterioro persistente.
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El DSM IV incluye además el subtipo indiferenciado, que es una categorÃ−a para los pacientes que no
cumplen los subtipos anteriores. Aunque el término ha sido bien aceptado, se ha usado de una manera
indiscriminada.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
ESQUIZOFRENIA
Paranoide
CARACTERÃ STICAS ESENCIALES
Ideas delirantes y/o alucinaciones centradas en un tema
Afecto inapropiado y superficial. Conducta desorganizada.
Hebefrénica (desorganizada)
Delirios transitorios y fragmentos
Conductas de estupor, mutismo, negativismo, rigidez, agitación
psicomotriz, adopción de posturas
Comportamiento extravagante, empobrecimiento afectivo y social, ausencia
de alucinaciones y delirios
SÃ−ntomas negativos y de deterioro tras una evolución progresiva de la
enfermedad.
Catatónica
Simple
Residual
• EpidemiologÃ−a:
En términos tanto de coste social como personal, la esquizofrenia es una de las enfermedades más
importantes. La prevalencia por vida es del 1%.
La edad de comienzo más frecuentes es entre los 15 y los 35 años, siendo raras antes de los 10 y
después de los 40. En los varones es la mitad de la tercera década y en las mujeres al final de la misma
década.
La esquizofrenia tiene una elevada tasa de mortalidad entre el 10-15%.
• TeorÃ−as causales:
Existen diferentes teorÃ−as:
• Biológicas:
• Genéticas: La evidencia de la contribución genética en la esquizofrenia parte de:
♦ Estudios familiares han confirmado la existencia de una mayor prevalencia de la enfermedad
entre los familiares de los pacientes esquizofrénicos. El riesgo de padecer la enfermedad
aumenta considerablemente cuando dos o más familiares están afectados.
♦ Estudios de concordancia de gemelos, que encuentran una alta tasa para los monocigóticos
frente a los dicigóticos (Kendler,1982; Gotterman y Shielda, 1982).
♦ Estudios de adopción : Dan una mayor importancia a los padres biológicos que a los de
adopción (Kety y Rosenthal, 1971)
Los hermanos de pacientes tienen un riesgo de padecer esquizofrenia entre el 5-10%, los hijos de padres o
madres esquizofrénicos entre 10-15%.
• BioquÃ−micas:
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• TeorÃ−a dopaminérgica: Es la más acertada. La enfermedad se deberÃ−a a un aumento de
dopamina (DA) en la sinapsis. Esta teorÃ−a surge al observarse los efectos beneficiosos de los
neurolépticos. à stos actuarÃ−an sobre el tracto mesolÃ−mbico, disminuyendo la DA aumentada
(Carlsson, 1959, 1988)
• Familiares
• Reichmann (1948) acuña el término de madre esquizofrenógena para referirse a una madre
dominante, agresiva, pero insegura.
• Lidz (1972) refiere que la esquizofrenia serÃ−a un modo de vida adoptada por el paciente para
escapar de los conflictos irracionales a los que le somete la familia.
• La teorÃ−a del doble vÃ−nculo sugiere que el esquizofrénico recibe mensajes contradictorios y
ambivalentes por parte de sus progenitores, fundamentalmente la madre, lo que impide desarrollar
unos modelos adecuados de comunicación
Estos estudios familiares, más que estudios etiopatogénicos sobre la esquizofrenia, son una nueva
dimensión que hay que tener en cuenta en la multiplicidad de este cuadro.
• TeorÃ−as psicosociales: Según clase social. Cambios culturales.
La esquizofrenia afecta con mayor frecuencia a las personas de clases sociales más bajas. Apoyan este dato,
el hecho de que los miembros marginales de la sociedad transmiten los aspectos más pobres del conjunto
genético, asÃ− como el estrés a que están sometidos de mala alimentación, vivienda, conflictividad
familiar, que saturan los recursos adaptativos de la persona.
• TeorÃ−as psicoanalÃ−ticas: Freud sugirió que la herencia de factores predisponentes y la
acumulación de estrés favorecÃ−an la aparición de la esquizofrenia.
Freud suponÃ−a un déficit madurativo del esquizofrénico, con una fijación o una regresión a la etapa
oral.
Todas las teorÃ−as han aportado conocimientos sobre el origen de esta enfermedad tan heterogénea, y cada
vez más se tiende a pensar con una visión integradora en una etiologÃ−a multicasual de la esquizofrenia.
• Pronósticos de la esquizofrenia:
• 20% se recupera totalmente
• 20%- 30% se recupera parcialmente
• 50% - 60% se cronicifa.
Indicadores de buen pronóstico Indicadores de mal pronóstico
* Inicio tardÃ−o de la enfermedad * Inicio precoz
* Buena adaptación social, laboral y familiar * Como consecuencia de lo anterior, mala adaptación
* Existencia de agentes estresantes desencadenantes * Ausencia de agentes externos
* Comienzo agudo * Comienza lento e insidioso
* Ausencia de antecedentes familiares * Existencia de antecedentes
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familiares
* Apoyo socio-familiar * Ausencia de apoyo socio-familiar
* Capacidad para colaborar en el tratamiento * Poca colaboración en el tratamiento
* Pocas, o ninguna recaÃ−da en cinco años * Múltiples recaÃ−das
• Tratamiento médico:
La aparición de los fármacos antipsicóticos o neurolépticos en la década de los cincuenta supuso en
cambio radical en el tratamiento de la esquizofrenia, produciéndose una desinstitucionalización de los
enfermos psicóticos, que pasaron a llevar un tratamiento fundamentalmente ambulatorio.
Un neuroléptico es un fármaco que produce disminución de la agitación psicomotriz, el
comportamiento agresivo y la tensión emocional, que actúa sobre las alteraciones de la sensopercepción
(ideas delirantes y alucinaciones) y que mejora la conducta catatónica y el trastorno del YO en la
esquizofrenia.
Hay diversos fármacos antipsicóticos con una eficacia clÃ−nica similar a las dosis equivalentes (cuadro
9.2). Unos son más sedantes que otros y presentan efectos secundarios con mayor o menor intensidad,
siendo estas dos razones, en función de las necesidades y caracterÃ−sticas del paciente, las que determinan
su elección.
Fármacos antipsicóticos
NEUROLÃ PTICO
Clorpromacina
NOMBRE COMERCIAL
Largactil
POTENCIA RELATIVA
100 mg.
Trifluoperacina
Siquil
25 mg
Levomepromacina
Sinogan
25 mg
Tioridacina
Meleril
100 mg
Perfenacina
Decentan
8 mg
Trifluoperacina
Eskacine
5 mg
Haloperidol
Haloperidol
2,4 mg
Pimocide
Orap
1,2 mg
Clotiapina
Etumina
20 mg
Clozapina
Leponex
79 mg
Loxapina
Desconex
9,2 mg
Tiotixeno
Navane
3,2 mg
Sulpiride
Dogmatil
400 mg
21
Existen neurolépticos de acción retardada, cuyas caracterÃ−sticas son:
• Administración intramuscular
• Acción duradera de dos a cuatro semanas
• Permiten reducción del neuroléptico oral
• Seguridad de administración y dosificación
• Administración ambulatorio
Con tratamiento antipsicótico mejoran el 75% de los pacientes de manera considerable. Cerca del 25% no
responden totalmente y continúan con sÃ−ntomas positivos o negativos.
El tratamiento antipsicótico:
• Normaliza las funciones cerebrales alteradas
• Previene la recaÃ−da al regular el sistema nervioso
• Actúa a nivel de diversos neurotransmisores cerebrales.
- Los pacientes reaccionan de forma variable a los medicamentos.
- En ocasiones es preciso probar distintos medicamentos antes de encontrar el más adecuado
- El objetivo es conseguir la mayor mejorÃ−a de la sintomatologÃ−a y, al mismo tiempo, mantener los
efectos secundarios en un nivel mÃ−nimo
Se recomienda, tras un primer episodio, mantener el tratamiento 1 a 2 años. Después de un segundo o
más episodios, debe mantenerse por lo menos durante cinco años
El paciente también necesita psicoterapia para poder enfrentarse a los problemas relacionados con la
enfermedad:
• Psicoterapia de apoyo: Ayuda al paciente a manejar las consecuencias sociales y psicológicas de la
enfermedad.
• Rehabilitación: Ayuda al paciente a conseguir una vida más normal, tanto social como
profesionalmente
• Apoyo familiar: Puede ser necesario en situaciones en las que los problemas y los conflictos no
puedan resolverse en el marco de la terapia de apoyo o de grupos psicoeducativos
Grupos psicoeducativos. Educación en grupos en los que pacientes y familiares aprenden a entender mejor la
naturaleza y manifestaciones de la enfermedad, sus causas, su tratamiento y su influencia sobre la familia.
TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS O COMPARTIDAS
• Objetivos:
♦ Adquirir el concepto de ideas delirantes inducidas
♦ Clasificar los distintos tipos de ideas delirantes inducidas
• Concepto:
Otras denominaciones de este cuadro son:
• Foliè à deux descrita por vez primera en 1877 por Saségue y Falret.
22
• Trastorno paranoide inducido
• Psicosis simbiótica
Consiste en la aparición de ideas delirantes, en dos o mas personas que viven en estrecho contacto.
Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico (individuo dominante o primario).
En el otro u otros (persona dominada), las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se le
separa.
El contenido del delirio, tanto el de la persona dominante como el de la inducida, es de naturaleza persecutoria
o de grandeza.
Con frecuencia está basado en experiencias comunes a ambas personas.
El sujeto dominante o primario con un trastorno psicótico domina la relación y gradualmente impone su
sistema delirante al sujeto sano y más pasivo.
Las dos personas suelen ser familiares cercanos, aislados del entorno por distintos motivos: cultura, lengua,
hábitat etc..
El sujeto o sujetos en los que se induce las ideas delirantes suelen ser dependientes o tienen una relación de
servidumbre con el que padece la psicosis primaria.
• Clasificación de los trastornos:
• Folie simultanèe (locura simultánea) : sÃ−ntomas que pueden darse simultáneamente pero
independientemente mientras todos viven juntos.
• Folie comuniquée (locura comunicada): adoptan una o mas temáticas delirantes compartidas en un
entorno común e incluso por separado.
• Folie imposée (locura impuesta): Los sÃ−ntomas psicóticos son transmitidos de una persona
enferma a otra sana que a menudo añade su elaboración personal a la psicosis inducida.
• Esta inducción se puede dar en más de una persona, pudiendo existir folie à trois, á quatre etc.
♦ Criterios diagnósticos:
Tres criterios para el diagnóstico del trastorno psicótico inducido:
• Un delirio que se desarrolla en un sujeto (persona secundaria) a partir de una relación estrecha con
otro sujeto o sujetos, que ya tienen un delirio establecido (caso primario)
• El delirio de la persona secundaria tiene un contenido similar al delirio del sujeto primario.
• Poco antes del inicio del delirio inducido, el sujeto secundario no presentaba ningún trastorno
psicótico ni sÃ−ntomas prodrómicos de una esquizofrenia.
♦ CaracterÃ−sticas principales:
◊ Una persona es la dominante: Suele ser más inteligente que la otra y va imponiendo
gradualmente sus ideas delirantes a la pareja originalmente sana y generalmente
más pasiva.
◊ Las dos personas han vivido estrechamente unidas en el mismo ambiente durante un
largo perÃ−odo de tiempo, relativamente aisladas del mundo exterior.
◊ Por lo general, el delirio compartido se mantiene dentro de los lÃ−mites de lo posible
y puede estar basado en acontecimientos pasados o en determinadas expectativas
23
comunes.
◊ Las observaciones y condiciones relacionadas con este tipo de enfermedad son muy
similares donde quiera que se den.
◊ Esta clase de psicosis es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.
◊ La herencia puede ser un factor predisponente, sobre todo cuando ambas personas
son de la misma familia.
◊ La principal indicación terapéutica es la separación de los pacientes, merced a la
cual el pasivo puede recuperarse una vez que se ha eliminado la fuente de sus ideas
delirantes.
◊ Por lo general, un paciente no dominante no está tan afectado y de forma tan
profunda como el dominante.
◊ En algunos casos, la presión de la persona psicótica puede alcanzar a una tercera
persona o incluso a otras de su ambiente.
⋅ EpidemiologÃ−a:
• Es un cuadro poco frecuente y aparece mayormente en mujeres.
• Prolifera en las que viven en estados de indiferencia y estrés
social.
• Se da en cualquier grupo cultural o étnico.
• Puede ser el motivo de algunos pactos de suicidio y homicidios.
♦ Tratamiento:
La recomendación principal es separar el elemento receptor de la fuente delirante, generalmente
esquizofrénico.
El elemento pasivo puede perder sus ideas delirantes después de permanecer separados durante semanas o
meses.
Además de la farmacoterapia, será necesario:
• El análisis personal.
• La psicoterapia.
• La interacción social.
El elemento dominante será tratado como otro paciente psicótico crónico.
Otros trastornos psicóticos:
• Trastorno esquizofreniforme:
♦ Las caracterÃ−sticas esenciales son idénticas a la Esquizofrenia.
♦ Su evolución no es de mayor de seis meses.
♦ No produce un deterioro de la actividad social ni laboral.
◊ Trastorno esquizoafectivo:
⋅ Se caracteriza por la presencia de sÃ−ntomas como en la esquizofrenia.
⋅ Se añade un trastorno de tipo afectivo
• Trastorno psicótico por enfermedad medica:
Aparecen alucinaciones e ideas delierantes como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica.
24
• Trastorno psicótico inducido por sustancias:
Se caracteriza por la presencia de alucinaciones y/o ideas delirante.
Se consideran efectos fisiológicos directos de alguna sustancia: droga, medicamento o exposición a un
tóxico.
• Trastornos de ideas delirantes persistentes:
Objetivos:
• Evolución histórica del concepto de trastorno delirante persistente (paranoide).
• Estudio de los factores causales que intervienen.
• Tipos de delirios más importantes y rasgos diferenciales con respecto a otros trastornos
psiquiátricos con actividad delirante.
Concepto:
• Presencia de ideas delirantes que, en principio, no son excesivamente extrañas o inverosÃ−miles.
• Que se mantienen durante más de un mes.
• Anteriormente se denominaba trastorno paranoide o paranoia.
• Los delirios se presentan de forma coherente y organizada, que hacen que sean incluso creÃ−bles.
• No aparecen alteraciones de la sensopercepción (alucionaciones), ni del lenguaje, ni de la
afectividad.
• Conductas consecuentes con los delirios como hostilidad, desconfianza, agresividad y euforia.
• Su aparición suele ser alrededor de los 40 años.
EpidemiologÃ−a:
• Supone el 2 al 4ª de los ingresos psiquiátricos.
• Es una enfermedad propia de la edad media del adulto, con una frecuencia máxima de ingresos entre
los 35 y 55 años.
• De predominio femenino.
• Casados en un 60-70 %.
• Status socio-económico bajo y a menudo inmigrantes.
ClÃ−nica:
• La presencia de ideas delirantes no extrañas relacionadas con hechos propios de la realidad.
• Generalmente son monotemáticas o bien de temas que guarden cierta relación entre sÃ−.
• Duración superior a un mes
♦ Tipos de trastorno delirante:
◊ Persecutorio: el sujeto se cree espiado, difamando y vÃ−ctima de estafas o fraudes.
◊ CelotÃ−pico: el sujeto cree delirantemente que su pareja le es infiel y busca todo tipo
de pruebas que demuestren su creencia.
◊ ErotomanÃ−aco: el sujeto cree ser amado por otra persona, generalmente famosa o
de nivel económico superior, a la que puede llegar a acosar.
◊ Grandioso: el sujeto cree tener méritos excepcionales, tener alguna relación
especial con la divinidad o el gobierno, etc.
◊ Somático: cree tener malformaciones corporales, o mal funcionamiento,
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infecciones, parásitos, etc.
Cabe distinguir el delirio celotÃ−pico:
• Caracterizado por creer que existe una tercera persona que rivaliza en la relación amorosa de la
pareja.
• Sobre la cual se proyectan sentimientos de odio, ya que el individuo cree que el rival siempre es
correspondido, llegando a esta conclusión a través de premisas falsas.
• Puede conducir a agresiones severas.
Otro delirio es el erotomanÃ−aco.
• Caracterizado por creerse el objeto amado por otra persona, que generalmente es de rango superior.
• Este delirio suele terminar en la fase de rencor, donde el paciente responde de forma agresiva e
incluso trágica.
Diagnóstico diferencial:
• Trastorno delirante orgánico
♦ Cuadros orgánicos como el hipo e hipertiroidismo pueden generar un trastorno delirante.
♦ Enfermedades neurológica como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer.
♦ Abuso de drogas.
◊ Trastorno paranoide de la personalidad
• Predisposición personal a padecer un trastorno delirante.
• Personas suspicaces, hipersensibles, celosas, orgullosas, rÃ−gidas, envidiosas, etc.
• Presentan una hipervaloración de sus cualidades asociando la tendencia a proyectar sobre los
demás sus defectos.
• Defensores de sus derechos y exigentes con las obligaciones de los demás.
♦ Esquizofrenia paranoide
• Presenta alucinaciones auditivas, delirios extraños, deterioro de la personalidad.
• SÃ−ntomas negativos que condicionan un defectuoso funcionamiento social.
• Es caracterÃ−stico el curso evolutivo en brotes, que la diferencian del trastorno delirante.
♦ Trastornos afectivos
◊ La alteración del estado de ánimo es primordial.
◊ Habitualmente los enfermos responden de manera adecuada a las terapias
biológicas.
◊ En el trastorno delirante, sÃ− hay manifestaciones de carácter afectivo, su
mejorÃ−a no implica la remisión de la actividad delirante.
⋅ Evolución pronóstico:
Carácter crónico y sin remisión.
El 31 % se consideran “socialmente recuperados”.
Trastornos psicóticos agudos y transitorios:
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• Objetivos:
♦ Adquirir el concepto de trastornos psicóticos agudos y transitorios.
♦ Clasificar los distintos cuadros clÃ−nicos que engloban los trastornos psicóticos agudos y
transitorios.
◊ Concepto:
⋅ Comienzo agudo menos de 2 semanas.
⋅ Presencia de sÃ−ndromes tÃ−picos.
• Estado “polimorfo”: Varios tipos alucinaciones e ideas delirantes que
varÃ−an en la forma y en la intensidad de un dÃ−a para otro e
incluso en horas, al igual que el tono emocional.
• Presencia de sÃ−ntomas esquizofrénicos tÃ−picos pero cuya
duración ha sido inferior a un mes.
♦ Presencia de estrés agudo:
Aparecerá no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos.
Algunos de estos acontecimientos son: duelos, pérdidas inesperadas de compañeros o trabajo, trauma
psicológico del combate, terrorismo o tortura.
• Criterios de diagnóstico:
♦ CaracterÃ−stica esencial el inicio súbito.
♦ La alteración dura por lo menos 1 dÃ−a, pero menos de 1 mes.
♦ El sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad.
♦ Hay que descartar que la alteración sea debido:
◊ A un trastorno del estado de ánimo con sÃ−ntomas psicóticos.
◊ A un trastorno esquizoafectivo o esquizofrénico.
◊ A los efectos fisiológicos de alguna sustancia (alucinógeno).
◊ A enfermedad médicas (hematoma subdural).
⋅ Formas de presentación:
• Psicosis puerperales:
♦ Surgen en la primera semana después del parto.
♦ No presentan signos de estrés social.
♦ Entre los sÃ−ntomas aparecen manÃ−a, inhibición,
confusión.
♦ Suelen existir antecedentes familiares de enfermedad mental.
♦ Buena respuesta al TEC (terapia-electro-convulsiva).
◊ Psicosis reactiva:
⋅ Objetivación de factores desencadenantes.
⋅ Inicio agudo (en dÃ−as).
⋅ Alteración de la conciencia (confusión,
enturbamiento, etc).
⋅ Multiplicidad sintomática (sÃ−ntomas
mixtos de ansiedad, disforia, hipertimia,
simultánea al delirio).
⋅ Ausencia de una personalidad premórbida
esquizoide.
27
⋅ Los sÃ−ntomas son compresibles en
función de los elementos psicológicos del
paciente.
• Buffée delirante.
• Puede haber una forma genuina sin factor estresante psicosocial.
• O una reactiva como respuesta a un acontecimiento estresante.
• El inicio es agudo y la duración de dÃ−as o semanas.
• Los sÃ−ntomas principales serán: delirio y alucinaciones de cualquier tipo.
• despersonalización, desrealización y confusión, depresión, hipertimia.
• Los sÃ−ntomas varÃ−an de dÃ−a en dÃ−a o de hora en hora.
• No hay trastorno mental orgánico.
♦ Prevalencia:
Los escasos datos de que dispone sugieren que el trastorno psicótico breve es poco frecuente.
• Tratamiento:
Está indicado el tratamiento psicofarmacológico sintomático con neurolépticos.
Psicoterapia de esclarecimiento y apoyo para corregir posibles efectos secundarios transitorios, que siguen al
trastorno psicótico agudo en el mes siguiente al cuadro, como son la depresión leve o pérdida de
autoestima.
Puede ser necesaria la hospitalización si los trastornos de comportamiento debido a las ideas delirantes
ponen en peligro la vida de estos enfermos o la de los demás.
Trastornos del ciclo sueño vigilia
Sueño (Hartman): “estado regular, recurrente, fácilmente reversible, caracterizado por una relativa
tranquilidad, con un incremento en el umbral de respuesta a estÃ−mulos externos en comparación al
estado de vigilia”.
El sueño o el dormir es un proceso activo, en el que el cerebro controla mediante numerosos circuitos el
mismo, a pesar de la apariencia de reposo de la persona dormida.
Durante el sueño tiene lugar cambios en las funciones corporales y actividades mentales de enorme
trascendencia para el equilibrio psÃ−quico y fÃ−sico.
El sueño es un estado activo con cambios hormonales, metabólicos, de temperatura y bioquÃ−micos
imprescindibles para el buen funcionamiento del ser humano durante el dÃ−a, son funciones reparadoras.
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en la población general y en los pacientes que consultan a
los médicos. Afecta a un 20% de la población adulta, cifra que se eleva en la población infantil.
Las mujeres son más propensas a padecerlos y su aparición aumenta con la edad de los sujetos.
Sus manifestaciones clÃ−nicas repercuten ampliamente en la vida del sujeto que los sufren dañan la
calidad de vida y provocan deterioro del rendimiento laboral y social, además de producir o agravar otros
padecimientos médicos y/0 psiquiátricos.
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El trastorno mayor de los trastornos del sueño se observa en:
• Mujeres
• Personas separadas
• Baja condición socioeconómica
• Desempleados
• Los que padecen algún trastorno psÃ−quico
Alteraciones del sueño
• La actual clasificación divide los trastornos del sueño en:
• Primarios: Aquellos cuya etiologÃ−a no es otra enfermedad mental, enfermedad orgánica o una
sustancia desencadenante. Aparecen como consecuencia de alteraciones endógenas de los
mecanismos del ciclo vigilia-sueño, que a menudo se agravan por factores de condicionamiento
• Secundarios: Aquellos que se presentan como parte de un trastorno clÃ−nico definido, bien
enfermedad médica o enfermedad psÃ−quica, o bien relacionados con el consumo de sustancias.
Primarios: Disfunción en la regulación y control del sueño por parte del sistema nervioso centra, incluye:
• DISOMNIAS: Alteración de la cantidad,calidad o el horario del sueño.
Las disomnias incluyen los siguientes trastornos:
• Insomnio primario
• Hipersomnia primaria
• Narcolepsia
• Trastornos del sueño relacionados con la respiración
• Trastornos del ritmo circadiano
• Disomnia no especificada
• PARASOMNIAS: Fenómenos anómalos que tienen lugar durante el sueño:
• Sueños de angustia
• Terrores nocturnos
• Sonambulismo
Insomnio Primario
- Dificultad para iniciar o mantener el sueño,o la sensación de no haber descansado suficiente, después
de un perÃ−odo de sueño adecuado en cantidad (sueño no reparador)
- Insomnio primario, cuando no está relacionado con otro trastorno mental ni con una etiologÃ−a orgánica
conocida o abuso de sustancias o empleo de algunos fármacos.
- Pueden acarrear problemas relacionados con la vida laboral y social, con irritabilidad diurna y disminución
de la concentración.
- Las personas afectas por este trastorno, a menudo utilizan medicamentos de manera inapropiada.
29
- Tienen mayor incidencia de problemas fisiológicos que se relacionan con el estrés (cefaleas de tensión,
problemas gástricos,alteraciones de la memoria y de la concentración).
- Es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad.
- Atendiendo a su naturaleza, hablaremos de:
• Insomnio de conciliación,frecuente en pacientes de mediana edad
• Insomnio de mantenimiento, frecuente en los sujetos mayores
• Despertar precoz (mayores de edad
- Suele comenzar en el adulto joven o en la mediana edad y es muy raro en el niño y adolescente.
- Las principales complicaciones sin las derivadas del tratamiento con fármacos (sedantes o hipnóticos), la
toma de alcohol para inducir el sueño o del consumo de estimulantes para potenciar el estado de alerta.
- El manejo terapéutico del insomnio primario es principalmente psicológico,siendo los hipnóticos una
terapia coadyuvante.
- Sus caracterÃ−sticas neurofisiológicas captadas por la polisomnografÃ−a son:
• Aumento del estadio I del sueño
• Disminución de los estadios III y IV
• Aumento de la tensión muscular
• Aumento de la actividad electroencefalográfica durante el sueño
Hipersomnia Primaria
- Excesiva somnolencia o crisis de sueño diurna que no puede ser explicada por un déficit de sueño
nocturno y que no está relacionado con otro trastorno mental, patologÃ−a orgánica conocida o consumo de
sustancias psicoactivas o empleo de algún fármaco.
- La somnolencia excesiva debe ser de suficiente gravedad como para provocar malestar clÃ−nico
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
- La calidad real del sueño nocturno es normal.
- En la hipersomnia primaria, el sueño tiende a ser continuo, pero no reparador. Las siestas durante el dÃ−a
tienden a ser relativamente largas, nota que no son reparadoras y no producen mejora en el nivel de alerta.
- Son muy propicios en consumo de sustancias estimulantes.
- Constituyen cerca del 5-10% de los trastornos del sueño.
- En la polisomnografÃ−a aparece:
• Normal o aumentada la duración total del sueño
• Latencia corta
• Normal distribución del sueño REM y no REM
- Existen dos formas clÃ−nicas diferenciables:
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• Hipersomnia primaria recurrente o SÃ−ndrome de Klein-Levis. Caracterizado por una triada sintomática:
• Hipersomnia de varios dÃ−as de duración, brusca o gradual, tras la cual puede aparecer una fase de
tipo manÃ−aco con insomnio
• Hambre patológica o megafagia (comen compulsivamente, independientemente de su calidad y de su
elaboración.
• Trastornos psÃ−quicos. Los cortos pueden ser:
• Trastornos del comportamiento con desinhibición social y sexual
• Trastornos del humor (irritabilidad,depresión,euforia o labilidad.
• Trastornos del pensamiento, los más frecuentes son la confusión, seguidos de amnesia, sueños vividos,
alucinaciones visuales y auditivas e ideaciones eróticas.
- En la exploración neurológica aparece hiporreflexia, disartria y nistagmus.
- La duración de estos episodios varÃ−a entre 12 horas y 3 o 4 semanas.
- La recurrencia aparece en intérvalos desde menos de un mes hasta doce meses.
- Entre los accesos, el exámen clÃ−nico, neurológico y psiquiátrico es normal y no parece existir ningún
problema e personalidad.
- Según la DSM IV, debe hablarse de hipersomnia primaria recurrente si los perÃ−odos de excesiva
somnolencia duran un mÃ−nimo de tres dÃ−as y se repiten varias veces al año durante dos años.
- En la PolisomnografÃ−a de sueño se aprecia:
• Aumento del tiempo total de sueño
• Disminución de la latencia REM
• Disminución porcentual del sueño lento (Fases III y IV)
- El tratamiento es sintomático, utilizando estimulantes del sistema nervioso central. Se ha demostrado que
el Litio es eficaz en la prevención de la recaÃ−da de algunos pacientes.
• Hipersomnia periódica ligada a la menstruación. Se caracteriza por hipersomnia con o sin trastornos del
comportamiento alimentario, que aparece antes o durante la menstruación.
- Es menos frecuente
- Los anticonceptivos hormonales se han mostrado útiles como terapia preventiva en este sÃ−ndrome
Narcolepsia
Descrita por Gelineau (1880), caracterizado por tetrada sintomatológica: Somnolencia diurna, cataplejia,
parálisis de sueño y alucinaciones hipnagógicas.
• El sÃ−ntoma principal es la somnolencia “ataques irresistibles de sueño reparador que aparecen
diariamente durante al menos tres meses (DSM IV).
- Los ataques de sueño aparecen incluso en situaciones inapropiadas y/o peligrosas para el paciente u otras
31
personas (conduciendo un automóvil, reuniones de negocio o durante una conversación normal.
- La somnolencia aumenta en situaciones de poca actividad o estimulación externa baja.
- Los episodios duran 10 a 20 minutos y pueden aparecer de 2 a 6 al dÃ−a.
- Aparecen en la adolescencia.
• La cataplejia. Es el segundo sÃ−ntoma más frecuente. Se caracteriza por episodios de atonÃ−a muscular,
sin pérdida de conciencia, generalmente desencadenados por emociones intensas (rosa, llanto,ira) y
suelen aparecer varios años después de la somnolencia en un 70% de los individuos que padecen este
trastorno.
- No afecta a los músculos de los ojos ni a la musculatura respiratoria.
- Duran pocos segundos y se recupera inmediatamente toda su fuerza
- La deprivación de sueño aumenta la frecuencia y la severidad de la cataplejia.
3. Parálisis del sueño. Incapacidad por parte del sujeto para llevar a cabo movimientos voluntarios tanto al
ir a quedarse dormido como al despertarse
• Alucinaciones hipnagógicas (justo antes de quedarse dormido) o alucinaciones hipnopómpicas (al
despertar). Pueden ser auditivas y visuales.
- En el 30% de los sujetos la enfermedad se manifiesta de forma monosintomática, siendo la hipersomnia
aislada, la posibilidad clÃ−nica más frecuente (25% del total de los casos de narcolepsias)
- Afecta por igual hombres y mujeres
- Suele comenzar en la pubertad
- El tratamiento es sintomático y debe ser individualizado. El metilfenidato es el tratamiento de elección
para controlar la somnolencia.
Trastornos del sueño relacionados con la respiración
- Desestructuración del sueño que provoca una somnolencia excesiva y/o insomnio secundario a
alteraciones de la ventilación.
- Entre las alteraciones respiratorias que tiene lugar durante el sueño se incluyen las apneas, hipoapneas e
hipoventilación
- Existen tres formas de trastorno del sueño relacionado con la respiración:
• SÃ−ndrome de apnea destructiva del sueño
• SÃ−ndrome de apnea central del sueño
• SÃ−ndrome de hipoventilación alveolar.
SÃ−ndrome de apnea Obstructuivo del sueño
- Es la forma más frecuente
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- Se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vÃ−as aéreas superiores durante el sueño
- Se caracteriza por ronquidos intensos (apneas) e inspiraciones bruscas breves que alternan con episodios de
silencia que suelen durar 10 segundos o 2 minutos.
- Los movimientos respiratorios torácicos y abdominales se mantienen normales.
- Suelen aparecer en individuos con sobrepeso
- Pueden producirse por anomalÃ−as del macizo facial o simplemente por hipertrofia amigdalar.
- Es más frecuente en hombres que en mujeres
- Existe una tendencia familiar
- Puede aparecer en cualquier edad, siendo frecuente de los 40 a 60 años, en las mujeres después de la
menopausia.
- Prevalencia 1 a 10 % de la población adulta
- Existen casos de remisión espontánea del sÃ−ndrome de apnea obstructiva del sueño coincidiendo con
pérdida de peso, pero el curso suele ser progresivo y puede conducir a una muerte prematura por
enfermedad cardiovascular, arritmias, accidentes de tráfico o laborales.
- El tratamiento debe regirse por las siguientes normas:
• Control de peso o reducción ponderal
• Abstinencia de alcohol
• No recibir ningún hipnótico o sedante mientras su enfermedad no esté controlada
• Higiene del sueño
• CPAP. Aplicación de respirador nasal a presión contÃ−nua positiva durante el sueño. Actúa
inyectando un flujo contÃ−nuo de aire a más presión de la ambiental sobre la vÃ−a aérea.
• CirugÃ−a en los casos que no se tolere la CPAP o en aquellos pacientes en los que puede solucionar
de forma definitiva el cuadro (amigdalectomia). Las cirugÃ−as mandibulares deben reservarse para
casos muy especÃ−ficos.
SÃ−ndrome de apnea central del sueño
- Interrupciones de la ventilación durante el sueño (apnea o hipoapneas) pero sin que exista obstrucción al
flujo aéreo.
- Los movimientos torácicos y abdominales se interrumpen
-Suelen aparecer en personas mayores que padecen algún trastorno neurológico o cardÃ−aco que afecte a la
ventilación.
Trastornos del ritmo circadiano
- Trastornos del ritmo sueño-vigilia
- Desajuste entre el ciclo normal sueño-vigilia establecido por el medio en que se desenvuelve la persona y
sus ritmos circadianos
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- Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia
- Se asocia a sÃ−ntomas disfóricos inespecÃ−ficos como malestar y falta de energÃ−a
- Mejora si se permite que el sujeto siga su propio ritmo sueño-vigilia
- El objetivo terapéutico es ajustar el ritmo biológico con el horario estándar en que vive el individuo
- Se distinguen distintos tipo:
• Fase retrasada. Patrón de inicia y finalización del sueño persistente pero retrasado con respecto al
horario que se considera normal en ese ambiente y sin que la persona sea capaz de dormir y despertarse a la
hora deseable. Cronoterapia.Fijando una hora de referencia, se retrasa progresivamente la hora de acostarse
hasta que se alcanza la hora óptima de sincronización
• Jet-Lag. El trastorno es debido al cambio en los horarios de acostarse y levantarse tras un viaje a una zona
horaria diferente.
• Las máximas dificultades aparecen cuando se supera las diferencias de 8 horas en menos de un
dÃ−a
• Los viajes en sentido ESTE suelen representar un problema mayor que los viajes hacia el OESTE.
• Pueden evitarse o tratarse con la administración ocasional de un hipnótico de vida media
intermedia o corta.
• Trabajador a turnos. Cambios en los horarios de acostarse y levantarse que conlleva el cambio de horario
de trabajo
• Trabajadores de noche o los que se encuentran sujetos a frecuentes relaciones en el turno laboral
• Muestran una menor duración del sueño
Pesadillas
- Antes se denominaban sueños angustiosos.
- El sujeto se despierta completamente debido a sueños de contenido terrorÃ−fico
- Las interrupciones producen al individuo malestar y/o alteraciones en sus funciones laborales y relaciones
sociales.
- El contenido de los sueños suele centrarse en peligros fÃ−sicos inminentes para el individuo. En otros
casos, fracasos personales o situaciones embarazosas, la mayorÃ−a de las veces no suelen hacer referencias a
acontecimientos reales.
- Cuando se despiertan son capaces de describir la secuencia del sueño con detalle.
- Aparecen casi de forma exclusiva en el sueño REM y tienen más probabilidades de aparecer en la
segunda mitad de la noche
- Al despertar, la persona se orienta y pasa al estado de vigilia rápidamente.
- El individuo presenta con frecuencia dificultad para volverse a dormir asó como una activación moderada
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del sistema nervioso vegetativo con sudores, taquicardia y taquipnea.
- Es más frecuentes en niños que han sufrido algún tipo de estrés psicosocial grave
- Más frecuentes en mujeres que en varones : 4/1
- El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con los terrores nocturnos, los cuales suelen darse en el
primer tercio de la noche, durante las fases 3 y 4 no REM y el sujeto no es capaz de recordar lo soñado, el
sujeto no despierta completamente, sino que se muestra confuso y desorientado y la actividad del SNV es muy
llamativa
- Existen fármacos que afectan al SNV y pueden aumentar la probabilidad de aparición de las pesadillas:
• L.Dopa . Antihipertensivos . Anfetaminas
• CocaÃ−na .Antidepresivos
Terrores nocturnos
- Episodios recurrentes de despertar brusco y habitualmente con un grito a llanto, que aparece en el primer
tercio de la noche y dura en 1 y 10 minutos.
- Se acompaña de importantes sÃ−ntomas neurovegetativos con fuerte ansiedad y miedo intenso
- Durante el episodio es difÃ−cil despertar al sujeto o tranquilizarlo:
• Si el sujeto despierta, no recuerda detalles del contenido de los sueños
• Si no despierta, a la mañana siguiente no recordará nada.
- Habitualmente son episodios únicos en una noche, aunque de forma ocasional, pueden aparecer varios
episodios a lo largo de una sola noche
- La frecuencia de los episodios aumenta con el alcohol, sedantes,deprivación de sueño y con el estrés
tanto fÃ−sico como emocional
- En el EEG se puede observar que los terrores nocturnos aparecen durante el sueño no REM
- Es más frecuente en los niños que en las niñas
- Suele aparecer en niños entre 4 y 12 años y desaparecer espontáneamente en la adolescencia
- En los adultos, la aparición suele darse entre los 20-30 años y evolucionar de forma crónica
- Es muy raro que aparezca después de los 40 años
- Con frecuencia existen antecedentes familiares en estos pacientes tanto de terrores nocturnos como de
sonambulismo.
Sonambulismo
- Episodios repetidos de comportamientos motores complejos que se inician durante el sueño y que implican
que el individuo se levante de la cama y empiece a andar
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- Sucede durante las fases con actividad electroencefalográfica lenta (primer tercio de la noche)
- El individuo presenta disminución del estado vigil y de la reactividad a los estÃ−mulos, mirada fija y
pérdida y ausencia relativa de respuestas al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para
despertarlos.
- Si logra despertarse durante el episodio, no consigue recordarlo con claridad al igual que sucede al
levantarse a la mañana siguiente.
- Después del episodio de confusión, suele seguirse de una recuperación total de las funciones cognitivas
y de un comportamiento normal.
- Los episodios suelen durar varios minutos y media hora
- No diferencias de prevalencia por sexos
- Los primeros episodios suelen aparecer entre 4 y 8 años. El pico de prevalencia es a los 123 años.
- Suele desaparecer espontáneamente en la adolescencia
- Es muy raro que debute en edad adulta, si asÃ− ocurre descartar abuso de sustancias o lesión orgánica
- Suelen encontrarse antecedentes familiares.
- En el tratamiento, además de medidas preventivas que garanticen la seguridad del sonambulante, se han
usado Benzodiacepinas y Aminéptino.
ORIENTACIONES PARA LA INTERVENCION
INTERVENCIONES PSICOLOGICAS:
• A .CONDUCTUALES:
• Medidas Higienicos del sueño:
-. Conocer las normas de conducta que faciliten la conciliación y el mantenimiento del sueño, favoreciendo
el proceso fisiológico.
• Control de estÃ−mulos:
-. Las propiedades estimulares del dormitorio se han convertido en señales para estar despierto, en el
paciente insomne, en vez de incitar al sueño, por lo que el tratamiento debe ir encaminado a reestablecer la
función del dormitorio como estimulo discriminativo para dormir
• Técnicas de relajación.
• Facilitar la relajacion y disminucion de la actividad vegetativa antes del sueño.
• Relajacion Muscular Progresiva. Intenta llamar la atencion del sujeto sobre las sensaciones
producidas por la contraccion de los grupos musculares y por la relajacion de los mismos.
• Biofeedback.
• Entrenamiento Autegeno
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• Cronoterapia
• B COGNITIVAS
• Reestructuracion cognitiva:
-.Modificar directamente las creencias y pensamientos especificas que median respuestas desadaptativas
conductuales y fÃ−sico emocionales.
• Intención paradojica.
INTERVENCIONES PSICOFARMACOLOGICAS:
• Hipnoticos
Tema 15 y 16 Principales encuadres en psicoterapia:
SIGMUD FREUD, (1857-1938)
Compuso una teorÃ−a de los sÃ−ntomas psiquiátricos diferente a todas las anteriores. Describe una parte de
la mente que sin saberlo domina nuestros actos.
Realizó los primeros planteamientos de una visión alternativa de la mente. Desarrolla el psicoanálisis para
tratar los sÃ−ntomas. Se centra en los trastornos neuróticos.
A partir de Freud se desarrollan las de escuelas de psicoterapia.
PSICOANÔLISIS:
• Fundado por Freud.
• Modelo topográfico de la mente, ( la interpretación de los sueños, 1900)
• Sistema consciente: parte de la mente de la que se tiene consciencia de lo percibido desde el mundo
exterior o el propio cuerpo o mente. La conciencia es un fenómeno subjetivo cuyo contenido puede
comunicarse por el lenguaje o el comportamiento.
• Sistema preconsciente: son aquellos hechos mentales, procesos y contenidos que pueden llevarse al
nivel consciente enfocando la atención sobre ellos.
• Sistema inconsciente: tiene carácter dinámico. Su contenido se mantiene alejado de la consciencia
por una fuerza censora o represiva. Su esencia puede captarse en procesos clave, como sueños,
lapsus, chistes, sÃ−ntomas…
• El inconsciente está muy ligado al impulso instintivo, sobre todo al sexual. Es un sÃ−ntoma de origen
histérico.
• El contenido del inconsciente se limita a los deseos que buscan la satisfacción. Estos deseos son el origen
de los sueños y de los sÃ−ntomas neuróticos.
• El sistema inconsciente se caracteriza por el pensamiento en proceso primario, cuya misión fundamental
es satisfacer los deseos y satisfacer instintos. El pensamiento en proceso primario está gobernado por el
principio del placer, y a consecuencia, desestima conexiones lógicas y no tiene concepción temporal.
• Sus recuerdos pierdan la conexión con los sÃ−ntomas verbales.
SEXUALIDAD INFANTIL:
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Freud desarrolló 3 ensayos sobre la teorÃ−a de la sexualidad infantil:
• Los niños son capaces de tener actividad erótica desde el nacimiento, aunque las primeras
manifestaciones de la sexualidad infantil no son sexuales como tal.
• Las manifestaciones van asociadas a funciones orgánicas tales como la alimentación o el control de
esfÃ−nteres.
• La energÃ−a de la libido se va trasladando a la zona oral, a la anal y luego a la fálica.
• Fase oral: aproximadamente hasta los 18 meses del nacimiento. Se centra en los labios y la boca,
manifestándose en chupar, morder…asÃ− se calma una tensión sexual.
• Fase anal: 1-3 años. Centrada en la función y control intestinal.
• Fase fálica: 3-5 años. La fuente de actividad erótica es el orinar. Freud sugiere que es un estadio
preliminar que conduce a la actividad genital adulta, (pene, vagina, clÃ−toris…).
El fracaso en alcanzar la primacia genital puede causar diferentes tipos de patologÃ−a. El vÃ−nculo
persistente del instinto sexual en una fase de desarrollo progenital se denomina fijación.
TEORIA ESTRUCTURAL DE LA MENTE, (El Yo y el Ello)
• Piedra angular de la PsicologÃ−a del Yo.
• La mente se divide en Ello, Yo y SuperYo.
• Observa que no todos los procesos inconscientes puedes relegarse a la vida instintiva del individuo.
Algunos elementos de la consciencia son también claramente inconscientes.
• El Ello: almacén de impulsos desorganizados, que también buscan una satisfacción.
• El Yo: órgano ejecutor de la psique, que controla la motilidad, percepción, contacto con la
realidad, y mediante un mecanismo de defensa a su alcance, el retraso y la modificación de la
expresión del impulso.
• El Super Yo: establece y mantiene conciencia moral del individuo sobre la base de un complejo
sistema de ideales y valores internalizados a partir de los propios padres. Inspecciona los
comportamientos, pensamientos y sentimientos de las personas. Lo compara con el sistema moral
establecido y lo aprueba o desaprueba en consecuencia. Tiene lugar en un plano inconsciente.
FUNCIONES DEL YO:
• Control y regulación de los impulsos instintivos: secundario a la adquisición del lenguaje y el
pensamiento lógico que permite sustituir el principio de placer por el de realidad.
• Juicio: capacidad de anticiparse a las consecuencias de la acción.
• Relación con la realidad: media entre el mundo interno y la realidad externa, (la siente, evalúa y se
adapta a ella).
• Función sintética: capacidad para integrar diferentes elementos en una unidad de conjunto. AsÃ−, los
diferentes elementos se sintetizan en una representación consciente y persistente en el tiempo, (por
ejemplo, la visión de los padres).
• Mecanismos de defensa: en cada fase de desarrollo de la libido se fraguan diferentes defensas del Yo:
• Fase Oral: proyección, negación.
• Fase Anal: desplazamiento, vuelta contra uno mismo, identificación, formación reactiva,
aislamiento…
• Fase Fálica: represión, sublimación, intelectualización.
TÃ CNICA PSICOANALÃ TICA:
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• Asociación libre: el paciente dice todo lo que se le pasa por la mente.
• Cuando el paciente pretende hacer asociación libre, pronto percibe que le cuesta trabajo decir todo lo
que se le ocurre sin censurar ciertos pensamientos. Sus deseos y pensamientos hacia el psicoanalista
provocan conflictos que reflejan sus conflictos infantiles.
• El desplazamiento sobre el analista de los deseos y sentimientos tempranos hacia otras personas se
llama TRANSFERENCIA. Asociada a esta, se produce la RESISTENCIA, o inhibición de la
asociación libre y oposición a los objetos del análisis.
• La esencia de la técnica psicoanalÃ−tica reside en el análisis sistemático de la transferencia y
resistencia. Por comprensión de los intensos sentimientos que se establecen en la relación
psicoanalÃ−tica, el paciente logra un mejor entendimiento de sus relaciones anteriores y actuales
fuera del análisis.
• Se debe analizar y estudiar las manifestaciones inconscientes por sueños, lapsus lingue,
perÃ−frasis…
• Lo esencial es el conflicto entre impulsos instintivos y realidad externa o entre agujeros internos tales
como el Ello o el Super Yo frente al Yo.
• Si un conflicto no ha sido trabajado hasta conseguir una solución realista, los impulsos o deseos son
expulsados de la consciencia a través de su represión u otros mecanismos de defensa, pero esto no
les hace perder su fuerza o influencia.
• El material reprimido debe llevarse a la conciencia, y mediante la comprensión de los motivos y
deseos inconscientes, se pueden encontrar soluciones realistas a los conflictos existentes.
TERAPIA FAMILIAR:
Tiene un adjetivo que es la terapia familiar sistémica, y se denomina sistema por que no es más que la
aplicación de la teorÃ−a general de los sistemas.
En la medida en que se puede contemplar a una familia humana como un sistema. Denuncia que cualquier
sistema se rige por unas leyes generales.
El encuadre teórico se basa en tres teorÃ−as:
• La teorÃ−a general de los sistemas.
• La teorÃ−a cibernética.
• TeorÃ−a de la comunicación humana.
Primero se considera a la familia como un sistema, por lo tanto se rige por las leyes generales.
“Un sistema es un conjunto de elementos que interaccionan entre si en el cual el estado de cada uno de los
elementos está determinado por el estado de cada uno de los otros “
Las leyes que gobiernan cualquier sistema son:
• Homeostasis: según la cual el sistema tiende a mantener el equilibrio es decir a no cambiar.
• La no sumatividad: no es posible la simple suma de las propiedades de cada elemento para identificar las
del conjunto.
• Equifinalidad: desplaza la atención del observador de las condiciones de partida de un sistema
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determinado a la naturaleza del recorrido que el sistema realiza. Las preguntas sobre el “que” y “porque” se
desplazan hacia el como y e para que.
• La circularidad: de las secuencias de acontecimientos. Evitando preguntas quien a causado que, la
dinámica de un proceso visto y descrito desde una óptica sistémica se limita a constatar la relación
simplemente temporal que une un comportamiento a otro.
La teorÃ−a general de los sistemas es formulada por “homer talanci” coincide con la aparición de otra
teorÃ−a denominada la teorÃ−a cibernética. Estas son el fundamento de gran cantidad de avances.
La palabra cibernética viene del griego y se denomina el arte de gobernar.
Esta teorÃ−a va a estudiar como se autorregulan en su origen las máquinas y se aplicaran a autorregulación
de los sistemas.
Por ejemplo; se considera el sistema locomotora que sigue la teorÃ−a general de sistemas se autorregula....
Si consideramos que los grupos humanos como sistemas también se regularan por las leyes generales de los
sistemas.
Visualizó como era la relación o comunicación familiar cuando uno de los miembros es esquizofrénico
y de aquÃ− salio la observación de las familias.
Las relaciones y comunicación también se autorregulan como puede ser reÃ−rse, llorar, dar un portazo.
Etc.
Cuanto mas grande sea la desviación del equilibrio familiar el mecanismo de corrección de esta va a ser
tanto más llamativo cuanto más grande sea la desviaciónPor ejemplo: en una discusión entre unos padres el niño comienza a llorar con lo que la discusión para y
el niño deja de llorar.
Una discusión entre los padres el niño comienza a llorar, la discusión sigue y aumenta de tono con lo que
se desencadena una crisis en el niño y la discusión cesa.
El sÃ−ntoma que aparece en cada caso va a tener un porque de su aparición, se buscará el porque en las
terapias familiares y se trataran de identificar los factores redundantes.
Un ejemplo de terapia familiar serÃ−a por ejemplo, el caso de una niña con crisis de ansiedad, se realizan
diversas pruebas y no encontramos un porque de la aparición de dichas crisis y se suministran ansiolÃ−ticos
para disminuir la ansiedad.
Al realizar el estudio se trataran de buscar los motivos para la aparición de la crisis. Y descubrimos que las
crisis de suceden siempre que cobra el padre (punto en común a todas las crisis). En esta época del mes
hay gran cantidad de discusiones familiares y problemas con el padre y debido a esto aparece la crisis de
angustia que será una vÃ−a de escape para corregir la amenaza familiar o debida a los problemas del padre.
En las terapias se tratara de romper alguno de los eslabones de a cadena por ejemplo que el padre no salga
cuando cobre y que se valla de cena con ellas evitando asÃ− las discusiones y la aparición de las crisis ante
la amenaza que se suceden en el sistema. Es decir van dirigidas a eliminar un determinado problema dentro
del ámbito familiar y debemos de averiguar el problema en cuestión para eliminar el sÃ−ntoma.
Mecanismos de retroalimentación positiva que van a favor del problema y por ejemplo como ocurre con la
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sagitaria que se adapta a la situación y no lucha con la crisis del medio.
Proceso cibernético de la evolución:
Al aparecer una crisis surgen mecanismos de retroalimentación negativa y en este caso puede mantenerse
igual o que el sistema no se adapte lo que dará lugar a la muerte del sistema o a la aparición de mecanismos
de retroalimentación positiva, por lo que se buscara un cambio que permita la adaptación y volveremos a la
estabilidad. Y esta teorÃ−a como ya hemos visto puede aplicarse a cualquier sistema incluida la familia.
Al hablar de terapia familiar podemos encontrar dos cambios posibles:
Los cambios primarios o morfostasis encaminados a mantener la estabilidad familiar y la estructura. Por
ejemplo un niño con fracaso escolar se considera que este no estudia por lo que el niño debe de estudiar
dos horas diarias para aprobar.
Cambios secundarios o morfopoyesis que tratan de cambiar las estructuras para eliminar la problemática.
Por ejemplo: en el caso del niño con fracaso escolar se quiere resolver que al niño le gustase estudiar que
serÃ−a un cambio grande a otro nivel.
Lo que se suele intentar son los cambios tipo uno con los que se resuelve el problema mientras que los cambio
tipo dos se emplean en casos en los que se desea buscar cambios en la estructura familiar.
En función del esquema cibernético la teorÃ−a familiar se ha desarrollado en tres escuelas y todas se
fundan en la teorÃ−a general de sistemas:
Orientadas el proceso o paradójicas (demilán).
Orientadas a la estructura o estructurales (s minuchin).
Orientadas e la visión del mundo o constructivistas (s, sluzki, p. watzlawick).
PARADà JICAS: no intervienen en la estructura del sistema, un cambio de estructura buscará provocar al
sistema y llevarlo a la situación en las que este busque un cambio.
Se denominarán paradójicas puesto que utilizan o que denominamos prescripciones paradójicas.
Por ejemplo en una familia en la que la madre aparece con un cuadro depresivo: se observa que cada vez que
la madre se pone mala es cuando uno de los hijos intenta irse (de fin de semana por ejemplo). La madre
desarrolla los sÃ−ntomas por lo que todo el mundo esta pendiente de ella y por lo tanto evita asÃ− los
primeros sÃ−ntomas de la emancipación de los hijos.
Por lo que al acudir a la terapia familiar:
• Se le prescribe que todos los fines de semana uno de los hijos se valla de fin de semana.
• O por otro lado se puede aconsejar que la hija hable con la madre y le diga las ganas que tiene de irse de
viaje pero ue se queda con ella para que no este mal. Y la madre al no desencadenar la crisis y sentirse
culpable le acaba diciendo que se valla.
ESTRUCTURALES: el terapeuta establece los cambios que se deben realizar. Prescribe esos cambios en la
estructura familiar.
CONSTRUCTIVISTA: establece que el sÃ−ntoma aparece debido a que la madre tiene miedo de que la hija
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haga algún tipo de movimiento de emancipación. Y en esta se intentara reestructurar la visión de la
familia ¿como se puede hacer para que la madre vea la salida de la hija como algo más? Se trata por lo
tanto de modificar la visión de la realidad.
Se plantea a la madre la problemática de que si impide la salida de ha hija esto acabara creando un cuadro
depresivo en ella por ejemplo por que puede provocar un cambio progresivo de la conducta de la madre.
TEORÃ A DE LA COMUNICACIÃ N HUMANA:
Pragmátics of human comunication.
La comunicación tiene diferentes aspectos. Uno de estos es la pragmática. La pragmática habla de la
forma en que la comunicación influye sobre la conducta. Y de todo esto se fundamentaron los axiomas:
• Primer axioma: Imposible no comunicar.
• Segundo axioma: Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional, tales
que el segundo clasifica al primero y es, por ende, una metacomunicación.
• Tercer axioma: La naturaleza de la relación depende de la puntuación de las secuencias de
comunicación entre comunicantes.
• Cuarto axioma: Los seres vivos se comunican tanto digital como analógicamente. El lenguaje
digital cuenta con una sintaxis lógica sumamente compleja y poderosa, pero carece de una
semántica adecuada en el campo de la relación, mientras que el lenguaje analógico posee la
semántica pero no una sintaxis adecuada para la definición inequÃ−voca de la naturaleza de las
relaciones.
• Quinto axioma: “Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios,
según que estén en la igualdad o en la diferencia”. Â
PRIMER AXIOMA: Imposible no comunicar. El simple hecho de poner a dos personas juntas implica una
comunicación por ejemplo en el ascensos estamos expresando muchas veces que no nos queremos
comunicar. Pro lo tanto esto implica que la comunicación no va siempre ligada a la palabra si no también
a gestos, miradas, movimientos, actitudes, etc.
• “Querer” comunicarse sin aceptar el compromiso de la comunicación: esquizofrenés.
• Rechazo: antipatÃ−a.
• Aceptación: simpatÃ−a.
• Descalificación:
◊ Como los cambios de tema
◊ Interpretaciones literales.
◊ Balbuceos.
◊ Conductas absurdas.
Todo para conseguir no tener que hablar (evitar la comunicación).
• SÃ−ntoma como comunicación.
• Jaqueca.
• Sueño.
• Falta de memoria.
SÃ−ntoma para evitar la comunicación.
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• Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y otro relacional.
• Acuerdo entre contenido y relación.
• Contenido.
• Relacionar (relación que mantienen los dos que están comunicando).
• Desacuerdo entre contenido y relación.
• Formas mixtas:
♦ Desacuerdo en contenido sin perturbar la relación.
♦ Acuerdo en contenido pero no en relación.
♦ Confusión de niveles que provoca la continuidad de conflicto.
♦ Dudas de percepción, el conflicto es de contenido pero se plantea como de relación.
determinadas cosas en una relación de confrontamiento pueden provocar malas relaciones y
lo mismo en una buena relación puede causar lo contrario.
• La naturaleza de la relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre
los comunicantes.
◊ b. brecht.
◊ Bosinos.
◊ ProfecÃ−a auto cumplidora.
◊ Dolores cobas y casamientos judÃ−os.
Los dos no se aguantan o dicen que no se aguantan. Acuden a la consulta y tratamos de buscar el como se
inicia el problema. El dice que se comporta de esa forma por la actitud de ella y viceversa.
• Los seres humanos se comunican tanto digital como analÃ−ticamente. Pueden aparecer errores en la
traducción entre: analógico y digital.
• El sentido del mensaje depende del receptor.
• Avelina barral.
El hombre comunica desde el registro digital que seria la comunicación verbal. La comunicación no verbal
seria el registro analógico y en este no existe la negación.
• PatologÃ−as de la interacción simétrica o complementaria
Tema 17 Esquema básico de psicofarmacologÃ−a:
Los psicofármacos se pueden dividir en dos grupos:
1) Psicofármacos de efecto propio bien definido;
Tienen un efecto propio. Es decir cuando se administran a cualquier persona con o sin patologÃ−a van a
producir el mismo efecto. Y dentro de estos debemos de diferenciar:
PSICOSEDANTES: que son fármacos que producen la sedación. Y a su vez pueden ser:
◊ Tranquilizantes.
⋅ Betabloqueantes: son tranquilizantes del sistema nervioso periférico
(bloquean la acción de determinadas enzima, lo que determinará la
reacción de las manifestaciones del sistema nervioso periférico. Pro
ejemplo: bloquean o inhiben la aparición de la ansiedad.
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⋅ Benzodiacepinas: con ella se tratan los cuadros de angustia o ansiedad. Casi
todos los tranquilizantes pertenecen al tipo de las benzodiacepinas. Según el
tipo, la duración, serán más o menos rápida en función del tiempo que
permanezca en sangre.
La primera que se sintetizó es el diazepam o valium y de ahÃ− se fueron disgregando el resto:
• Generan adicción; tanto más rápida cuanto más rápida sea su actuación o la duración.
• Tolerancia; con el tiempo hay que aumentar la dosis debido a que el cuerpo se acostumbra.
El sÃ−ndrome de deprivación de las benzodiacepinas es bastante grave; se realizan retiradas paulatinamente.
Son muy seguros pero tienen dos problemas principalmente:
◊ Hipnóticos: se emplean sobre todo para inducir el sueño. Hoy en dÃ−a para
conseguir efectos hipnóticos también se utilizan benzodiacepinas de vida
ultracorta. Se emplean cuando necesitamos la conciliación del sueño y también
como anestésicos. Antes de dividÃ−an en dos tipos:
• Barbitúricos: hoy en dÃ−a ya no se emplean porque tienen un efecto de somnolencia muy potente, y
dan lugar a un despertar muy desagradable……
• No barbitúricos; benzodiacepinas de acción ultrarápida…
PSICOESTIMULANTES: será cualquier substancia estimulante de efecto propio como la cafeÃ−na,
anfetaminas, etc. producen estimulación. ClÃ−nicamente no se suelen emplear, solo se utilizan en casos
excepcionales como en niños con hiperactividad (en los que producen un efecto contrario es decir producen
un efecto sedante o tranquilizante).
PSICODISLà PTICOS; disgregan la mente. Pueden ser los LSD, la mascalina, alucinógenos, etc. que
provocan una disgregación de la mente. No suelen emplearse en la clÃ−nica, aunque antiguamente el LSD
de empleada.
2) FÔRMACOS DE EFECTO CLà NICO BIEN DEFINIDO:
Solo hacen efecto cuando hay patologÃ−a o corrigen algún tipo de desequilibrio y dentro de estos hay dos
grandes grupos:
• Antidepresivos: que se divide en cuatro grandes grupos:
♦ IMAO: inhibidores de la mono-amido-oxidasa. Presenta graves efectos secundarios. No se
puede administrar en pacientes con algún tipo de patologÃ−a orgánica y son incompatibles
con determinados alimentos. Pro ejemplo: el queso de Cabrales. Cuando se suministran
sustancias incompatibles se crean crisis graves.
♦ TricÃ−clicos; son fármacos muy empleados. El mecanismo de acción hace que actúen
sobre 3 o 4 neurotransmisores. Pero además de los neurotransmisores hacen efecto sobre
otros. Producen estreñimiento, sequedad en la boca, trastornos ortostáticos. El anafranin;
es el fármaco mejor antiobsesivos.
♦ TetracÃ−clicos; lodiomÃ−n cada vez se emplean menos. Son fármacos de segunda
elección.
♦ ISRS: es el que más se emplea como el prozacir, que son inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina. Son fármacos que aumentan la producción de serotonina. Los
fármacos tricÃ−clicos tienen algunas desventajas por ejemplo; no tienen apenas efecto
sedativo por lo que se administrarán sedantes a mayores. Son antidepresivos puros.
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♦ NASA: son inhibidores selectivos de la noradrenalina. Actúan sobre la noradrenalina,
corrigiendo por lo tanto los desequilibrios de dicho neurotransmisor. Tiene un efecto sedativo
bastante potente.
à ltimamente están apareciendo los que se denomina antidepresivos duales que actuarán sobre dos
neurotransmisores: tienen un perfil más semejante a los tricÃ−clicos que a los selectivos.
Antipsicóticos:
Fenotiazinos: son los primeros que se descubrieron y el más importante fue la clorofromacina. Tienen un
efecto mixto, incide sobre los efectos de el …pero también actúa sobre los neurotransmisores.
Butirofenona: perfil de efectos secundarios más suaves que los otros como el aloperidol. Actúan sobre todo
sobre el sistema de las neuronas dopaminérgicas.
Los efectos secundarios son muchos por ejemplo: producen un parkinson iatrogénico y dan lugar
también a discinesias también se suministraban fármacos que anulaban lso efectos secundarios.
AtÃ−picos: son nuevos fármacos como la resperidona o la olanzapina.
Otro gran psicofármaco que son las sales de litio que tienen un resultado sorprendente. Muy efectivo en
cuadros de tipo bopolar. Hay que realizar un control constante para un tratamiento individualizado.
Tema 18 Psicodrama
En este tipo de sesiones se realiza un trabajo en grupos los cuales pueden ser grupos abiertos, cerrados, por
patologÃ−as, temáticos o puramente de animación. El psicodrama permite recuperar una espontaneidad
perdida.
Una sesión de un grupo desde un proceso psicodramático se divide o pasa por tres fases:
1) CALDEAMIENTO: el grupo se prepara para la siguiente fase. A través del caldeamiento, los miembros
del grupo pueden ir haciendo comentarios hasta que uno capte la atención de los demás. El terapeuta debe
captar el elemento que capta esta atención, (elemento emergente, que representa algo que late y es
compartido por la mayorÃ−a, lo que es la latencia).
El caldeamiento puede desarrollarse de muchas formas y tiene como objetivo principal una toma de contacto
con el grupo y de sus integrantes entre si. Por ejemplo; en la sesión realizada con nuestro grupo esta fase
tubo lugar desde que llegamos al lugar hasta que se ha realizado la última escena a través de una serie de
ejercicios los cuales pueden variar en función del objetivo y suelen ir del nulo contacto del inicio a un mayor
contacto progresivamente.
Empleamos una técnica que consistÃ−a en fijar la mirada con los compañeros, hay que decir que una
mirada no se puede mantener más de 45 segundos y las únicas capaces de ser mantenidas con la mirada de
una madre y un hijo, la mirada de los amantes y la de la pelea o discusión. Al suprimir la acción de la
mirada las cosas se hacen de una forma mas sencilla por ejemplo era más fácil que una persona te tocara
con los ojos cerrados que lo haga con ellos abiertos.
2) DRAMATIZACIà N: en esta sesión se corresponde con la fase de la representación de la historia. No
solo se trata de representar si no que ya dese la escena de va explorando lo que ocurre dentro de esas
técnicas. La primera técnica empleada es la escultura, la segunda es la escena con los personajes la
tercera los cambios de roles y la cuarta el doblaje de los personajes.
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3) ECO-GRUPAL: puesta en común vivencial de cada miembro del grupo de cómo se ha sentido en el
mismo. AsÃ− se multiplica la percepción del protagonista de la situación. Es la fase de evolución. Se hace
un coloquio final a cerca de la impresiones durante toda la sesión que se ha sentido en todo momento y
expresar sentimientos emociones de todos los miembros del grupo.
Los grupos con una cronologÃ−a definida, tienen un ciclo vital y pasan por diferentes etapas:
FASE CAà TICA, que es la primera fase, en la que el grupo priman sentimientos caóticos, como
desconfianza. Dura dos o tres sesiones. Los miembros se muestran reacios, aislados, temerosos, etc.
Después de unas sesiones en las que los miembros se van conociendo y tomando contacto se pasa a la
segunda fase
FASE DE ENCANTAMIENTO GRUPAL, en el que el grupo se convertirá en un lugar donde se expresan
emociones y se solucionan los problemas como algo muy significativo y tras este periodo en el que el grupo lo
es “todo” pasamos a la siguiente fase. El grupo se ha equilibrado y aparece confianza, seguridad, fase de
creatividad y creatividad.
FASE DE DESPEDIDA, en la que el grupo empieza a empaparse de sentimientos propios del duelo la
tristeza, etc. El grupo siente que se va a disolver y se carga de sentimientos de duelo.
De la fase del desarrollo del grupo dependerá la aparición de diferentes sentimientos y emociones en las
conversaciones.
Cuando trabajamos con un grupo debemos de conocer la fase en la que nos encontramos para poder saber
asÃ− controlar los sentimientos del grupo y saber actuar.
Y en un grupo debemos de intentar extraer:
• Latencia grupal; emoción que une a los miembros del grupo.
• Concepto emergente; que seria el miembro del grupo que capta la atención, el emergente grupal de
la latencia grupal.
• Protagonista; es el miembro del grupo que representa la escena.
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