El Tratamiento de los estados mixtos

Centro de Investigación Biomédica En Red
de Salud Mental
Desarticulando
los estados mixtos
Andrea Murru, MD, PhD
Barcelona, 29 de Enero de 2016
Conflictos de interés
Name speaker Name of
Company
Andrea Murru
Product Research Others (speaker fees,
grants
educational grants, etc.)
Adamed
x
AstraZeneca
x
Bristol-MyersSquibb
x
Janssen-Cilag
x
Lundbeck
x
Otsuka
x
Marco diagnóstico de los estados mixtos
Características de los pacientes con aspectos mixtos
Que no tenemos que hacer
Que podemos hacer
Un cambio que conlleva consecuencias
Manía
Manía
Depresión
Depresión
APA, 2000; APA, 2013
El impacto de un enfoque dimensional
Ventajas
Desventajas
•
Bajar el umbral para el diagnóstico
•
Capturar síntomas subsindrómicos
•
Fortalecer el concepto de espectro
de trastornos del estado de ánimo
•
•
Vieta & Valentì, 2013; Swann et al., 2013
Verdolini et al., 2015
Excluír
síntomas
comunes
(“core”)
como la irritabilidad, la distraíbilidad y la
*
Reducir el diagnóstico de TB NOS
Disminuir la especificidad diagnóstica
aumentar los falsos positivos
Centrarse en los sujetos a riesgo de
transición UD → BD
•
•
agitación psicomotriz
•
Más útil para la investigación que para
la clínica
Vieta & Valentì, 2013; Swann et al., 2013; Mahli et
al., 2014; ; Sani et al., 2014; McYntyre, 2015;
Exclusión de síntomas clave: Bridge II-Mix
Estudio multicéntrico; N. = 2811 pacientes con diagnóstico de EDM (DSM-IV-Tr)
RBDC: EDM + 3 de los siguientes 14 síntomas hipomaníacos durante por lo menos 1 semana:
irritabilidad, labilidad emocional, distraibilidad, agitación psicomotora, impulsividad,
más hablador, agresividad, pensamiento acelerado, hiperactividad, energía aumentada, grandiosidad,
elación, hipersexualidad, comportamientos de riesgo
Depresión con aspectos mixtos
n
%
95% CI
DSM-5
(EDM + 3 criterios hipomanía no solapados)
212
7.5
6.6-8.5
DSM-5 criterios bajo umbral
(EDN + 2 criterios hipomania no solapados)
432
15.4
14.0-16.7
RBDC
(EDM + 3 o más síntomas hipomaníacos)
818
29.1
27.4-30.8
Perugi et al., 2015
Marco diagnóstico de los estados mixtos
Características de los pacientes con aspectos mixtos
Que no tenemos que hacer
Que podemos hacer
S. maníacos durante la depresión – STEP-BD
N= 1.380 pacientes con TB
DSM-5
Goldberg et al., 2009
Episodios mixtos y AD: .1
un estudio de cohorte de pacientes con TB tipo I
100
%
-
90
-
80
-
70
-
60
-
50
-
40
-
**
83.3
-
20
-
10
-
0
-
No mixtos(N=84)
P<0.001
66.7
*
**
63.3
56
**
P<0.001
46.7
29.8
30
Mixtos (N=60)
**
39.3
*
10.7
Ideación suicida
* p<0.05
**
**
Intentos suicidio
SNRIs durante
enfermedad
** Significance persisted after logistic regression
Viraje asociado a AD
Valentí M et al, 2011
Episodios mixtos y AD: .2
un estudio de cohorte de pacientes con TB tipo I
50
-
45
-
40
-
35
-
30
-
25
-
20
-
15
-
10
-
5
-
0
-
Mixtos (N=60)
No mixtos(N=84)
*
P<0.001
**
*
P<0.001
*
* p<0.05
** Significance persisted after logistic regression
P<0.001
P<0.001
*
*
*
Valentí et al, 2011
Estados mixtos como continuum
100
-
90
-
80
-
70
-
69
-
50
-
40
-
30
-
20
-
10
-
0
-
*** PMIX>PMA
PMIX>MIX
**
PMA>PMIX
MIX>PMIX
* PMIX>PMA
>PMIX
*** MIX
MIX>PMA
* MIX>PMA
PMIX>MIX
*** PMIX>PMA
PMIX>MIX
PMA (N=46)
MIX (N=53)
PMIX (N=35)
*** PMIX>PMA
PMIX>MIX
* PMIX>PMA
* p<0.05 **p<0.001*** Significance persisted after logistic regression
Pacchiarotti I et al, 2011
Marco diagnóstico de los estados mixtos
Características de los pacientes con aspectos mixtos
Que no tenemos que hacer
Que podemos hacer
STEP-BD: viraje afectivo emergente tras
tratamiento AD adyuvante para la depresión bipolar
(bupropion o paroxetina)
30
Viraje afectivo emergente tras tratamiento AD
<26 semanas
20
P Value =0.84
%
10
n=18
(10,1%)
n=20
(10,7%)
Mood Stabilizers+Ads (n=179)
Mood stabilizers+Placebo (n=187)
0
Sachs et al., N Engl J Med, 2007
Factores clínicos relacionados con viraje afectivo
emergente durante el tratamiento con AD en la
depresión bipolar
5
Base Young Mania Rating Scale (YMRS)
Mean YMRS Score (±SE)
4
3
2
1
0
Non response to
Ads (N=84)
Response to Ads
(N=44)
Treatment-emergent
Mania (N=44)
Mean CGI-BP Mania Severity Subscore (±SE)
Gravedad de los síntomas maníacos basales antes del tratamiento antidepresivo
3
Base Clinical Global Impression scale for BD
(CGI-BP)
2
1
0
Non response to
Ads (N=84)
Response to Ads
(N=44)
Treatment-emergent
Mania (N=44)
YMRS=Young Mania Rating Scale; CGI-BP=Clinical Global Impression scale modified for use in bipolar disorder.
Diferencias significativas entre grupos en cuanto a puntaje YMRS (F=4.5, df=2, 169, p<0.01) y puntaje CGI-BP (F=3.4, df=2, 169, p=0.04).
Frye et al., 2011
Uso de AD coadyuvantes y viraje afectivo en la depresión
bipolar: comparación de venlafaxina, bupropión y sertralina
(ensayo de 10 semanas)
50
Tasa de viraje hipomaníaco o maníaco con ADs
(Aumento de 2 la CGI-BP Subescala de Gravedad de la Manía)
40
29
30
%
20
10
17
10
9
0
Bupropion (N=51) Sertraline (N=58) Venlafaxine (N=65)
All (N=174)
Log rank c2 = 12.46; p<0.01, d.f.=2
Post et al., Br J Psychiatry, 2006
2. T.to adyuvante con AD: evitarse en episodio depresivo TB-I y TB-II con ≥ 2 s.
maníacos nucleares asociados, agitación psicomotora o ciclación rápida
6. Monitorizar durante tratamiento AD para identificar signos de (hipo)manía, así
agitación psicomotora, en cuyo caso se debería interrumpir el tratamiento AD.
7. AD NO aconsejables si historia de (hipo)manía, o ep. mixtos emergentes
durante tratamiento AD previo.
9. AD: evitarse durante episodios maníacos y depresivos con presencia
de características mixtas.
10. AD: evitarse en pacientes con predominio de episodios mixtos.
11. Interrumpir AD prescritos previamente en pacientes que experimenten
un episodio mixto en la actualidad.
E. MIXTOS
RECOMENDACIONES
5. AD-monoterapia: evitar en depresión bipolar tipo I o II con ≥ 2 s. maníacos
nucleares asociados.
Pacchiarotti et a. 2013
Marco diagnóstico de los estados mixtos
Características de los pacientes con aspectos mixtos
Que no tenemos que hacer
Que podemos hacer
Dificultades en el tratamiento
El reclutamiento de pacientes para ensayos clínicos
Ø Cicladores rápidos
Ø Alto riesgo de suicidio
Ø Abuso de sustancias
Diagnóstico
ØDSM-IV-TR:
manía mixta = manía
no existía la depresión mixta
ØDificultad en la aplicación
de los nuevos criterios
Presentación clínica
Estados mixtos
Ø Intentos de suicidio
Ø Catatonia
Ø Síntomas psicóticos
Ø Comorbilidad
Pocos datos sobre el manejo de los estados mixtos
Vieta, 2005; Fountolakis et al., 2012; Mcyntire & Yoon, 2012
AA y estados mixtos: un meta-análisis
Los ensayos incluidos
Muralidharan et al., 2013.
El índex de polaridad en el tratamiento de
mantenimiento del TB
PI = 1
QUE LI
1.14 1.39
Índex polaridad
antidepresivo
LAM
0.40
VPA
0.49
OXC
0.62
OLZ
2.98
ZIP ARI
RLAI
3.91 4.38
12.09
Índex polaridad
antimaníaco
Popovic D, et al 2012
Sucedió mañana: el uso de la TEC
Introducida por Bini y Cerletti hace 75 años en un caso de episodio mixto agudo
Shorter et al., 2007
TEC eficaz en 142 de 197 (~70%) pacientes en estado mixto (DSM-IV)
resistentes al tratamiento.
Predictores de falta de respuesta: TOC comórbido, la duración del episodio y alta
puntuación en YMRS.
Medda et al., 2015
Seguimiento naturalístico 17/36 pacientes desde episodio agudo mixto.
Medda et al., 2013
42 pacientes seguidos en la cohorte del BDU del Clínic (follow-up largo, hasta a
20 años)
Murru, 2015
Conclusiones
• Ensayos clínicos específicos para
los pacientes en el estado mixto
-especialmente para depresión
bipolar con aspectos mixtos!
When routine bites hard,
And ambitions are low,
And resentment rides high,
But emotions won't grow,
…
And there's a taste in my mouth,
As desperation takes hold.
Just that something so good
Just can't function no more.
Ian Curtis
(1956-1980)
• Evaluar la heterogeneidad de los
pacientes
con
el
mismo
especificador de curso
• Incluir
nuevos
marcadores
biológicos para aumentar la validez
Gracias!
amurru@clinic.ub.es