Programa de Interconsulta - Hospital Regional Universitario de

UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE SALUD MENTAL DEL HOSPITAL
REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA DE MÁLAGA
LÍNEA ESTRATÉGICA:
RED DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL, MODELO ORGANIZATIVO Y
CARTERA DE SERVICIOS
PROGRAMA DE INTERCONSULTA Y SALUD MENTAL DE
ENLACE DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS
HAYA DE MÁLAGA
FUNDAMENTACIÓN Y TAREAS.
1. INTRODUCCIÓN
La atención sanitaria se orienta básicamente desde la perspectiva del modelo
biomédico. Los avances técnicos centran los objetivos de atención, recursos y
organización, de modo que el conocimiento y las técnicas biomédicas son
concebidos como los modos fundamentales de intervención en la salud. Los
avances en la Medicina han aumentado la esperanza de vida y han mejorado
aspectos sustanciales de los tratamientos en enfermedades graves.
Sin embargo, después de una etapa marcada por los avances tecnológicos, ha
comenzado un proceso de reflexión. Una de esas reflexiones apunta que el
aumento en el nivel de salud no sólo se produce por la implantación del modelo
biomédico y los avances tecnológicos, sino también por mejorar las
condiciones sociales,
ambientales y psicológicas de la población. La
incorporación de los componentes psicosociales en la asistencia, se está
produciendo de manera lenta, pero progresiva.
Cada vez está más extendida entre políticos, profesionales y gestores de la
salud, la idea de que en la atención sanitaria, no sólo debe plantearse como
principal objetivo la lucha contra las enfermedades, sino también y en el mismo
plano de importancia, la mejora de la calidad de vida de los que las padecen.
Una manifestación clara de este punto es la propuesta desde las instituciones
sanitarias públicas de Andalucía de la necesidad de un abordaje integral
(biopsicosocial) que incluya la asistencia a nivel psicológico del paciente y su
familia. De igual modo, se reflexiona acerca de las condiciones que contribuyen
al ejercicio pleno del derecho a la salud, la asistencia sanitaria y una muerte
digna.
En este orden de cosas, debemos subrayar que la actividad de interconsulta y
salud mental de enlace ha permitido mejorar la asistencia de pacientes con
enfermedades físicas y trastornos mentales o problemas psicosociales
asociados de forma decisiva. Esta mejora se percibe especialmente cuando los
Programas de Interconsulta y Salud Mental de Enlace se ubican en el mismo
hospital o muy cerca de él. La orientación a un modelo de salud y enfermedad
biopsicosocial y la perspectiva interdisciplinar permite, así, comprender y
atender al paciente de forma unitaria.
En estos últimos años, ha habido un desarrollo espectacular en este ámbito
sobre todo en investigaciones sobre la repercusión de la enfermedad y los
procedimientos
metodologías
Neuropsicología,
psicoterapéuticos
de
intervención
dando
propias
lugar
a
como
especialidades
la
con
Psicooncología,
Psicoinmunología, intervención psicológica en el dolor
crónico, trabajos de investigación sobre la eficacia de las técnicas de
Psicoterapia en patologías somáticas, el abordaje del final de la vida con
enfermos y familiares, la elaboración adecuada del proceso de duelo, las
técnicas psicoeducativas en enfermedades somáticas de larga evolución, las
técnicas de intervención en crisis, el afrontamiento del estrés que supone el
diagnóstico y la evolución de la enfermedad, la adhesión a los tratamientos, la
atención a la psicopatología asociada y, en general, en otras muchas
situaciones en las que el papel del profesional de salud mental cobra cada vez
más importancia y que han sido recogidos dentro de los programas de
formación de las especialidades de Psiquiatría (MIR Psiquiatría), Psicología
Clínica (PIR) y Enfermería de Salud Mental (EIR).
Un programa de intervención biopsicosocial en el dolor crónico, por ejemplo,
está justificado en la medida en que se calcula que entre el 10 y el 23% de la
población española sufre este tipo de problema. En la actualidad, todas las
sociedades internacionales sobre dolor y guías de práctica clínica, coinciden en
señalar la necesidad de un abordaje multidisciplinar del dolor crónico, siendo el
tratamiento psicoterapéutico de tipo cognitivo conductual uno de los pilares
básicos de este tipo de intervenciones. Los tratamientos psicológicos se han
mostrado eficaces en un amplio número de síndromes de dolor crónico desde
las cefaleas, lumbalgias, dolores musculoesqueléticos, dolor de miembro
fantasma, entre otros.
Algo parecido sucede con los programas de intervención en Psicooncología.
El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes y la primera causa de
muerte en España y en la Unión Europea. En términos de riesgo individual, uno
de cada tres hombres y una de cada cinco mujeres españolas podrán padecer
cáncer en algún momento de su vida. En la Estrategia en Cáncer del Sistema
Nacional de Salud editado en 2006 por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se
establece la necesidad del abordaje multidisciplinar del cáncer indicando la
necesidad de incorporar en los equipos psicólogos especializados en el tema,
como miembros indispensables en el abordaje integral. (En este sentido, en el
anexo 1 se incorpora nuestro programa de DE ATENCIÓN A LA SALUD
MENTAL
EN
NIÑOS
HEMATOLÓGICAS
CON
ENFERMEDADES
ONCO-
)
En los hospitales se trabaja con personas que sufren altos niveles de estrés y
experiencias de sufrimiento derivados de la imprevisibilidad, dificultad de
control e incertidumbre asociadas a la enfermedad. La enfermedad, el dolor, la
incapacidad, las pérdidas, la supervivencia, son situaciones que movilizan
emociones de gran intensidad que pueden derivar en importantes problemas
de adaptación y sufrimiento, y también psicopatología.
Con los avances de la Medicina y los logros tecnológicos, el número de
personas con enfermedades crónicas está en aumento y se garantizan
períodos de supervivencia más prolongados. Los objetivos fundamentales se
amplían, dando lugar a tareas terapéuticas médicas y psicológicas nuevas,
innovadoras.
En distintas publicaciones, el hospital ha sido descrito como un estresor de tipo
físico, cultural, social y personal. Y esto es así para el paciente ingresado y sus
familiares. Al ingresar en un hospital, al sufrimiento que genera padecer una
enfermedad, se une el impacto psicosocial de la hospitalización.
El primer efecto de la hospitalización es el estrés. Las respuestas más
frecuentes de tipo adaptativo son los síntomas de ansiedad y tristeza. No hay
que olvidar que el estrés es la resultante de una evaluación cognitiva de un
desequilibrio entre los recursos y capacidades con que cuenta el individuo y las
demandas de la enfermedad y de la hospitalización.
Si se quieren conseguir los objetivos que establece el actual campo de la salud
en el siglo XXI, la atención de los aspectos relacionados con la salud mental
deben ampliarse y actualizarse, integrando los aspectos psicológicos y
emocionales -además de los psicopatológicos- en el proceso de salud y
enfermedad para pasar a estar en un mismo plano de importancia frente al
resto de necesidades.
El Informe Hastings y el artículo de Callahan, que se citan en la bibliografía,
-por proporcionar algunos ejemplos a nivel internacional-, han producido un
impacto importante en el sentido de destacar la necesidad de incorporar la
atención de psicólogos y psiquiatras en la enfermedad y la muerte y no sólo por
la psicopatología asociada.
2. LA SITUACIÓN EN EL HOSPITAL CARLOS HAYA.
Tradicionalmente en nuestro hospital, el llamado programa de Interconsulta ha
consistido en responder las hojas de interconsulta cursadas por los distintos
servicios médicos y quirúrgicos. La demanda actual puede calificarse de baja
calidad y bastante estereotipada y se centra fundamentalmente en el
diagnóstico y tratamiento de la patología psíquica asociada en pacientes
hospitalizados y los problemas de manejo de situaciones creadas por el
paciente o familiares.
También dentro de las tareas de interconsulta se han puesto en marcha
algunos programas específicos como el de Transplantes de órganos y el de
Trastornos de Identidad de Género (Véanse Anexos) . En años anteriores,
también se llevaron a cabo otras tareas de interconsulta como grupos de
diabéticos con problemas de adhesión al tratamiento, grupos psicoeducativos
con cuidadores familiares de personas con traumatismo craneoencefálico
grave, grupos de cuidadores familiares de pacientes con cáncer, y asistencia
psicoterapéutica individual y grupal de pacientes que reciben tratamientos
hospitalarios tales como hemodiálisis, hospital de día de Oncología y
Hematología entre otros.
En un anexo 6 se incluyen Programas de psicoterapia y procedimientos de
intervención y tratamientos psicológicos basados en la evidencia para
problemas psicológicos derivados de, o asociados a enfermedades físicas, de
Psicooncología y grupos de cuidadores familiares de pacientes con
enfermedades graves o incapacitantes.
La interconsulta es un acto de gran complejidad. Observamos que no existe
una correlación directa entre la demanda y la morbilidad psíquica asociada de
acuerdo a la amplia bibliografía existente sobre los aspectos psicopatológicos
en las enfermedades somáticas crónicas y agudas. Esto significa que la
interconsulta no sólo se produce o está motivada por las necesidades
psicopatológicas del paciente, sino que también está relacionada con otros
complejos
factores
como
las
características
(enfermeros, médicos) que actúan como
del
equipo
peticionante
“filtro” de esa demanda, la
especialidad, la relación médico-paciente, la angustia del profesional que la
solicita, las dificultades de manejo del paciente, la accesibilidad y el prestigio
del equipo de Interconsulta, las concepciones ideológicas del Servicio de
Psiquiatría, la posibilidad de contar con profesionales cualificados para
desempeñar una tarea compleja que requiere una formación y una experiencia
específica, entre otros. Este punto nos permite reflexionar acerca de la
importancia de las tareas de enlace.
Entre las tareas de enlace, en los últimos años, se han realizado de manera
puntual y a demanda, actividades grupales con distintos servicios del hospital
como los grupos Balint con Oncología, Nefrología. En Nefrología también se
ha llevado a cabo a petición de la Subdirección Médica un grupo monográfico
sobre la prevención de agresiones por parte de los pacientes en diálisis a
profesionales sanitarios.
Hay una bibliografía importante sobre este tema que permite que afirmemos
que una tarea de interconsulta es incompleta si no se realiza al mismo
tiempo una tarea de enlace.
3. DEFINICIÓN DE DOS TÉRMINOS: INTERCONSULTA Y ENLACE.
La complejidad de las tareas de interconsulta y enlace requiere un equipo
multidisciplinar estable, coordinado y con objetivos previamente determinados
que haga frente al reto de los difíciles y variados problemas de la Medicina
actual. Además no hay que olvidar que al estar la mayoría de los dispositivos
de salud mental en la comunidad o en el Hospital Civil, el equipo de
interconsulta
y enlace constituye la primera tarjeta de presentación de la
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental en el hospital general.
El trabajo de los profesionales de salud mental en el hospital general tiene unas
necesidades específicas tanto de formación como de perspectiva, de tal modo
que algunos autores consideran a esta tarea como una verdadera especialidad
dentro de la Psiquiatría y de la Psicología Clínica y de la Salud con una
identidad y una metodología de trabajo propias.
En los últimos años, las características de los programas de consulta y enlace
están experimentando una progresiva transformación tratando de adecuarse a
los importantes cambios que se están produciendo en la Medicina y que
incluyen avances diagnósticos y terapéuticos, importante modificación de la
relación profesional sanitario-paciente, y la demanda creciente de una atención
integral por parte de la población solicitando la atención de los aspectos
psicológicos del proceso de enfermar.
Técnicamente las tareas que se llevan a cabo en el hospital general se
denominan de
Interconsulta y enlace que reflejan los dos roles
fundamentales del equipo y que le proporcionan a la tarea el nombre y la
definen.
Interconsulta es la tarea que el equipo lleva a cabo con pacientes y familiares.
La interconsulta es una demanda de asistencia o asesoramiento por parte de
un determinado servicio a un equipo especializado que devolverá una opinión
experta, diagnóstica y de consejo en el manejo de un paciente y/o familiar.
Enlace es la tarea que el equipo realiza con el Servicio que ha solicitado la
interconsulta (médicos y enfermeros) proporcionando información acerca de los
procesos psíquicos del enfermo y su familia, sugerencias de manejo,
interpretación y mediación, con el objeto de mantener la comunicación y
suprimir conflictos entre el paciente y el equipo asistencial. Esta tarea supone
docencia, investigación conjunta, unir grupos profesionales con objeto de
colaboración y docencia. Así sucede que las actividades de interconsulta y
enlace son complementarias.
El equipo de interconsulta y enlace debe ser multidisciplinar y trabajar como
una unidad identificable, accesible y también estable. La accesibilidad y la
estabilidad del equipo, es fundamental. Para que este programa tenga éxito, el
equipo debe ser visible, estar presente en la vida diaria del hospital y tener una
plantilla estable.
El elemento más valioso de este equipo es el aspecto integrador del campo
que incluye el conocimiento y manejo de distintas técnicas psicoterapéuticas,
psicofarmacológicas y de cuidados.
4.
CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN DEL EQUIPO DE
INTERCONSULTA Y ENLACE.
4.1. Aspectos generales.
La intervención del equipo de interconsulta y enlace en la atención al paciente
somático, requiere una serie de conocimientos y habilidades específicos.
La enfermedad física y la discapacidad son sucesos que interactúan con los
recursos de afrontamiento del individuo, estructura de vida, autoimagen y de
cómo se percibe el futuro. Estos sucesos pueden interpretarse como desafío,
amenaza o pérdida. Tiene un impacto importante sobre los aspectos
emocionales, cogniciones del sujeto que enferma, sobre su familia y contexto
laboral.
Etimológicamente, asistir, viene del latín assistere (de ad a sistere, detenerse).
Fundamentalmente acompañar, servir, socorrer. Asistir es atender, estar a
cargo de las cosas del otro, ese otro inserto en un contexto personal, familiar y
social determinado y cuyas necesidades emergen en un campo complejo y
dinámico cuyos elementos requieren que se les identifique.
Quien asiste, debe atender las necesidades del otro a quien pasa a discriminar
involucrándose, aunque cuidando de no confundirse con él. Y todo esto, en el
clima de incertidumbre y sufrimiento que caracterizan a las enfermedades
somáticas.
Una peculiaridad específica del trabajo de interconsulta y enlace,
consiste en que el profesional de Salud Mental trabaja de manera
coordinada con otros profesionales que intervienen en la evaluación
diagnóstica y terapéutica del paciente. El equipo de interconsulta y enlace
se mueve en campos siempre cambiantes trabajando con servicios que
tienen diferentes ideologías y lenguajes. Esta situación requiere el
establecimiento de un lenguaje común y de una serie de premisas básicas que
deben ser compartidas por ambos para garantizar la eficacia de las
intervenciones. Para ello, es preciso tener conocimientos actualizados en
medicina, cirugía y psiquiatría/psicología, así como, poseer un carácter
dialogante flexible y tolerante que origine una buena comunicación entre los
servicios.
El riesgo de actuar atendiendo sólo a la demanda, “apagando fuegos” resulta
útil en una primera etapa de la formación del equipo y cuando éste empieza a
introducirse en el hospital, pero pronto resulta insuficiente y se debe tender a
objetivos donde primen la coordinación y donde la programación vaya
sustituyendo
progresivamente
especializada nos indica que
a
la
improvisación.
La
bibliografía
en un campo tan complejo como éste,
la
atención sólo a demanda como único modo de trabajo, constituye un indicador
de baja calidad de la tarea y que hay que tender a diseñar y aplicar programas
de intervención consensuados con distintos servicios.
Otro aspecto a tener en cuenta es que atendemos a pacientes con
enfermedades somáticas y con tratamientos que tienen importantes efectos
secundarios, todo lo cual modifica los patrones básicos de presentación de las
alteraciones psicológicas y psicopatológicas y disminuye la eficacia de los
tratamientos
tanto
psicofarmacológicos
como
psicoterapéuticos
convencionales.
La World Federation for Mental Health ha publicado en 2010 un informe que
lleva por título Mental Health and chronic physical illnesses – the need for
continued and integrated care donde expone la estrecha relación que existe
entre salud mental y enfermedades crónicas físicas, entre las que se incluyen
el cáncer, la diabetes, los trastornos respiratorios, la obesidad y el trastorno
cardiovascular. En el informe al que se puede acceder a través de su web se
realiza una revisión detallada de las asociaciones más frecuentes entre
determinados trastornos mentales (fundamentalmente ansiedad y depresión) y
los problemas de salud físicos crónicos.
Del mismo modo, la Alianza de Enfermedades crónicas, un organismo que
reúne a diez sociedades europeas de salud entre las que se encuentran
European Cáncer Organisation, European Society for Medical Oncology,
European Society of Cardiology, ha presentado en junio de 2010 un documento
de posición conjunta reclamando una acción política urgente para reducir el
impacto psicológico, social y económico que suponen las enfermedades
crónicas.
La World Federation for Mental Health expone que los argumentos económicos
pueden reforzar la defensa de la atención integrada de la salud mental y física.
Los datos de los países de ingresos altos demuestran que el tratamiento de la
comorbilidad
psíquica,
permite ahorros significativos en los costes, por
ejemplo costes médicos más bajos, menor ausentismo del trabajo, reducción
del número de jubilaciones tempranas, reducción de las obligaciones de
cuidar de un familiar y reducción de los costes de bienestar social. También se
pueden reducir los riesgos de quedar sin hogar y de entrar en contacto con el
sistema de justicia penal. Es preciso obtener más
evidencia en países de
ingresos bajos y medios sobre los costos y beneficios económicos.
4.2. Actividades del equipo de interconsulta y enlace.
Las actividades de un equipo de interconsulta y enlace en el hospital
general
son cuatro: tareas asistenciales (interconsulta), de enlace,
docentes y de investigación.
4.2.1. Tareas asistenciales
Las tareas asistenciales son fundamentalmente de dos tipos:
4.2.1.1. Tareas asistenciales a demanda puntual
4.2.1.2. Tareas asistenciales programadas.
4.2.1.1. Tareas asistenciales a demanda puntual.
Se trata fundamentalmente de garantizar la asistencia (psicodiagnóstica,
psicoterapéutica, psicofarmacológica) de los pacientes y sus familiares.
Pero toda interconsulta supone también una tarea compleja, asistencial y
docente al mismo tiempo y es importante incluir intervenciones con formato
psicoeducativo: información/formación sobre los aspectos psicológicos y
psicopatológicos
relacionados con la enfermedad aguda y crónica, las
repercusiones sobre el grupo familiar, en especial sobre el cuidador familiar, los
efectos de la hospitalización entre otros.
A continuación se describirán las tareas asistenciales a llevar a cabo con el
paciente y/o su familia
Con el enfermo:
a) Objetivos:
-
Trabajar la enfermedad como trastorno repentino e inesperado.
-
La enfermedad física y la discapacidad desafían la habilidad del
individuo para enfrentarlos y adaptarse. Pueden contemplarse como una
pérdida, una amenaza o un desafío.
-
Actuación ante el diagnóstico. Intervención en el momento del
diagnóstico y los momentos de la enfermedad en la que se producen cambios y
que precisan la activación de estrategias de afrontamiento urgentes.
-
Determinar cómo la enfermedad se interpreta especialmente en relación
a la autoimagen y planes futuros.
-
Estrategias psicoterapéuticas de la intervención en crisis teniendo en
cuenta prioridades que deben ser valoradas rápidamente seguidas de la
ejecución de etapas de acción adaptativas y apropiadas.
-
La crisis como peligro y oportunidad. Los sucesos inesperados de la vida
como la enfermedad o la discapacidad, proporcionan la ocasión de revisar la
estrategias habituales de resolución de problemas, exigen nuevos modos de
enfrentamiento y proporcionan la oportunidad de examinar y reelaborar
problemas personales no resueltos en el pasado.
-
Uso efectivo de la negación: manejo de la ansiedad opresiva en el
principio de la enfermedad.
-
Desarrollo
de
estrategias
de
afrontamiento
efectivas
para
las
consecuencias de la enfermedad (actividades de la vida diaria que se han
modificado, pero no dominado por la enfermedad) que incluye un amplio
abanico de intervenciones incluyendo apoyo, reestructuración cognitiva,
counselling.
-
Intervenciones en las etapas crónicas de la enfermedad.
b) Intervenciones (psicofarmacológicas y psicoterapéuticas)
• Tratamientos psicofarmacológicos cuando se precise, intervenciones y
técnicas focales, de tiempo limitado.
• Psicoterapias de apoyo e intervenciones psicoterapéuticas dirigidas al apoyo
de pacientes crónicos graves y sus familiares. (Anexos 1 Psicooncología,
Anexo 2 Programas grupales con cuidadores familiares de pacientes
hospitalizados, Anexo 3. Habilidades psicoterapéuticas a desarrollar por los
residentes de Psicología y Psiquiatría y Anexo 4 Programa de Psicoterapia e
intervenciones psicoterapéuticas con pacientes hospitalizados)
Para atender a:
• Trastornos graves.
• Trastornos psíquicos y somáticos de mayor prevalencia
• Casos de riesgo evolutivo de cronificación (como duelo patológico por
ejemplo)
•
Complicaciones
psicopatológicas
de
las
crisis
(comorbilidad psíquica de la enfermedad somática)
vitales
accidentales
Las diferentes psicoterapias deben tener instrucciones sobre el contrato
terapéutico:
• Se definen los objetivos, número de sesiones y duración de las mismas.
• Tiempo total del tratamiento.
• Indicadores de calidad del plan terapéutico.
Con la familia. Cuidador familiar.
- Adscripción del rol de cuidador que sigue pautas culturales específicas.
Identificación del mismo.
- Intervención en crisis e intervenciones de apoyo con el cuidador familiar.
- Distintos tipos de cuidados: instrumental, emocional, apoyo social.
- Evaluación de la carga.
- Intervención en el duelo. Muerte repentina o muerte anticipada. Intervención
en las diferentes etapas del proceso de duelo.
- Psicoeducación.
- Intervención en estrategias de afrontamiento del cuidador y paciente.
- Manejo de situaciones que interfieren en la prestación de cuidados.
- Mejora de habilidades, conocimientos, actitudes que favorezcan el manejo de
la enfermedad, del estrés propio y la recepción y provisión de apoyo social.
- Formatos de las intervenciones: Individual, familiar y grupal.
Pero considero que previo a cualquier programa de interconsulta habría que
llevar a cabo las siguientes tareas para ver la situación actual del trabajo de
interconsulta y enlace en Carlos Haya.
-
Estudio de la demanda actual (último año)
-
Análisis de la pertinencia de la demanda usando las tablas establecidas
por la bibliografía.
-
Identificación de variables que inciden en la inadecuación de la
demanda.
-
Trabajo de rectificación y modificación de la demanda para lograr un
incremento de demandas adecuadas que permitan una utilización más eficaz
del tiempo y recursos humanos.
4.2.1.2. Tareas asistenciales programadas.
Siguiendo las líneas marcadas por la Comisión Nacional de la Especialidad de
Psicología Clínica, se podrían llevar a cabo las siguientes tareas asistenciales
programadas (Véanse Anexos):
- Programa de Psicooncología.
- Programa de intervención en dolor crónico.
- Programa de Neuropsicología.
- Programa de Cuidados Paliativos.
- Programas de intervención grupal con cuidadores familiares de
enfermos crónicos hospitalizados.
- Grupos de cuidadores familiares de pacientes hospitalizados con
diagnóstico
de
cáncer
y
leucemia
(dentro
del
programa
de
Psicooncología)
- Grupos de cuidadores familiares de pacientes que han sufrido
Traumatismo cráneo-encefálico grave, Accidente Cerebro Vascular.
-
Programa de intervención grupal con pacientes con diagnóstico
reciente de infarto de miocardio.
Hasta el momento, se han diseñado los programas de Psicooncología,
(Anexo 1), de intervención grupal con cuidadores de pacientes
hospitalizados (Anexo 2), programa de intervención grupal con pacientes
con diagnóstico de infarto de miocardio (Anexo 3).
Las intervenciones psicoterapéuticas deben seguir los criterios de
calidad de la Psicoterapia basada en la evidencia que se expone en el
Anexo 4.
4.2.2. TAREAS DE ENLACE
Abarca dos grupos de actividades:
1. A partir de una interconsulta, se trabaja con el equipo peticionante
o que ha llevado a cabo la derivación. . Se proporciona información, se
comparte con el equipo peticionante sugerencias de manejo, intercambio de
opiniones alrededor del caso.
Estas actividades pueden ser llevadas a cabo de manera informal o a
través de vínculos formales (participación en sesiones clínicas, bibliográficas en
los diferentes Servicios y Generales del Hospital)
- Trabajo programado y sistemático con un objetivo consensuado.
2. Actividades docentes y de investigación conjuntas sobre:
Situaciones difíciles: cómo dar malas noticias, el impacto emocional que
tiene la enfermedad para pacientes y familiares, formación y manejo de la
patología psíquica asociada, el estrés que supone la hospitalización y las
diferentes actuaciones ante el estrés del paciente y del cuidador primario, el
soporte emocional y el acompañamiento profesional necesarios en las distintas
fases del enfermar, la prevención y manejo de agresiones de pacientes y
familiares, manejo de aspectos psicológicos del paciente y del cuidador familiar
al final de la vida…. Esta tarea podría llevarse a cabo a través de cursos
ofertados por la Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental.
las
Se trata de difundir conocimientos, actitudes, habilidades que faciliten
mejores
relaciones
entre
profesionales
sanitarios
y
pacientes
y
profesionales sanitarios y familias, especialmente en momentos críticos o de
cambio.
PROCESO DE INTERCONSULTA –
ORGANIZACIÓN Y MODO DE
ACTUACIÓN (EN NUESTRO HOSPITAL HRU. CARLOS
HAYA DE
MALAGA):
El equipo de psiquiatría de interconsulta y enlace (PIE), está constituido por 1
psiquiatra y 2 psicólogos (junto con el MIR y/o PIR, que están realizando la
rotación), dependientes de la plantilla de la Unidad de Hospitalización de Salud
Mental del Hospital General Carlos Haya (UHSM). Cada uno tiene un campo
laboral bien delimitado, pero el trabajo en equipo resulta fundamental. Como
fundamental es la buena comunicación que ha de darse entre PIE y médico
que solicita la interconsulta. Debiendo atender a todos los Pabellones del
Hospital (A,B,C,D) así como las Urgencias Psiquiátricas (centralizadas en el
Hospital Civil=Pab C) 2 días a la semana (8:00 -15:00h) y por otro lado las
tareas de los programas de enlace establecidos (TIG, transplante de órganos,
psicooncología). Por motivos de organización se ha establecido un sistema
rotatorio, de forma que cada 3-4 meses, un médico adjunto de la plantilla de la
UHSM, realiza esta labor.
El modo habitual de trabajo es (por escrito) mediante las hojas de interconsulta.
Ante un paciente subsidiario de atención por nuestra parte, el médico que lo
atiende solicitará la interconsulta en una de estas hojas, cubriendo los datos
correspondientes (nombre, sexo, edad, fecha de ingreso, servicio y médico
responsable
del
paciente,
motivo
del
ingreso,
patología
en
estudio/tratamiento/evolución, motivo de la interconsulta , otros datos
significativos a tener en cuenta).
En caso de urgencia todo este procedimiento puede ser realizado verbalmente,
lo que no obsta para su posterior plasmación por escrito.
Es conveniente solicitar la interconsulta, siempre que sea posible, en el
momento adecuado para poder explorar al enfermo desde el punto de vista
psicopatológico, es decir, cuando éste se encuentre en estado vigil, sin dolor
importante ni fiebre alta, sin intoxicación presente, ni recién salido de quirófano
o de reanimación. Esto no es óbice para que se preste asesoramiento sobre
algún hecho puntual al médico que sigue en primera instancia al paciente.
Una vez recibida la interconsulta, se valora quién es profesional o profesionales
más adecuados para tratar el caso.
Además de revisar la historia clínica, es de importancia relevante hablar con la
enfermera que sigue al paciente para que aporte su visión del problema.Pasa
mucho tiempo al lado del enfermo, lo ve en distintos momentos a lo largo de las
24h del día, observa como se relaciona con el entorno, y en especial con la
familia; estudia si ha entendido las explicaciones médicas y cómo las ha
asumido. En definitiva, la enfermería es una pieza clave en interconsulta para
obtener datos y que se ponga en marcha el proceso de tratamiento de modo
adecuado.
La norma también aconseja y propone que paciente y acompañante conozcan
de antemano que van a ser atendidos por profesionales de la salud mental.
Valorado al paciente y recabada información de los acompañantes, se
establece un diagnóstico y un plan de tratamiento concreto (seguimiento, tipo
de intervención, derivación al alta), que debe ser comunicada al médico que
solicitó la interconsulta. Debe ser éste el que tome la decisión de seguir todo lo
indicado o efectuar los cambios que crea convenientes según el estado general
de su enfermo.
En todo caso, resulta muy práctico anotar en el informe-documento de
interconsulta, nuestro número de teléfono/busca de contacto.
Los programas de enlace, como son protocolos encaminados a la
consecución de uno o varios objetivos en grupos específicos de pacientes,
como pueden ser los oncológicos, los obesos mórbidos, los trasplantados,
requieren una organización previa entre los servicios que los proponen, con
objetivos claros. Conocida la patología, los tratamientos y sus efectos
secundarios y los modos de vida que facilitan o dificultan una buena salud, se
trata de facilitar el camino en la consecución de una mejor calidad de vida. Es
preciso plantearse siempre si un determinado paciente cumple criterios de
inclusión en el programa establecido.
Un papel de ayuda importante a la actividad que se desarrolla en PIE lo
realizan los trabajadores sociales. En el momento histórico en que vivimos se
abusa de los servicios sanitarios en aras a la atención social. Podemos
encontrarnos pacientes subsidiarios de tratamiento ambulatorio que continúan
hospitalizados por no disponer en su domicilio de ayuda mínima para sus
cuidados. No es infrecuente que aparezcan quejas físicas o incluso
psicológicas (como ideación autolítica) para continuar residiendo en el centro
hospitalario. Todo ello, con buenas alternativas sociales, evitarían gastos
sanitarios e incluso yatrogenia hospitalaria.
4.2.3. TAREAS DOCENTES: Cómo organizar la rotación por Interconsulta
y Enlace
- Con MIR y PIR
- Con los equipos que realizan la interconsulta.
- Formación reglada respecto a los distintos servicios del hospital a través de
cursos, sesiones clínicas conjuntas, sesiones bibliográficas, participación en
Comisiones y grupos de trabajo del Hospital.
Con MIR y PIR.
Aspectos generales.
Elaboración de programas de formación específicos sobre las tareas de
interconsulta y enlace.
Es importante tener en cuenta las habilidades que deben desarrollar los
residentes que rotan por el programa de Interconsulta y Enlace y que se
exponen en el Anexo 5.
MIR:
En nuestro país, y de acuerdo con el programa formativo de especialidad de
Psiquiatría (ORDEN SCO/2616/2008, de 1 de Septiembre), el entrenamiento en
interconsulta psiquiátrica y psiquiatría de enlace se enmarca dentro del período
de formación nuclear. Ello supone que es una rotación de obligado
cumplimiento y cuya duración mínima se establece en cuatro meses.
Preferiblemente se realizará en la segunda parte de la residencia, cuando
los residentes tienen ya un conocimiento y habilidades en psiquiatría general.
Durante la rotación el residente, realizará una exposición gradual tanto al
número de casos asignados al día cómo a la complejidad de los mismos, junto
con sesiones de supervisión por el médico de plantilla.
En el transcurso del periodo de rotación el residente debe adquirir, al menos,
los siguientes conocimientos, actitudes y habilidades:
-
Entrevista con el paciente médico-quirúrgico. Fundamentos teóricos
psicosomáticos. Comunicación con los pacientes gravemente enfermos
o terminales. Comunicación con los allegados del enfermo. Actividades
de enlace con otros profesionales y equipos sanitarios.
-
Evaluación y manejo de los trastornos psiquiátricos y psicológicos
habituales en pacientes médico-quirúrgicos. Psicofarmacología en
pacientes médico-quirúrgicos. Intervenciones en crisis e intervenciones
psicoterapeúticas de apoyo (incluyendo los familiares). Coordinación de
cuidados ante el paciente médico-quirúrgico complejo.
-
En nuestro servicio, durante este periodo formativo el residente realiza
tambien
un
buen
entrenamiento/labor
asistencial
como
interconsultor en el Servicio de Urgencias (Área de Urgencias del
Hospital Civil y ocasionalmente en el Área de Urgencias del Pab B.
H.Carlos Haya).
Así mismo, en un nivel avanzado de la especialización se debería conseguir en
esta área:
-
Actitud
e
identidad
específica
del
psiquiatra
de
enlace,
con
conocimientos y habilidades en temas psicosomáticos especiales y en
psicoterapia especializada y adaptada a pacientes médico-quirúrgicos y
a la intervención en crisis.
-
Alcanzar un adecuado nivel técnico avanzado de enlace con equipos
sanitarios y capacitación para el asesoramiento en casos de dilemas
éticos.
-
Formación específica mediante sesiones clínicas interdisciplinarias,
incluyendo staff médico-quirúrgico y supervisión interna y externa por
staff experimentado de psiquiatría de enlace. Sesiones bibliográficas y
estudio de la bibliografía.
HABILIDADES Y COMPETENCIAS. El psiquiatra de enlace e interconsulta
adecuadamente entrenado debe:
-
Tener buena formación médica, con una capacidad de visión que le
permita entender integralmente los aspectos médicos y psicológicos, así
como las implicaciones psicosociales y familiares de la enfermedad.
-
Ser capaz de sospechar causa orgánica en patología psiquiátrica que
así lo sugiera.
-
Tener la capacidad de trabajar en equipo con sus compañeros del área
de salud mental, profesionales de otras disciplinas y autoridades de la
institución.
-
Ser capaz de manejar un lenguaje amplio que le permita comunicarse en
términos psiquiátricos, médicos y administrativos.
-
Poder enfrentar una psicopatolgía particular, primordialmente constituida
por reacciones de adaptación que pueden estar o no interferidas por
alteraciones cognoscitivas.
-
Tener
un
buen
manejo
psicofarmacológico,
entendimiento
de
interacciones y efectos secundarios de los fármacos.
-
Ser capaz de convivir e interactuar con otras especialidades.
-
Ser práctico, proactivo, claro, con buenas habilidades para simplificar y
transmitir conceptos, ejecutivo y con gran persistencia y tolerancia a la
frustración
-
Ser un facilitador de procesos de comunicación y entendimiento. Poder
identificar problemas de relación y comunicación que incidan en el
funcionamiento de la institución.
-
Entender que en un hospital ingresa el paciente y su sistema familiar por
lo que debe comprender el significado de la enfermedad para el paciente
y el entorno y manejo de emociones asociadas a la enfermedad.
El CONTENIDO CURRICULAR para basar la docencia, ya sea teórica como
aplicada a casos concretos, debería incluir:
-
Bases conceptuales, históricas y prácticas de la psiquiatría de enlace.
-
La relación médico-enfermo.
-
La exploración de las funciones superiores.
-
Neuroimagen básica para psiquiatras.
-
El afrontamiento de la enfermedad y hospitalización.
-
El afrontamiento de la muerte. Asistencia al paciente moribundo. Las
reacciones de duelo.
-
Delirium.
-
Demencias
-
Otros trastornos mentales orgánicos.
-
Ansiedad y depresion en pacientes médico-quirúrgicos.
-
Trastornos psiquiátricos relacionados con el consumo de alcohol y otros
tóxicos.
-
Trastornos somatomorfos.
-
Trastornos facticios y de simulación.
-
Abordaje del paciente suicida.
-
Trastornos del sueño.
-
Disfunciones sexuales.
-
Alteraciones psicológicas en el paciente médico-quirúrgico ( enfermos
cardiovasculares,
respiratorios,
endocrino/metabólicos,
reumáticas,
digestivas, dermatológicas, neurológicas..)
-
Alteraciones psiquiátricas en el paciente HIV.
-
Psicooncología.
-
Dolor crónico.
-
Reacciones psicológicas en el paciente de cuidados intensivos.
-
Diálisis y transplante de órganos.
-
Aspectos psicológicos de la paciente de obstetricia y ginecología.
-
Psiquiatría de enlace en geriatría.
-
Psiquiatría de enlace en pediatría y trastornos de la conducta alimentaria
(que forman parte de la rotación por USMIJ).
PIR:
-
Objetivos de la rotación (según el Plan Nacional de la Especialidad
de Psicología Clínica y de la Salud)
-
Adquisición de actitudes, habilidades y conocimientos para la práctica de
interconsulta
con
las
diferentes
especialidades
médicas
y
sus
peculiaridades.
-
Adquisición de habilidades y conocimientos para el desarrollo de
programas de enlace.
-
Identificación y evaluación de problemas psicológicos que interfieran o
puedan interferir con la evolución y el tratamiento de las diversas
enfermedades médicas, tanto en los procesos agudos como en los de
larga evolución y en las enfermedades crónicas.
-
Diseñar y aplicar intervenciones psicológicas específicas para pacientes
atendidos en otros servicios o unidades hospitalarias.
-
Diseño y realización de actividades de información (psicoeducación) y
apoyo psicológico a familiares de pacientes hospitalizados por
enfermedades médicas.
-
Manejo
de
pacientes
con
trastornos
mentales
que
requieran
hospitalización y/o tratamiento ambulatorio por enfermedades médicas.
-
Diseño y aplicación de programas de atención a pacientes ingresados
en diferentes servicios del hospital en coordinación con el personal
facultativo y de enfermería de los mismos.
-
Qué temas abordar en la rotación por el Programa de Interconsulta
y Enlace: (según el Programa Nacional de la Especialidad de
Psicología Clínica y de la Salud)
En el Documento de la Especialidad de Psicología Clínica y de la Salud están
especificados los aspectos que deben incorporarse en el programa de la
formación del PIR en la rotación de Interconsulta y Enlace:
-
Percepción y manejo del dolor y otros síntomas físicos. Programas de
intervención psicológica del dolor crónico.
-
Adherencia al tratamiento.
-
Hospitalización y procedimientos médicos estresantes.
-
Habilidades y estrategias de comunicación específicas con los
elementos físicos y sus cuidadores.
-
Psicooncología.
-
Cuidados Paliativos.
-
Neuropsicología.
-
Aspectos psicológicos involucrados en enfermedades crónicas, procesos
de larga duración y enfermedades terminales.
-
Repercusiones psicológicas en los tratamientos farmacológicos y
quirúrgicos.
-
Programas de psicoterapia y procedimientos de intervención y
tratamientos psicológicos basados en la evidencia para problemas
psicológicos derivados de, o asociados a enfermedades físicas.
-
Intervenciones
psicológicas
con
enfermos
neurológicos
neuroquirúrgicos.
-
Comunicación con otros profesionales y agentes sanitarios.
-
La valoración con finalidad forense de daños y secuelas.
y
-
Actividades a llevar a cabo en la rotación según el Plan Nacional de
la Especialidad de psicología Clínica y de la Salud.
-
Identificación y diagnóstico de morbilidad psicopatológica que interfiera
con el curso y/o el tratamiento de la patología médica.
-
Elaborar y aplicar programas y procedimientos de tratamiento: apoyo y
consejo psicológicos, control del dolor, afrontamiento del estrés,
automanejo y psicoeducativos a diferentes niveles: individual, familiar y
grupal
para
pacientes
ingresados
con
enfermedades
médicas,
atendiendo a la gravedad, cronicidad e impacto de los tratamientos.
-
Elaborar y aplicar programas y procedimientos de tratamiento apoyo y
consejo psicológicos a las familias en los procesos de duelo.
-
Programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico a diferentes
niveles (individual, familiar y grupal para pacientes con trastornos
mentales hospitalizados por enfermedades médicas.
-
Realizar exploraciones psicopatológicas, elaborar informes y aplicar
programas de psicoprofilaxis a pacientes que siguen tratamientos y/o
intervenciones médicas o quirúrgicas (pruebas genéticas predictivas,
transplantes de órganos entre otros.
-
Realizar exploraciones neuropsicológicas, elaborar informes y aplicar los
programas de orientación relacional, estimulación sensorial y cognitiva y
rehabilitación
neuropsicológica
para
pacientes
con
enfermedad
neurológica, daño cerebral adquirido y/o deterioro cognitivo.
-
Colaborar con y apoyar a otros profesionales para garantizar la
adecuada atención a las necesidades de salud mental de pacientes
ingresados.
-
Diseño y ejecución de programas psicoeducativos para mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud, la adherencia a los
tratamientos médicos, la percepción y valoración adecuada de síntomas
relacionados
con
la
enfermedad
de
pacientes
ingresados
por
enfermedades médicas.
- Cómo abordar la formación en la rotación MIR y PIR por el Programa de
Interconsulta y Enlace:
La tendencia de la bibliografía actual es que la formación de MIR y PIR va
indispensablemente unida a la investigación, al menos a la investigación de
procesos y resultados, ya que es la fórmula más adecuada para que el
Residente y el supervisor puedan saber qué ocurre en las intervenciones tanto
psicofarmacológicas como psicoterapéuticas y cuáles son los resultados finales
e incluso de seguimiento a plazos.
En relación al entrenamiento en tareas de interconsulta y enlace se llevan a
cabo diferentes modalidades de supervisión, (de tipo individual o grupal) Este
espacio resulta indispensable por la especificidad de la tarea. La supervisión se
convierte en una fórmula de investigación, que le permite al Residente apreciar
la calidad del vínculo terapéutico, los elementos comunes y los elementos
relevantes del cambio. Utilizando las categorías del modelo genérico se emplea
el monitoreo desde un punto de vista formal, el estado, sesión a sesión, del
vinculo terapéutico.
Está pensado poner en marcha instrumentos específicos que proporcionen al
residente el feed back y la investigación de resultados, que se exponen en el
apartado de investigación.
Según las recomendaciones de Szecsody, se trata de crear en el Residente
supervisado, una situación de “aprendizaje mutativo”, en el que aprende a
reconocer el sistema de interacción que establece con el paciente.
El entrenamiento en Psicoterapia aplicada a interconsulta y enlace contempla
los diferentes modelos teóricos que poseen elementos comunes y se basan en
la llamada alianza terapéutica. Se reivindica al terapeuta como lazo común
entre los modelos y los factores comunes.
Un terapeuta tiene la responsabilidad de adaptar tratamientos específicos para
pacientes concretos con problemas particulares. Surge así la llamada “postura
moderada de los factores comunes”, que viene a postular que estos
mecanismos comunes se activan o potencian a través de los modelos
psicoterapéuticos. Esta idea conciliadora gusta a algunos, mientras que otros
continúan investigando en la especificidad de los modelos teóricos concretos.
No se trata sólo de formar a MIR y PIR en el conocimiento y manejo de
técnicas de intervención
sin más, sino de conseguir la adquisición de
determinadas
terapéuticas
habilidades
que
necesariamente
se
deben
conseguir en el propio terreno de la formación (el hospital) y que deben ser
objeto de estudio e investigación.
El campo de la Alianza terapéutica, junto con el resto de los así llamados
elementos comunes podría ser compartido con otros profesionales sanitarios
que pertenecen a los distintos servicios y especialidades del hospital. Así se
abre un campo muy importante para garantizar la eficacia de las intervenciones
y la creación de un lenguaje común.
Sería importante que
los profesionales que forman parte del equipo de
interconsulta y enlace y que van a tutorizar a MIR y PIR durante esta rotación,
actualicen sus curriculums en el sentido de hacer especial énfasis en su
actividad docente e investigadora en el terreno concreto de las intervenciones
psicofarmacológicas y psicoterapéuticas en las enfermedades crónicas,
discapacitantes y asistencia al final de la vida.
También sería importante también que estos tutores de rotación estuvieran
acreditados no sólo por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía sino
también acreditados como psicoterapeutas por organismos
nacionales e
internacionales como la FEAP por ejemplo. Recientemente, de la Comisión
Nacional, se ha dado un plazo de dos años para presentar programas de
formación y solicitar acreditación.
Otra tarea importante en la docencia con residentes son las revisiones
bibliográficas con el objeto de actualizar los conocimientos sobre el tema,
eficacia de psicofármacos e interacción con tratamientos biológicos, conocer
cuáles son las Psicoterapias que demuestran evidencias de eficacia, eficiencia
y calidad que se pueden dar en el marco de un Servicio publico tanto en el nivel
individual, familiar y de grupo y de las orientaciones psicoterapéuticas que
determina
la
Orden
Ministerial
(psicodinámicos,
sistémicos,
cognitivo-
conductual y el interpersonal).
Otro punto importante es adecuar el programa de formación de Residentes
para que se garantice la formación teórica y práctica en los diferentes niveles
contemplados en el documento de la Unidad de Gestión Clínica de Salud
Mental del Hospital Carlos Haya.
- Nivel 1. Las destrezas psicoterapéuticas adecuadas para sacar partido a los
denominados por “factores comunes”. Deben utilizarse instrumentos de medida
que garanticen el correcto aprendizaje de estos elementos (escala WAI-I) e
iniciar trabajos de investigación cualitativa y empírica. (Supervisión de 3 casos)
- Nivel 2. Las destrezas necesarias para abordar la problemática psicológica en
pacientes con enfermedades físicas, independientemente de su diagnóstico,
tales como la dificultades de relación social y familiar derivadas de la
sintomatología somática y psíquica, la dificultades de cumplimentación, el
seguimiento de pacientes psicóticos durante su ingreso hospitalario, la
detección y manejo de las situaciones de riesgo, el apoyo psicológico. Este
nivel debe ser desarrollado específicamente para cada una de las situaciones
mencionadas y debe incluir las habilidades básicas de comunicación
necesarias para dispensar este tipo de ayuda psicológica a individuos, parejas
y grupos. Este nivel común a PIR y MIR, se basará en el uso de psicoterapia de
apoyo e intervención en crisis. (Supervisión 4 casos).
- Nivel 3.Las destrezas necesarias para complementar el tratamiento de
trastornos específicos, tales como Trastornos de Ansiedad , los programas
psicoeducacativos
dirigidos
a
pacientes
y/o
familiares
de
pacientes
hospitalizados o que hacen tratamientos hospitalarios, técnicas de relajación,
de manejo de los trastornos de Ansiedad depresión. (Supervisión 4 casos)
-Nivel 4. Constituye la ACE de Psicoterapia propiamente dicha y se refiere a
las destrezas para practicar la psicoterapia formal que se ajusta estrictamente a
un modelo y que se aplica según las directrices propias del modelo, a saber:
Cognitivo-conductual.
Psicodinamica focalizada.
Psicoterapia interpersonal.
Psicoterapia sistémica.
Modalidades estructuradas de integración de alguna de ellas.
Cada uno de estos recorridos formativos debe abordarse tanto en el nivel
teórico, como práctico y deben estar cuantificados. (Supervisión 5 casos).
Una forma adecuada de realizar este aprendizaje es a través del visionado de
un banco de casos de intervención hospitalaria dentro del programa de
Consulta y Enlace. Y el visionado de sus propias intervenciones con el objeto
de facilitar el feed back y el aprendizaje.
A estas tareas estipuladas, se podrían agregar los siguientes aspectos:
-
1. El autocuidado emocional del equipo de interconsulta y enlace.
Vincularse con personas que atraviesan momentos de gran incertidumbre
manejando altos niveles de angustia, acompañar cuando las noticias son
negativas, estar presente ante situaciones de sufrimiento extremo, ser testigos
del deterioro y la muerte de distintas personas, no es fácil y requiere un gran
entrenamiento no sólo profesional, sino también personal.
-
2.
Formación en Bioética Asistencial y de la investigación. La
configuración
física
y
social
del
hospital
permite
conseguir
metas
organizacionales pero también implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas que son atendidas en él. Esta
formación resulta indispensable para abordar adecuadamente situaciones tanto
a nivel del propio equipo de interconsulta y enlace como en la relación con los
otros servicios hospitalarios, ya que se trata de una perspectiva eficaz y un
marco de referencia común a todos los profesionales sanitarios. Es necesario
el análisis de los dilemas éticos que debe afrontar el equipo de interconsulta y
enlace en el hospital y los criterios éticos que debe tener en cuenta en su
trabajo diario.
4.2.4. TAREAS DE INVESTIGACIÓN
Constituye un pilar fundamental. No sólo porque la investigación permite un
trabajo asistencial más certero, sino porque la investigación financiada
constituye un elemento que otorga prestigio a la Unidad Clínica de Gestión,
ampliando sus objetivos y centrándose en el propio hospital del que forma
parte.
La investigación en intervención psicofarmacológica y psicoterapias en
enfermos somáticos ofrece una gran diversidad de áreas de estudio y modos
de enfocarla: el de la eficacia de la psicoterapia, la comparación de la eficacia
entre las diversas modalidades terapéuticas, la selección de los pacientes, la
validación empírica de tratamientos y el estudio del proceso terapéutico son las
áreas más investigadas.
Además, los descubrimientos de la investigación científica en evaluación de
resultados, están dirigidos a aquellos a los que se benefician directamente (los
pacientes y sus familiares), así como a aquellos que pagan los costes o que
son responsables de las políticas adecuadas de salud (políticos, sindicatos).
Los diversos grupos pueden tener expectativas diferentes. Por lo tanto la
investigación sobre resultados tiene que brindar una variedad de información
para satisfacer las necesidades de los diferentes grupos interesados.
Nos parece importante que desde el equipo de interconsulta y enlace se
impulse la investigación en relación a la psicoterapia y sus componentes
medibles: de proceso (cuáles son los mecanismos por los que la psicoterapia
promueve el cambio) y de resultados (qué conseguimos en términos de eficacia
y eficiencia) en el campo de la psicoterapia con pacientes que padecen
enfermedades somáticas.
En la actualidad hay consenso en admitir que tanto las investigaciones que
usan metodologías cuantitativas como las que emplean métodos cualitativos
(narración, relatos sistemáticos, historias de vida e historias de relaciones entre
profesionales y pacientes) pueden proporcionar información relevante para el
conocimiento de proceso y del resultado en psicoterapia. Hay que decidir qué
instrumentos, escalas, inventarios etc. se usarán para los diferentes niveles de
investigación, que deben estar validados, que podrían validarse por nosotros o
creados a partir de investigaciones específicas. Cada modelo psicoterapéutico
suele usar preferentemente unos instrumentos sobre otros e incluso hay
diseños específicos para evaluar modelos concretos. La informatización de
todos los instrumentos resultaría esencial.
Se propone sobre todo, la utilización de instrumentos, que permitan medir
procesos y/o resultados y ofrecer feed back al residente como el Inventario de
Evaluación de Logro de Objetivos en Psicoterapia muy valioso en la
investigación científica de resultados y que además permite dar feedback tanto
al terapeuta como al paciente, cuestión ésta que ha demostrado mejorar los
resultados.
El objetivo sería sin duda, elaborar
proyectos de investigación financiados
sobre distintos temas como la evaluación de resultados de las psicoterapias
con pacientes somáticos, impacto de la enfermedad a nivel personal y familiar,
impacto en los cuidadores familiares de enfermos crónicos y dependientes,
procesos que intervienen en el duelo patológico entre otros, todo lo cual
conduciría a publicaciones en revistas especializadas.
ANEXOS:
•
INTERVENCIONES EN PSICOONCOLOGÍA
•
PROTOCOLO ASISTENCIA TRASTORNOS DE IDENTIDAD
DE GÉNERO.
•
PSICOTERAPIA
EN
PACIENTES
SOMÁTICA (Psicoterapia basada
empírica)
•
GRUPOS DE CUIDADORES FAMILIARES DE ENFERMOS
CRÓNICOS DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
•
JUSTIFICACIÓN DEL GRUPO DE
INFARTO DE MIOCARDIO RECIENTE
•
HABILIDADES
PSICOTERAPIA.
MECANISMOS
EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA.
DE
•
EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA
ISLOTES PANCREÁTICOS
DE
•
PROTOCOLO
DE
EVALUACIÓN
E
INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
DEL
CON
PATOLOGÍA
en la evidencia
PACIENTES
TRASPLANTE
CON
•
PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN
NIÑOS CON ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLÓGICAS
INTERVENCIONES EN PSICOONCOLOGÍA.
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya de Málaga.
1.
Introducción
El cáncer es una de las enfermedades más prevalentes y la primera causa
de muerte en España y en la Unión Europea. En nuestro país, provoca
aproximadamente unas 90.000 defunciones al año, lo que supone un
25.6% de todas las muertes y la incidencia anual de nuevos casos se sitúa
en torno a los 162.000.
Las medidas tradicionales del impacto del cáncer son la incidencia, la
supervivencia y la mortalidad.
En términos de riesgo individual, uno de cada tres hombres y una de cada
cinco mujeres españolas podrán padecer cáncer en algún momento de su
vida. Los avances médicos están consiguiendo reducir significativamente
la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes y de hecho, se
estima que la mitad de los casos de cáncer sobrevivirán a su enfermedad
más de 5 años.
En nuestro país, los principales tumores en orden de frecuencia son el
cáncer de próstata, seguido por el cáncer de pulmón y el colorrectal en los
hombres. En las mujeres, el cáncer más frecuente es el de mama, seguido
por el colorrectal con una diferencia notable y el de cuerpo uterino.
La distribución de la mortalidad por cáncer nos da una perspectiva
diferente. En los hombres, el cáncer de pulmón es claramente el más
importante seguido por el colorrectal, mientras que el cáncer de próstata
se sitúa en tercer lugar.
En las mujeres, el cáncer de mama continúa en primer lugar seguido por el
colorrectal, mientras que el cáncer de pulmón aparece en tercer lugar
como causa de muerte.
Según los datos disponibles, la incidencia estimada de cáncer en
Andalucía para 2011 es de 15.500 casos para hombres y de 12.400 en
mujeres, lo que supone una tasa de 379 y de 267 casos por 100.000
habitantes, respectivamente. Además, la incidencia del cáncer
experimenta en los hombres una tendencia al alza, excepto en los de
laringe y pulmón. En las mujeres, se ha observado un aumento para el
cáncer de piel no melanoma, mama y colon. (II Plan Integral de Oncología
2007-2012)
La supervivencia registra también una gran variabilidad dependiendo del
tipo de tumor, ya que, por ejemplo, en el cáncer de mama se sitúa en el
74% a cinco años, mientras que en el de pulmón sólo alcanza el 10%. En
términos globales, el cáncer es la causa más frecuente de muerte en
hombres y la segunda en mujeres, y causa el 40% de los años potenciales
de vida perdidos. En el futuro, se prevé que cada año se produzcan en
Andalucía 28.000 nuevos casos de cáncer y 18.000 fallecimientos por esta
causa. (II Plan Integral de Oncología 2007-2012)
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, más del 40%
de todos los cánceres se pueden prevenir. Sin embargo, el pronunciado
aumento de algunos factores de riesgo, como el consumo de tabaco y la
obesidad, está contribuyendo a aumentar la incidencia de la enfermedad.
.
Los datos epidemiológicos revelan que desde 1990 al año 2020 el
envejecimiento poblacional en los países desarrollados se acompañará de
un incremento de los casos de cáncer, de forma que en el conjunto de
hombres de 65 años o más el número total de casos aumentará en un 49%
y en mujeres en un 34,1%. A pesar de los datos positivos y esperanzadores
que ofrecen los tratamientos actuales, el cáncer sigue siendo la
enfermedad más temida en nuestro medio social
El cáncer agrupa a numerosas enfermedades diferentes en su etiología,
comportamiento y respuestas al tratamiento.
Muchos cánceres son
evitables, otros se pueden diagnosticar de manera temprana y tener un
tratamiento más eficaz, en ocasiones pueden identificarse casos y grupos
de personas de mayor riesgo para ofrecerles el consejo genético
adecuado, muchos casos son curables, y en el peor de los casos se deben
aplicar los oportunos cuidados paliativos.
Asistimos a un importante reconocimiento de que los objetivos del
sistema sanitario son tanto la curación como el alivio del sufrimiento
humano. En este sentido, la atención integral en cuidados paliativos está
incluida como prestación en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de la Salud así como ha sido avalada por la Guía de Criterios de
Calidad en Cuidados Paliativos de 2002.
2. Breve historia de la Psicooncología
Desde que se conocen las enfermedades en el ser humano sabemos que
los aspectos psicológicos están involucrados en su génesis y evolución.
Hace 60 años nació la interacción entre la Oncología y la Psicología
El primer referente se originó en la Unidad de Psiquiatría del Memorial
Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nueva York dirigida por A.
Sutherland en 1950.
En la década de los sesenta Mastrovito se hizo cargo de la Unidad hasta
que la psiquiatra J.C. Holland obtuvo en 1977 la cátedra de Psiquiatría en
la Cornell University Medical College, convirtiéndose en Jefa del Servicio
de Psiquiatría del Memorial Sloan- Kettering Cancer Center. Holland creó
la primera Unidad de Psico- Oncología del mundo junto a dos residentes.
Bajo su dirección, durante los veinte años siguientes se estudiaron los
efectos del cáncer generando parte del contenido y metodología de
trabajo de una nueva subespecialidad denominada Psico-Oncología. En
esta etapa comenzaron a identificarse los aspectos psicológicos y
psiquiátricos, sociales y comportamentales del cáncer.
Holland .puso de manifiesto que los avances en la investigación psicooncológica, guardan una estrecha relación con los adelantos en el
tratamiento y diagnóstico del cáncer. Gracias a las aportaciones
asistenciales, docentes y de investigación desarrolladas por la Dra. J.C.
Holland, la Psico-Oncología fue adquiriendo cada vez mayor
reconocimiento. Ella es la fundadora de la Psico-Oncología. Su figura y sus
aportaciones son cruciales en su creación y desarrollo.
J.C. Holland describió las dos grandes dimensiones psicológicas en las que
debe incidir la Psico-Oncología:
1. Atender a la respuesta emocional de pacientes, familiares y de todas las
personas encargadas del cuidado del paciente a lo largo del proceso de
enfermedad (aspecto psicosocial).
2. Detectar e intervenir en aquellos factores psicológicos, de
comportamiento, y aspectos sociales que puedan influir en la mortalidad
(supervivencia) y morbilidad (calidad de vida) de los pacientes con cáncer.
El eco del trabajo realizado en los EEUU hizo que en los años 80 y de
forma casi paralela, las universidades de Valencia, Zaragoza y la Autónoma
de Barcelona empezaran a interesarse por la problemática emocional
asociada al cáncer. La primera Unidad de Psico-Oncología en nuestro país
fue creada en 1996 por la psicóloga clínica María Die Trill en el Hospital
Universitario Gregorio Marañón en Madrid, a la que le siguió la Unidad de
Psico-Oncología del Instituto Catalán de Oncología (ICO) de Barcelona
dirigida por el Francisco Gil desde Septiembre de 1998.
Hasta la llegada de psicólogos formados para desarrollar esta labor
específica, médicos, personal de enfermería, personal no facultativo y
voluntarios se encargaban y de hecho todavía se encargan de cubrir en la
medida de sus posibilidades las necesidades de los pacientes.
El desarrollo de la Psicooncología se ha visto impulsada por aportaciones
de la Psicología y disciplinas afines en las siguientes áreas:
1º. El desarrollo de la Psicología de la Salud, que aporta modelos
biopsicosociales, métodos de evaluación e intervención psicológica en el
área de la salud y enfermedad.
2º. El avance en el estudio del estrés, personalidad y la emoción en el
cáncer.
3º. La investigación en Psiconeuroinmunología, que estudia la interacción
entre procesos psicológicos, la inmunología y el sistema neuro-endocrino.
4º. La constatación de la eficacia del tratamiento psicológico para mejorar
la calidad de vida, disminuir las reacciones adversas de estrés, ansiedad y
depresión, así como mejorar la adaptación de los pacientes de cáncer y
sus familiares e incluso estudios en los que factores psicológicos podrían
predecir la supervivencia.
En nuestro país existe la Sociedad Española de Psicooncología que está
presidida en la actualidad por María Die Trill, como ya se ha dicho,
coordinadora de la Unidad de Psicooncología del Hospital Universitario
Gregorio Marañón, profesora asociada de la Universidad Complutense de
Madrid y autora del manual Psicooncologia (2003) y de numerosas
publicaciones de su especialidad.
Ante el incremento de la demanda tanto por parte de las instituciones
sanitarias, oncólogos, pacientes y familiares, ha aumentado también el
número de psicólogos interesados en formarse en los aspectos
psicológicos de la oncología, existiendo en la actualidad dos programas de
formación extensa en Psicooncología en Madrid. Uno es el Máster en
Psicooncología dirigido por el profesor Juan Antonio Cruzado en la
Universidad Complutense de Madrid, y otro es el Curso de postgrado de
dos años de duración, cuyo título es Psicooncología y aspectos
psicológicos en Cuidados Paliativos, que tiene una orientación
fundamentalmente práctica, coordinado por María Die Trill que se
imparte en ATRIUM y que está avalado por la Sociedad Española de PsicoOncología (SEPO) y la Sociedad Internacional de Psico-Oncología (IPOS)
El paciente oncológico está cada vez mejor informado y es mejor
conocedor de sus derechos y necesidades, lo cual facilita que sea él mismo
quien solicite ayuda de un psicooncólogo cuando lo considere necesario
durante el proceso de su enfermedad.
La intervención en los diferentes aspectos sociales, éticos, espirituales y
psicológicos está siendo explorada sistemática y activamente en distintos
hospitales del mundo en los últimos años. La psicoterapia y un amplio
espectro
de
intervenciones
psicoterapéuticas,
psicosociales,
comportamentales y psicoeducativas han demostrado ser efectivas para
atender las necesidades de los pacientes. Es importante también destacar
la trascendencia de trabajar con el entorno del paciente. La atención a la
familia es crucial y justifica intervenciones específicas, al igual que la
asistencia al equipo sanitario y las campañas a nivel de la sociedad con el
objeto de modificar creencias arraigadas que asimilan cáncer a muerte.
Un ejemplo de buen augurio para el desarrollo de la especialidad de
Psicooncología en España es el último Plan Director de Oncología de
Cataluña. Estrategias y prioridades de cáncer en Cataluña 2010 en el que
se especifica que la atención psicosocial es un componente necesario de la
atención oncológica, que debe formar parte de la oferta asistencial y que
se debe tender a la atención especializada en Psicooncología en centros
de referencia. También plantea la necesidad de mejorar la calidad de vida
de los pacientes mediante apoyo psicosocial, rehabilitación y cuidados
paliativos
En Cataluña el objetivo es lograr en los próximos años, 24 centros
sanitarios que cuenten con psicooncólogos. En las Estrategias y
prioridades de cáncer se establece la necesidad de definir el modelo de
atención psicosocial y aumentar el número de profesionales
adecuadamente formados, según el volumen asistencial de cada centro.
Adicionalmente, el documento aboga por definir mejor el modelo de
oferta asistencial de los psicooncólogos, integrados en los servicios de
psiquiatría y psicología clínica, y su relación con el resto de servicios
implicados en la atención oncológica y los criterios de evaluación de los
resultados que se deben alcanzar.
En Andalucía el II Plan Integral de Oncología 2007-2012 establece que los
pacientes andaluces con cáncer podrán recibir atención psicológica dentro
del sistema sanitario público.
La nueva estrategia de prevención, asistencia e investigación sobre el
cáncer supone un salto cualitativo respecto al anterior plan desarrollado
desde 2002, ya que, más allá de la enfermedad en sí, pasa a centrarse en
el paciente desde una triple perspectiva física, emocional y social.
De este modo, el sistema sanitario público andaluz incorpora una oferta
de atención psicológica a los pacientes con cáncer y sus familiares, que se
prestará de manera reglada a través de psicólogos clínicos. Estos
profesionales también asesorarán a los servicios de oncología médica y
actuarán como enlace con los equipos comunitarios de salud mental. (II
Plan Integral de Oncología 2007-2012)
En Andalucía, los distintos procesos asistenciales integrados relacionados
con el cáncer, incluyen apoyo psicológico. Así por ejemplo en el proceso
de cáncer de cuello uterino se oferta el apoyo psicológico no sólo a las
mujeres sino también a su cónyuge o pareja. (Proceso cáncer de cuello
uterino (Carcinoma epidermoide de cuello uterino)
3.
Definición
Inicialmente el término Psicooncología fue definido por Holland. Según
esta autora, la Psicooncología es "una subespecialidad de la Oncología que
atiende las respuestas emocionales de los pacientes en todos los estadios
de la enfermedad, de sus familiares y del personal sanitario que las
atiende (enfoque psicosocial); y del estudio de los factores psicológicos,
conductuales y sociales que influyen en la morbilidad y mortalidad del
cáncer (enfoque biopsicológico)".
Esta definición es correcta en algunos aspectos, pero es necesario hacer
algunas puntualizaciones:
a) Hay que revisar la afirmación de que la disciplina es una subespecialidad
de la Oncología. Pensamos que la Psicooncología es un campo
interdisciplinar en el que interactúan psicólogos, oncólogos, hematólogos,
junto con profesionales de otras disciplinas.
b) El objeto de intervención de la disciplina no son sólo las "respuestas
emocionales", sino también los aspectos cognitivos y comportamentales.
y c) no se incluye la prevención dentro de la definición.
Según Greer la Psicooncología es
"la disciplina dedicada al estudio
científico del paciente que desarrolla cáncer y cuyo objetivo central es el
cuidado psicosocial del paciente oncológico". Esta definición es muy
limitada y no recoge aspectos fundamentales.
Según el Instituto Catalán de Oncología, la Psico-Oncología es un área de
capacitación de las especialidades de Psicología Clínica y Psiquiatría. El
psico-oncólogo es un especialista en Psicología Clínica o Psiquiatría, con
formación específica sobre los aspectos psicosociales en cáncer. Dicha
formación debe haber sido supervisada y reglada de acuerdo a unos
mínimos de contenido teórico.
Otro importante autor, Cruzado define a la Psicooncología como un
campo interdisciplinar de la psicología y las ciencias biomédicas dedicado
a la prevención, diagnóstico, evaluación, tratamiento, rehabilitación,
cuidados paliativos y etiología del cáncer, así como a la mejora de las
competencias comunicativas y de interacción de los profesionales
sanitarios, además de la optimización de los recursos para promover
servicios oncológicos eficaces y de calidad.
Se trata de una disciplina de fronteras que remarca la interdisciplinariedad
como característica fundamental, lo cual determina la necesidad de un
equipo y la creación de un lenguaje y una ideología de trabajo común.
Trabajar en equipo es difícil, se tiene que hacer frente a la competitividad,
conflicto de roles, determinación de liderazgo, diferencias de valores y la
posible ralentización de la toma de decisiones. A pesar de estas
dificultades, el trabajo en equipo reporta beneficios para pacientes,
familiares, para los mismos integrantes del equipo y para la institución.
Aspectos y disciplinas relacionadas con la Psicooncología.
Definiciones de términos útiles.
Bioética: el estudio sistemático de la conducta humana en el área
de las ciencias de la salud y del cuidado de la salud, en cuanto que dicha
conducta es examinada a la luz de los valores y de los cuidados y principios
morales. Aplicación de la ética en las áreas de la salud y la enfermedad.
Consejo Genético Oncológico: un proceso de comunicación que
aborda los aspectos médicos, psicológicos y genéticos enfocados en el
riesgo o presencia de un trastorno genético dentro de una familia. Los
objetivos del proceso incluyen la compresión del modo en que los factores
hereditarios contribuyen al trastorno, la determinación del riesgo
específico en determinados miembros de la familia, así como la exposición
y la toma de decisiones acerca de los tratamientos profilácticos
disponibles.
Counselling: una intervención que, por medio del método socrático,
permite clarificar la situación personal (incluyendo las situaciones clínicas,
es decir el diagnóstico, tratamiento y pronóstico) y socio-familiar, o llevar
a cabo cambios en los comportamientos y estilos de vida, la solución de
problemas y toma de decisiones, así como el afrontamiento de los estados
emocionales negativos y la mejora en el bienestar.
Cuidados paliativos: cuidado total y activo de los pacientes cuya
enfermedad no responde a un tratamiento curativo. La percepción de
control por parte del enfermo de los síntomas somáticos y aspectos
psicológicos, sociales y espirituales que le preocupan adquiere en ellos
una importancia primordial. El objetivo de los cuidados paliativos es
conseguir la máxima calidad de vida posible para los pacientes y sus
familias, con un especial énfasis en tratar de facilitar a cada enfermo las
circunstancias personales (externas e internas) que más pueden favorece
su proceso de aceptación y acceso a una muerte en paz
Hematooncología u Oncología Hematológica: subespecialidad de la
hematología clínica que reúne a aquellos especialistas que diagnostican y
tratan fundamentalmente las enfermedades oncológicas de la sangre es
decir leucemias, linfomas y síndromes asociados.
Medicina conductual: Es un campo de trabajo común a dos
disciplinas: la Medicina y la Psicología Conductual; cuyo objetivo es el
conocimiento de técnicas relevantes y su aplicación tanto para la salud
como para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad.
Oncología Médica: especialidad troncal de la medicina para la que
se requiere una formación básica y fundamental en medicina interna y
que capacita al especialista en la evaluación y manejo de los pacientes con
cáncer.
Oncología Quirúrgica: superespecilización dedicada al diagnóstico,
prevención y tratamiento de los tumores malignos y enfermedades afines
en su vertiente quirúrgica, siempre dentro del contexto multidisciplinario
o integrado del cáncer
Oncología Radioterápica: especialidad médica dedicada a los
aspectos diagnósticos, cuidados clínicos y terapéuticos del enfermo
oncológico, principalmente orientada al empleo de los tratamientos con
radiaciones, así como el uso y valoración relativa de los tratamientos
alternativos u asociados
Psicología Clínica y de la Salud: disciplina o campo de
especialización de la psicología que aplica los principios, las técnicas y los
conocimientos científicos desarrollados por esta para evaluar,
diagnosticar, explicar, tratar, modificar y prevenir las anomalías o
trastornos mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los
procesos de la salud y enfermedad, en los distintos o variados contextos
en que estos puedan tener lugar.
Psicología de la Salud: aplicación de la teoría y métodos
psicológicos a la salud, la enfermedad física y al cuidado de la salud; se
ocupa de todo lo relativo a los aspectos psicológicos o comportamentales
que ayuden a comprender, manejar y prevenir las enfermedades, a cuidar,
proteger y promover la salud y optimizar los sistemas y recursos humanos
de la atención de salud tendentes a promover servicios efectivos y de
calidad.
Psiconeuroimmunología: campo científico multidisciplinar centrado
en las interacciones recíprocas que existen entre el comportamiento, el
sistema nervioso, el endocrino y el inmunológico.
5.
Modelos de trabajo en Psicooncología.
Hoy en día en España hay propuestas diferentes para establecer la
relación entre la Oncología y la Psicología. Son el Modelo de Interconsulta
(MIC), el Modelo Fundacional (MFU) del Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center (MSKCC) y el modelo mixto que sería aplicable al programa de
Psicooncología del Hospital Carlos Haya.
a)
Modelo de Interconsulta (MIC)
La metodología del MIC está basada en la creación de una unidad de
Psico- Oncología autónoma e independiente de los servicios de Psiquiatría
y de Oncología.
Los candidatos a interconsulta al especialista en Psico-oncología son
aquellos que presentan al menos un trastorno adaptativo, acompañado de
una sintomatología ansiosa y/o depresiva moderada, así como algún otro
tipo de trastorno mental según los criterios DSM-IV o CIE 10.
En la petición de interconsulta, el oncólogo debe hacer constar si la
demanda es de carácter urgente u ordinario, la edad del paciente, el
diagnóstico, estadio y tratamiento oncológico y la razón de la
interconsulta.
En la 1ª visita con el psico-oncólogo, se redacta un informe psicológico de
cada paciente que se incluye en la historia médica. Mediante la inclusión
de dicho informe se da a conocer la presencia o no de trastornos
mentales, se indica el origen de dicho trastorno (reactivo u orgánico) y se
informa sobre el tipo de intervención psicológica y de la necesidad de
instaurar tratamiento psicofarmacológico.
De cara a la intervención psicológica, el modelo de interconsulta dispone
fundamentalmente de 3 opciones terapéuticas: el counselling, la
psicoterapia cognitivo conductual y la farmacoterapia.
El equipo de psicólogos realiza sesiones independientes de discusión de
los casos. La interacción con el equipo multidisciplinar es como unidad de
apoyo acoplada a la que poder recurrir en situaciones concretas.
b)
Modelo fundacional (MFU)
El MFU está basado en la incorporación del psico-oncólogo dentro de las
unidades de Oncología. Es un modelo integrado. Se persigue el objetivo de
lograr un equipo de atención al paciente. El proyecto consiste en la
integración o inmersión de la actividad del psicólogo en los equipos de
Oncología Médica interdisciplinar.
De esta forma, el psicooncólogo mantiene una convivencia espontánea y
diaria con los pacientes, familiares y equipo terapéutico. Las necesidades
psicoemocionales, cognitivas, conductales y psicopatológicas de los
participantes en la relación clínica se identifican y atienden en la Unidad
de Oncología. Del mismo modo que no hay separación de las facetas
biológicas y psicológicas, tampoco existe separación en la ubicación de los
profesionales.
El paciente permanece de forma constante bajo la tutela del equipo
durante todas las fases del proceso evolutivo del cáncer.
El psicólogo participa e interviene desde el primer contacto en todas las
fases y actividades del servicio o unidad. De esta manera el paciente
cuenta con la posibilidad de apoyo psicológico desde que llega, pasando
por todos los momentos claves: el momento en el que se le informa del
diagnóstico, al recibir los tratamientos en el Hospital de Día, durante los
ingresos que pueda tener en su evolución, y finalizando en el momento de
alta médica, revisiones, posibles recidivas o en la fase terminal.
El trabajo que se realiza de forma preventiva y/o a demanda, está al
alcance de todos y en todo momento. Los objetivos del psicólogo son
todas las personas afectadas por el cáncer: pacientes, familiares y
trabajadores sanitarios. El resultado es un psicólogo integrado.
En los equipos de Oncología Médica se fomenta la integración de todos los
trabajadores de los distintos ámbitos con el fin de ofrecerle al paciente
una intervención unitaria, en la que todos se dirigen al mismo objetivo
que incluye al paciente y su familia. La realización de sesiones semanales
con el equipo al completo es indispensable. En ellas se presentan y
discuten casos clínicos de interés y se llevan a cabo sesiones bibliográficas
de distintos temas de actualidad en oncología.
En el ámbito hospitalario los aspectos biológicos absorben la mayor parte
del tiempo que se dedica al paciente y su familia. Este formato
organizativo aboga por un psicólogo integrado en las Unidades de
Oncología.
En nuestro país, este tipo de organización, se lleva a cabo por ejemplo en
el Servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos (SOMPAL) del
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. En este Servicio, el
psicooncólogo participa en todas las actividades comunes diarias del
servicio como uno más. El objetivo es fomentar una visión integral, el trato
interdisciplinar (tratamiento transversal) al paciente oncológico y a su
familia. Se persigue un modelo de excelencia. El psicólogo así ubicado, ve
emerger los problemas “in situ” sin intermediarios, ni otras valoraciones.
De esta manera mejora la calidad asistencial, y a la vez, se ofrece la
psicoterapia como un servicio más, dirigido a cubrir las necesidades de los
pacientes en el marco de una atención sanitaria global.
Las tareas que implican al psicólogo se reparten en distintos niveles. El
asistencial, el docente, el investigador y el trabajo en equipo. La asistencia
se realiza en ámbitos diferentes: zona de hospitalización, hospital de día,
consulta externa y atención domiciliaria.
En la planta de hospitalización se atiende todos los días a los pacientes con
la visita conjunta de los oncólogos, psicólogos y enfermería. El pase de
visita supone un primer contacto de todos los pacientes con la figura del
psicólogo. Ellos y/o sus familiares pueden solicitar una primera entrevista
siempre que lo deseen y el mismo psicólogo detecta “in situ” situaciones
de conflicto en las que intervenir. Los psicooncólogos participan también
de manera activa en las labores de información y comunicación con los
pacientes ingresados y sus familiares. Se proporciona psicoterapia a quien
lo necesita y/o solicita.
En la planta los problemas más habituales de los pacientes son: el
cansancio debido a la prolongación del ingreso, insomnio, ansiedad,
angustia, temor a la muerte y a los tratamientos agresivos. En la práctica
diaria también resulta habitual encontrarnos con la llamada “conspiración
de silencio”.
En este formato, todas las actividades que realiza el psico- oncólogo
cobran sentido dentro del trabajo en equipo. Un aspecto destacado es la
necesidad de que el paciente tenga información adecuada y participe en
las decisiones terapéuticas, tal como viene recogido en la Ley General de
Sanidad y la Ley de Autonomía del Paciente.
c) Modelo de nuestro hospital
El sistema propuesto para el programa de Psicooncología de la UGC de
Salud Mental del Hospital Carlos Haya contempla la integración y trabajo
de psicólogos clínicos y psiquiatras del equipo de interconsulta y enlace
de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. En este aspecto, se
parece al primer sistema descrito (Modelo de interconsulta), pero al
mismo tiempo, se trata de asociar a este modelo inicial, un programa
específico de Psicooncología que permita proporcionar a estos pacientes y
sus familiares una atención psicológica especializada y a los residentes de
Psicología Clínica y Psiquiatría, un marco de formación reglada donde se
imparta una actividad docente y se lleven a cabo proyectos de
investigación.
De este modo, los especialistas actúan de dos maneras:
- A demanda. Modo de abordaje convencional que ha sido el habitual
hasta el momento. La demanda se realiza a través de la solicitud de hojas
de interconsulta al equipo de Interconsulta y Enlace.
- Programa específico de Psicooncología. Este aspecto es más integrador
y abarca aspectos programados de consulta y actividades de enlace como
se explicará más adelante.
Pensamos que este formato logra integrar las ventajas de los dos modelos
expuestos en la medida en que ofrece un tipo de intervención a demanda,
(que puede ser útil en algunas circunstancias, pero que ha sido criticado
por la bibliografía especializada cuando es el único modo de abordaje)
pero también a través del programa de Psicooncología que permite
proporcionar una atención continuada, unitaria, que disminuye el impacto
del estigma del tratamiento psicológico.
Según Sanz, la integración del profesional de la salud mental en el equipo
médico supone un requisito imprescindible para alcanzar los objetivos
planificados y también para la mejora de la calidad del tiempo de trabajo
del equipo de interconsulta.
En el hospital Carlos Haya, en una primera fase, la atención se centrará en
la atención a pacientes y familiares durante el proceso de hospitalización,
ya sea en las plantas del hospital (Oncología, Hematología, Cirugías
Oncológicas) como en los ingresos en el Hospital de Día.
Los abordajes podrán ser individuales, grupales y familiares y sería
recomendable se llevaran a cabo las intervenciones recomendadas por la
evidencia científica según se expone en el Anexo 5 del Programa de
Interconsulta.
Pensamos que este tipo de asistencia deberá ampliarse en el futuro para
garantizar la continuidad de la asistencia. El paciente oncológico es
ingresado de manera intermitente durante el proceso de su enfermedad.
Presenta una serie de necesidades derivadas de la hospitalización, pero
también requiere una asistencia específica en los tiempos en los que se
encuentra en el domicilio realizando tratamientos ambulatorios.
5. Aspectos psicológicos del cáncer
El cáncer es una enfermedad grave y compleja, que afecta a todas las
esferas de la vida de una persona. Determina una ruptura de la
organización, el ritmo y el estilo de vida, y conlleva un impacto no sólo
emocional sino psicológico en sus tres dimensiones: cognitiva, emocional y
comportamental.
La bibliografía expone que este impacto es aplicable no sólo a la persona
que padece la enfermedad, sino también a su entorno familiar y social, así
como para los profesionales que le atienden.
El impacto psicológico, familiar, laboral y social se produce en el
momento del diagnóstico, y a lo largo de todo el proceso, incluso durante
años después de haber concluido éste, convirtiéndose en secuelas
emocionales del mismo.
Las repercusiones psicológicas de la enfermedad interfieren
negativamente tanto en la calidad de vida como en la capacidad de
recuperación y adaptación a la enfermedad.
Según la Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud, el
objetivo de la asistencia consiste en abordar de una forma global la
adaptación o ajuste psicológico a la enfermedad, a los tratamientos y sus
efectos secundarios, así como la rehabilitación física, la reinserción y la
rehabilitación sociolaboral de los pacientes diagnosticados de cáncer.
El documento aconseja que a todos los pacientes diagnosticados de
cáncer, así como a sus familiares, se les proporcione la atención necesaria
para garantizar el tratamiento adecuado de la enfermedad y de las
secuelas físicas y psíquicas que ésta conlleva, desde el diagnóstico hasta su
restablecimiento o muerte. La Estrategia recomienda que esta atención
se haga extensible también al personal sanitario.
La Estrategia insta a garantizar, cuando sea necesario, el acceso a la
asistencia psicológica a pacientes y familiares, desde el inicio y a lo largo
de todo el proceso de la enfermedad, incluso a la familia después de la
muerte del paciente.
En Andalucía en el II Plan Integral de Oncología 2007-2012 en la Línea 4.
Sistemas de atención a pacientes con cáncer, se establece la necesidad de
asegurar una distribución de recursos (materiales y humanos) que
garantice una correcta secuencia de atención (diagnóstico, tratamiento,
seguimiento, rehabilitación, apoyo psicológico y paliación). El apoyo
psicológico se encuentra al mismo nivel que el resto de las intervenciones.
En este documento se establece también que se debe establecer una red
asistencial integrada que mantendrá la conexión a través de los
instrumentos clínicos: procesos asistenciales integrados, protocolos de
diagnóstico, tratamiento y seguimiento, comisiones de tumores y equipos
multidisciplinares.
En la Línea 4.3.2 del mencionado Plan, Pacientes susceptibles de recibir
cuidados paliativos establece que las personas con enfermedad avanzada
susceptible sólo de tratamiento paliativo merecen una especial atención
por parte del SSPA, tanto para atender el nivel de sufrimiento al que
hacen frente paciente y familiares, como por tratarse de una situación
clínica en la que el beneficio es enorme si la atención es adecuada. (II Plan
Integral de Oncología 2007 2012)
En la Línea 4.4. Plan de Recursos Unidades de Apoyo, se establece que
durante el período de vigencia de este Plan se completará la dotación
necesaria para desarrollar el programa de
Apoyo Psicológico a los pacientes con cáncer y sus familiares. Para el
desarrollo de esta labor de apoyo específico y especializado, se
incorporarán profesionales de la psicología clínica, que realizarán sus
funciones en el contexto de la red de Salud Mental, desarrollando
programas específicos de intervención conjunta y con el apoyo desde los
dispositivos comunitarios de Salud Mental. II Plan Integral de Oncología
2007-2012
La Asociación Española contra el Cáncer en un informe emitido este año,
considera que las intervenciones psicoterapéuticas son fundamentales en
la asistencia a las personas con problemas oncológicos y que el psicólogo
debe formar parte del equipo asistencial.
Además, destaca que el cuidado médico de personas con enfermedades
crónicas, graves y potencialmente mortales como el cáncer, así como
enfrentarse diariamente al deterioro físico de los pacientes a su cargo,
generan niveles significativos de estrés y malestar emocional en los
miembros del personal sanitario que les asisten pudiendo deshumanizar
significativamente la relación con el paciente y afectar la propia salud
mental del trabajador sanitario.
El estrés y los sentimientos de impotencia que genera el cuidado del
enfermo oncológico pueden conducir en algunos casos al llamado
síndrome del burn-out o del personal quemado (síndrome de desgaste
profesional)
6. Puntos críticos de la atención psicooncológica:
En su trabajo, el psicooncólogo debe tener en cuenta los siguientes
aspectos que guardan relación con los aspectos psicológicos, sociales y
familiares del cáncer.
6.1. Nivel psicológico
6.1.1. Como se ha expuesto, el cáncer conlleva un gran impacto
psicológico no sólo para la persona que lo padece sino también para todo
su entorno familiar y social, así como para los profesionales que le
atienden.
El paciente con cáncer y sus familiares están afectados por
acontecimientos estresantes de alta magnitud por su número, intensidad
y duración. Estas amenazas están presentes desde la intervención
preventiva (ej., consejo genético), el diagnóstico, el tratamiento y se
extienden a las revisiones periódicas, todo lo cual constituye un desafío a
las estrategias de afrontamiento y control de los pacientes y su familia.
6.1.2. Entre el 20-35% de los pacientes presentan morbilidad psíquica tras
el diagnóstico, un 37-40% de los que reciben quimioterapia y entre el 3550% de los que se encuentran hospitalizados. Y más del 50% presentan
síntomas de estrés que complican el afrontamiento y recuperación de la
enfermedad. (Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud)
La Asociación Española contra el cáncer en un informe emitido en el año
2010, recoge las conclusiones de un trabajo de investigación llevado a
cabo por la AECC con una muestra de 20.000 pacientes. En dicho informe
se advierte la alta incidencia de problemas psicológicos y psicopatológicos
en pacientes diagnosticados de cáncer, y se considera al tratamiento
psicoterapéutico como clave en el tratamiento integral del cáncer.
Según los datos recogidos por la AECC el 35% de las personas afectadas de
cáncer padece algún tipo de trastorno psíquico a lo largo de la evolución
de la enfermedad, identificándose sobre todo trastornos depresivos y de
ansiedad. Este porcentaje se eleva al 40 % en los casos de personas que se
encuentran en tratamiento de quimioterapia.
La World Federation for Mental Health ha publicado en 2010 un informe
que lleva por título Mental Health and chronic physical illnesses – the
need for continued and integrated care donde expone la estrecha relación
que existe entre salud mental y enfermedades crónicas físicas, entre las
que se incluyen el cáncer, la diabetes, los trastornos respiratorios, la
obesidad y el trastorno cardiovascular. En el informe al que se puede
acceder a través de su web se realiza una revisión detallada de las
asociaciones más frecuentes entre determinados trastornos mentales
(fundamentalmente ansiedad y depresión) y los problemas de salud físicos
crónicos.
Del mismo modo, la Alianza de Enfermedades crónicas, un organismo que
reúne a diez sociedades europeas de salud entre las que se encuentran
European Cáncer Organisation y European Society for Medical Oncology,
ha presentado en junio de 2010 un documento de posición conjunta
reclamando una acción política urgente para reducir el impacto
psicológico, social y económico que suponen las enfermedades crónicas.
6.1.3. Debido a la complejidad del proceso de asistencia al cáncer en el
Sistema Nacional de Salud, en el Objetivo 10 de la Estrategia para adultos
se determina que los pacientes diagnosticados de cáncer deben ser
tratados en el marco de un equipo multidisciplinario e integrado y con un
profesional que actúe como referente para el paciente a lo largo del
proceso de atención hospitalaria.
En el Objetivo 14 de la estrategia del cáncer en niños, se aconseja que la
atención a los niños y adolescentes diagnosticados de cáncer se realice en
unidades multidisciplinares de oncología y/o hematología pediátrica con
un plan terapéutico interdisciplinar que favorezcan la atención psicosocial
y educativa desde el momento del diagnóstico y que les permita continuar
su desarrollo madurativo y su educación. Se insta a garantizar la atención
psicológica especializada desde el momento del diagnóstico y a fomentar
el desarrollo de una comunicación fluida entre el psicólogo y los distintos
profesionales que forman parte de la vida del niño (escuela, pediatra y
médico de familia). Esas unidades multidisciplinares tanto de niños como
de adultos, incluyen la figura del psicooncólogo.
6.1.4. Existe evidencia científica que avala los efectos positivos de las
intervenciones psicológicas en el ajuste emocional a la enfermedad. En el
documento presentado en 2010 por la AECC se expone que las
intervenciones psicoterapéuticas tienen como objetivo mejorar la calidad
de vida de los pacientes y sus familiares y facilitar el proceso de
adaptación a los cambios asociados a la enfermedad.
En el mismo informe se expone que entre 20.000 pacientes encuestados
que habían recibido asistencia psicoterapéutica, el 94% ha informado de
una importante mejora en su calidad de vida. Los mayores beneficios
tienen relación con la aceptación de la enfermedad, (43%), la mejor
comunicación con la familia (34%) el mantenimiento de las relaciones
sociales (22%) la relación con la pareja (18%) la adaptación a los
tratamientos médicos (17%), la aceptación de los cambios de imagen
(12%) y la comunicación con los profesionales sanitarios (10%).
El Instituto de Cáncer Dana-Farber y el Brigham and Women's Hospital de
Boston ha publicado que los aspectos psicopatológicos asociados al cáncer
son a menudo más difíciles de afrontar que otros problemas médicos.
Expone que aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer tienen
algún tipo de trastorno psiquiátrico diagnosticable en algún momento del
tratamiento. Los pacientes padecían ansiedad, depresión o un trastorno
de adaptación. Lamentablemente, menos de la mitad recibieron la ayuda
que necesitaban. El Instituto propone en esos casos asistencia
psicoterapéutica individual o grupal.
Los investigadores destacan la necesidad de incorporar la atención de la
salud mental en los planes de tratamiento de los pacientes, ya que la
depresión y la ansiedad pueden afectar la calidad de vida tal vez más que
el dolor físico.
6.1.5. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la calidad de vida. En
un porcentaje muy importante de pacientes con cáncer se producen una
serie de fenómenos psíquicos, físicos y sociolaborales que de una forma
objetiva alteran la calidad de vida de los pacientes que lo padecen. El
informe de la Asociación Española contra el cáncer presentado en 2010
afirma que uno de los objetivos de la psicoterapia es mejorar la calidad de
vida de pacientes y familiares, objetivo imprescindible en cualquier ámbito
de la salud.
La evaluación de la calidad de vida es especialmente relevante en
psicooncología por varios motivos:
6.1.5.1. Porque no existe una relación lineal entre gravedad, evolución de
la enfermedad y la calidad de vida en todos los pacientes, ya que sabemos
que ésta depende tanto de los factores médicos objetivos como de los
subjetivos y emocionales del enfermo.
6.1.5.2. Porque hay que tener en cuenta el impacto psicológico del
diagnóstico para el enfermo y la familia, la dependencia del sistema
sanitario, las expectativas y realidad de los tratamientos, la evolución de la
enfermedad, etc.
6.1.5.3. Por el impacto físico de la enfermedad y de los tratamientos.
6.1.5.4. Por el número creciente de supervivientes de la enfermedad y el
progresivo aumento del tiempo de supervivencia de quienes no
evolucionan favorablemente. Tiempo durante el cual es posible ayudar a
quienes lo padecen a tener una existencia deseable.
6.1.5.5. La calidad de vida esperable debe ser, para el médico, uno de los
aspectos determinantes en la elección del tipo de tratamiento a utilizar y
uno de los elementos sobre los que se debe informar al paciente a la hora
de tomar decisiones. Mención especial merece la calidad de vida en los
pacientes ancianos con cáncer, en los que dada su fragilidad, tanto física
como psíquica, este concepto cobra una mayor dimensión.
Entre los objetivos relacionados con la calidad de vida, el Objetivo 17 de la
Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud establece la
indicación de proporcionar atención psicológica al paciente y sus
familiares. Para ello propone promover la creación de equipos de
Psicooncología y reforzar los ya existentes, donde se atienda a
necesidades actualmente poco y mal atendidas, y que son tan variadas
como:
6.1.6. Reforzar informaciones incompletas o malinterpretadas de
pacientes y familiares con respecto a la enfermedad, su evolución y su
tratamiento, facilitando la adecuada comprensión de la información y
fomentando los máximos niveles de competencia posibles
6.1.7. Potenciar en pacientes y familiares, estrategias de afrontamiento
adecuadas y saludables frente a la enfermedad, los tratamientos, a los
profesionales, al sistema como organización, etc.
6.1.8. Detectar, evaluar, y en su caso abordar, posibles respuestas con
potencial psicopatológico presente o futuro.
6.1.9. Ayudar a enfocar y solucionar de forma positiva los problemas
afectivos y personales que aparezcan a lo largo de la evolución del
proceso, secundariamente a la enfermedad y su cuidado.
6.1.10. Asesorar sobre pautas de organización y funcionamiento del
entorno del paciente, reparto de cargas, prevención de la co-dependencia,
etc.
6.1.11. Informar a pacientes y familiares de los derechos que les asisten en
caso de plantearse alguna situación de posible conflicto, tratando de
ayudar a buscar soluciones positivas cuando sea posible.
6.1.12. Promover una adecuada coordinación entre los servicios y
recursos.
6.1.13. Potenciar el voluntariado a domicilio para el soporte de enfermos y
familiares.
El documento establece que en los próximos años, el objetivo consistirá
en incrementar los hospitales y unidades funcionales que presten apoyo
psicológico específico como un indicador relacionado directamente con
la calidad de vida de estas personas (Estrategia en cáncer en el Sistema
Nacional de Salud Objetivo 17)
En el II Plan Integral de Oncología de Andalucía, se establece que todas las
personas con diagnóstico de cáncer recibirán una propuesta de
tratamiento tomada por un equipo de profesionales multidisciplinar
En resumen, se establece la necesidad de que todo paciente diagnosticado
sea tratado en el marco de un equipo multidisciplinar en el que esté
incluido el apoyo psicosocial en el plan terapéutico cuando ello sea
preciso. En este sentido, el documento sigue el concepto de autores
clásicos sobre el tema que consideran imprescindible la integración de los
aspectos psicosociales en el tratamiento del cáncer.
6.1.14. Asistencia a la familia. La familia del enfermo oncológico necesita a
veces tanto apoyo y ayuda psicológica como el propio enfermo. En la
Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud se especifica
también la necesidad de ofrecer apoyo a las familias, incluyendo la
asistencia en los procesos de duelo.
Esta atención también se encuentra garantizada en el II Plan Integral de
Oncología de Andalucía.
6.1.15. Asistencia al personal sanitario. El personal sanitario también
presenta alteraciones emocionales que en ocasiones precisan apoyo
psicológico. En la Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud se
especifica la necesidad de la prevención del síndrome del desgaste
profesional, intentando mejorar las competencias y habilidades de
comunicación de todos los profesionales sanitarios que trabajan con el
enfermo de cáncer y su familia, enseñando técnicas de comunicación,
para optimizar los cuidados que les proporcionan y prevenir e identificar el
síndrome de desgaste profesional, a través de:
6.1.15.1. Programas de formación en aspectos psicológicos básicos,
habilidades de comunicación y manejo de situaciones difíciles.
6.1.16.2. Desarrollo de guías clínicas y protocolos de derivación y
actuación.
6.1.16.3. Facilitar los encuentros e intercambios interprofesionales, dentro
y fuera del equipo, dirigidos a tal fin.
6.1.17. A estos puntos del documento habría que añadir que el cuidado
óptimo del paciente con cáncer debería integrar variables culturales que
influyen en el enfrentamiento a la enfermedad. Hay aspectos del bagaje
cultural de un individuo que afectan su respuesta al proceso oncológico:
las atribuciones causales al cáncer; el rol de la familia en el cuidado del
paciente; el proceso de transmisión de información médica; las actitudes
ante el dolor y ante la muerte y los rituales de duelo.
En una sociedad multicultural como la nuestra, es necesario tomar
conciencia de la necesidad de comprender al enfermo oncológico
culturalmente distinto en unas sociedades en las que las crecientes tasas
de emigración obligan a algunos a tratar su enfermedad en entornos
culturales diferentes a aquellos de los que proceden.
En resumen:
Categorías psicopatológicas más frecuentes de los pacientes con cáncer:
• Trastornos adaptativos
• Depresión
• Ansiedad
• Abuso de sustancias
La angustia también puede aparecer asociada a:
• Dolor
• Cambios en la fe/espiritualidad
• Dificultades con la familia
• Problemas relacionados con el trabajo
• Problemas derivados de la relación con el sistema sanitario.
• Problemas económicos
• Preocupaciones relacionadas con los hijos.
Desafíos del diagnóstico y tratamiento psicológicos:
• La estigmatización percibida hacia la atención psicoterapéutica y
psicofarmacológica.
• Dificultad en agregar otro problema más a un diagnóstico clínico
complejo.
• A veces los pacientes se sienten incómodos o avergonzados de sentirse
tristes o ansiosos
• Temor a que el médico tenga una opinión negativa del paciente
• Puede resultarle difícil a los médicos el mencionar temas delicados
relacionados con la salud mental.
Factores de riesgo de problemas psiquiátricos especiales en los pacientes
con cáncer:
• El tipo y etapa del cáncer (el cáncer de páncreas y ciertos tipos de cáncer
de pulmón y de cáncer en estados avanzados en el momento del
diagnóstico) presagian una mayor incidencia de problemas psiquiátricos.
• Pacientes muy jóvenes o muy ancianos
• Personas que viven solas o que cuentan con poco apoyo.
• Personas que tienen pocos amigos y no están asociadas con grupos
comunitarios o religiosos
• Pacientes con un historial de problemas psiquiátricos previos.
• Pacientes con problemas de salud coexistentes
6.2. Nivel social:
6.2.1. El estigma de la enfermedad, el cambio del aspecto físico, el posible
cambio de carácter o del estado anímico, el no poder realizar las
actividades de ocio llevadas hasta el momento, etc., pueden provocar
situaciones que pueden ir desde una reducción de la red social hasta el
aislamiento.
6.2.2. Algunos enfermos sufren por parte del entorno cierto aislamiento (a
menudo con la intención equivocada de no hacerles sufrir), propiciando la
pérdida de su rol como persona y su papel activo y útil en la sociedad.
6.2.3. Los ciclos de ingreso hospitalario suelen ser períodos que
constituyen una interrupción de la vida donde generalmente se fomenta
la pasividad y la dependencia y no se propicia la distracción o la
realización de actividades compatibles con el ingreso, todo lo cual puede
conducir a un aumento de malestar de la persona ingresada.
6.3. Nivel familiar (fundamentalmente atención al cuidador familiar)
6.3.1. Las estructuras familiares actuales (con reducción de los miembros
o dispersión geográfica) dificultan poder llevar a cabo tareas de atención y
apoyo a la persona enferma dentro del contexto familiar.
6.3.2. Puede darse el caso de que la persona enferma sea a su vez
responsable de las atenciones de otros miembros vulnerables en la familia
(ancianos, disminuidos, niños, etc.) que de este modo podrían quedar sin
cuidador.
6.3.3. Otro problema es el autoabandono de los cuidadores. Algunos
descuidan sus necesidades personales, de salud y familiares, centrándose
exclusivamente en la atención de la persona enferma.
6.3.4. La desorientación y el impacto producido por la enfermedad, a
menudo pueden provocar situaciones de desavenencias y malentendidos
entre los miembros de la familia, que pueden acabar en situaciones de
desatención. La enfermedad actúa en ocasiones como una lente de
aumento de problemas familiares previos.
7. Objetivos de la Psicooncología.
Los objetivos de la Psicooncología van desde la intervención aplicada al
paciente, las familias y el personal sanitario, a la prevención e
investigación de la influencia de factores psicológicos relevantes en el
proceso oncológico, e incluyen la optimización de los instrumentos y
metodología de las intervenciones.
El psicooncólogo es tanto un profesional aplicado como un investigador de
base en un campo especializado, en continua evolución y desarrollo.
El programa de Psicooncología de la UGC de Salud Mental del Hospital
Carlos Haya debe cubrir cuatro grandes áreas:
a.
Asistencia clínica al paciente y sus familiares para mejorar la
adaptación y calidad de vida ante el diagnóstico, tratamiento médico,
revisiones, cuidados paliativos y duelo. También incluye la asistencia al
equipo sanitario.
b.
Docencia: La docencia se entiende como interna y externa. En
esta docencia se engloba la formación continuada de los profesionales
que llevan a cabo este programa, la formación reglada de residentes de
Psicología Clínica y Psiquiatría, la participación en sesiones clínicas y
bibliográficas conjuntas, como así también la contribución a la formación
en habilidades de comunicación, manejo de situaciones de crisis y
estresantes del equipo sanitario con el paciente.
c.
Prevención: programas adecuados de educación para la
salud, aprendizaje de hábitos saludables preventivos del cáncer,
conductas de detección precoz, apoyo e intervención en consejo genético.
d.
Investigación en aspectos emocionales, cognitivos,
comportamentales y sociales que están presentes en la patología del
cáncer, sus tratamientos o el sistema de atención.
Este apartado de investigación resulta fundamental. La investigación
orienta y mejora la asistencia. El programa debe incluir como parte de su
actividad, proyectos de investigación financiados.
8. Programa de Psicooncología formación PIR
8.1.
Objetivos.
A continuación se expone una propuesta de formación en Psicooncología
que incluye los objetivos, programa, metodología, métodos de evaluación
y valoración de la calidad de la enseñanza.
El programa propuesto incluye la formación en las siguientes áreas: a)
clínica de los trastornos oncológicos, b) organización de los servicios de
atención, c) bioética, deontología y aspectos legales, d) factores
psicológicos y sociales implicados, e) evaluación clínica y de la salud, f)
psicopatología, g) tratamientos, h) programas de promoción de la salud,
prevención, detección precoz y consejo genético, i) trabajo en equipos
multiprofesionales y prevención del burnout y j) metodología
investigadora.
Se señala la necesidad de fomentar la investigación sobre los tratamientos
en Psicooncología, e incluir en el programa de formación los
procedimientos y técnicas de tratamiento que hayan demostrado
empíricamente su eficacia clínica.
La formación del psicooncólogo es una tarea compleja que ha de alcanzar
los siguientes objetivos que se encuentran establecidos por la Comisión
Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica.
a)
Dotar de los conocimientos necesarios en la clínica de los
trastornos oncológicos, epidemiología, etiología, factores de riesgo,
procesos y pruebas diagnósticas, consejo genético, tratamientos médicos
y de enfermería, así como de cuidados paliativos y tratamiento del dolor.
b)
Dotar de conocimientos de la organización de los servicios de
atención a los pacientes de cáncer en atención primaria y especializada.
c)
Conocimiento y práctica de la bioética, deontología y
aspectos legales implicados en la atención al paciente de cáncer, y
elaboración de informes psicológicos periciales.
d)
El estudio de factores psicológicos y sociales implicados en el
cáncer, su impacto en el estado emocional, calidad de vida y bienestar del
paciente de cáncer y sus familiares, así como la influencia de dichos
factores en la etiología, pronóstico y supervivencia en el cáncer.
e)
Capacitación y práctica para llevar a cabo la evaluación clínica
y de la salud, diagnóstica y de la calidad de vida; planificar la evaluación y
utilizar instrumentos específicos, llevar a cabo el análisis funcional, la
formulación de casos y la elaboración de informes.
f)
Manejo de los trastornos psicopatológicos
frecuentemente asociados a las enfermedades neoplásicas.
más
g)
Entrenamiento en los métodos de intervención con pacientes
de cáncer, especialmente las técnicas de tratamiento apoyadas
empíricamente, incluyendo el counselling, técnicas de comunicación y
tratamientos psicológicos individuales y grupales; así como terapia de
pareja y familiar con formato psicoeducativo y psicoterapéutico. Diseño y
aplicación de programas de atención a pacientes ingresados en
coordinación con el personal facultativo y de enfermería de los mismos.
h)
Entrenamiento en el diseño y puesta en marcha de
programas de promoción de la salud y prevención del cáncer, así como de
detección precoz y consejo genético.
i)
Entrenamiento en trabajo en equipos multiprofesionales,
habilidades docentes para entrenar en habilidades de comunicación
medico-paciente, manejo de situaciones estresantes y control de riesgos
laborales como el burnout.
j)
8.2.
Formación en metodología de la investigación.
Programa de formación
El siguiente programa se basa en tres documentos: el Programa de
Formación de la Especialidad de Psicología Clínica, (2003), el documento
de trabajo Formación en Psicoterapias de la Unidad de Gestión Clínica de
Salud Mental del Hospital Carlos Haya (2009) y el documento de
Formación de Psicooncología de la Universidad Complutense de Madrid
(2004)
Un programa de formación completo en Psicooncología debería tratar los
siguientes temas:
1. Oncología.
1.1. Epidemiología del cáncer.
1.2. Etiología del cáncer.
1.3. Factores de riesgo.
1.4. Prevención primaria del cáncer.
1.5. Detección precoz del cáncer.
1.6. Consejo Genético Oncológico.
1.7. Tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, TMO y
hormonoterapia, Radioterapia. Tratamientos combinados.
1.8. Cánceres específicos: cáncer de mama y ginecológicos, cánceres
genitourinarios, cáncer gastrointestinal, cabeza y cuello, linfomas,
leucemias y mielomas, tumores del SNC, tumores germinales, otros
tumores.
1.9. Cánceres infantiles.
1.10. Cuidados paliativos. Intervención médica.
2. Introducción histórica y definición de la Psicooncología
3. Organización de servicios sanitarios de atención al cáncer. Equipos
multiprofesionales.
4. Bioética y aspectos legales, informes periciales. Valoración con
finalidad forense de daños y secuelas.
5. Factores psicológicos y sociales en el cáncer.
5.1. Aspectos culturales y sociales
5.2. Conductas de salud y estilos de vida.
5.3. Estrés, estilos de afrontamiento y variables de personalidad.
5.4. Psiconeuroimmunología.
5.5. Apoyo social y cáncer.
5.6. Imagen corporal.
5.7. Sexualidad.
5.8. Aspectos evolutivos: infancia, adultez y vejez.
5.9. Factores psicológicos asociados a los tratamientos oncológicos:
cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia,
trasplante de médula ósea.
5.10. Factores psicológicos asociados a localizaciones tumorales
específicas: tumores de cabeza y cuello, cáncer de mama, tumores del
SNC, cáncer de pulmón, leucemias, linfomas, mielomas, etc.
5.11. Alteraciones psicológicas y psiquiátricas en el proceso de adaptación.
5.12. Aspectos psicosociales del dolor oncológico.
5.13. El enfermo en fase terminal.
5.14. El proceso de duelo. Elaborar y aplicar programas y procedimientos
de tratamiento apoyo y consejo psicológicos a las familias en los procesos
de duelo.
5.15. Repercusión de la enfermedad en el entorno del paciente y en el
cuidador familiar.
6. Evaluación clínica del paciente.
6.1. Proceso de evaluación.
6.2. Exploración inicial. Capacidades cognitivas (atención, lenguaje,
pensamiento, orientación, memoria, afecto).
6.3. Evaluación de los hábitos de salud.
6.4. Evaluación de la calidad de vida.
6.5. La evaluación diagnóstica. Screening trastornos psicopatológicos
según criterios del DSM-IV, CIE-10 y diagnóstico situacional.
6.6. Análisis descriptivo, funcional y formulación clínica. Estado emocional:
ansiedad, depresión, autoestima, culpa, ira etc.
6.7. Evaluación en niños y adolescentes.
6.8. Evaluación en la vejez.
6.9. Evaluación de la calidad de vida
6.10. Evaluación de apoyo familiar y social.
6.11. Evaluación de la adaptación y afrontamiento de la enfermedad y su
tratamiento.
6.12. Satisfacción con la información recibida. Comprensión de la
información.
6.13. Valoración de la competencia para tomar decisiones.
6.14 Identificación y evaluación de problemas psicológicos que interfieran
o puedan interferir con la evolución y el tratamiento del cáncer, tanto en
el proceso inicial como en la fase crónica.
6.15. Elaboración de informes psicológicos.
7. Psicopatología.
7.1. Clasificaciones diagnósticas DSMIV y CIE-10.
7.2. Trastornos de estado de ánimo.
7.3. Ansiedad.
7.4. Trastornos adaptativos.
7.5. Delirium, demencia y trastornos amnésicos.
7.6. El suicidio.
7.7. Otros trastornos psicopatológicos.
8. El tratamiento psicológico.
8. 1. Métodos de intervención.
8.2. Áreas específicas de intervención
8.3. Objetivos y planificación del tratamiento.
8. 1. Métodos de intervención
Programas de psicoterapia, procedimientos de intervención y
tratamientos psicológicos basados en la evidencia para problemas
psicológicos derivados de, o asociados al cáncer.
Programas de tratamiento, apoyo y consejo psicológico a diferentes
niveles (individual, familiar y grupal)
8.1.1. Entrenamiento en Counselling.
8.1.2. Relajación progresiva y autógena, técnicas de visualización.
8.1.3. Control de la ansiedad: desensibilización sistemática y técnicas de
exposición.
8.1.4. Técnicas de autocontrol y refuerzo operante.
8.1.5. Planificación de actividades y administración del tiempo.
8.1.6. Solución de problemas y toma de decisiones.
8.1.7. Terapia cognitivo-conductual: reestructuración cognitiva,
entrenamiento autoinstruccional, identificación y expresión emocional,
inoculación de estrés.
8.1.8. Psicoterapia interpersonal.
8.1.9. Entrenamiento en habilidades educativas y de entrenamiento del
personal.
8.1.10. Tratamiento de trastornos asociados al cambio en la imagen
corporal
8.1.11. Optimizar y apoyar las redes naturales de apoyo (familia y amigos),
así como el uso de redes artificiales creadas al efecto (grupos de apoyo
social, grupos de autoayuda, voluntariado, etc.).
8.1.12. Potenciar la utilización de recursos de tipo espiritual en aquellos
pacientes en los que la religiosidad ocupe un papel importante en sus
vidas.
8.1.13. Terapia de pareja y sexual.
8.1.14. Terapia grupal.
8.1.15. Programas psicoeducativos. Psicoeducación, consejo psicológico y
orientación sobre estrategias para superar problemas de información, y
necesidades de comunicación y emocionales. Los programas
psicoeducativos a pacientes y familiares tienen como objetivo facilitar la
comprensión de los factores médicos y psicosociales relacionados con la
enfermedad oncológica y facilitar la toma de decisión compartida con su
médico en relación al tratamiento y seguimiento médico. Están dirigidos a
pacientes y familiares (información sobre los aspectos cognitivos y
emocionales en relación con el diagnóstico de cáncer y sus tratamientos
8.1.16. Intervención familiar y/o con el cuidador familiar:
• Fomentar el autocuidado de los cuidadores y su familia, asesorando
sobre el beneficio de éste y fomentando su asertividad, como una aptitud
adecuada para pedir ayuda.
• Evaluación de la carga del cuidador familiar.
• Realizar procesos de mediación familiar ante situaciones de crisis,
provocados por desavenencias y falta de organización en los cuidados.
• Fomentar la autoestima de los cuidadores y del grupo familiar
identificando con ellos sus capacidades y recursos propios, así como
reconociendo el esfuerzo de su empeño.
• Evaluación y seguimiento de los pacientes y familiares sometidos a
estudios genéticos
8.1.18. Psicofarmacología.
8.2. Áreas específicas de intervención psicológica.
8.2.1. Intervención psicológica en áreas específicas: dolor oncológico,
preparación psicológica para la cirugía, efectos de la quimioterapia,
intervención psicológica en TMO, intervención psicológica en radioterapia.
Consejo genético oncológico.
8.2.2. Aplicar programas de psicoprofilaxis a pacientes que siguen
tratamientos y/o intervenciones médicas o quirúrgicas (transplantes de
órganos entre otros)
8.2.3. Intervención para mejorar problemas de imagen corporal.
8.2.4. Intervención en problemas sexuales en cáncer.
8.2.5. Intervención en crisis.
8.2.6. Intervención en riesgo de suicidio.
8.2.7. Atención psicológica en cuidados paliativos.
8.2.8. Intervención en duelo.
Un apartado importante es la evidencia de la terapia cognitivo conductual
en el dolor. Un abordaje del dolor en estos pacientes debe hacerse desde
una perspectiva integral que incorpore la perspectiva psicosocial. El
reconocimiento de la importancia de los factores psicológicos en el
tratamiento del dolor es paralelo al estudio y tratamiento científico del
dolor crónico. La Internacional Association for The Study of Pain (IASP) y la
American Academy of Neurology, preconizan la necesidad de abordar el
dolor desde el punto de vista multidisciplinar que incluya como
componente esencial el tratamiento psicológico llevado a cabo por
psicólogos clínicos.
9. Entrenamiento en el diseño y puesta en marcha de programas de
educación para la salud.
10. Entrenamiento del personal sanitario y voluntariado.
10.1. Habilidades de comunicación con el enfermo y su familia. Ayuda al
manejo de sus propias emociones ante los pacientes y familiares.
Estrategias para entrenar al personal sanitario en habilidades de
comunicación sanitario-paciente. Estrategias para entrenar al personal
sanitario en el afrontamiento del estrés
10.2. Habilidades de comunicación con el equipo.
10.3. Prevención y tratamiento del burnout.
10.4. Estrategias para entrenar al voluntariado
11. Metodología de investigación.
11.1. Factores psicológicos en la etiología, pronóstico y supervivencia en el
cáncer.
11.2. Necesidades del paciente.
11.3. Calidad de vida.
11.4. Procedimientos psicoterapéuticos e instrumentos de evaluación.
Valoración de la calidad de la intervención psicológica en términos de
eficacia, efectividad y eficiencia. La investigación en intervención en
psicoterapias en enfermos oncológicos ofrece una gran diversidad de
áreas de estudio y modos de enfocarla: el de la eficacia de la psicoterapia,
la comparación de la eficacia entre las diversas modalidades terapéuticas,
la selección de los pacientes, la validación empírica de tratamientos y el
estudio del proceso terapéutico son las áreas más investigadas.
12. Autocuidado emocional
Autocuidado del residente que se especializa en Psicooncología o rota en
programas de consulta y enlace en servicios que asisten a personas con
cáncer. Vincularse con personas que atraviesan momentos de gran
incertidumbre manejando altos niveles de angustia, acompañar cuando
las noticias son negativas, estar presente en situaciones de sufrimiento
extremo, ser testigos del deterioro y la muerte de distintas personas, no
es fácil y requiere un gran entrenamiento no sólo profesional, sino
también personal.
8.3. Metodología de la enseñanza
Aspectos generales:
Los planes de formación de los residentes de Psicología en Psicooncología
precisan de la participación de equipos inter/multidisciplinares, dada la
multiplicidad y complejidad de aspectos implicados en la atención a las
enfermedades oncológicas.
La formación se supervisará a través de los supervisores de rotación de
Interconsulta y Enlace hospitalarios.
El residente podrá llevar a cabo el proceso de formación a través de los
siguientes espacios:
Docencia reglada según programa establecido en los ítems
anteriores. Aspectos teóricos específicos e instrumentos de evaluación e
intervención.
Supervisión con formatos individual y grupal. La supervisión se
convierte en una fórmula de investigación, que le permite al Residente
apreciar la calidad del vínculo terapéutico, los elementos comunes y los
elementos relevantes del cambio. Utilizando las categorías del modelo
genérico se emplea el monitoreo desde un punto de vista formal, el
estado, sesión a sesión, del vinculo terapéutico. Según las
recomendaciones de Szecsody, se trata de crear en el Residente
supervisado, una situación de “aprendizaje mutativo”, en el que aprende
a reconocer el sistema de interacción que establece con el paciente.
Entrevistas filmadas que permitan feed back en la formación en
este campo.
Sesiones y revisiones bibliográficas sistemáticas para conocer cuáles
son las Psicoterapias que demuestran evidencias de mayor eficacia,
eficiencia y calidad en el campo de la Psicooncología y que pueda llevarse
a cabo en el marco de un Servicio sanitario público tanto en el nivel
individual, familiar y de grupo y de las orientaciones que determina la
Orden Ministerial (modelos psicodinámico focalizado, sistémico, cognitivoconductual y el interpersonal).
Participación en la creación de un banco de casos de intervención
en Psicooncología.
La investigación bibliográfica debe continuar localizando los
modelos más adecuados de formación de psicoterapeutas y las líneas de
investigación que se podrían instaurar.
Participación en sesiones clínicas del equipo de interconsulta y
enlace, de la Unidad Clínica de Gestión de Salud Mental y de los servicios
de Oncología y Oncohematología.
Participar en la actividad asistencial a demanda y programada por el
Equipo de Interconsulta.
-
Participación en proyectos de investigación.
Participación en la redacción de artículos sobre el tema en revistas
especializadas.
Elaboración de abstracts en formato de posters y comunicaciones
orales para enviar a congresos nacionales e internacionales.
La docencia práctica se ha de llevar a cabo en el Hospital Carlos Haya en
los distintos servicios que proporcionan atención a pacientes con cáncer.
Se ha de contar con la participación de los siguientes servicios:
– Oncología Clínica: oncología médica, oncología radioterápica, oncología
pediátrica y cirugías oncológicas.
- Otras especialidades que atienden enfermedades oncológicas:
Ginecología, Hematología, Cirugía Torácica, Cirugía Digestiva, Cirugía
Maxilofacial y Unidad de Estomaterapia.
- Unidad de consejo genético oncológico.
- Unidades de cuidados paliativos y asistencia domiciliaria.
Es necesario que el residente cuente con un supervisor con experiencia en
el tema, que organice las actividades prácticas: asignación de tareas,
establecimiento de funciones y horarios en las prácticas; y que le
proporcione una guía, asesoramiento y supervisión de la práctica clínica, la
investigación y el aprovechamiento teórico, que revise los informes de
casos y las memorias finales de la actividad.
Sería importante que los profesionales que forman parte del equipo de
interconsulta y enlace y que van a tutorizar a MIR y PIR durante esta
rotación por el programa de Psicooncología, además de estar acreditados
por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía, estén acreditados como
psicoterapeutas por organismos nacionales e internacionales como la
FEAP por ejemplo y actualicen sus curriculums en el sentido de poner
especial énfasis en su actividad docente e investigadora en el terreno
concreto de las intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas en
pacientes con patología somática y especialmente con pacientes con
cáncer y sus familiares, como así también asistencia al final de la vida.
Y por supuesto, un objetivo muy importante a alcanzar sería la
Acreditación de la formación en Psicooncología que se imparte en nuestra
UGC.
8.4. Psicoterapia e intervenciones psicoterapéuticas.
La definición de Psicoterapia adoptada es la de la FEAP: “Se entiende por
psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de
manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el
logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, relaciones,
cogniciones, adaptación al entorno, salud física y psíquica, integración de
la identidad psicológica y en general el mejor equilibrio y bienestar biopsico-social de las personas y grupos tales como la pareja o la familia”. En
otro Anexo de la propuesta de programa de Interconsulta y Enlace en el
hospital general, se exponen los procesos psicoterapéuticos con personas
con enfermedades físicas avalados por la evidencia científica y que son los
que deberían utilizarse en este programa.
Asimismo en el Anexo 8 se proponen los procedimientos de evaluación del
aprendizaje en psicoterapia que podrían utilizarse con los residentes.
El entrenamiento en Psicoterapia aplicada a Psicooncología contempla los
diferentes modelos teóricos que poseen elementos comunes y se basan
en la llamada alianza terapéutica. Se reivindica al terapeuta como lazo
común entre los modelos y los factores comunes.
La formación en Psicoterapias se impartirá a lo largo de todo el proceso
formativo con sujeción a las siguientes bases determinadas por la UGC de
Salud Mental del Hospital Carlos Haya:
a) Debe ser supervisada y reglada, con asunción progresiva de
responsabilidades.
b) Debe fundamentarse en los hallazgos de la investigación científica.
c) Debe prestar atención a los aspectos de la persona del terapeuta.
d) Debe estructurarse de tal manera que el progreso en la formación sea
evaluable.
A continuación y siguiendo el mencionado documento, se consideran
cuatro niveles de competencias a conseguir por los residentes adaptados a
la especialidad Psicooncología que suponen diferentes niveles de
exigencia y desarrollo de destrezas psicoterapéuticas.
Nivel 1.
Las destrezas psicoterapéuticas adecuadas para sacar partido a los
denominados “factores comunes”. Este primer nivel debería ser puesto
en práctica siempre que se realice una intervención terapéutica, sea ésta
de carácter psicológico, biológico o social. Estaría dirigido a facilitar el
desarrollo de la relación de ayuda y de encuadre. Debe permitir la
aplicación de psicoeducación, la identificación de obstáculos para el
cambio terapéutico y el reconocimiento de implicaciones psicológicas en
el proceso terapéutico.
Deben utilizarse instrumentos de medida que garanticen el correcto
aprendizaje de estos elementos (escala WAI-I) e iniciar trabajos de
investigación cualitativa y empírica. (Supervisión de 3 casos)
Habilidades del Nivel 1
-
Las básicas de la entrevista.
Las de la relación con el paciente.
En técnicas específicas y limitadas.
Psicoeducación.
Actitudes del Nivel 1
- Mostrar disponibilidad para la supervisión.
- Reconocimiento de implicaciones psicológicas en el proceso terapéutico.
- Reconocer su implicación en la relación con el paciente
.
Nivel 2.
Las destrezas necesarias para abordar la problemática psicológica, que
se asocia a los trastornos mentales independientemente de su
diagnóstico.
Se trataría del desarrollo de destrezas psicoterapéuticas necesarias para
abordar problemas psicológicos generales de los pacientes con cáncer,
tales como las dificultades de relación social, laboral y familiar derivadas
de la sintomatología, las dificultades de adhesión, la detección y manejo
de las situaciones de riesgo, el apoyo psicológico.
Este nivel debe ser desarrollado específicamente para cada una de las
situaciones mencionadas y debe incluir las habilidades básicas de
comunicación necesaria para dispensar este tipo de ayuda psicológica a
individuos, parejas y grupos. Se basará en psicoterapia de apoyo e
intervención en crisis. (Supervisión 4 casos).
Teoría del Nivel 2
- Psicoterapia de apoyo.
- Intervención en crisis.
- Psicoterapia grupal.
Habilidades del Nivel 2
- Abordar problemas psicológicos generales:
- Abordar las dificultades de relación social, laboral y familiar.
- Dificultades de cumplimentación.
- Demostrar experiencia en la aplicación de los principios de intervención
en crisis.
- Hacer planes de atención en situaciones de emergencia donde la
situación puede ser incompleta.
- Capacidad de considerar con sensibilidad en un incidente critico, las
necesidades y principios de los pacientes y familiares.
- Manejo de las escalas GH-Q 45.
Actitudes del Nivel 2
Mantener una buena actitud profesional y de comportamiento con
respecto a las situaciones de ambigüedad e incertidumbre.
Psicoterapia de apoyo con pacientes oncológicos y sus familias
Conocimientos necesarios en la Psicoterapia de Apoyo.
- Los conocimientos para mantener o mejorar la autoestima del paciente,
para minimizar o evitar recurrencia de los síntomas, y maximizar la
capacidad de adaptación del paciente.
- Comprender que la práctica de terapia de apoyo es comúnmente
utilizada en muchas sesiones terapéuticas.
- El conocimiento que la relación paciente-terapeuta es de suma
importancia.
- Conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones para la terapia de
apoyo.
- El conocimiento de cuándo y cómo remitir al paciente para tratamiento
psicofarmacológico o con otras modalidades psicoterapéuticas.
- Entender que la formación continuada en la terapia de apoyo es
necesaria para el desarrollo de otras habilidades.
Habilidades necesarias en la Terapia de Apoyo
- Establecer y mantener una alianza terapéutica con el paciente y su
familia.
- Realizar diagnósticos precisos y evaluaciones de los problemas de los
pacientes con cáncer.
- Establecer los objetivos del tratamiento,
- Interactuar de una forma directa.
- Responder al paciente y darle información y asesoramiento cuando sea
necesario.
- Mostrar sensibilidad hacia el paciente como un individuo único dentro de
su estructura familiar, sociocultural, y su comunidad.
- Determinar qué intervenciones son mejores en interés del paciente y
actuar con prudencia para no basar las intervenciones en las creencias y
valores propias del residente.
- Reconocer e identificar los afectos en el paciente y en él mismo.
- Enfrentar de manera cooperativa comportamientos que sean peligrosos
o perjudiciales para el paciente.
- Brindar consuelo para reducir síntomas, mejorar la moral y adaptación, y
prevenir las recaídas.
- Reconocer, apoyar y promover la capacidad del paciente para alcanzar
las metas que mejorarán su bienestar.
- Proporcionar estrategias para manejar los problemas con la regulación
del afecto, trastornos del pensamiento, y comprobación de la realidad
alterada
- Proporcionar educación y asesoramiento sobre estado de salud psíquica
del paciente y el tratamiento.
- Dirigir la atención del paciente hacia habilidades de adaptación, las
relaciones y las posibles fuentes de ansiedad y preocupación.
- Ayudar al paciente en el desarrollo de competencias de auto-evaluación.
- Buscar las consultas apropiadas y / o referencia para el tratamiento
especializado.
Actitudes necesarias en la Terapia de Apoyo
- Empático, respetuoso, curioso, abierto, sin prejuicios, colaborador, y
capaz de tolerar la ambigüedad
- Seguro de la eficacia de la terapia de apoyo.
- Sensible a aspectos socioculturales y socioeconómicos que surgen en la
relación terapéutica.
- Abierto a grabaciones de audio, grabaciones de video, o observación
directa de la sesión de tratamiento.
Evaluación:
-De las sesiones de video o audio de psicoterapia de apoyo se toman
segmentos de un minuto al azar completando 10 segmentos por sesión.
Este proceso se repite en alguna sesión intermedia y al final.
- Los Tutores puntúan las habilidades mediante una escala.
Nivel 3.
Las destrezas necesarias para complementar el tratamiento de
trastornos específicos de la comorbilidad psíquica de los pacientes con
diagnóstico de cáncer, tales como Trastornos adaptativos, depresivos, de
Ansiedad, manejo de los trastornos de Ansiedad depresión, los programas
psicoeducativos dirigidos a familiares, técnicas de relajación.
El objetivo sería adquirir competencias con la finalidad de aplicar técnicas
psicoterapéuticas específicas y estructuradas, orientadas a complementar
el tratamiento farmacológico o la rehabilitación de trastornos específicos.
(Supervisión 4 casos)
Habilidades del Nivel 3
Las requeridas para cada técnica específica.
Actitudes.del Nivel 3
-Mostrar disposición y disponibilidad para la supervisión
-Aplicar las habilidades y conocimientos en la realización de exploración
del paciente.
-Construir y explicar una formulación psicológica y psicoterapéutica de las
dificultades del paciente.
-Continuar con la práctica y desarrollar una serie de habilidades de
tratamiento.
-Consideración a los pacientes que solo desean medicación.
-Ayuda de profesionales de diferentes orígenes para comprender y utilizar
conceptos psicoterapéuticos en el manejo pacientes con patología crónica
-Proporcionar evaluaciones psicoterapéuticas e intervenciones para las
personas con problemas de Salud Mental complejos.
-Apoyo a las familias de los pacientes.
-Demostrar una actitud profesional
-Nivel 4.
Constituye la Psicoterapia propiamente dicha y se refiere a las destrezas
para practicar la psicoterapia formal que se ajusta estrictamente a un
modelo y que se aplica según las directrices propias del modelo, a saber:
•
Cognitivo-conductual.
•
Psicodinámica focalizada.
•
Psicoterapia interpersonal.
•
Psicoterapia sistémica.
•
Modalidades estructuradas de integración de alguna de ellas.
Este cuarto nivel está referido a las destrezas necesarias para practicar la
psicoterapia formal y ajustada estrictamente a modelos. Incluye el
conocimiento de bases teóricas y prácticas de los modelos
psicoterapéuticos y su aplicación en diferentes modalidades: individual, de
pareja, de familia o grupal.
Cada uno de estos recorridos formativos debe abordarse tanto en el nivel
teórico, como práctico y deben estar cuantificados. (Supervisión 5 casos).
Habilidades del Nivel 4
Las requeridas para cada técnica.
Actitudes del Nivel 4
-Mostrar disposición y disponibilidad para la supervisión y para dársela a
otros
-Mostrar respeto y confidencialidad por el supervisado
-Aplicar las habilidades y conocimientos en la realización de exploración
del paciente
-Construir y explicar una formulación integral psicológica y
psicoterapéutica de las dificultades del paciente.
-Continuar con la práctica y desarrollar habilidades completas de
tratamiento.
-Demostrar una actitud profesional y de experto competente.
-Plantearse realizar terapia personal.
-Usar la auto reflexión para abordar elementos conscientes o
inconscientes(prejuicios, sentimientos personales),que puedan limitar la
capacidad clínica.
No se trata de aprender y administrar técnicas instrumentales sin más,
sino de conseguir determinadas habilidades del terapeuta que
necesariamente se deben adquirir en el terreno de la formación y que
deben ser objeto de estudio e investigación.
Los programas deberían priorizar:
• Tratamientos, intervenciones y técnicas psicoterapéuticas individuales
breves.
• Tratamientos, intervenciones y técnicas psicoterapéuticas grupales
(grupo, pareja, familia) de duración limitada.
• Tratamientos, intervenciones y técnicas focales, de tiempo limitado.
• Psicoterapias de apoyo e intervenciones psicoterapéuticas dirigidas al
apoyo de pacientes y sus familiares
9. Investigación
Uno de los grandes retos a los que se enfrenta la Psicooncología es el de
facilitar un entorno laboral en el que los profesionales puedan combinar el
trabajo asistencial con la investigación clínica. Ambas actividades deberían
hacerse de una manera combinada.
Es desde la experiencia clínica desde donde surgen las preguntas que son
dignas de ser investigadas y que tienen consecuencias relevantes en el
cuidado del enfermo. Son los propios pacientes y sus familiares quienes
nos dan las pautas de aquello que aún desconocemos y merece mayor
estudio.
Sin embargo, la carga asistencial en los hospitales es enorme, y el número
de profesionales de salud mental hospitalarios especializados en
Psicooncología es todavía tan limitado, que es prácticamente imposible
combinar la asistencia con la investigación. A esto hay que unir que la
Psicooncología es una disciplina reciente. Queda por delante un trabajo
importante en el que destaca sobre todo, la investigación sobre la eficacia
de los tratamientos psicológicos en el cáncer.
Es necesario fomentar la investigación en esta área, adoptando criterios
semejantes de tratamientos empíricamente validados de la división 12 del
la APA (Task Force) a este campo concreto
La investigación en relación a la psicoterapia debe hacerse en relación a
sus componentes medibles: de proceso (cuáles son los mecanismos por
los que la psicoterapia promueve el cambio en pacientes oncológicos) y de
resultados (qué conseguimos en términos de eficacia y eficiencia)
Hay que decidir qué instrumentos, escalas, inventarios etc. se usarán para
los diferentes niveles de investigación, que deben estar validados, que
podrían validarse por nosotros o creados a partir de investigaciones
específicas. Cada modelo psicoterapéutico suele usar preferentemente
unos instrumentos sobre otros e incluso hay diseños específicos para
evaluar modelos concretos. La informatización de todos los instrumentos
resultaría esencial
Se propone sobre todo, la utilización de instrumentos, que permitan
medir procesos y/o resultados y ofrecer feed back al residente como el
Inventario de Evaluación de Logro de Objetivos en Psicoterapia muy
valioso en la investigación científica de resultados y que además permite
dar feedback tanto al terapeuta como al paciente, cuestión ésta que ha
demostrado mejorar los resultados o cualquier otro similar. Este apartado
se expone en otro Anexo. Anexo 8
El objetivo sería sin duda, elaborar proyectos de investigación financiados
sobre distintos temas como la evaluación de resultados de las
psicoterapias con pacientes oncológicos, impacto de la enfermedad a nivel
personal y familiar, impacto en los cuidadores familiares, procesos que
intervienen en el duelo patológico entre otros, todo lo cual conduciría a
publicaciones en revistas especializadas.
En la actualidad hay consenso en admitir que tanto las investigaciones que
usan metodologías cuantitativas como las que emplean métodos
cualitativos (narración, relatos sistemáticos, historias de vida e historias de
relaciones entre profesionales y pacientes) pueden proporcionar
información relevante para el conocimiento de proceso y del resultado en
psicoterapia.
En el II Plan Integral de Oncología de Andalucía 2007-2012, se establece la
necesidad de promover y coordinar estudios de investigación centrados
en: a) resultados en salud, sistemas de atención y calidad de la atención,
b) evaluación del uso apropiado, c) práctica clínica y d) investigación
cualitativa.
También propone promover y coordinar la creación de Institutos
Mixtos de Investigación en Cáncer centrados en la investigación de
excelencia, cooperativa, interdisciplinaria y traslacional. (II Plan Integral de
Oncología de Andalucía 2007-2012)
10. Evaluación de la calidad de la formación.
Un programa de formación debe ser valorado en primer lugar por la
idoneidad de los objetivos y el programa, la organización y la metodología
docente. Estos aspectos pueden ser valorados por equipos de expertos.
En segundo lugar se debe valorar la satisfacción de los residentes con el
profesorado, tutor/supervisor, programa de enseñanza y nivel de
competencias alcanzado, así como la satisfacción de los servicios y centros
donde se llevan a cabo las actividades prácticas e investigadoras del
programa de formación.
En tercer lugar, se debe valorar la producción objetiva de resultados por el
residente: número de casos atendidos en prácticas, calidad de la
evaluación, resultados alcanzados, sesiones clínicas presentadas, cursos
realizados de entrenamiento a otros profesionales o voluntarios,
participación en proyectos de investigación, publicaciones y
presentaciones a congresos.
Sería recomendable que la valoración de la calidad de la enseñanza se
realice por medio de una agencia de evaluación externa, además de que la
propia organización lleve a cabo una valoración de su propia actividad. Un
elemento importante de cara a garantizar la calidad docente, es lograr y
mantener la Acreditación del programa docente.
11. CONCLUSIONES
Conclusiones y recomendaciones.
La Psicooncología es una disciplina muy compleja, que ha de ejercerse y
aprender de forma interdisciplinar. Requiere conocimientos teóricos y de
práctica clínica, que integra aspectos psicológicos y médicos referentes a
diferentes tipos de cáncer, fases de la enfermedad, tipos de tratamientos,
características diversas de los recursos asistenciales, intervenciones
psicoterapéuticas, así como variables personales de los pacientes y sus
redes de apoyo familiar y social.
Estas dificultades inherentes a la disciplina hacen necesario un adecuado
diseño y organización de un programa de formación especializado en esta
área.
En todo caso, el programa de formación PIR debe entrenarlos en las
técnicas de intervención que han mostrado mayor validez empírica, así
como formarles como investigadores interesados en la mejora y
optimización de los tratamientos aplicados.
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Málaga. 1 de noviembre de 2010
PROTOCOLO ASISTENCIA TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GÉNERO.
1.
INTRODUCCIÓN:
La transexualidad ha estado presente en todas las culturas y a lo largo de
toda la historia de la Humanidad (Bergero et al., 2008)
La Unidad del Hospital de Carlos Haya ha adoptado los estándares
asistenciales de The World Proffesional Association for Transgender
Health para el diagnóstico y tratamiento de la Transexualidad (HBIGDA,
2001) en los que se basa este programa.
El objetivo de estos estándares es articular el consenso internacional
acerca de la forma de tratar estos trastornos, (desde el punto de vista
psicológico, psiquiátrico, endocrinológico y quirúrgico) proporcionando
instrucciones para el diagnóstico y tratamiento de los Trastornos de
Identidad de Género. (en adelante, TIG). Son directrices clínicas. (HBIGDA,
2001)
Actualmente se encuentra en vigencia la Sexta Versión a partir del
documento original de 1979. Las revisiones se han efectuado en 1980,
1981, 1990, 1998 y 2001.
Es recomendable que el complicado proceso diagnóstico y terapéutico del
TIG sea llevado a cabo por un equipo multidisciplinar especializado en el
tema con contrastada experiencia en este campo, expresamente
autorizados por los responsables sanitarios. En la Unidad de Carlos Haya el
equipo está formado por profesionales de la Unidad de Gestión Clínica de
Salud Mental (dos psicólogas clínicas), dos endocrinólogas, dos cirujanos
plásticos, una enfermera adscrita a Endocrinología, una Auxiliar de Clínica
y una secretaria.
Las psicólogas de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental pasan la
consulta los días lunes y martes, las endocrinólogas los martes y los
cirujanos plásticos los miércoles. Las consultas se encuentran en el
Hospital Civil.
2.
PROTOCOLOS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
TRANSEXUALIDAD
Siguiendo los Estándares, en nuestra Unidad, se llevan a cabo las
siguientes tareas: (cinco elementos del trabajo clínico) evaluación
diagnóstica, psicoterapia, control de la experiencia de vida real, terapia
hormonal y tratamiento quirúrgico. El objetivo de estos procedimientos
consiste en aportar elementos diagnósticos y terapéuticos que permitan
lograr la adaptación personal a largo plazo con el sexo de identificación,
con objeto de potenciar el bienestar y la autorrealización. (HBIGDA, 2001)
2.1
EVALUACIÓN
PSICOPATOLÓGICA
PSICOTERAPÉUTICO DE LA TRANSEXUALIDAD.
Y
TRATAMIENTO
Protocolo de actuación del profesional de salud mental
Los profesionales de salud mental adscritos a este programa, deben tener
una formación clínica que les permita no sólo evaluar y tratar los
trastornos de identidad sexual, sino también poseer competencias clínicas
para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales en general.
(HBIGDA, 2001)
También se recomienda que tengan formación en el diagnóstico y
tratamiento de los trastornos sexuales y amplia experiencia en diversas
técnicas de psicoterapia. (HBIGDA, 1998)
A continuación, se describirán las acciones llevadas a cabo con adultos que
solicitan asistencia en la UTIG, dejando de lado el tema de niños y
adolescentes y que requieren un enfoque distinto.
Las tareas del profesional de salud mental son: formar parte de un equipo
multidisciplinar, evaluación diagnóstica del TIG, establecer diagnósticos
diferenciales, determinar comorbilidad, aconsejar sobre distintas
posibilidades de tratamiento y sus implicaciones, llevar a cabo
intervenciones psicoterapéuticas, acompañar y aconsejar acerca de la
experiencia de la vida real, determinar la elegibilidad y disposición para
tratamiento hormonal y quirúrgico, elaborar informes para médicos y
cirujanos, documentar la historia clínica, educar a miembros de la familia,
empleados e instituciones sobre los TIG y efectuar el seguimiento de los
pacientes. (HBIGDA, 2001)
De las actividades mencionadas, se desarrollarán más detalladamente,
algunas de ellas.
Evaluación diagnóstica del Trastorno de Identidad de género.
Los criterios diagnósticos que se usan provienen de las clasificaciones
internacionales de las enfermedades mentales establecidas por la
Asociación de Psiquiatras Americanos (American Psychiatric Association,
1994) y la Organización Mundial de la Salud (OMS 1993) . Hay diferentes
nomenclaturas para este trastorno según las clasificaciones:
El DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) lo designa como
Trastorno de la Identidad Sexual (F64.x) y exige al menos dos
componentes de los siguientes que deben estar presentes a la hora de
efectuar el diagnóstico :
Criterio A: El individuo se identifica de un modo intenso y persistente con
el otro sexo, lo cual constituye el deseo de ser, o la insistencia en que uno
es, del otro sexo.
Criterio B: Esta identificación con el otro sexo no es únicamente el deseo
de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres
culturales. Deben existir también pruebas de malestar persistente por el
sexo asignado o un sentido de inadecuación en el papel de su sexo.
Criterio C: El diagnóstico no debe establecerse si el individuo padece una
enfermedad física intersexual.
Criterio D: Deben existir pruebas de malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
También el DSM- IV especifica la orientación sexual : hacia varones,
mujeres, ambos sexos o ninguna atracción sexual .
La Organización Mundial de la Salud, en su décima revisión (CIE-10) (OMS
1993) lo denomina Transexualismo (F64) y lo define como “el deseo de
vivir y ser aceptado como un miembro del género opuesto, por lo general
acompañado por el deseo de modificar mediante métodos hormonales o
quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente posible con
el género preferido”.
Se requiere la presencia de identidad transexual persistentemente
durante al menos dos años.
No se trata de un síntoma de otro trastorno mental, tal como
Esquizofrenia, ni secundario a una anomalía cromosómica.
El TIG se considera un trastorno mental en la medida en que produce un
sufrimiento significativo y una desventaja adaptativa importante. Esta
calificación de patología ha sido cuestionada desde distintos sectores,
(Bergero et al., 2008, Bergero et al 2010) pero ha posibilitado de
momento, la puesta en marcha de una cobertura sanitaria en el sistema
público de salud y ha generado investigaciones que permitirán
proporcionar tratamientos más efectivos en el futuro. (HBIGDA, 2001)
Las clasificaciones internacionales resultan muy generales, presentan
importantes carencias y en muchos casos, parecen insuficientes tanto
para establecer el diagnóstico de Transexualidad, como para llevar a cabo
los diagnósticos diferenciales. (Bergero et al., 2010)
El estudio sistemático del TIG es relativamente reciente. Además de la
limitación que supone la falta de criterios para definir los casos, la mayoría
de los estudios realizados en transexuales son retrospectivos y se centran
en factores endocrinos, prácticas quirúrgicas de reasignación de sexo y
cambios en caracteres sexuales secundarios. En nuestro país no hay
estudios epidemiológicos que separen claramente el trastorno de los
diagnósticos diferenciales, o que identifiquen los factores psicosociales, de
calidad de vida y de co-morbilidad psiquiátrica asociados a la presencia y
evolución del trastorno. La falta de incorporación de esta patología a la
red sanitaria pública, ha condicionado en gran medida la escasez de
publicaciones que evalúen o comparen resultados. (Bergero, T. y Cano, G.
2006)
.
Una de las dificultades más claras para establecer el diagnóstico, es la gran
diversidad de formas, situaciones y vivencias con que se presentan los TIG
y que reflejan diferentes grados de insatisfacción con la identidad sexual,
con aspectos anatómicos, con el rol de género, etc. (Bergero et al., 2008 y
(Bergero et al., 2010)
También hay que tener en cuenta que las diferencias culturales de un país
a otro, pueden alterar las expresiones del comportamiento de estas
personas. (HBIGDA, 2001)
Los TIG pueden aparecer en diferentes momentos del ciclo vital. En los
varones adultos existen dos evoluciones diferentes: la primera es una
evolución de este trastorno que se inició durante la niñez o en las
primeras etapas de la adolescencia y la segunda, los signos de
identificación con el otro sexo aparecen más tarde y de manera más
gradual con un cuadro presente en las primeras etapas o en las etapas
intermedias de la vida adulta, frecuentemente después de o algunas veces
junto a fetichismo transvestista. Si el trastorno aparece en la etapa adulta,
tiende a tener un curso crónico, aunque algunas veces, se han observado
remisiones espontáneas. (American Psychiatric Association, 1994)
El umbral clínico se traspasa cuando el sujeto manifiesta preocupación,
incertidumbre por su identidad de género, llegando en ocasiones a ser
esta experiencia tan intensa que aparentemente se convierte en el
aspecto central de su vida, obstaculizando el logro de una identidad de
género libre de conflictos y en algunos casos, impidiendo la normalización
de la vida misma (HBIGDA, 2001), (Bergero et al., 2008)
En el aspecto diagnóstico, no hay que olvidar que a pesar de estar bien
diagnosticadas, algunas de estas personas pueden experimentar
remisiones espontáneas, otras consiguen una adaptación satisfactoria sin
tener que recurrir a intervenciones sanitarias y otras renuncian a seguir el
tratamiento trifásico durante la psicoterapia. El porcentaje de pacientes
que no se benefician con el tratamiento trifásico varía de un estudio a
otro. (HBIGDA, 2001)
Hay que tener en cuenta que la transexualidad es un problema grave
aunque poco frecuente, es la forma más extrema de la disforia de género.
(Bergero et al., 2004) y en la actualidad, no es posible diagnosticarla
basándose en criterios objetivos, ni biológicos ni psicológicos. No se
dispone de instrumentos diagnósticos estandarizados, por lo que éste se
basa en la información subjetiva del paciente. (Bergero, T. y Cano, G.
2006)
La inclusión de estos pacientes en las prestaciones del sistema sanitario
público andaluz, ha planteado dilemas éticos, ya que la intervención
médica y quirúrgica se lleva a cabo en un cuerpo sano, basándose en la
información que proporciona el paciente acerca de su sufrimiento.
Es importante recordar que no todas las personas que solicitan
reasignación de sexo, son transexuales y que no es infrecuente confundir
transexualidad con otras formas de TIG que no son subsidiarios de
tratamiento hormonal o quirúrgico. (American Psychiatric Association,
1994). Por ello, la evaluación es un proceso prolongado y complejo que
debe ser controlado de manera rigurosa, (Bergero, T. y Cano, G. 2006) y
que se realiza de forma extensiva, utilizando todo el tiempo que sea
necesario. Es de capital importancia efectuar un diagnóstico correcto, ya
que sobre él pivota el resto del proceso. De un diagnóstico certero
depende la evolución posterior del paciente
En algunos casos, el diagnóstico es relativamente claro desde el primer
momento y en otros, es muy complejo, planteando importantes dilemas.
El diagnóstico debe ser llevado a cabo manejando la noción de proceso.
(Bergero et al., 2004)
Se utilizan distintos procedimientos de evaluación. En nuestra Unidad, se
recurre a una serie de entrevistas estructuradas y tests estandarizados.
Se recogen los siguientes datos: filiación e identificación del paciente,
(datos de identidad oficiales y nuevo nombre elegido), datos
sociodemográficos (características demográficas, historia laboral,
actividades laborales marginales, espiritualidad y religión), genograma,
antecedentes psiquiátricos personales y familiares, eventos estresantes a
lo largo del ciclo vital, ideación suicida, intentos de suicidio, autolesiones,
agresiones y maltrato, consumo de alcohol y otras drogas, ingresos
psiquiátricos, antecedentes psiquiátricos familiares, contactos previos con
el sistema sanitario, tratamiento: expectativas y apoyos recibidos.
Utilización de servicios sanitarios en general y de salud mental en
particular, tratamientos y profesionales implicados, historia sexual
personal (placer sexual, autoerotismo, orientación sexual), deseos,
sueños, fantasías y conductas sexuales, experiencias traumáticas o
situaciones estresantes en relación a la sexualidad, apetito sexual,
excitación sexual, orgasmo, satisfacción sexual. También hemos elaborado
una entrevista semiestructurada para el diagnóstico de Trastorno de
Identidad de Género que ha sido diseñada siguiendo los criterios DSM-IV.
(American Psychiatric Association, 1994) En ella se explora la edad de
comienzo de la sintomatología del TIG, edades en que se viste con ropas
del otro sexo por primera vez en la intimidad del hogar, entre sus amigos,
público en general y en el trabajo, grado de preocupación y/o angustia
que acompaña a estas actividades, existencia de rechazo a los genitales y
edad en que aparece, edad en que comienzan a utilizarse tratamientos
estéticos (no hormonales y no quirúrgicos) para adoptar la apariencia
externa del sexo de identificación, edad de comienzo de autotratamientos
hormonales si los hubiera, tratamientos hormonales y quirúrgicos
prescritos por profesionales sanitarios, edad en que se informa a la
familia, a los amigos, compañeros de trabajo y parejas de la situación,
grado de preocupación y/o angustia que acompañó a estas actividades,
escala de situaciones estresantes en relación al TIG.
Con respecto a la familia, se lleva a cabo entrevista familiar
semiestructurada para evaluar ajuste familiar. Se ha diseñado una
entrevista que explora aspectos tales como embarazo, parto, infancia,
impacto en el grupo familiar y en la pareja parental, rendimiento
académico del paciente y proceso de socialización, conductas de rol,
evaluación cognitiva de la Transexualidad por parte de los familiares,
pubertad, adolescencia, estrategias activadas por el paciente y la familia,
apoyos familiares actuales, dificultades en el futuro, etc.
Algunos autores utilizan estas entrevistas para contactar con personas de
la red social significativa del paciente con el objeto de confirmar la
naturaleza persistente y generalizada del trastorno. (Bergero, T. y Cano, G.
2006)
La evaluación de la actitud de la familia es importante, ya que la pérdida
de apoyo familiar constituye un factor predictivo negativo. (Landen et al
1998)
En los casos en que el paciente tenga pareja, se lleva a cabo una entrevista
semiestructurada diseñada para tal fin en la UTIG, donde se exploran
edad, género, actividad laboral, orientación sexual, historia sexual previa,
historia de la pareja actual, relaciones sexuales, dificultades, etc.
Igualmente se lleva a cabo una exploración y análisis de las redes sociales,
evaluación de ajuste social y determinación de los factores de estrés más
relevantes que se han detectado utilizando la Técnica de Grupo Focal.
Es importante tenerlos en cuenta ya que muchos de ellos no constituyen
habitualmente situaciones de estrés para la mayoría de las personas.
Caben destacar: las relaciones con el propio cuerpo: vestirse, ducharse, las
exploraciones médicas, hablar en público por el tono de voz, el
crecimiento del vello facial, presentar documentación en persona, vivir
experiencias de agresión física y verbal en la calle, esperar la intervención
quirúrgica, cumplimentar trámites legales, comunicar a la familia su
condición, mantener relaciones conflictivas con la familia, perder
relaciones sociales, comunicar a la pareja su situación, etc.
Establecer Diagnósticos diferenciales
Fundamentalmente, se establecen diagnósticos diferenciales con
transvestismo fetichista , transvestismo no fetichista, Fetichismo, otros
trastornos de la identidad sexual, trastorno de la identidad sexual no
especificado, trastornos múltiples de la inclinaciones sexuales, otros
trastornos de las inclinaciones sexuales, trastorno de la maduración
sexual, orientación sexual egodistónica, otros trastornos del desarrollo
psicosexual, trastorno del desarrollo psicosexual no especificado
(American Psychiatric Association, 1994) (Bergero et al 2001) (Robert el al
1997)
La cualificación de los profesionales de salud mental es fundamental, con
especial énfasis en el diagnóstico diferencial. (Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. Sevilla, 1999)
Diagnósticos de exclusión del programa: pacientes psicóticos y los
pacientes con trastornos de personalidad graves. El diagnóstico de
personalidad límite es un factor predictivo negativo en el uso de la tríada
terapéutica de los Trastornos de Identidad de Género. (Weinrich, JD et al
1995) (Van Kesteren, P., et al 1997) (Cohen Kettenis P, 1997)
Sin embargo, hay que tener en cuenta que muchos de estos pacientes por
haber vivido situaciones adversas y por una historia personal y familiar
conflictiva, desarrollan estrategias desadaptativas propias de algunos
trastornos de personalidad.
Diagnosticar las condiciones o síntomas psicopatológicos que acompañan
al trastorno y llevar a cabo o recomendar tratamiento psicoterapéutico
más adecuado.
Muchos pacientes diagnosticados de TIG presentan un elevado índice de
patología psiquiátrica asociada (Cole, et al 1997) (Weinrich, et al, 1995),
(Roberts JE et al 1997)
Los trastornos psiquiátricos asociados con mayor frecuencia son los
trastornos de personalidad, trastornos depresivos, de ansiedad, y
trastornos
neuróticos
en
general,
esquizofrenia,
conductas
autodestructivas o suicidas y abuso de sustancias psicoactivas. (Cole, et al
1997) (Roberts JE et al 1997)
La comorbilidad psiquiátrica es diferencial según el sexo biológico, siendo
más frecuente en hombres. (Weinrich, et al, 1995).
En nuestra Unidad, se aplica el protocolo de evaluación psicopatológica,
cuyo objetivo consiste en detectar comorbilidad recogiendo sobre todo
los síntomas psicopatológicos más relevantes descritos por la bibliografía.
(American Psychiatric Association, 1994 ) (OMS 1993) (Bergero et al
2001), (Landén et al 1998) Roberts et al 1997) (Van Kesteren et al 1997)
Incluye las siguientes pruebas: Examen Internacional de Trastornos de la
Personalidad SCID-II, Inventario de Situaciones y Respuestas de ansiedad
(ISRA). Depresión: Beck (BDI) y CES-D, Fobia Social . FNE Y SAD de Watson.
Cuestionario de Calidad de vida (CCV) Entrevista semiestructurada de
trastornos de la alimentación, Protocolo de riesgo suicida si se valora su
pertinencia (el número de intentos autolíticos es mayor que en la media
de la población general) Consumo de sustancias psicoactivas.
Terapia trifásica
La terapia llevada a cabo en los Trastornos de identidad de Género tiene
tres fases: test de la vida real, tratamiento hormonal y tratamiento
quirúrgico. No todos los pacientes requieren los tres elementos
reseñados. Debe respetarse el deseo de algunos pacientes de no pasar a
la fase quirúrgica.
Procedimientos psicoterapéuticos
Intervenciones psicoterapéuticas de tipo individual, familiar y grupal .
Según los Estándares asistenciales, no todas las personas diagnosticadas
de Transexualidad, necesitan de la psicoterapia. Ésta se llevará a cabo
solamente en los casos en que sea necesario. (HBIGDA; 1998).
La psicoterapia
es compleja en pacientes que no se sienten
psíquicamente enfermos. Es difícil por muchas razones. Una de ellas es
que algunas de estas personas esperan que todo se juegue en el nivel del
cuerpo y no de la mente. A veces, aceptan la propuesta de acudir a
psicoterapia porque la consideran parte del programa y un paso más para
conseguir su objetivo de que se les restituya su verdadero cuerpo (Bergero
et al., 2008)
Muchos de ellos pueden ver al psicólogo como una imposición, como el
miembro del equipo que ostenta un poder que posibilita u obstaculiza el
acceso a las distintas fases del proceso, lo cual dificulta o imposibilita la
relación terapéutica. (Bergero, T. y Cano, G. 2006)
Todo intento psicoterapéutico, comienza por abordar y modificar una
relación basada en la desconfianza. Al principio, el objetivo será trabajar y
situar los problemas en la dimensión psíquica y social. A partir de ahí, se
va construyendo progresivamente una relación diferente en la medida en
que poco a poco descubren que pueden hablar de las cosas tal y como las
experimentan, sintiéndose aceptados.
La tarea psicoterapéutica tiene que adaptarse a la fase del proceso en el
que se encuentra el paciente. Algunos llegan por ejemplo, con dudas
acerca de lo que les ocurre y otros llegan con grandes certezas. Aunque
en general los pacientes reconocen haber pasado en mayor o menor
medida, por períodos de confusión y dudas a lo largo del ciclo vital.
Es importante trabajar sobre todos estos aspectos, ayudándoles a
establecer metas realistas en la vida cotidiana, en las relaciones familiares,
laborales y sociales, y con una actitud integradora de las experiencias del
pasado. Según el estadio del proceso en el que se encuentre el paciente,
algunas veces, la tarea consistirá fundamentalmente en acompañar la
definición de la identidad, o ayudar a lograr esa definición, trabajando en
todo momento, con nociones de proceso y de la identidad sexual como
construcción y no como algo dado por la naturaleza. (Bergero, T. y Cano,
G. 2006)
Otra tarea importante llevada a cabo por la psicóloga, es la información
acerca de una serie de opciones, invitando al paciente a reflexionar sobre
ellas. La información constituye una de las actividades más importantes
del profesional de salud mental. Dicha información abarca distintos
aspectos de la vida familiar, social, sexual y también todos los aspectos
relacionados con el diagnóstico y tratamiento.
También les informamos y trabajamos con ellos el hecho de que en
muchos casos, los síntomas de disforia permanecen, a pesar de los
procedimientos hormonales, psicoterapéuticos y quirúrgicos y que no se
pueden erradicar de forma permanente todos los vestigios del sexo
biológico como ellos desearían. Viven en un momento histórico y del
desarrollo científico que les posibilita cambios en su apariencia, pero no la
realización completa de su sueño: ser completamente el otro. (Chiland,
1999)
El psicólogo actúa como un importante apoyo para el paciente y su familia
a lo largo de todo el proceso. (HBIGDA; 1998).
El objetivo fundamental será ayudar al paciente a vivir lo más
cómodamente posible con un rol y un cuerpo de un determinado sexo,
revisando las estrategias habitualmente utilizadas para resolver los
problemas, definir y trabajar los conflictos del paciente y ayudarle a
actuar con el mayor realismo respecto a la actividad laboral y a las
relaciones sociales. (Chiland, 1999)
En la psicoterapia no sólo se trabajan aspectos que tienen relación con la
definición del género, sino también otros que abarcan la totalidad de la
persona. (Bergero, T. y Cano, G. 2006)
En nuestra Unidad, utilizamos a lo largo del proceso, distintos
procedimientos: Psicoterapia cognitiva, Modificación de conducta,
Habilidades sociales, Psicoterapia grupal, Grupos de apoyo, Técnicas de
asesoramiento y orientación sexual, Terapia sexual, técnicas
psicoeducativas, Psicoterapia familiar, Psicoterapia de pareja y
tratamiento psicofarmacológico. Algunos pacientes requieren tratamiento
farmacológico previa o simultáneamente al tratamiento hormonal y/o
quirúrgico. (HBIGDA, 2001)
Lo habitual es la
combinación de distintos procedimientos
psicoterapéuticos lo que está avalado por los estudios existentes acerca
de los factores que afectan la calidad de vida de estas personas entre las
que se pueden citar la pérdida de soporte familiar y social, la inestabilidad
personal y social, los sucesos vitales tempranos y traumáticos, entre otros.
(Meyer et al 1996) (Landen et al 1998)
Algunos de nuestros pacientes llegan pensando que deben posponer
todos sus proyectos y acciones para después de la intervención quirúrgica,
actuando con conductas de evitación ante situaciones para los demás,
cotidianas y normalizadas, con lo cual se colocan en situación de
desventaja con respecto a sus pares desde el punto de vista afectivo,
laboral, educacional, etc. (Cano y Bergero, 2003)
Muchos pacientes hablan de la intervención quirúrgica como de un
“segundo nacimiento”, colocando expectativas a veces poco realistas,
negando la importancia de la vida anterior y de los vínculos y afectos
establecidos.
Algunos manifiestan su deseo de no acudir al seguimiento postquirúrgico,
alegando que es doloroso hacerlo, porque les recuerda una etapa que
intentan olvidar. La psicoterapia debe tener en cuenta este aspecto,
trabajando con la continuidad de la historia personal y no con la
disrupción producida por el acto quirúrgico. Es necesario articular una
integración de todos los aspectos de la biografía, estableciendo una
continuidad de la vida. La construcción de la personalidad pasa por el
género, pero también engloba otros aspectos. (Bergero, T. y Cano, G.
2006)
El acompañamiento del profesional de salud mental incluye el período
postquirúrgico, ya que el seguimiento postoperatorio a largo plazo es muy
recomendable por estar asociado a la obtención de buenos resultados
psicosociales. (HBIGDA, 2001)
Otro aspecto importante a tener en cuenta en la psicoterapia, es el tema
de las redes y habilidades sociales. La bibliografía nos alerta de que una de
las dificultades más importantes que se objetivan en estas personas, es el
aislamiento social. (American Psychiatric Association, 1994) Dicho
aislamiento repercute de una manera notable en el nivel de autoestima e
incrementa la vulnerabilidad psíquica frente al estrés y la depresión, ya
que tienen que enfrentar consecuencias adversas por poseer un
autoconcepto con escaso refuerzo social. (Cohen Kettenis et al 1997)
además de contribuir a crear problemas en la adaptación social pudiendo
producir dificultades tempranas en la escolarización y en la adaptación
laboral. Pero sobre todo esta actitud les priva de la importante
experiencia vital de utilizar y ensayar distintas estrategias para resolver
problemas y aprender de ellos.
El tema del género y su preocupación por él, el deseo de lograr la
adecuación del cuerpo a la identidad, es tan absorbente que en ocasiones,
pareciera que estas personas han circunscrito su desarrollo personal
alrededor del género, olvidando todo lo demás y entorpeciendo aún más
su adaptación al medio. (American Psychiatric Association, 1994)
En la psicoterapia familiar, se determina el apoyo familiar existente y se lo
potencia con el objeto de colaborar a un buen pronóstico (Meyer et al
1986) (Landen, 1998)
Con frecuencia, observamos que algunos miembros de la familia tienen
problemas a la hora de entender lo que le ocurre al paciente.
La psicoterapia de grupo con formato de apoyo, constituye otra
posibilidad terapéutica muy valiosa para estos pacientes. (Cano y Bergero,
2003)
El grupo no tiene como objetivo obtener cambios profundos en la
personalidad de sus miembros, pero facilita una interacción beneficiosa en
la medida en que les permite tomar conciencia de la forma en que se
presentan y su efecto en los demás, logrando incrementar, mejorar su
sentido de realidad, su capacidad de diferir la expresión de sus impulsos
(Chiland, 1999) y ayudándoles a adquirir habilidades sociales y modos de
actuación y resolución de problemas más ajustados y eficaces. (Cano y
Bergero, 2003)
Los grupos de pacientes transexuales siguen las directrices teóricas de los
grupos de apoyo y autoayuda que engloban tres elementos básicos: un
fuerte sentimiento de que se sufre por lo mismo; la necesidad de
compartir una situación personal intolerable y un límite agudo entre “el
nosotros” y “el mundo”. Estos grupos dan a los pacientes un sentimiento
de apoyo, aceptación y normalización de las aflicciones que viven. El
problema común que les reúne, induce la sensación de que los
participantes pueden entenderse y ayudarse los unos a los otros. (Bergero
y Cano, 2006)
Acompañar y aconsejar acerca de la experiencia en la vida real
Según la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, la
experiencia de la vida real, "es el acto por el cual se adopta plenamente un
rol nuevo o evolutivo de identidad sexual ante los acontecimientos y
circunstancias de la vida cotidiana". Forma parte de la terapia trifásica.
(HBIGDA, 2001)
Se trata de un proceso de importancia fundamental, cuya puesta en
marcha debe ser evaluada conjuntamente con el paciente, teniendo en
cuenta no sólo el grado de evolución personal del mismo, sino también las
consecuencias inmediatas y mediatas que pueda acarrearle. Para ello es
necesario, el conocimiento de los recursos y estrategias con los que
cuenta el paciente para afrontar el estrés, el entorno familiar, social,
escolar o académico y laboral del sujeto y las relaciones que el paciente
mantiene con este entorno
ya que esta experiencia acarrea
necesariamente consecuencias personales y sociales inmediatas y
profundas. (HBIGDA, 2001)
En la evaluación de la calidad de la experiencia de vida real, se deberán
revisar las siguientes capacidades: conservar su empleo si lo tiene; poder
ejercer como estudiante si se encuentra en esa etapa vital; ejercer el rol
social en la comunidad; adquirir un nuevo nombre legalmente HBIGDA;
1998. proporciona documentos en los que personas ajenas al terapeuta
acredita que el paciente actúa según su nueva identidad sexual. (HBIGDA,
2001)
Según los Estándares Asistenciales, "la experiencia de la vida real pone a
prueba el nivel de decisión, la capacidad de actuar como si perteneciera al
otro sexo y la armonía de los respaldos sociales, económicos y
psicológicos". Es útil tanto para el paciente como para el profesional de
salud mental a la hora de tomar decisiones sobre cómo actuar.
El paciente deberá hacer esta experiencia por lo menos durante un año
antes de aplicar cirugía genitoplástica. (HBIGDA, 2001)
Este proceso es fundamental para lograr la transición hacia el rol sexual
que el paciente siente como suyo. La recomendación de vivir de acuerdo
al nuevo género como requisito para la cirugía es una de las tareas de los
profesionales que trabajan con estos pacientes y es una de las tareas más
importantes del profesional de salud mental.
Hay que tener en cuenta algunas consideraciones. En ocasiones, el test de
la vida real se usa como la prueba definitiva para el diagnóstico. (HBIGDA,
2001)
El diagnóstico de Transexualidad, (que puede estar sujeto a
modificaciones), debe preceder a las recomendaciones de los
profesionales de iniciar la prueba.
El paciente deberá hacer esta experiencia por lo menos durante un año
antes de aplicar cirugía genitoplástica. (HBIGDA, 2001)
Resulta complicado acompañar a estos pacientes en el proceso del test de
la vida real, teniendo en cuenta que les tratamos de ayudar a funcionar
como hombres o como mujeres en una sociedad que les ve como algo
distinto a estas dos dimensiones, como seres que amenazan el orden
establecido y que en no pocas ocasiones les agrede o discrimina por ello.
Llama la atención el elevado índice de agresiones sufridas. En la muestra
de nuestros primeros cien pacientes,
el 55.6% habían sido
agredidos/maltratados fundamentalmente por desconocidos en primer
lugar, seguidos por los padres, amigos y otros familiares. (Cano et al 2004)
Muchos de nuestros pacientes poseen unas creencias estereotipadas, a
veces pobres y en ocasiones poco realistas de lo que significa ser un
hombre o una mujer. Algunos pacientes se muestran más eficaces a la
hora de hablar del horror que les produce su cuerpo, mamas o genitales,
que para hablar de lo que desean ser. (Bergero et al 2008)
Es importante que el profesional de salud mental se haya preguntado
acerca de las creencias que él mismo maneja en la vida diaria y en la
consulta, su idea acerca de lo que es ser un hombre o una mujer en la
sociedad europea actual, la función social e ideológica del mantenimiento
y defensa de esta dicotomía, la utilización que de ella ha hecho la
Sexología, etc. para trabajar de una manera efectiva.
Estos pacientes nos permiten ver nuestra propia experiencia sexuada
desde otra óptica. El psicoterapeuta tiene entre otras cosas, que sentirse
cómodo con su propia identidad sexuada, ser receptivo y estar abierto al
discurso del paciente y conservar su empatía por él sin perder sus
referencias (Chiland, 1999)
Los profesionales que trabajan con estas personas, conocen la sensación
de inquietud, a veces de incomodidad, y siempre de importante esfuerzo,
que se experimenta al enfrentar la complejidad y diversidad que estamos
asistiendo.
Son personas que obligan a estar pendientes de las palabras que usamos,
de los pronombres que utilizamos. Y que nos llevan a cuestionarnos
multitud de aspectos cotidianos de nuestras vidas sobre los que no
habíamos reflexionado.
Determinar la elegibilidad y disposición para un tratamiento hormonal o
quirúrgico.
Siguiendo las recomendaciones de los Estándares Asistenciales de la
Asociación Harry Benjamin, (HBIGDA, 2001) se determinan criterios de
Elegibilidad y Disposición para los tratamientos hormonal y quirúrgico.
Para el tratamiento quirúrgico se requieren dos informes de
recomendación independientes
1. Elegibilidad: Son los criterios específicos que deben documentarse
antes de pasar a un siguiente escalón en la triple secuencia terapéutica
2. Disposición: Son los criterios específicos que se fundamentan en la
evaluación del clínico antes de dar el siguiente paso en la secuencia
terapéutica triple. Depende de la apreciación del psicólogo que debe
constatar que el paciente está avanzando en la consolidación de la
identidad de género, o está mejorando en los aspectos psicopatológicos y
en sus estrategias de afrontamiento y resolución de problemas.
Si el paciente no cumple los requisitos de elegibilidad, no deben solicitarse
tratamiento hormonal ni quirúrgico.
Los requisitos de elegibilidad se refieren a requisitos mínimos. En los
Estándares están previstas excepciones clínicas que pueden derivarse de
distintas cuestiones tales como la singular anatomía del paciente, su
situación psicológica o social, etc. y que deben documentarse
debidamente con el objeto de tener la adecuada protección legal.
(HBIGDA, 2001)
Criterios de elegibilidad para la aplicación de terapia hormonal: (HBIGDA,
2001)
1.
Tener 18 años de edad.
2.
Información acerca del tratamiento hormonal, ventajas, objetivos y
riesgos.
3.
También,
a)
El paciente deberá someterse a la experiencia de la vida real
debidamente documentada por lo menos tres meses antes de la
administración de hormonas o bien
b)
Deberá ser sometido a psicoterapia durante un período
especificado después de la evaluación inicial (mínimo de tres meses)
Los Estándares determinan también que en circunstancias muy concretas,
se pueden suministrar hormonas a pacientes que no han cumplido
totalmente el tercer criterio en casos en que se pueda suministrar un
tratamiento hormonal adecuado como alternativa al autotratamiento, por
ejemplo.
Criterios de disposición para la aplicación de terapia hormonal (HBIGDA,
2001)
1.
El paciente ha aumentado la consolidación de su identidad de
género durante la experiencia de la vida real o la psicoterapia.
2.
El paciente ha realizado progresos en el dominio de otros
problemas de identidad que conduzcan a la mejora o continuidad de su
estabilidad psíquica.
3.
Que las hormonas se tomen de forma responsable.
Criterios de elegibilidad para la cirugía genitoplástica y mastectomía.
(HBIGDA, 2001)
1.
Ser mayores de edad.
2.
Doce meses de tratamiento hormonal continuado en los casos en
los que no existan contraindicaciones médicas para ello.
3.
Doce meses de experiencia de la vida real continua con éxito.
4.
Información acerca de las características de la intervención
quirúrgica, distintas técnicas susceptibles de ser aplicadas, posibles
complicaciones, requisitos de rehabilitación postoperatoria.
5.
Conocimiento de los cirujanos competentes.
6.
Aunque la psicoterapia no es un requisito excluyente para llevar a
cabo la intervención quirúrgica en adultos, puede ser exigida como
necesaria durante la experiencia de la vida real.
Criterios de disposición para la cirugía genitoplástica y mastectomía.
(HBIGDA, 2001)
1.
Progresos demostrables en la consolidación de la nueva identidad
de género.
2.
Progresos demostrables en cuanto a su relación con la familia,
trabajo y relaciones personales que tengan como consecuencia una
mejora o al menos una mayor estabilidad psíquica.
3.
ACTIVIDAD DOCENTE Y DE INVESTIGACIÓN.
Además del protocolo asistencial en la Unidad de Tratamientos de
Identidad de Género se llevan a cabo actividades docentes y de
investigación.
Entre las actividades docentes, se realizan sesiones de la UTIG los
miércoles de 9:00 a 10:30 hs. y sesiones clínicas y revisiones bibliográficas
semanales para profesionales de salud mental que rotan por el dispositivo
los martes de 9:00 a 10:00 hs.
Este programa forma parte de las rotaciones por el programa general de
interconsulta hospitalaria de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental
para MIR y PIR.
Además han rotado distintos MIR y PIR de la comunidad andaluza y fuera
de ella como parte de las rotaciones libres, como así también han rotado
por esta Unidad distintos profesionales de Salud Mental que
posteriormente han formado parte de los dispositivos del Clinic
(Barcelona), Hospital de Avilés (Asturias), UTIG de Valencia y otros.
Respecto a la investigación, se trata de una prioridad en esta Unidad dado
el escaso conocimiento que se tiene de esta patología a nivel sanitario. Se
han solicitado proyectos de investigación financiados por los principales
organismos de investigación sanitaria de este país, dando como frutos,
distintos artículos en revistas especializadas y capítulos de libros.
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Marzo 2011.
PSICOTERAPIA EN PACIENTES CON PATOLOGÍA SOMÁTICA.
Psicoterapia basada en la evidencia empírica
1. Introducción.
Por qué el profesional de salud mental necesita una formación específica para
trabajar en interconsulta hospitalaria.
El número de personas con enfermedades crónicas está en aumento. Los objetivos
fundamentales de la atención se amplían, dando lugar a actividades terapéuticas
médicas y psicológicas innovadoras.
Numerosos autores sostienen que los cuadros psicopatológicos que se asocian a
problemas crónicos de salud física no constituyen un trastorno aparte que requieran
nuevas y diferentes formas de tratamiento (NICE 2009). Pero aunque esto parezca así
desde el punto de vista puramente psicopatológico, nuestra experiencia en
interconsulta nos permite matizar este punto. Observamos que el contexto es
fundamental y que estos cuadros están impregnados de unos significantes que no se
reproducen en ningún otro momento de la vida del ser humano.
Se trabaja con personas que se encuentran en situaciones con altos niveles de estrés y
experiencias de sufrimiento derivados de la imprevisibilidad, incontrolabilidad (los
pacientes explican que sienten que el cuerpo escapa a su control) e incertidumbre
asociadas a la enfermedad. La enfermedad, el dolor, la incapacidad, las pérdidas, la
supervivencia, o la inevitabilidad de la muerte son situaciones que movilizan
emociones de gran intensidad que pueden derivar en importantes problemas de
adaptación y sufrimiento tanto a los pacientes como a los familiares.
No hay que olvidar que las tareas de interconsulta se producen en el marco del
hospital, una institución que se asocia con el dolor y la muerte y que despierta
sentimientos ambivalentes. Por un lado amenaza y por otro, esperanza. La
hospitalización constituye uno de los episodios más estresantes en la vida de una
persona. (Rodríguez y Zurriaga, 1997)
Para trabajar de una manera eficaz a nivel hospitalario, es necesario que además de la
visión psicopatológica, el profesional de salud mental tenga en cuenta el especial
contexto en el que se produce el encuentro con el paciente (la enfermedad, el riesgo
vital objetivo y real, y los efectos de los tratamientos que se ponen en marcha)
actuando desde una perspectiva situacional. Trabajar sobre la situación supone usar
pero también desbordar las coordenadas del esquema clásico de que un especialista
estudia a una persona (diagnóstico, pronóstico, tratamiento) utilizando además el
conocimiento y manejo de las dinámicas grupales y de los procesos institucionales que
pueden fomentar o interferir en la tarea que lleva a cabo con el paciente y su familia.
El estudio situacional está referido a tres parámetros esenciales: conocimiento sobre el
funcionamiento mental (también el propio), conocimiento sobre las dinámicas
grupales y conocimientos sobre los procesos institucionales. (Utrilla, 1998) Se trata de
un enfoque mucho más amplio que el psicopatológico y que responde con mayor
eficacia a los retos cotidianos de la tarea de interconsulta.
Otro aspecto a tener en cuenta en relación al enfoque puramente psicopatológico es
que la presencia de enfermedades somáticas y la prescripción de tratamientos con
importantes efectos secundarios, modifican los patrones básicos de presentación de
las alteraciones psicológicas y psicopatológicas.
Además, a diferencia del enfoque psicopatológico que pone énfasis en los síntomas y
déficits, la perspectiva situacional se centra más en las potencialidades de los
pacientes, en sus logros, con el objeto de devolverles el mayor control posible de la
propia vida.
Indudablemente la tarea en el campo de la interconsulta y la intervención
psicoterapéutica con pacientes con patología somática, requiere una serie de
conocimientos y habilidades específicos. Un aspecto muy importante consiste en que
el profesional de Salud Mental actúa de manera coordinada con otros profesionales
que intervienen en la evaluación diagnóstica y terapéutica del paciente. Desde este
punto de vista es fundamental que desarrolle habilidades no sólo en relación con el
paciente y su familia, sino también conocimientos y habilidades para las intervenciones
que dentro de las tareas de enlace, tiene que llevar a cabo con los profesionales
sanitarios que asisten al paciente.
Trabajando en interconsulta hospitalaria, tomamos conciencia de que en la tarea que
llevamos a cabo aparecen mecanismos extraterapéuticos, que hay que tener en cuenta
y que sobrepasan a los individuos particulares y que tienen que ver con la estructura
institucional donde se produce el encuentro (hospital), la ideología de trabajo del
Servicio donde se realiza la interconsulta (por poner un ejemplo las diferentes
relaciones profesionales sanitarios-pacientes que dependen de si ha ingresado en un
área quirúrgica o médica), la cultura de procedencia del paciente (Andalucía es una
zona cada vez más diversa desde el punto de vista cultural), las creencias y
atribuciones que el enfermo realiza en relación a la enfermedad y la muerte, el sentido
que da a ambos procesos, las creencias religiosas o espirituales y un largo etcétera.
Desde esta perspectiva, los síntomas de los pacientes son un lugar de condensaciones
y desplazamientos de significaciones, resultado de una historia personal y familiar y
que provoca ciertos efectos presentes y futuros. Los síntomas constituyen la expresión
del entrecruzamiento de aspectos de la historia personal y de mitos socialmente
estructurados. Un síntoma es un elemento a través del cual se puede desentrañar una
historia y una estructura.
2. Síntomas más relevantes y característicos de la presentación psicopatológica en la
enfermedad somática.
La bibliografía nos alerta acerca de que las personas con enfermedades crónicas tienen
mayores tasas de depresión y ansiedad que la media de la población general. La
depresión por ejemplo es aproximadamente de dos a tres veces más frecuente en
personas con un problema de salud física crónica. Un 20 % de personas con
enfermedades físicas presentan síntomas depresivos (Moussavi et al. 2007)
Otro aspecto a tener en cuenta es que esta sintomatología aumenta o decrece en
función de muchos factores entre los que se encuentran los distintos momentos en la
evolución de la enfermedad, su curso, y tratamientos médicos y quirúrgicos.
Así por ejemplo, entre el 20-35 % de los pacientes diagnosticados de alguna forma de
cáncer, presentan morbilidad psíquica tras el diagnóstico, un 37-40 % de los que
reciben quimioterapia y entre el 35-50 % de los que se encuentran hospitalizados. Y
más del 50% presentan síntomas de estrés que complican el afrontamiento y
recuperación de la enfermedad. (Estrategia en cáncer en el Sistema Nacional de Salud,
2006)
Los síntomas depresivos forman parte de un amplio espectro de problemas de salud
mental. Como sabemos, se trata de un constructo de gran complejidad, heterogéneo y
construido sobre varias dimensiones (pérdida de interés y disfrute en la vida cotidiana,
culpa, inutilidad y percepción de ser castigados, baja autoestima, pérdida de confianza,
desesperanza, ideación suicida e intentos de suicidio, síntomas cognitivos entre
otros.(Cassano y Fava, 2002).
La depresión incluye síntomas diversos: conductuales y físicos (llanto, irritabilidad,
aislamiento social, reducción del sueño, exacerbación de dolores y molestias en
general (Gerber et al., 1992), disminución del apetito, de la libido, fatiga y disminución
de la actividad, (aunque a veces cursa con cuadros de agitación y ansiedad)
Atender a estos síntomas “menores” es muy importante porque son precisamente
estos síntomas los que las personas con enfermedades físicas suelen referir a médicos
y profesionales de salud mental y no los síntomas psicológicos. La mayoría refiere
síntomas somáticos que creen van a ser más tenidos en cuenta. Eligen de su repertorio
de síntomas, aquellos que pueden ser escuchados por un médico, tales como dolores
diversos y otros síntomas somáticos, problemas de sueño y sensación de cansancio
persistente.
Pero el aspecto que se considera más importante en la depresión es la gravedad cuya
mayor severidad se observa en la depresión mayor (Kessing, 2007). Sabemos que la
depresión mayor se caracteriza no sólo por la gravedad de los síntomas, sino también
en la persistencia, la presencia de otros síntomas y el grado de deterioro funcional y
social. Además de evaluar la gravedad, los problemas siguen siendo considerables
cuando se trata de tener en cuenta otros aspectos, tales como la duración, el estadio
de la enfermedad y el historial de tratamiento.
Como sabemos, para realizar un diagnóstico correcto de depresión se deben evaluar
tres factores vinculados pero distintos: gravedad, duración y curso.
Trabajando en interconsulta, podemos constatar las limitaciones de los manuales
diagnósticos en relación a las definiciones de Depresión y Ansiedad. Nos damos cuenta
de que los síntomas depresivos no pueden ser catalogados desde el punto de vista del
todo o nada. La mayoría de los autores proponen considerar los síntomas de la
depresión como algo que ocurre en un continuo de gravedad. (Lewinsohn et al. 2000).
Otro de los problemas de las clasificaciones internacionales, lo constituye el hecho de
que bajo el constructo ansiedad o depresión se reúne un sinnúmero de conflictos de
diversa índole: laborales, familiares, sociales, morales y también se incluyen las
respuestas a la enfermedad física.
En un intento de conseguir nosologías psiquiátricas neutrales independientes del
contexto histórico-cultural y para dar un carácter de objetividad y neutralidad
científicas, los manuales de la CIE y DSM eliminan criterios sociales y culturales, lo que
hace que la taxonomía no explique la variabilidad cultural y la heterogeneidad de las
personas y contextos de salud, familiares y sociales en los que aparecen los síntomas
de depresión o ansiedad.
Estos aspectos obviados, representan grandes variaciones en las tasas de población y
presentaciones de la depresión y la ansiedad. Pocas investigaciones estudian estas
variaciones y las tienen en cuenta de cara a la eficacia de los tratamientos
farmacológicos, o psicoterapéuticos.
Las personas deprimidas pueden presentar variaciones en el patrón de los síntomas
que experimentan, en relación a sus antecedentes familiares, su personalidad previa,
el género, las dificultades pre-mórbidas, los aspectos psicológicos y mentales actuales,
los problemas relacionales y sociales, la culpa en los casos de enfermedades
hereditarias… todo lo cual puede afectar significativamente los resultados
terapéuticos.
También es común que las personas deprimidas por ejemplo, tengan otra
sintomatología añadida tales como ansiedad, fobia social, pánico, trastornos de
personalidad, o enfermedades físicas. (Brown et al. 2001)
Otro aspecto a tener en cuenta es que aunque generalmente se considera que la
depresión es un trastorno de tiempo limitado de aproximadamente seis meses de
duración, nuestra experiencia y numerosos estudios han permitido ver una
persistencia de síntomas más allá de este tiempo.
Otro problema muy importante en interconsulta, consiste en que en ocasiones,
cuando la patología depresiva o de ansiedad, se asocia a la enfermedad física, resulta
difícil discriminar entre ellas.
Además, en la enfermedad física existe un problema muy presente en las hojas de
interconsulta de nuestro hospital y es que la atención de los médicos y enfermeros se
centra en la enfermedad somática, ignorando los síntomas de depresión o ansiedad.
(Thompson et al 2000). Esto puede deberse a una actitud deliberada por parte de los
profesionales que se ajustan a lo prioritario en relación con la supervivencia, pero
también puede ser consecuencia de su falta de formación para identificar problemas
psíquicos entre los pacientes que atienden.
Otra cuestión importante la constituye el pronóstico de la depresión en pacientes con
patología somática. Numerosos trabajos alertan que los cuadros depresivos asociados
a las enfermedades físicas tienen peor respuesta a los tratamientos y peor pronóstico.
(Guía NICE)
Existe una importante interrelación entre la depresión y los síntomas de enfermedades
físicas. Numerosos trabajos han encontrado que la depresión mayor y la enfermedad
física interactúan entre sí (Katon 2003) Por ejemplo, la depresión mayor y la
adversidad en la niñez se asocian con factores de riesgo como la obesidad, estilo de
vida sedentario y tabaquismo.
La depresión y la ansiedad pueden agravar el dolor y el malestar asociados a las
enfermedades físicas y aumentar los riesgos y gravedad de la discapacidad y viceversa.
La Guía NICE recomienda llevar a cabo tratamientos con un enfoque holístico e
integrador que tenga en cuenta esta interrelación. (NICE 2009)
Numerosos trabajos alertan de que la depresión también puede incidir en la
superviviencia y mortalidad de pacientes con patologías físicas. El riesgo de muerte es
mayor cuando la depresión está presente como comorbilidad en una amplia gama de
enfermedades físicas. (Cassano y Fava 2002).
Un interesante artículo de Pennix (Pennix et al. 2001) encuentra que los pacientes
con enfermedades cardíacas que estaban deprimidos tenían un mayor riesgo de
muerte por problemas cardíacos en comparación con aquellos que no presentaban
síntomas de depresión. El estudio también concluye que las personas deprimidas sin
enfermedad cardíaca tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad
cardíaca.
El mismo autor llega a la conclusión que la depresión predice la discapacidad funcional
en la diabetes mejor que el número de complicaciones físicas de la enfermedad o el
control glucémico. (Pennix et al. 2001).
Otro aspecto destacado en la bibliografía es la fuerte percepción de pérdida que
experimentan las personas con enfermedad física y que está relacionada con pérdidas
objetivas: pérdida de la salud, de la autonomía, entre otras y que constituye una
característica esencial en la presentación y discurso de personas con enfermedades
físicas que vemos hospitalizadas.
Un aspecto también destacable trabajando en interconsulta es la necesidad de hacer
una exploración minuciosa y una valoración de la ideación e intención autolítica.
Grandes estudios epidemiológicos han establecido una relación importante entre un
mayor riesgo de suicidio y padecer algunas enfermedades físicas como cáncer,
diabetes (Tsang, 2004), enfermedad renal (Kurella et al., 2005), esclerosis múltiple
(Brønnum-Hansen et al., 2005), accidente cerebrovascular (Teasdale y Engberg, 2001)
y Traumatismo Craneoencefálico (Teasdale y Engberg, 2001).
3. Algunos datos de prevalencia de los síntomas de depresión y ansiedad en
pacientes con patología somática.
La mayoría de los estudios encuentran que las personas con enfermedades físicas
tienen más probabilidades de presentar síntomas de depresión o ansiedad que la
población sana. (Egede 2007) Se ha encontrado que las personas que padecen
enfermedades físicas tienen casi tres veces más probabilidades de estar deprimidas.
La probabilidad de padecer depresión es el doble que la población sana en personas
con diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca y tres veces
más probable en las fases finales de la insuficiencia renal, EPOC y las enfermedades
cerebro-vasculares. (Moussavi et al. 2007)
Según la Guía NICE, la enfermedad física es un factor de riesgo para el desarrollo de
trastorno depresivo. El riesgo es similar para una amplia gama de enfermedades
físicas: hipertensión, asma, artritis y reumatismo, dolor de espalda, diabetes,
enfermedades cardíacas y bronquitis crónica (Guía NICE)
En poblaciones clínicas, un 20 % de pacientes con diagnóstico de cáncer e igualmente
un 20 % de personas que han sufrido infarto de miocardio, presentan síntomas de
depresión y/o ansiedad un año después del alta hospitalaria. (Burgess et al, 2005)
Además, según observamos en la interconsulta, la depresión mayor se relaciona con
una peor auto-gestión de la enfermedad física crónica. Por otra parte, el deterioro
funcional asociado con algunas enfermedades físicas, puede aumentar el riesgo de
desarrollo y empeoramiento de la sintomatología depresiva. (NICE 2009)
4. Razones por las que se justifica la exploración y el tratamiento de los síntomas
depresivos en pacientes somáticos
Existen varias razones por las que se justifica la exploración y el tratamiento de los
síntomas depresivos en pacientes con enfermedades físicas.
4. 1. En relación a la supervivencia
Hay estudios que relacionan la depresión con la supervivencia en las enfermedades
físicas, y que establecen que la depresión puede conducir a una esperanza de vida más
corta (Evans et al., 2005).
Bogner et al (2007) afirman que el tratamiento efectivo de la depresión pueden reducir
la mortalidad en la diabetes. En enfermedades cardíacas, los estudios demuestran que
los pacientes coronarios con comorbilidad depresiva, tienen el doble de riesgo de
muerte que los pacientes que no presentan esta comorbilidad. Una de las causas de
este incremento del riesgo está relacionada con las dificultades en el cumplimiento
terapéutico. (Van Melle et al., 2004)
Esto puede explicarse de distintas maneras. Una de ellas es que los pacientes con
patología somática y que padecen depresión tienen tres veces más probabilidades de
presentar problemas de adhesión al tratamiento de su patología física, todo lo cual
repercute en la calidad de vida y la supervivencia.
4.
2.
En
relación
a
la
calidad
de
vida
Otro efecto importante de la depresión y la ansiedad en la enfermedad somática tiene
que ver con la calidad de vida. Según la mayoría de los trabajos consultados, el
tratamiento para la depresión tiene efectos beneficiosos sobre la calidad de vida de los
pacientes somáticos. Puede mejorar el funcionamiento social y emocional, y la
discapacidad (Simon et al. 2005)
A medida que aumenta la severidad de la depresión, la calidad de vida disminuye.
(Moussavi et al. 2007)
Algunas investigaciones han demostrado que la psicoterapia cognitivo-conductual
produce mejoras en la discapacidad y la fatiga en pacientes diagnosticados de
esclerosis múltiple por ejemplo, mejorando con ello, la calidad de vida. (Mohr et al.
2007)
5. Repercusiones psicosociales de la enfermedad física.
La Guía NICE expone que la mayoría de las investigaciones sobre las enfermedades
físicas tienen que ver con el enfoque biomédico de la enfermedad, y que se necesitan
más investigaciones sobre las repercusiones psicosociales, y una importante reflexión
sobre el modelo social de la discapacidad y cómo afecta a otros aspectos de la vida.
Esta Guía apunta a que tampoco se tiene demasiada conciencia de la necesidad de
incorporar de manera sistemática medidas de tipo psicosocial en la atención a la
enfermedad somática y que esto constituye un error importante. (NICE 2009)
En la interconsulta observamos que las repercusiones psicosociales de la enfermedad
física son diversas: en la conservación del empleo, sobre la economía familiar y
personal, en la vida diaria, en la restricción de la actividad física y ocio, en los cambios
en la imagen corporal (por ejemplo en los cánceres de mama, maxilofaciales…),
cambios en las relaciones interpersonales, en la reducción o desaparición de la red
social, cambios en el estilo de vida, en la personalidad y en las estrategias para resolver
problemas, la imagen negativa o estigmatizada de algunas enfermedades en la
sociedad y en los medios de comunicación, entre otros.
6. Otros aspectos que contribuyen a incrementar riesgos de sintomatología
depresiva.
El dolor que acompaña en ocasiones a la enfermedad física constituye un aspecto
importante a tener en cuenta. Está descrito el efecto del dolor en el funcionamiento
global, y en la aparición de síntomas depresivos.
Un programa de intervención psicológica en el dolor crónico, está justificado en la
medida en que se calcula que entre el 10 y el 23% de la población española por
ejemplo, sufre problemas de dolor crónico.
En la actualidad, todas las sociedades internacionales sobre dolor y guías de práctica
clínica coinciden en señalar la necesidad de un abordaje multidisciplinar del dolor
crónico, siendo el tratamiento psicoterapéutico de tipo cognitivo conductual uno de
los pilares básicos de este tipo de intervenciones. Los tratamientos psicológicos se han
mostrado eficaces en un amplio número de síndromes de dolor crónico desde las
cefaleas idiomáticas, lumbalgias, dolor músculoesquelético, dolor de miembro
fantasma entre otros.
Otro aspecto importante lo constituyen los efectos secundarios de algunos fármacos
que se prescriben para contrarrestar la enfermedad física, u otros tratamientos como
la quimioterapia y la radioterapia que pueden inducir procesos psicopatológicos
Algunos estudios advierten que los síntomas depresivos producidos durante estos
tratamientos pueden llegar a ser graves y producir intentos autolíticos. (Guía NICE
2009)
7. Intervenciones psicoterapéuticas en pacientes con enfermedades físicas.
Hay que tener en cuenta que las
intervenciones psicoterapéuticas y
psicofarmacológicas con un paciente con enfermedad somática implica un contrato
relacional muy importante en la vida de esa persona.
7.1. Con el enfermo
La Guía NICE afirma que la mayoría de las personas con síntomas depresivos y los
pacientes con enfermedades físicas y depresión prefieren intervenciones psicosociales
a las psicofarmacológicas. (Guía NICE) (Prins et al. 2008). Este hecho puede ser
explicado porque el tratamiento psicofarmacológico es considerado como un
tratamiento más de los muchos que se prescriben a estos pacientes y que se
acumulan, produciendo la percepción de una mayor dependencia y pérdida de
autonomía.
Los pacientes solicitan intervenciones eficaces que les permitan no sólo la reducción
de síntomas de depresión o ansiedad, sino que les devuelvan la sensación de control
sobre sus vidas, lo que incluye una buena salud mental y un retorno al
funcionamiento normal con la recuperación en lo posible, del funcionamiento
personal, laboral y social previo. (Zimmerman et al. 2006).
Desde este punto de vista, las intervenciones psicoterapéuticas no deben centrarse
sólo en el manejo de la enfermedad. Hay que garantizar en lo posible la continuidad de
la vida y de los proyectos vitales y trabajar utilizando la metáfora de “mantener la
enfermedad en su lugar”. (Navarro Góngora, 2009)
En este breve resumen basado en la Guía NICE, se intentan incluir no sólo las
intervenciones sobre cuadros psicopatológicos diagnosticados sino que se exponen
también las intervenciones destinadas a tratar los factores de estrés psicosocial que
con tanta frecuencia sufren estas personas.
- Prescripción de actividad física
Se trata de una actividad estructurada, que se realiza con una frecuencia, intensidad y
duración determinada. Puede llevarse a cabo individualmente o en grupo.
La actividad física puede ser aeróbica (formación de la capacidad cardio-respiratoria) y
forma anaeróbica (entrenamiento de fuerza / resistencia muscular y flexibilidad /
coordinación / relajación)
Autoayuda guiada
Se define como una intervención auto-administrada diseñada para tratar la depresión
o ansiedad, que hace uso de una serie de libros o manuales de autoayuda en una
intervención basada en la evidencia y diseñada específicamente para tal fin. Un
profesional de la salud facilita el uso de este material mediante la explicación,
justificación, control y revisión de los resultados de dicho tratamiento.
Esta intervención no tendría otro objetivo terapéutico, y constaría de hasta seis a ocho
sesiones (cara a cara y por teléfono)
Normalmente tienen lugar más de 9 a 12 semanas, incluyendo el seguimiento.
Psicoterapia de Apoyo
Son intervenciones cuyo objetivo fundamental es proporcionar mayor percepción de
control. El formato puede ser individual o en grupo.
El psicoterapeuta debe estar atento a: (UGC de S Mental Carlos Haya, 2009)
- Evaluar los cambios regresivos y de adaptación en el funcionamiento del Yo.
- Hacer intervenciones específicas apoyando las funciones del Yo del paciente,
incluidas las operaciones defensivas.
- Reconocer los conflictos internos y ayudar al paciente a contenerlos sin énfasis en la
interpretación.
- Ser directivos: dar consejos, establecer límites y educar al paciente si es necesario.
En el formato grupal se trabaja con grupos formados por personas que padecen una
enfermedad somática o por familiares o cuidadores de personas que padecen una
enfermedad común y que se reúnen para ofrecer apoyo mutuo emocional y/o
instrumental.
Incluye un amplio rango de modalidades específicas y son promocionadas o iniciadas
por profesionales sanitarios. Se basan en los beneficios terapéuticos de compartir
experiencias. No necesitan ser liderados por profesionales muy cualificados. Es más
económico que las intervenciones individuales e igualmente eficaces. Varias personas
se benefician simultáneamente. Contactan personas con el mismo problema y se
revisan estrategias de afrontamiento en relación a la enfermedad pero también en
relación a otros aspectos de la vida, sobre todo el relacional. Introducen el apoyo
social, favorece la instalación de esperanza y propicia un foro informal de psicoeducación sobre la enfermedad.
Los grupos pueden ser abiertos o cerrados (de tiempo limitado)
El formato grupal es muy efectivo en interconsulta tanto durante el ingreso
hospitalario como en régimen ambulatorio. Y también muy útil con cuidadores
familiares. Múltiples estudios muestran que la presencia empática de otras personas
reduce el impacto del estrés tanto natural como experimental. (Sluzki, 1996) y reducir
el estrés es una de las funciones terapéuticas más importante del programa de
interconsulta. El grupo es terapéutico en la medida en que proporciona apoyo
interpersonal con lo que se neutraliza o minimiza el aislamiento que el diagnóstico
genera en la red social habitual del paciente.
Una red proporciona apoyo emocional, compañía, guía cognitiva y consejos, regulación
social, ayuda material y servicios y acceso a nuevos contactos. (Sluzki, 1996) Cada
vínculo que el paciente establece con la red puede cumplir muchas de estas funciones.
Las funciones de los vínculos se estabilizan a partir de su reiteración exitosa
Terapias de parejas
Son intervenciones de duración limitada que utiliza el modelo de los procesos de
interacción en las relaciones.
Tienen las siguientes características:
• Las intervenciones tienen por objeto ayudar a los participantes a comprender los
efectos de sus interacciones entre sí como factores que se encuentran en el desarrollo
y / o mantenimiento de los síntomas y problemas.
• El objetivo es cambiar la naturaleza de las interacciones para que puedan desarrollar
relaciones más favorables y menos conflictivas.
Terapia de resolución de problemas
Es una intervención psicológica de tiempo limitado, que se centra en el aprendizaje
para hacer frente a problemas específicos. Se determinan áreas donde terapeuta y
paciente trabajan para identificar y priorizar las principales áreas problemáticas, llevar
a cabo tareas manejables, resolver problemas, y desarrollar conductas de
afrontamiento adecuadas para los problemas.
Counselling
La palabra counselling es un anglicismo que ha sido traducido de distintas maneras,
entre otras, como relación de ayuda y asesoramiento.
Es un proceso sistemático que da a los individuos la oportunidad de explorar y
descubrir formas de vida con un mayor sentimiento de bienestar.
Es una intervención que, por medio del método socrático, permite clarificar la
situación personal (incluyendo las situaciones clínicas, es decir el diagnóstico,
tratamiento y pronóstico) y socio-familiar, o llevar a cabo cambios en los
comportamientos y estilos de vida, la solución de problemas y toma de decisiones, así
como el afrontamiento de los estados emocionales negativos y la mejora en el
bienestar.
El profesional facilita conocimientos, alternativas, herramientas, técnicas,
entrenamiento y el paciente va conduciendo su propio proceso, sus cambios
comportamentales y el logro de su salud.
Terapia cognitivo-conductual informatizada
Es una forma de terapia cognitivo-conductual, que se realiza a través de un ordenador
utilizando un programa específico.
Se puede usar como tratamiento primario o como complemento de la labor del
psicoterapeuta.
Terapias cognitivo conductuales
Se trata de una intervención limitada en el tiempo, estructurada, derivada del modelo
cognitivo-conductual y donde el paciente:
• Trabaja en colaboración con el terapeuta para identificar los tipos y efectos de los
pensamientos, creencias e interpretaciones sobre los síntomas actuales, los estados
sentimientos y / o áreas problemáticas.
• Desarrolla habilidades para identificar, supervisar y contrarrestar los pensamientos
problemáticos, creencias e interpretaciones relacionadas con los síntomas /
problemas.
• Aprende un repertorio de habilidades de afrontamiento adecuadas a los
pensamientos,
las
creencias
y
/
o
áreas
problemáticas.
El psicoterapeuta debe: (UGC de S Mental Carlos Haya, 2009)
- Establecer el modelo cognitivo.
- Socializar al paciente en el modelo cognitivo.
- El uso estructurado de actividades del modelo cognitivo (verificación del estado de
ánimo, enlace con la sesión previa, elaboración del programa, tarea de revisión,
resúmenes esquemáticos, y retroalimentación del paciente)
- Identificar y obtener pensamientos automáticos.
- Establecer y emplear el conocimiento de la tríada cognitiva de depresión.
- Utilizar los registros del pensamiento disfuncional como una herramienta en la
terapia.
- Identificar los errores comunes en el pensamiento cognitivo.
- Utilizar la programación de la actividad como una herramienta en la terapia.
- Utilizar técnicas conductuales como una herramienta en la terapia.
- Planificar sesiones de refuerzo, el seguimiento y sesiones de autoayuda de forma
adecuada con los pacientes cuando se da por concluido tratamiento activo.
Además de las intervenciones clásicas en este campo, entre estas intervenciones
destinadas a personas con enfermedades somáticas y depresión y/o ansiedad, destaca
el modelo de (Lewinsohn et al., 1984) que tiene un fuerte componente psicoeducativo.
La Guía NICE, recomienda una sesión semanal durante un período de 8 a 12 semanas
Terapia interpersonal
Intervención psicoterapéutica derivada del modelo interpersonal de los trastornos
afectivos que se centra en los problemas interpersonales y donde el terapeuta y el
paciente:
• Trabajan en colaboración para identificar los efectos de las principales áreas
problemáticas relacionadas con los conflictos interpersonales, transiciones de rol,
dolor y pérdida, y las habilidades sociales, y sus efectos sobre los síntomas actuales, los
estados sentimientos y / o problemas.
• Tratar de reducir los síntomas, aprender a enfrentar o resolver estas áreas de
problemas interpersonales.
Intervenciones psicodinámicas
Son intervenciones derivadas del modelo psicodinámico / psicoanalítico.
• Tienen por objeto reducir los síntomas, aprender a afrontar o resolver áreas de
problemas interpersonales.
• Terapeuta y paciente exploran y profundizan en los conflictos y ponen en evidencia
cómo éstos están representados en las situaciones y relaciones actuales, incluyendo la
relación terapéutica (transferencia y contra-transferencia) donde se le da al paciente la
oportunidad de explorar sus sentimientos y conflictos conscientes e inconscientes,
originados en el pasado, con un enfoque técnico en la interpretación de los
contenidos.
• Es una terapia no directiva y no se enseñan habilidades específicas como ocurre en
otras técnicas psicoterapéuticas.
El paciente debe: (UGC de S Mental Carlos Haya, 2009)
- Evaluar la capacidad del paciente para realizar y utilizar la psicoterapia psicodinámica.
- Mostrar habilidades interpersonales eficaces para crear y mantener una alianza
terapéutica de colaboración que promueva la auto-reflexión y la investigación sobre la
vida interior del paciente.
- Establecer objetivos de tratamiento con el paciente.
- Establecer un marco de tratamiento con el paciente.
- Comprometer al paciente en la exploración de sus experiencias anteriores, las
influencias socioculturales, los patrones de relación, mecanismos de defensa, los
miedos, traumas y pérdidas, esperanzas y deseos a fin de entender los problemas
actuales.
- Escuchar de manera efectiva al paciente para comprender los matices, los
significados y las comunicaciones indirectas.
- Reconocer e identificar afectos en el paciente y en él mismo.
- Reconocer, utilizar y gestionar los aspectos de la transferencia y la
contratransferencia, la defensa y la resistencia en el curso del en el curso del
tratamiento curso del tratamiento.
- Utilizar la auto-reflexión para aprender sobre sus propias respuestas a los pacientes
para alcanzar los objetivos del tratamiento.
- Utilizar la clarificación y la confrontación.
- Utilizar la interpretación para gestionar la transferencia / contratransferencia que
impide o interrumpe el proceso terapéutico.
- Manejar y entender los significados de la terminación.
- Escribir una formulación psicodinámica.
- Buscar las consultas apropiadas y / o referencia para este tratamiento especializado
Otros aspectos a considerar en las intervenciones:
Al trabajar con paciente con patología somática y depresión o ansiedad, es importante:
* Proporcionar información apropiada a su nivel de comprensión sobre la naturaleza
del trastorno mental y la gama de tratamientos disponibles.
* Evitar el lenguaje técnico sin una explicación adecuada.
* Informar sobre los grupos de autoayuda, grupos de apoyo y otros recursos locales y
nacionales para las personas con enfermedades físicas y depresión y/o ansiedad.
* Trabajar la enfermedad como trastorno repentino e inesperado que desafía sus
estrategias habituales para manejar problemas.
* La enfermedad física y la discapacidad confrontan la habilidad del individuo para
enfrentarla y adaptarse. Pueden contemplarse como una pérdida, una amenaza o un
desafío.
* Actuación ante el diagnóstico. Intervención en el momento del diagnóstico y los
momentos de la enfermedad en la que se producen cambios y que precisan la
activación de estrategias de afrontamiento urgentes.
* Determinar cómo la enfermedad se interpreta especialmente en relación a la
autoimagen y planes futuros.
* Estrategias psicoterapéuticas de la intervención en crisis teniendo en cuenta
prioridades que deben ser valoradas rápidamente seguidas de la ejecución de etapas
de acción adaptativas y apropiadas.
* La crisis como peligro y oportunidad. Los sucesos inesperados de la vida como la
enfermedad o la discapacidad proporcionan la ocasión de revisar la estrategias
habituales de resolución de problemas, exigen nuevos modos de enfrentamiento y
proporcionan la oportunidad de examinar y reelaborar problemas personales no
resueltos en el pasado.
* Uso efectivo de la negación: manejo de la ansiedad opresiva en el principio de la
enfermedad.
* Desarrollo de estrategias de afrontamiento efectivas para las consecuencias de la
enfermedad (actividades de la vida diaria que se han modificado, pero no dominado
por la enfermedad) que incluye un amplio abanico de intervenciones incluyendo
apoyo, reestructuración cognitiva.
* Intervenciones en las etapas crónicas de la enfermedad en las que prevalecen los
síntomas depresivos.
7.2. Con la familia. Cuidador familiar.
La mayoría de los trabajos sobre el tema, insisten en la necesidad de atender a las
familias de los pacientes con enfermedades crónicas porque en nuestra sociedad la
enfermedad no sólo afecta al paciente sino también a sus familias y sobre todo, al
cuidador familiar.
Las enfermedades físicas tienen un importante impacto en las familias / cuidadores y
afectan diferentes áreas de la vida, incluyendo la vida cotidiana, el trabajo y la vida
social.
La adscripción del rol de cuidador sigue pautas culturales específicas.
Tipo de tareas con el cuidador familiar:
•
Identificación del cuidador familiar.
•
Proporcionar información escrita y verbal sobre la depresión y ansiedad y su
manejo, incluyendo cómo las familias o cuidadores pueden apoyar al paciente.
•
Evaluación de la carga del cuidador. Evaluar carga y también su salud física y
mental.
•
Psicoeducación,
•
Información sobre distintos tipos de cuidados: instrumental, emocional, apoyo
social.
•
Intervención en crisis.
•
Intervenciones de apoyo con el cuidador familiar.
•
Intervención en el duelo. Muerte repentina o muerte anticipada. Intervención
en las diferentes etapas del proceso de duelo. Prevención de duelo patológico.
•
Intervención en estrategias de afrontamiento del cuidador y paciente.
•
Manejo de situaciones que interfieren en la prestación de cuidados.
•
Mejora de habilidades, conocimientos, actitudes que favorezcan el manejo de
la enfermedad, del estrés propio y la recepción y provisión de apoyo social.
•
Proporcionar información sobre grupos locales de apoyo y autoayuda y
voluntariado. Ayudar a las familias o cuidadores para acceder a éstos
• Negociación entre el paciente y sus familiares o cuidadores sobre la confidencialidad
y el intercambio de información.
Formatos de las intervenciones: Individual, familiar y grupal.
Algunas ideas de cómo trabajar con la familia (Navarro Góngora, 2009)
-Permitir que los familiares hablen sobre el problema que padece la persona enferma,
sobre las consecuencias del problema en todos los miembros de la familia. Trabajar
sobre cómo pueden seguir siendo padres y hermanos de una persona con una
enfermedad física grave.
- Con la familia, el objetivo de la intervención es la ruptura de la secuencia familiar en
la que aparece el síntoma. Es decir, se busca que todas las conductas de todos los
miembros de la familia que se relacionan con el síntoma, cambien. Esto garantiza no
sólo el cambio sino también su perdurabilidad
- El objetivo de la intervención se orienta a construir una imagen positiva de la familia.
- Trabajar el tema de la importancia de la red social. Por razones varias la red social de
los pacientes con enfermedades somáticas y sus cuidadores suele verse reducida con
el tiempo. Los estudios confirman que esa deprivación social correlaciona con la
aparición de trastornos mentales a medio y largo plazo.
- En situaciones de crisis el estado emocional de la familia es muy fluido, reeditándose
agravios y experiencias históricas cuyo significado individual resulta muy difícil de
determinar. En esas circunstancias concluir que tenemos una evaluación, incluso
parcial, de lo que ocurre en la familia es, símplemente, ingenuo. La evaluación
funciona más bien como un mapa, algo a no confundir con el territorio.
- Tratar de entender el problema en sí mismo y también en su contexto (circularidad).
Defina la secuencia familiar dentro de la que aparece el síntoma (qué conductas
concretas realiza cada miembro de la familia cuando aparece el problema).
- La familia tiene problemas, pero no olvide que si esos problemas han de resolverse es
porque también disponen de recursos para solucionarlos. Tan inevitable como saber
qué les pasa, resulta identificar los recursos. Así es posible el cambio.
- Trabajar para que el cambio sea lento y a pasos cortos (no se precipite). Los cambios
lentos y a pasos cortos hacen más protagonistas a quienes los dan, se aprende más de
ellos, reduciendo, por lo tanto, las recaídas.
- Proceder de lo simple a lo complejo, con ello se consigue que la familia se motive al
ver que no le resulta muy difícil cambiar.
- La prudencia aconseja que de coexistir problemas en los hijos con diferencias
matrimoniales, se ha de empezar con la solución de los problemas de los hijos. Por lo
general los problemas matrimoniales suelen percibirse más difíciles de resolver y con
más temor. Si la pareja consigue cooperar para resolver los problemas de los hijos
partirán de un éxito muy valorado para enfrentar sus propios problemas
8. Con los profesionales sanitarios que trabajan con enfermos físicos (Enlace).
Muchos trabajos ponen de relieve la necesidad de formación y desarrollo profesional
continuo a fin de atender de una manera más saludable a las personas con depresión,
ansiedad y problemas crónicos de salud física.
También muchos estudios ponen en evidencia la necesidad de proporcionar más
apoyo a los profesionales que trabajan con estos pacientes para llevar a cabo su
trabajo de un modo más adecuado, ya que hay evidencia que los problemas de estos
pacientes afectan a los trabajadores sanitarios. (Estrategia en cáncer en el Sistema
Nacional de Salud 2006)
En este sentido, es importante llevar a cabo actividades docentes individuales y
grupales sobre el manejo de situaciones difíciles: cómo dar malas noticias, el manejo
del impacto emocional que esto puede conllevar para pacientes y familiares, el soporte
emocional y el acompañamiento profesional necesarios en las distintas fases del
enfermar y morir, la prevención y manejo de agresiones de pacientes y familiares,
manejo de aspectos psicológicos del paciente y del cuidador familiar al final de la
vida….
Un formato muy aconsejable desde el punto de vista del esfuerzo y económico lo
constituyen los Grupos Balint creados específicamente para trabajar con formato
grupal con profesionales sanitarios. Estos grupos son un ejemplo de la articulación
teórica y la práctica clínica de orientación psicoanalítica en territorio médico.
No se trata de formar a médicos y enfermeros para ejercer como psicólogos, sino de
difundir conocimientos, actitudes, habilidades que faciliten las mejores relaciones
posibles entre profesionales sanitarios y pacientes y profesionales sanitarios y familias,
especialmente en momentos críticos.
9. Indicaciones de los distintos tipos de Psicoterapia basada en la evidencia:
La investigación sobre la eficacia de las intervenciones en personas con enfermedades
somáticas crónicas y depresión / ansiedad, es todavía limitada.
Aunque la Guía NICE parte de la hipótesis de que la naturaleza de la depresión en los
problemas crónicos de salud física no es fundamentalmente diferente de la depresión
en ausencia de tales problemas, queda por delante un trabajo apasionante para
demostrar la evidencia de los procedimientos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos
actualmente utilizados en este campo.
Para los pacientes con problemas crónicos de salud física y síntomas persistentes de
depresión leve o moderada o síntomas depresivos por debajo del umbral clínico,
subsidiarios de intervenciones de baja intensidad, la guía NICE recomienda la
actividad física (tanto individual como de grupo estructurado de actividad física) y los
grupos de apoyo y autoayuda.
También recomienda la utilización de programas individuales de autoayuda guiada
(basada en principios de la terapia cognitivo conductual y que incluye la activación
conductual y las técnicas de resolución de problemas) y terapia cognitivo conductual
informatizada aplicable sobre todo en pacientes con problemas de movilidad y
desplazamiento.
Para las intervenciones de alta intensidad, la guía recomienda intervenciones
cognitivo conductuales tanto con formato individual como grupal. Argumentando
razones de coste-efectividad, la guía recomienda el formato grupal como primera
opción en la depresión moderada. Aunque la eficacia de ambos formatos (individual y
grupal) es similar, las intervenciones en grupos requieren un uso más eficiente de los
recursos.
También para la depresión moderada, la Guía aconseja la terapia de pareja ya que
una enfermedad física crónica puede tener un impacto significativo en la pareja.
Para los casos de depresión severa, la Guía recomienda
conductual en formato individual.
la terapia cognitivo-
Según la mencionada Guía, para los pacientes con síntomas persistentes de depresión
o depresión leve a moderada y con un problema crónico de salud física que no se han
beneficiado de las intervenciones de baja intensidad, es recomendable informar al
paciente y discutir con él la posibilidad de proporcionar:
• Un antidepresivo (normalmente un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina [ISRS]) y
• Una de las siguientes intervenciones de alta intensidad psicológica:
- Psicoterapia grupal basada en la TCC
- TCC individual para los pacientes que rechazan la TCC grupal, o para los que no es
conveniente, o cuando el grupo no está disponible.
- Terapia de pareja para personas que tienen una pareja estable y donde la relación
puede contribuir al desarrollo o mantenimiento de la depresión, o cuando la
participación de la pareja se considera un potencial terapéutico beneficioso.
Para los pacientes con depresión grave y patología somática, la Guía recomienda
ofrecer una combinación de la TCC individual y un antidepresivo.
Se sabe que la combinación de estos procedimientos es eficaz en pacientes con
depresión, en ausencia de patología somática. Sin embargo, la cuestión no es tan clara
con pacientes con problemas físicos de salud y no existe evidencia de que los
resultados se mantengan a medio plazo. (NICE, 2009)
En estos pacientes existe el problema de las interacciones entre los antidepresivos y
los problemas crónicos de salud física. Esto debe ser tenido en cuenta porque puede
dificultar el cumplimiento terapéutico.
Hay evidencia limitada de la efectividad de las intervenciones de alta intensidad
psicológica en el tratamiento de la depresión moderada a severa en pacientes con un
problema crónico de salud física. Faltan muchas investigaciones en este campo.
La evidencia más importante es para la TCC. Y nuevos estudios sugieren que la
activación conductual puede ser una intervención eficaz para la depresión en pacientes
con patología somática.
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Málaga, noviembre de 2010.
GRUPOS DE CUIDADORES FAMILIARES DE ENFERMOS CRÓNICOS DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN
Servicios de Oncología y Hematología.
INTRODUCCIÓN
Un elevado porcentaje de personas adultas con discapacidades viven en el hogar
familiar y dependen enteramente del cuidado de miembros de la familia. Estos
familiares asumen una responsabilidad que va más allá de las expectativas normales
en las relaciones familiares. Una situación que además, no es provisional.
La irrupción de la enfermedad (tanto física como mental) y la discapacidad, desafían la
habilidad del individuo y de la familia para enfrentarlas y adaptarse, introduciendo
cambios importantes en su funcionamiento. Uno de los cambios estructurales más
importantes que se producen en el grupo familiar, es la adscripción del rol de cuidador
primario que sigue criterios socioculturales, produciendo una importante interrupción
en la vida del familiar sobre el que recae.
Aunque el impacto de la enfermedad afecta a todo el grupo familiar, suele ser uno de
los miembros de este grupo el que asume la mayor parte de la responsabilidad de los
cuidados. Es el llamado cuidador principal. Esta figura puede ser definida también en
términos de relaciones sociales y familiares, generalmente parentesco, aunque se
extiende a lazos de amistad o de vecindad donde estos han adquirido el carácter de
relaciones primarias. El afecto es fundamental en estas relaciones.
El término cuidador familiar surge de una perspectiva de los servicios sociales y
comporta la ventaja de estar cargado de vinculaciones con la vida diaria de los
enfermos y sus familias. Se trata de un concepto mixto cuyo contenido fundamental lo
constituyen las tareas de apoyo.
En nuestro país el perfil del cuidador es fundamentalmente femenino, aunque va en
aumento el número de hombres que cuidan a sus familiares. Los cambios
sociodemográficos y familiares, la incorporación de la mujer al mercado laboral y el
envejecimiento de las cuidadores, pueden afectar a medio plazo los cuidados en el
hogar. Estos cuidadores se enfrentan a situaciones dolorosas que interactúan con sus
recursos de afrontamiento, estructura de vida, autoimagen y de cómo se percibe el
futuro.
Existen tres concepciones en la inevitable relación entre sistema sanitario y cuidador
familiar: cuidador como recurso, cuidador como co-trabajador y cuidador como cocliente.
Si entendemos que el cuidador es un recurso, estamos teniendo en cuenta que los
cuidadores no solo son receptores potenciales de servicios sanitarios, sino que
también son ellos mismos proveedores de apoyos y cuidados y toman decisiones
acerca de cuándo hacer intervenir a la red sanitaria en el cuidado de sus familiares
enfermos.
El análisis de los cuidadores se centra fundamentalmente en el concepto de carga,
consecuencias y alivios. La propia tarea de cuidar es definida por los cuidadoras como
“hacerse cargo” de alguien, asumiendo la responsabilidad de su bienestar. Se da una
“disponibilidad permanente”, más que una serie de tareas Las relaciones cuidador
familiar-enfermo, están marcadas por la dependencia.
El cuidado de una persona discapacitada o enferma, conlleva cargas múltiples y altos
niveles de estrés. Entre los problemas prácticos que asumen, se encuentran el
cuidado y supervisión continua, ayuda en tareas como la higiene, la alimentación,
vestido, movimiento, tareas de ocio, manejo de la incontinencia, problemas del sueño.
Un factor de estrés importante lo constituyen las estrategias y estilos de
afrontamiento utilizados con respecto a los síntomas del enfermo y a los estilos de
resolución de problemas en general de estos familiares.
La vida social de los cuidadores también se encuentra a menudo restringida como
resultado del estrés, la fatiga… Además la discapacidad y enfermedad en general de un
miembro de la familia acarrea consecuencias en el ámbito de la economía familiar,
creando mayores gastos y al mismo tiempo, reduciendo los ingresos al restringir las
oportunidades de empleo para el cuidador familiar.
Finalmente, los costes emocionales asociados al cuidado, son también importantes. La
preocupación acerca de la salud del familiar enfermo y de su futuro, las dificultades
con distintas instituciones entre las que se hallan las sanitarias para obtener un apoyo
apropiado, la necesidad constante de cuidados y supervisión, las aspiraciones
frustradas, el aislamiento social como consecuencia de una vida social limitada, ponen
de manifiesto los importantes niveles de estrés a los que se encuentran sometidos los
cuidadores familiares con los consiguientes efectos negativos sobre la salud en general
y la salud mental en particular, y los problemas que se producen en el funcionamiento
familiar. Se hace evidente la importancia del apoyo social tiene para el bienestar y
ajuste psicosocial de estos cuidadores.
La bibliografía nos alerta que la sobrecarga, especialmente cuando es mantenida a
largo plazo, tiene repercusiones en la salud y en la calidad de vida del cuidador
principal, destacando una menor atención a la propia salud, peor autopercepción de la
salud tanto física como psíquica, sobrecarga física y estrés, limitación en el desarrollo
personal y laboral, reducción de la red social, etc.
Numerosos trabajos muestran que la disponibilidad de apoyo social, los contactos
sociales y el sentimiento de control sobre la propia vida, son determinantes en el
bienestar del cuidador. Además, la cantidad de tiempo pasado cada día asistiendo a
sus familiares discapacitados o enfermos, está fuertemente relacionada con la
depresión. La mayor parte de la bibliografía destaca las importantes repercusiones
psicológicas de la tarea de cuidar y las necesidades de apoyo de los cuidadores
familiares.
Un aspecto destacado en la bibliografía es la importancia de los grupos de apoyo y
autoayuda para enfermos y familiares. Algunos autores han destacado la escasa
utilización por parte de los profesionales de salud mental de estos grupos, que
permiten recibir y proporcionar ayuda a iguales.
Estos grupos constituyen un importante recurso en la asistencia en salud mental y
cumplen funciones fundamentales: proporcionan apoyo y orientación, desempeñan
una función de educación e información acerca de la enfermedad, repercusiones,
recursos, estrategias de afrontamiento, tratamientos, y además, proporcionan la
oportunidad para ampliar y mejorar la red social (función muy importante en las
familias con importante aislamiento social).
Los grupos de apoyo están constituidos por un amplio rango de modalidades de
intervención promocionadas o iniciadas por profesionales y que se basan en los
beneficios terapéuticos que se producen al compartir experiencias similares.
Los grupos de apoyo para cuidadores se caracterizan por el hecho de que proveedor y
receptor de ayuda comparten el mismo problema, proveen modelos de rol,
proporcionan apoyo emocional, información, reestructuración cognitiva, ideas acerca
de afrontamiento y resolución de problemas, apoyo social, sentimientos de control,
fortalecen la autoestima, entre otros.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS GENERALES
A nivel individual.
1. Mejorar habilidades, conocimientos, actitudes que favorezcan recepción y
provisión de apoyo social.
1.
Intervención en estrategias de afrontamiento poco eficaces o disfuncionales.
2.
Manejo de situaciones que interfieren en la prestación de cuidados
A nivel diádico:
1. Movilización de la intervención de un miembro clave.
2. Introducción de nuevos vínculos sociales.
A nivel grupal:
1.
Optimizar la red
2.
Movilizar la red
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS
1.
Incrementar la autoestima.
2.
Promover el uso de otras prácticas de cuidado.
3.
Proporcionar a los miembros mayor sentimiento de control
4.
Proveer apoyo y ayuda
5.
Provisión de información y consejo
6.
Facilitar el intercambio de experiencias.
7.
Forum para expresar insatisfacciones y resolver problemas.
8.
Psicoeducación para manejar la enfermedad
9.
Grupos pequeños y voluntarios estructurados para la ayuda mutua y la
consecución de un propósito específico.
10.
Integrados por iguales
11.
Se reúnen para ayudarse mutuamente en la satisfacción de una necesidad
común.
12.
Los tradicionales receptores de ayuda se transforman en proveedores de ayuda
13.
El problema se convierte en parte de la solución
14.
Los recursos de ayuda se expanden
15.
Sus miembros tienen una comprensión única del problema: la propia
experiencia y su credibilidad como modelos.
16.
La ayuda como terapia. Quien proporciona ayuda puede ser quien más se
beneficie con el intercambio
El refuerzo de la autopercepción de normalidad facilita el abandono de las
17.
identidades patológicas previas.
18.
19.
20.
21.
Se busca en otras personas del grupo la validación de sentimientos y actitudes.
Se promueve una concepción factual de los problemas.
Están orientados hacia la acción.
Sus miembros aprenden y cambian mediante la acción.
Funciones
1.
Apoyo emocional
Provisión de modelos de rol
2.
3.
Ideología colectiva
4.
Información relevante
Ideas acerca de formas de afrontamiento.
5.
6.
Sentimientos de control y autoconfianza
7.
Reestructuración cognitiva
8.
Apoyo social.
Implicación personal en las actividades del grupo
9.
10.
Aprendizaje interactivo de habilidades adaptativas
11.
No alienta la dependencia
Los miembros poseen una gran energía porque el problema es suyo
12.
13.
El apoyo social es un amortiguador de estrés
14.
Se insiste en los puntos fuertes y en el potencial de las personas.
15.
Es una intervención en la red personal del Cuidador familiar.
16.
Objetivo: sostener y reforzar el potencial de apoyo del grupo familiar.
17.
Conecta Cuidadores familiares con problemas similares.
Aumentar competencia interpersonal del cuidador.
18.
19.
Reducir el aislamiento social
Revisión de las estrategias de afrontamiento
1.
2.
3.
4.
En relación con la fase de la enfermedad.
En relación al ciclo evolutivo de la familia.
En relación con el ciclo evolutivo personal.
En relación al tiempo que llevan cuidando.
CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO DE APOYO
_____________________________________________________
.Los grupos estarán formados por distintos cuidadores que pueden ser seleccionados
en función del tipo de enfermedad de la persona a la que cuidan (discapacidad,
enfermos onco-hematológicos).
Un aspecto importante a tener en cuenta en la coordinación de estos grupos, lo
constituye la heterogeneidad de los mismos en todos los aspectos: edad, nivel de
estudios, actividad laboral, tiempo que llevan cuidando.
Respecto a este último punto, una de las dificultades a trabajar es el respiro. En los
grupos de cuidadores, un importante factor de protección psíquica, lo constituye el
respiros y los estudios dicen que deben ser incorporados a la rutina cotidiana desde
primera hora porque posteriormente, son difíciles de instaurar. En un grupo de apoyo
hospitalario, confluirán cuidadores recientes y cuidadores de larga evolución
Formato grupos de apoyo con enfoque psicoeducativo
Grupos abiertos de 12 -14 personas
Periodicidad semanal.
Lugar: Las sesiones grupales se llevarán a cabo en las plantas correspondientes y
solamente durante la hospitalización del familiar.
CAPTACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO
auxiliares)
-
A través del personal sanitario de las plantas (médicos, enfermeras,
Invitaciones a participar cuando se hacen las interconsultas.
A través de un cartel en el que se especifique lugar, hora, duración.
CONTENIDOS DE LAS SESIONES:
_____________________________________________________
La tarea psicoterapéutica del grupo de apoyo se centrará en los siguientes puntos:
- Repercusiones del estrés crónico en el enfermo, la familia y el cuidador familiar.
Identificación y modificación de estrategias de afrontamiento
disfuncionales.
Conservación / reconstrucción de la red social.
ESTRUCTURACIÓN DE LAS SESIONES:
_____________________________________________________
1.
Informar sobre el estrés generado por la enfermedad crónica en el enfermo, en
el cuidador familiar, en la familia
2.
Se identifican roles análogos en cuidadores y enfermos.
3.
Utilización de metáforas: Necesidad de “mantener la enfermedad en su lugar”
4.
Necesidad de encontrar un lugar en la familia para la enfermedad.
5.
Cada familia responde de forma diferente a la enfermedad. Metáfora del
“estilo emocional” familiar.
Hábitos, planes y prioridades familiares.
6.
7.
Meta: posibilitar que cada familia revise sus estrategias de afrontamiento de la
enfermedad
8.
Se discute qué metas, hábitos, planes relevantes de la familia, se han visto
afectados o interrumpidos por la enfermedad.
9.
Encontrar formas alternativas de manejar la situación.
10.
Localizar recursos familiares y sociales.
11.
Preservar las prioridades familiares y del cuidador familiar.
Examinar el impacto de la enfermedad crónica en la vida emocional de los
12.
miembros de la familia y el cuidador familiar.
13.
Evaluar alternativas de los estilos emocionales para responder a la enfermedad.
El estrés generado por la enfermedad en la familia debe expresarse.
14.
15.
Las fórmulas de afrontamiento familiar deben revisarse.
16.
El examen del estrés y de las estrategias de afrontamiento deben realizarse en
un ambiente que excluya la culpabilización
17.
No se trata de dar soluciones a las dificultades de relación con la enfermedad.
18.
Se trata de crear un espacio en el que se discutan actitudes, estrategias,
sentimientos compartiendo experiencias con otros cuidadores familiares.
En el grupo se llevarán a cabo las siguientes tareas:
1.
Información acerca de los efectos de la enfermedad en el paciente, cuidador y
familiares. Información acerca del apoyo disponible.
Consejo y orientación, particularmente durante estadios críticos y cuando se
2.
producen cambios en el curso de la enfermedad.
3.
Importancia del respiro establecido desde el primer momento. El respiro como
factor de protección para el cuidador.
Apoyo emocional. El apoyo emocional sobre todo el de otros cuidadores con
4.
problemas similares, es particularmente relevante. La exigente experiencia del
cuidado, la carga que supone esta función, la reducción de la red social y en el peor de
los casos, el aislamiento tanto físico como emocional que con frecuencia sufren los
cuidadores, pueden ser aliviados al compartir sentimientos, apoyo y ayuda mutua con
otros cuidadores en similar situación.
VENTAJAS DE ESTE FORMATO:
1.
natural.
2.
3.
4.
Permiten el establecimiento de una red artificial que evoluciona hacia la red
Más económico. Varias personas se benefician simultáneamente
Contactan personas con el mismo problema y se revisan estrategias.
Introducen el apoyo social.
EVALUACIÓN
_____________________________________________________
La evaluación de la efectividad de este programa indica su capacidad para prevenir el
deterioro emocional y facilitar y acelerar el proceso de adaptación tanto a nivel
personal como social del cuidador familiar.
Antes de iniciar el grupo, y al finalizar, se pasarán dos cuestionarios:
a)
Test de Zarit. Escala de sobrecarga del familiar.
b)
Cuestionario de apoyo social de Duke.
Trinidad Bergero Miguel.
Málaga, 28 de octubre de 2010.
JUSTIFICACIÓN DEL GRUPO DE PACIENTES CON INFARTO DE MIOCARDIO RECIENTE
1.
Introducción.
La World Federation for Mental Health ha publicado en 2010 un informe que lleva por
título Mental Health and chronic physical illnesses – the need for continued and
integrated care expone la estrecha relación que existe entre salud mental y
enfermedades crónicas físicas, entre las que se incluyen el cáncer, la diabetes, los
trastornos respiratorios, la obesidad y el trastorno cardiovascular. En el informe al que
se puede acceder a través de su web se realiza una revisión detallada de las
asociaciones más frecuentes entre determinados trastornos mentales
(fundamentalmente ansiedad y depresión) y los problemas de salud físicos crónicos.
Del mismo modo, la Alianza de Enfermedades crónicas, un organismo que reúne a diez
sociedades europeas de salud entre las que se encuentran European Cáncer
Organisation, European Society for Medical Oncology, European Society of Cardiology,
ha presentado en junio de 2010 un documento de posición conjunta reclamando una
acción política urgente para reducir el impacto psicológico, social y económico que
suponen las enfermedades crónicas.
2. Aspectos psicológicos asociados a trastorno cardiovascular
(Lichtman el al 2008)
2.1. La depresión se presenta en 1 de cada 5 pacientes ambulatorios con enfermedad
coronaria y en uno de cada tres pacientes con insuficiencia cardíaca. Este cuadro
depresivo no se detecta ni se trata adecuadamente.
2.2. El trastorno depresivo mayor es un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades coronarias en personas sanas y afecta de manera negativa en la salud
física de pacientes con enfermedad cardiovascular, presentando un mayor riesgo para
la incidencia de complicaciones.
2.3. Más del 15% de los pacientes con trastornos cardiovasculares y del 20% de los
pacientes que han sido sometidos a bypass presentan trastorno depresivo mayor.
2.4. Los estilos de vida negativos asociados comúnmente a episodios depresivos como
fumar, beber alcohol en exceso, ausencia de ejercicio físico, peor alimentación o
pérdida de apoyo social, interfieren notablemente con el tratamiento de los trastornos
cardiovasculares.
2.5. Está demostrado que la depresión es un factor de riesgo para el trastorno
cardiovascular hasta tal punto que la World Federation for Mental Health ha
recomendado que se evalúe la presencia de depresión en todos los pacientes con
problemas cardiovasculares.
2.6. Los pacientes que presentan depresión después de un infarto de miocardio,
especialmente durante los primeros episodios, deben ser cuidadosamente vigilados, ya
que debido a los síntomas depresivos, se encuentran en una situación de alto riesgo y
con menos probabilidades de mejorar de manera espontánea.
La salud mental también interrelaciona con la salud física. Por ejemplo, la enfermedad
cardiovascular puede producir depresión, ansiedad y viceversa, sin olvidar que ambas
pueden estar relacionadas a través de factores comunes de riesgo como podrían ser
los estilos de vida poco saludables. Esta interrelación (salud física/mental) tiene
especial relevancia en la etapa de envejecimiento, por la asociación de factores
específicos, como las enfermedades crónicas o terminales, la soledad, la precariedad
económica y/o la falta de redes sociales.
La bibliografía recomienda la implementación del formato grupal para esta
intervención.
El contenido de estas sesiones se establecerá teniendo en cuenta los aspectos
psicológicos referidos en esta justificación.
Es recomendable que se lleven a cabo grupos cerrados con un programa de
intervención específico utilizando técnicas psicoterapéuticas basadas en la evidencia
(Anexo 5)
Bibliografía:
Cassano, P. & Fava, M. (2002) Depression and public health: an overview. Journal of
psychosomatic research, 52, 1–9.
Egede, L.E. (2007) Major depression in individuals with chronic medical disorders.
Prevalence, and correlates and assicuates of health reourse utilisation, lost
productivity and functional disability. General Hospital Psychiatry, 29, 409-416
Evans, D.L., Charney, D.S., Lewis, L. et al. (2005) Mood disorders and the medically ill:
scientific review and recommendations. Biological Psychiatry, 58, 175–189
Katon, W. J. (2003) Clinical and health services relationships between major
depression, depressive symptoms, and general medical illness. Biological Psychiatry,
54, 216-226.
Lichtman JH, Bigger JT, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lesperance F,
Mark DB, Sheps DS, Taylor B, Froelicher ES: Depression and coronary heart disease.
Recommendations for screening, referral, and treatment. Circulation 2008; 118:0-0
Moussavi, S., Chatterji, S., Verdes, E. et al. (2007) Depression, chronic disease and
decrements in health. Results from the world Health Surveys. Lancet, 370, 851–858.
National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National
Institute for Health and Clinical Excellence. National Clinical Practice Guideline Number
91. Depression in adults with a chronic physical health problem: full guideline.
Treatment and management (October 2009)
Penninx, B.W.J.H., Beekman, A.T.F., Honig, A., et al. (2001) Depression and cardiac
mortality. Results from a community-based longitudinal study. Archives of General
Psychiatry, 58, 221-227.
PISMA 2008-2012
Rutledge T et al. Depression and cardiovascular health care costs among women with
suspected myocardial ischemia: prospective results from the WISE (Women's Ischemia
Syndrome Evaluation) Study. Journal of the American College of Cardiology 2009;
53(2):176-183
Van Melle, J.P., De Jonge, P., Spiijkerman, T.A., et al. (2004) Prognostic association of
depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a
meta-analysis. Psychosomatic Medicine, 66, 814 – 822.
World Federation for Mental Health. www.infocoponline.es/pdf/WH-DAY_2010.pdf
(Consultado el 1 de noviembre de 2010.
Trinidad Bergero Miguel
Diciembre de 2010
HABILIDADES PSICOTERAPIA
MECANISMOS DE EVALUACIÓN DE LA FORMACIÓN EN PSICOTERAPIA.
Programa de interconsulta y enlace en el Hospital General
1. Introducción
La psicoterapia supone ante todo, el establecimiento de una relación interpersonal
entre paciente y terapeuta.
Existe una relación significativa entre la alianza terapéutica y los resultados de la
terapia. La interacción entre terapeuta y paciente constituye una variable influyente
en el desarrollo de la alianza.
2. Alianza terapéutica.
El concepto de alianza terapéutica ha sido incorporado por la mayoría de las escuelas
psicoterapéuticas.
La relación terapéutica, y especialmente la alianza, ha demostrado ser un factor
importante en diferentes orientaciones teóricas como la psicodinámica, cognitiva,
interpersonal, ecléctica y conductual.
3. Aspectos esenciales en el aprendizaje de la Psicoterapia.
A. Límites:
La capacidad de:
1) Establecer y mantener un marco de tratamiento (por ejemplo, tiempo, espacio, los
organismos externos, relaciones externas, establecer los horarios y manteniendo los
tiempos).
2) Establecer y mantener una relación profesional.
3) Comprender y proteger al paciente de intrusiones innecesarias en la intimidad y
confidencialidad.
4) Gestionar los arreglos financieros con los pacientes de forma adecuada al contexto
del tratamiento.
B. Alianza terapéutica:
La capacidad de:
1) Establecer una relación con un paciente.
2) Entender y desarrollar una alianza terapéutica con el paciente.
3) Reconocer una variedad de formas de alianzas terapéuticas
.4) Que el paciente pueda participar activamente en el tratamiento.
5) Reconocer y tratar de reparar las alteraciones en la alianza.
6) Establecer un enfoque de tratamiento.
7) Proporcionar un entorno de seguridad.
C. Escucha:
La capacidad de:
1) Escuchar sin juzgar y con franqueza.
2) Facilitar al paciente hablar abierta y libremente.
D. Emociones:
La capacidad de:
1) Reconocer y describir específicamente los afectos.
2) Tolerar expresiones directas de hostilidad, afectividad, la sexualidad y otras
poderosas emociones.
3) Reconocer y describir (al supervisor) los sentimientos que le produce el paciente.
4) Reconocer y tolerar las incertidumbres personales como aprendiz en la psicoterapia.
E. Comprensión:
La capacidad de.
1) Empatizar con los estados emocionales del paciente.
2) Transmitir comprensión empática.
El uso de Supervisión:
La capacidad de:
1) Establecer una alianza educativa con el supervisor.
2) Incorporar material discutido en supervisión en la psicoterapia.
F. Resistencias / Defensas:
La capacidad de:
1) Identificar los problemas en colaborar con el tratamiento o el terapeuta.
2) Reconocer defensas en los fenómenos clínicos.
3) Reconocer los obstáculos al cambio y la comprensión de las posibles maneras de
abordarlos.
G. Técnicas de Intervención:
La capacidad de
1) Mantener el enfoque en el tratamiento cuando sea apropiado.
2) Confrontar la declaración de un paciente, afecto o comportamiento.
3) Evaluar la disposición y gestionar la terminación del tratamiento.
4) Evaluar la disposición del paciente para determinadas intervenciones.
5) Evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones
4. Habilidades para la Psicoterapias.
Requiere habilidades para:
1) Evaluar los cambios regresivos y de adaptación en el funcionamiento del Yo.
2) Hacer intervenciones específicas apoyando las funciones del Yo del paciente,
incluidas las operaciones defensivas.
3) Tomar deliberadamente una actitud de falta de interpretación en relación con una
operación de defensa en un paciente.
4) Reconocer los conflictos internos y ayudar al paciente a contenerlos sin énfasis en la
interpretación.
5) Ser directivos: dar consejos, establecer límites y educar al paciente si es necesario.
6) Hacer manipulaciones adecuadas del medio o tomar medidas en nombre del
paciente
5. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LAS HABILIDADES DEL PSICOTERAPEUTA
A continuación se exponen distintos instrumentos de evaluación de las habilidades del
psicoterapeuta que pueden ser utilizadas en el aprendizaje de Psicoterapia con
enfermos con patología somática durante la rotación por el Programa de Interconsulta
y Enlace.
Cuestionario de evaluación del estilo personal del terapeuta (ETP-C)
Se estudia la relación estilo personal del terapeuta con el grado de extensión de la
terapia, con el
tipo de pacientes y con la técnica especifica
Valor Cuestión
01 Suelo mantener mi escucha abierta y receptiva más que concentrada y
focalizada
02 Procuro que los pacientes se adecuen al formato habitual de mi trabajo.
03 Como terapeuta prefiero indicar a los pacientes qué debe hacerse en cada
sesión.
04 Mantengo un bajo nivel de involucración con los pacientes para actuar con más
objetividad.
05 Me resultan estimulantes los cambios en el encuadre.
06 Las emociones que me despierta el paciente son decisivas para el curso del
tratamiento.
07 Me siento más inclinado a acompañar al paciente en su exploración que a
señalarle
los caminos a seguir.
08 Evito comunicarme a través de gestos y expresiones muy emotivas.
09 Tiendo a exigir cumplimiento estricto con los honorarios.
10 Los tratamientos pautados me merecen escasa valoración.
11 La expresión de las emociones es un poderoso instrumento de cambio.
12 Muchos cambios importantes, en el curso de un tratamiento, requieren que el
terapeuta opere con un bajo tono emocional.
13 Fuera de las horas de trabajo dejo de pensar en los pacientes.
14 Los cambios de consultorio afectan negativamente los tratamientos.
15 Los verdaderos cambios se producen en el curso de sesiones con un clima
emocional
intenso.
16 Me considero un terapeuta que trabaja con un encuadre flexible.
17 Me resulta útil revelar algunos de mis aspectos personales en las sesiones.
18 Me gusta sentirme sorprendido por el material del paciente sin tener ideas
previas.
19 Suelo atender pacientes fuera del ámbito de la consulta.
20 Las mejores intervenciones en un tratamiento surgen de modo espontáneo.
21 Lo que les pasa a mis pacientes tiene poca influencia en mi vida personal.
22 En mis intervenciones soy predominantemente directivo.
23 Pienso bastante en mi trabajo, aun en mis horas libres.
24 Evito revelar a mis pacientes mis estados emotivos.
25 Puedo planear un tratamiento en su totalidad desde que se inicia.
26 La distancia emocional con los pacientes favorece los procesos de cambio.
27 Nunca modifico la duración de las sesiones, a menos que sea imprescindible.
28 Si algo me irrita durante una sesión puedo expresarlo.
29 Una alta proximidad emocional con los pacientes es imprescindible para
promover
cambios terapéuticos.
30 Prefiero saber de antemano a qué cosas debo prestar atención en las sesiones.
31 Prefiero los tratamientos donde están programados todos los pasos a seguir.
32 Me interesa trabajar con pacientes que presentan problemas focalizados.
33 Procuro dirigir mi atención a la totalidad de lo que pasa en las sesiones.
34 Tengo en mente los problemas de los pacientes más allá de las sesiones.
35 Soy bastante laxo con los horarios.
36 Desde el comienzo de las sesiones me dispongo a dejar flotar mi atención.
Instrucciones de valoración:
Total desacuerdo // 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7 \\ Total acuerdo
Las funciones que nos interesan de este instrumento son las que miden las
funciones
- Instruccional.
- Evaluativa.
- Atencional.
- Expresiva.
- Operativa.
- De compromiso Vincular (Nivel de compromiso inter o intrapersonal).
ILOP- INVENTARIO DE SEGUIMIENTO DE EVALUACIÓN DE LOGRO DE
OBJETIVOS
EN PSICOTERAPIA (CONSULTANTE)
Autora: Dra. Regina Szprachman de Hubscher
Particular o Socio Nº:
Fecha:
Nombre y Apellido:
Sexo: F/M
Edad:
Nacionalidad:
Domicilio:
Teléfonos:
Email:
Entrevista N°: Tiempo de tratamiento:
E-mail:
Lee y escribe Oficio: ¿Cuál?
Primaria
Secundaria
Título terciario de:
Título universitario de:
Posgrado/s de:
Vive solo/a C/Familiar/res
C/novio/a
C/Esposo
C/Concubino/a
Casado
Soltero
Separado Viudo
Divorciado
Respondió al ILOP previamente No respondió al ILOP previamente
Asiste por su propia iniciativa No asiste por iniciativa propia
Trabaja: Trabaja en su profesión:
Apellido y nombre del terapeuta admisor:
¿Actualmente está haciendo psicoterapia?
SI NO
¿Desde hace cuánto tiempo? ….meses ………años
¿Tiene atención Psiquiátrica? SI NO
¿Tuvo internaciones? SI NO
LEA ATENTAMENTE LA CONSIGNA: en cada una de las preguntas, encierre con
un
círculo la opción verbal y numérica correspondiente a su grado de
autovaloración, donde 0
es “para nada” y 100 es “totalmente”. Responda a todo el Inventario teniendo en
cuenta el grado
de malestar que le genera el problema por el que consulta.
1. ¿Se siente satisfecho con los logros de su tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
2. Su conducta, ¿lo lleva a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
3. Con el grado de malestar que tiene ahora, ¿solicitaría turno para iniciar
tratamiento
hoy?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
4. ¿Qué malestar le genera a usted actualmente la actitud de sus allegados frente a
su
problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
5. La manera de ser de sus allegados, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
12
6. Su actual manera de ser, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
7. Sus pensamientos actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
8. ¿Ha intentado nuevas soluciones para resolver su problema a partir del
tratamiento?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
9. ¿Considera que está solucionando el problema por el que consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
10. ¿Contribuye su entorno actualmente a la reducción de su malestar?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
11. ¿Se encuentra con ganas de asistir a terapia?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
12. Sus emociones actuales, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
13. ¿Considera usted que actualmente está resolviendo eficazmente los problemas
por
los que consulta?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
14. ¿Cuál es el grado de malestar por el que hoy Ud. asiste?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
15. Actualmente, ¿le genera malestar la conducta de sus allegados frente a su
problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
16. Las circunstancias actuales, ¿le impiden la selección y aplicación de soluciones
apropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
17. ¿Piensa que empieza a realizar conductas cercanas a su objetivo terapéutico?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
18. Las actitudes presentes de sus allegados, ¿lo llevan a aplicar soluciones
inapropiadas?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
19. ¿Colaboraría a la reducción de su malestar el que su objetivo sea aceptable para
sus
allegados?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
20. ¿Ha disminuido el malestar desde su consulta inicial a la fecha?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
21. ¿Algún miembro de su entorno sufre, actualmente tanto o más que usted por el
problema?
0...............25..............50...............75..............100
para nada casi nada median casi totalm totalmente
22) ¿Cuál es el objetivo de su tratamiento?............................................................
23) ¿Qué soluciones está aplicando para lograrlo?................................................
24) ¿Qué soluciones debería evitar para lograrlo?.................................................
INVENTARIO DE SEGUIMIENTO DE LOGRO DE OBJETIVOS
(CONSULTANTE) (A RESPONDER POR TERAPEUTA – SUPERVISOR)
Este es un inventario que responden, durante el seguimiento de la psicoterapia, los
consultantes que hacen Psicoterapia en el Centro de Terapias Breves.
Tiene como objetivo el registro del consultante de la auto- percepción de su estado.
El consultante de nuestro Centro lo responde a solas antes del ingreso a la
entrevista
desde su primera asistencia, y luego cada cuatro entrevistas.
El objeto de ser aplicado a lo largo de la Psicoterapia, es el de hacer un monitoreo
de la
evolución del consultante.
22. Eje temático de la sesión. Situación central tratada.
………. ………………………………………………………………………….
23. Objetivo del terapeuta. Meta de mínima pactada.
.........................................................................................................................................
24. Recursos técnicos incorporados en esta entrevista: reestructuración,
sugerencias,
instrucciones, intervenciones.
.........................................................................................................................................
25. ¿Quiénes asisten a la terapia?.......................................................................................
26. ¿Considera Ud. que el consultante está resolviendo con eficacia los problemas
por los que
consulta?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
27. Especificar grado de cercanía al logro
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
17
28. ¿Cuán motivado está el consultante para continuar con el tratamiento?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
29. ¿Cuál es el malestar por el que hoy el consultante asiste?
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
30. Creencias del terapeuta y/o supervisor sobre la aceptación de los recursos
técnicos
incorporados.
0...............20...............40............60...............80..............100
para nada casi nada mediano moderado casi totalm totalmente
31. Diagnóstico circular y DSM IV (si fuera necesario):
32. Curso terapéutico a seguir y predicciones……………………………………………….
Cuestionario BAT-Q: Creencias y Actitudes hacia la Terapia.
Realizado con fecha:…………………………
Instrucciones: Según se adecue o no a su punto de vista principal, otorgue a cada
una de las
siguientes frases un valor:
+3 completamente de acuerdo. -1 ligeramente en desacuerdo
+2 bastante de acuerdo. -2 bastante en desacuerdo
+1 ligeramente de acuerdo. -3 completamente en desacuerdo.
Contenido
1 El principal objetivo de la terapia es un cambio importante en el carácter.
2 Para algunos pacientes, la terapia puede ser perjudicial, independientemente de
la pericia del terapeuta.
3 La patología psicológica sólo puede modificarse mediante una relación
terapéutica continua y significativa.
4 Es importante que los terapeutas sean pacientes y muestren voluntad de ayuda
para que los pacientes puedan cambiar a su propio ritmo.
5 En la aplicación de la terapia, tiendo a centrarme más en los puntos fuertes y
capacidades del paciente que en sus debilidades y patología profunda.
6 La terapia breve normalmente es apropiada sólo para trastornos leves de
reciente instauración.
7 Acepto que la mayoría de los cambios significativos del paciente se producirán
probablemente después de que haya concluido la terapia.
8 Se requiere un periodo prolongado de “elaboración” para que se consoliden los
logros del paciente.
9 En general, tratar los problemas inmediatos de los pacientes y no su entera
personalidad debería ser el principal objetivo de la terapia.
10 Con seriedad, los trastornos neuróticos crónicos pueden ser resueltos en una
terapia breve.
11 Establecer límites temporales en la terapia incrementa e intensifica el trabajo
logrado.
12 Mientras el paciente acude a terapia incrementa e intensifica el trabajo
logrado.
13 Los terapeutas que aplican terapias breves se encuentran bajo mayor presión
económica que aquellos que aplican terapias a largo plazo.
14 La terapia breve está contraindicada para quien haya sufrido una gran pérdida
en la vida.
15 Los problemas presentes del paciente sólo constituyen un reflejo de una
patología más básica.
16 En manos de un terapeuta” adecuado”, la terapia es casi siempre útil y no
perjudicial.
17 En terapia breve puede adquirirse insight significativo y duradero y cambio de
personalidad.
18 Incluso sin terapia el cambio significativo psicológico a lo largo de la vida es
inevitable para la mayoría de las personas.
19 En la mayoría de los casos, los beneficios de la terapia breve duran
relativamente poco.
WAI-Paciente
INVENTARIO DE ALIANZA DE TRABAJO (WAI)
Versión del paciente
Código: Fecha:
Instrucciones
En las siguientes páginas hay frases que describen las distintas opiniones o
emociones que un
paciente puede tener en relación con su terapeuta.
Debajo de cada frase aparece una escala del 1 al 7:
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
Si la frase describe lo que usted opina o siente siempre acerca de su terapeuta,
rodee con un
círculo el número 7; si por el contrario nunca opina o siente así acerca de él,
marque el número
1. Emplee los números intermedios para expresar su opinión entre estos dos
extremos.
Este cuestionario es CONFIDENCIAL. Su terapeuta no verá sus respuestas.
No se detenga mucho en las preguntas; lo que nos interesa es su primera
impresión.
POR FAVOR, ASEGÚRESE DE CONTESTAR A TODAS LAS PREGUNTAS.
Gracias por su colaboración.
© Working Alliance Inventory (WAI; Adam Horvath, 1981, 1984)
© Adaptación española de Nelson Andrade-González (2008)
1. Me siento incómodo con mi terapeuta.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
2. Mi terapeuta y yo estamos de acuerdo sobre lo que tengo que hacer en la
terapia para
mejorar mi situación.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
3. Tengo dudas sobre el resultado de estas sesiones.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
4. Lo que estoy haciendo en la terapia me proporciona nuevos puntos de
vista sobre mi
problema.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
5. Mi terapeuta y yo nos entendemos mutuamente.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
6. Mi terapeuta tiene claro cuáles son mis objetivos.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
7. No tengo claro qué es lo que estoy haciendo en la terapia.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
8. Creo que a mi terapeuta le caigo bien.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
9. Tengo que aclarar con mi terapeuta el objetivo de nuestras sesiones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
10. No estoy de acuerdo con mi terapeuta acerca de lo que tengo que
conseguir en la
terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
11. Creo que mi terapeuta y yo no aprovechamos de una manera efectiva el
tiempo que
pasamos juntos.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
12. Mi terapeuta no entiende lo que estoy intentado conseguir en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
13. Tengo claro cuáles son mis responsabilidades en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
14. Los objetivos de estas sesiones son importantes para mí.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
15. Creo que lo que mi terapeuta y yo estamos haciendo en la terapia no tiene
que ver con
mis preocupaciones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
16. Creo que lo que hago en la terapia me va a ayudar a conseguir los cambios
que quiero.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
17. Creo que a mi terapeuta realmente le importa mi bienestar.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
18. Tengo claro lo que mi terapeuta quiere que haga en estas sesiones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
19. Mi terapeuta y yo nos respetamos mutuamente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
20. Creo que mi terapeuta no es totalmente sincero acerca de lo que siente
hacia mí.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
21. Confío en la capacidad de mi terapeuta para ayudarme.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
22. Mi terapeuta y yo estamos trabajando para conseguir los objetivos que
hemos acordado.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
23. Creo que mi terapeuta me aprecia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
24. Estamos de acuerdo sobre lo que es importante que yo trabaje.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
25. Gracias a estas sesiones tengo más claro cómo puedo cambiar.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
26. Mi terapeuta y yo confiamos el uno en el otro.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
27. Mi terapeuta y yo tenemos distintas ideas sobre cuáles son mis
verdaderos problemas.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
28. La relación que tengo con mi terapeuta es muy importante para mí.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
29. Siento que si digo o hago algo equivocado, mi terapeuta dejará de
trabajar conmigo.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
30. Mi terapeuta y yo hemos colaborado para establecer los objetivos de mi
terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
31. Me frustran las cosas que hago en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
32. Mi terapeuta y yo entendemos qué tipo de cambios me vendrían bien.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
33. Las cosas que mi terapeuta me pide que haga en la terapia no tienen
sentido.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
34. No sé qué esperar de mi terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
35. Creo que estamos trabajando en mi problema de forma adecuada.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
36. Creo que a mi terapeuta le importo incluso cuando hago cosas que no le
parecen bien.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
WAI-Terapeuta
INVENTARIO DE ALIANZA DE TRABAJO (terapeuta
Código: Fecha:
Instrucciones
En las siguientes páginas hay frases que describen las distintas opiniones o
emociones que un
terapeuta puede tener en relación con su paciente.
Debajo de cada frase aparece una escala del 1 al 7:
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
Si la frase describe lo que usted opina o siente siempre acerca de su paciente,
rodee con un
círculo el número 7; si por el contrario nunca opina o siente así acerca de él,
marque el número
1. Emplee los números intermedios para expresar su opinión entre estos dos
extremos.
Este cuestionario es CONFIDENCIAL. Su paciente no verá sus respuestas.
No se detenga mucho en las preguntas; lo que nos interesa es su primera
impresión.
POR FAVOR, ASEGÚRESE DE CONTESTAR A TODAS LAS PREGUNTAS.
Gracias por su colaboración.
Me siento incómodo con mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
2. Mi paciente y yo estamos de acuerdo sobre qué hacer para mejorar su
situación.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
3. Tengo dudas sobre el resultado de estas sesiones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
4. Mi paciente y yo estamos seguros de la utilidad de las actividades que
realizamos en la
terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
5. Creo que realmente entiendo a mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
6. Mi paciente y yo estamos de acuerdo en cuanto a sus objetivos.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
7. Mi paciente no tiene claro qué es lo que estamos haciendo en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
Creo que a mi paciente le caigo bien.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
9. Tengo que aclarar con mi paciente el objetivo de nuestras sesiones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
10. No estoy de acuerdo con mi paciente en los objetivos de estas sesiones.
1234567
Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
11. Creo que mi paciente y yo no aprovechamos de una manera efectiva el
tiempo que
pasamos juntos.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
12. Tengo dudas sobre lo que estamos intentado conseguir en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
13. Soy claro y explícito con las responsabilidades de mi paciente en la
terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
14. Los objetivos de estas sesiones son importantes para mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
15. Creo que lo que mi paciente y yo estamos haciendo en la terapia no tiene
que ver con
sus preocupaciones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
16. Estoy seguro de que lo que hacemos en la terapia va a ayudar a mi
paciente a
conseguir los cambios que quiere.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
17. Realmente me importa el bienestar de mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
18. Tengo claro lo que espero que mi paciente haga en estas sesiones.
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19. Mi paciente y yo nos respetamos mutuamente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
20. Creo que no soy totalmente sincero acerca de lo que siento hacia mi
paciente.
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21. Confío en mi capacidad para ayudar a mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
22. Mi paciente y yo estamos trabajando para conseguir los objetivos que
hemos acordado.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
23. Aprecio a mi paciente como persona.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
24. Estamos de acuerdo sobre lo que es importante que trabaje mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
25. Gracias a estas sesiones mi paciente tiene más claro cómo puede cambiar.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
26. Entre mi paciente y yo hemos creado un clima de confianza mutua.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
27. Mi paciente y yo tenemos distintas ideas sobre cuáles son sus verdaderos
problemas.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
28. Nuestra relación es importante para mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
29. Mi paciente teme que si dice o hace algo equivocado, dejaré de trabajar
con
él.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
30. Mi paciente y yo hemos colaborado para establecer los objetivos de estas
sesiones.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
31. Mi paciente se frustra por lo que le pido que haga en la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
Mi paciente y yo entendemos qué tipo de cambios le vendrían bien.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
33. Las cosas que hacemos en la terapia no tienen sentido para mi paciente.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
34. Mi paciente no sabe qué esperar de la terapia.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
35. Mi paciente cree que estamos trabajando en su problema de forma
adecuada.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
36. Respeto a mi paciente incluso cuando hace cosas que no me parecen bien.
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Nunca Rara vez De vez en cuando A veces A menudo Muy a menudo Siempre
BIBLIOGRAFÍA
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Corbella, S y Botella, L. La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación.
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predictors. Psychotherapy and Psychosomatics,
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Comunicación presentada en el 17 Annual Meeting of the Society for the exploration
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Research, 15, 3-7.
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Remor, E.; Arranz P.; Ulla, S. (Eds) El psicólogo en el ámbito hospitalario. Ed. Desclée
De Brouwer. Bilbao, 2003.
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Szprachman de Hubscher R. (2005) Terapia breve - Teoría de la técnica. Inventario de
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UGC de Salud Mental de H.R.U. Carlos Haya. Formación en Psicoterapias. Documento
de trabajo. Octubre 2009.
Weerasekera, P., Linder, B., Greenberg, L. y Watson, J. (2001). The working alliance in
client-centered and process-experiential therapy of depression. Psychotherapy
Research, 11(2), 221-233.
Trinidad Bergero Miguel.
Octubre de 2010.
Evaluación Psicológica del trasplante de islotes pancreáticos.
Introducción
En términos generales una propuesta de trasplante induce una serie de reacciones
emocionales en extremo complejas que contienen siempre un doble mensaje, donde se
superponen a la vez el estrés ligado a la amenaza del pronóstico vital y la esperanza de
hallar “una nueva vida”.
La evaluación tiene dos papeles fundamentales: la búsqueda de contraindicaciones para el
trasplante y un mejor conocimiento de la personalidad de cada paciente para permitir un
acompañamiento adecuado antes, durante y después del trasplante.
El objetivo inicial de esta evaluación es el de poner de manifiesto las contraindicaciones
psiquiátricas para el trasplante, destacando en especial el riesgo de incumplimiento en el
seguimiento médico y farmacológico después del mismo.
Con el fin de favorecer al máximo la evolución y el pronóstico, no sólo del trasplante de
islotes pancreáticos sino su correlativo psíquico, es importante ayudar al sujeto a
implicarse activamente en el proyecto terapéutico.
Las etapas que el paciente atraviesa frente al trasplante son:
I.- Etapa de candidato a trasplante.
II.- Postrasplante inmediato (hasta los 6 meses).
III.- Postrasplante tardío (> de 12 meses).
Además de la adaptación que el sujeto ha tenido que realizar al curso crónico de su
enfermedad y a sus complicaciones, así como a las secundarias a la propia diabetes, ahora,
frente a la propuesta de trasplante, tiene que adaptarse a una serie de procedimientos, de
diagnósticos, de limitaciones y/o complicaciones que conllevan un cambio en el estilo de
vida, provocando alteraciones en el entorno familiar, socio-laboral y ético que generan un
desajuste psicológico.
I.- EVALUACIÓN DEL CANDIDATO A TRASPLANTE DE ISLOTES PANCREATICOS.
La evaluación en esta etapa tiene por objetivo:
- Detección de contraindicaciones psicopatológicas.
- Evaluación de la personalidad del paciente.
- Evaluación del apoyo sociofamiliar.
- Orientación hacia un tratamiento psicoterapéutico.
- Percepción de Calidad de vida personal y familiar.
- Roles preventivos y predictivos.
Mediante entrevistas clínicas y cuestionarios específicos se evaluara la esfera de la
personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo socio-familiar y el nivel de calidad
de vida, explorando:
- Datos identificadores personales: época de aparición de la diabetes, fecha de
decisión del trasplante, tiempo de espera, otras enfermedades y tratamiento
actual.
- Historia de la enfermedad: impacto que la enfermedad ha provocado,
repercusión de la evolución, nivel de conocimientos, razones de su decisión para
someterse al trasplante.
- Antecedentes de trastornos mentales y del comportamiento tanto personal
como familiar. (Pacientes con antecedentes psiquiátricos manifiestan mayor grado
de insatisfacción con los resultados del trasplante).
-
Historia familiar: desarrollo, relaciones familiares, recursos, respuesta de la
familia frente al diagnóstico y ante enfermedades anteriores que afectaron a
alguno de sus miembros. (mayor estrés y menores recursos llevan a un peor
control metabólico de la diabetes).
-
-
-
-
Historia personal: relaciones sociales, intereses, inquietudes, estilo de vida,
actividad laboral. (menor soporte social se relaciona con un peor control
metabólico y facilita la aparición de depresión en las complicaciones de la
diabetes).
Evaluación de la vulnerabilidad: respuesta ante factores vitales estresantes,
afrontamiento de la enfermedad, mecanismos de defensa, valores morales.
Actitud para el seguimiento de pautas médicas: relación médico-paciente,
cumplimiento de indicaciones médicas (control dietético, pautas de insulina,
condiciones de esterilidad en el tratamiento insulínico) y de tratamientos previos.
Historia de consumo de alcohol u otros tóxicos. (el consumo de algún tipo de
drogas o la existencia de las mismas en el entorno del paciente se correlaciona con
un peor control del curso de la diabetes).
Exploración cognitiva.
Fantasías sobre el trasplante: expectativas de la intervención, perspectivas de
futuro, nivel de conocimientos. Actitud de ambivalencia. Curiosidades e
interrogantes sobre el donante.
La calidad de vida y la percepción de la salud relacionada con la enfermedad se evaluaran,
previo al trasplante, mediante cuestionarios específicos para la diabetes, el estado de salud
en general y el índice de bienestar mediante:
- Cuestionario de calidad de vida específico para la diabetes EsDQOL.
- Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud. (Short-form, SF-36).
- Indice de bienestar psicológico.
CONTRAINDICACIONES.
La mayoría de los equipos de trasplante consideran contraindicaciones psiquiátricas:
- Las psicosis no estabilizadas.
- Personalidad antisocial.
- Depresión mayor recurrente con alto riesgo suicida.
- Toxicomanías crónicas (alcohol/drogas).
- Déficit intelectual severo.
Pacientes en lista de espera.
Durante esta etapa el seguimiento en el proceso tendrá como objetivo:
- Detectar alteraciones emocionales durante el periodo de espera.
- Verbalizar sentimientos y/o cogniciones erróneas o de carácter negativo relativos
a la intervención y/o al donante.
- Consolidar la información sobre el procedimiento, posibles complicaciones y
beneficios del trasplante.
II.- Postrasplante inmediato (≤ 6 meses).
II.1.- Detectar la aparición de complicaciones psiquiátricas de etiología multifactorial
(intervención operatoria, efectos secundarios del tratamiento, problemas médicos,
reelaboración emocional del trasplante...etc) como:
- Episodios psicóticos agudos.
- Trastornos ansiosos y depresivos.
- Trastornos del comportamiento y del humor.
- Trastornos sexuales.
- Problemas de incumplimiento en el tratamiento y/o indicaciones médicas.
II.2.- Intervención psicoterapéutica y/o psicofarmacológica.
III.3.- Evaluar la percepción de la salud y la calidad de vida postrasplante en el 3º y 6º
mes, mediante los cuestionarios previamente realizados.
III.- Postrasplante tardío (>de 12 meses).
- Propiciar la participación activa del paciente respecto a la responsabilización en el
seguimiento del tratamiento.
- Detectar la aparición de trastornos adaptativos postrasplante.
- Valoración de la calidad de vida al año del trasplante.
Bibliografia.
Leon E, Baudin ML et Consoli SM. - Aspects psychiatriques des greffes d’organe.Encycl Méd Chir. Psychiatrie, 37-670-A-65, 1990, 6 p.
Triffaux JM, Maurette JL, Dozot JP et Bertrand J. -Troubles psychiques liés aux greffes
d’organe.- Encycl Méd Chir, Psychiatrie, 37-670-A-60. 2002,10 p.
M. Urretavizcaya Sarachaga, F. Marsal Tardá, J.M. Crespo Blanco – Sistemas endocrino
y metabólico. En “Interconsulta Psiquiátrica”. 1997.
R.Poggioli,R:N: Faradji,G. Ponte, A. Betancourt, S. Messinger, D.A.Baidal, T. Froud, C.
Ricordi and R. Alejandro. – Quality of life after islet transplantation- American Journal
of transplantation 2006; 6: 371-378.
Bullinger M, Alonso J, Apolone G, Leplège A, Sullivan M, Wood-Dauphinee S et al.
Translating health status questionnaires and evaluating their quality: The
International Quality of life Assessment Project approach. J Clin Epidemiol 1998;
51(11):913-923.
Millán M. Traducción y adaptación del cuestionario de calidad de vida del DCCT en el
Vallés occidental. En “La medida de la salud”, guías de escalas de medición en español;
2ª ed; Xavier Badia, Edimac, 1999.
Badia X. Adaptación del índice de Bienestar Psicológico (The Psychological Well-Being
Index, GWB-Dupuy, 1984). En “La medida de la salud”, guía de escalas de medición en
español; 2ª ed; Xavier Badia, Edimac, 1999.
Málaga Abril 2011
Juana Martínez
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
Introducción
En términos generales una propuesta de trasplante induce una serie de reacciones
emocionales en extremo complejas que contienen siempre un doble mensaje,
donde se superponen a la vez el estrés ligado a la amenaza del pronóstico vital y la
esperanza de hallar “una nueva vida”.
La evaluación Psicológica tiene dos papeles fundamentales:
-
La búsqueda de posibles contraindicaciones.
-
Un mejor conocimiento de la personalidad de cada paciente para permitir
un acompañamiento adecuado antes, durante y después del trasplante.
El objetivo inicial de esta evaluación es el de poner de manifiesto las
contraindicaciones psiquiátricas para el trasplante, destacando en especial el
riesgo de incumplimiento en el seguimiento médico y farmacológico después del
mismo.
Con el fin de favorecer al máximo la evolución y el pronóstico, no sólo del
trasplante hepático sino su correlativo psíquico, es importante ayudar al sujeto a
implicarse activamente en el proyecto terapéutico.
Las etapas que el paciente atraviesa frente al trasplante son:
I.- Etapa de candidato a trasplante.
II.- Postrasplante inmediato (hasta los 6 meses).
III.- Postrasplante tardío (> de 12 meses).
Además de la adaptación que el sujeto ha tenido que realizar al curso evolutivo de
la enfermedad y a sus complicaciones, ahora, frente a la propuesta de trasplante,
tiene que adaptarse a una serie de procedimientos, de diagnósticos, de limitaciones
y/o complicaciones que conllevan un cambio en el estilo de vida, provocando
alteraciones en el entorno familiar, socio-laboral y ético que generan un desajuste
psicológico.
I.- EVALUACIÓN DEL CANDIDATO A TRASPLANTE HEPÁTICO.
La evaluación en esta etapa tiene por objetivo:
-
Detección de contraindicaciones psiquiátricas.
-
Evaluación de la personalidad del paciente.
-
Disponibilidad y evaluación del soporte familiar/social.
-
La comprensión de los riesgos y beneficios del trasplante.
-
Expectativas realistas sobre el procedimiento.
-
La ausencia de conductas incompatibles con el mantenimiento del
trasplante.
-
La predisposición a realizar los cambios en el estilo de vida que el
trasplante pueda requerir.
-
La capacidad de cumplimiento del tratamiento.
Mediante entrevistas clínicas y cuestionarios específicos se evaluara la esfera de la
personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo socio-familiar y el nivel de
calidad de vida, explorando:
-
Datos identificadores personales: etiología de la enfermedad, época de aparición, fecha de
indicación de trasplante, tiempo de espera, otras enfermedades y tratamiento actual.
-
Historia de la enfermedad hepática: impacto que la enfermedad ha provocado, repercusión
personal y familiar en la evolución, nivel de conocimientos, razones de su decisión para
someterse al trasplante.
-
Antecedentes de trastornos mentales y del comportamiento tanto personal como familiar
(Pacientes con antecedentes psiquiátricos manifiestan mayor grado de insatisfacción con los
resultados del trasplante).
-
Historia familiar: desarrollo, relaciones familiares y respuesta de la familia ante enfermedades
anteriores que afectaron a alguno de sus miembros.
-
Historia personal: relaciones sociales, intereses, inquietudes, estilo de vida, actividad laboral.
-
Evaluación de la vulnerabilidad: respuesta ante factores vitales estresantes,
afrontamiento de la enfermedad – actual y/o anteriores, mecanismos de defensa,
valores morales,
-
Actitud para el seguimiento de pautas médicas: relación médicopaciente, cumplimiento de indicaciones médicas, dietas y de tratamientos
previos.
-
Historia de consumo de alcohol u otros tóxicos. (el consumo de algún
tipo de drogas o la existencia de las mismas en el entorno del paciente se
correlaciona con un peor control del tratamiento médico).
-
Exploración de síntomas psicopatológicos actuales.
-
Exploración cognitiva.
-
Fantasías sobre el THO: expectativas de la intervención, perspectivas de
futuro, nivel de conocimientos. Actitud de ambivalencia. Curiosidades e
interrogantes sobre el donante.
-
Diagnóstico Psicopatológico.
La Calidad de Vida y la percepción de la salud relacionada con la enfermedad se
evaluaran, previas al trasplante, mediante cuestionarios específicos del estado de
salud en general mediante:
-
Cuestionario SF-36 sobre el estado de salud. (Short-form, SF-36).
CONTRAINDICACIONES.
La mayoría de los equipos de trasplante consideran contraindicaciones
psiquiátricas:
-
Las psicosis no estabilizadas.
-
Personalidad antisocial.
-
Depresión mayor recurrente con alto riesgo suicida.
-
Toxicomanías crónicas (alcohol/drogas).
-
Déficit intelectual severo.
PACIENTES INCLUIDOS EN LISTA ACTIVA.
Inclusión en Grupos Terapéuticos que incluyan a familiares y/o pacientes
trasplantados con el objetivo de:
-
Detectar alteraciones emocionales durante el periodo de espera.
-
Intercambiar información para mayor compresión de la enfermedad.
-
Verbalizar sentimientos y/o cogniciones erróneas o de carácter negativo
relativas a la intervención y/o al donante.
-
Consolidar la información sobre el procedimiento, posibles secuelas y
beneficios del trasplante.
II.- POSTRASPLANTE INMEDIATO (<
< de 6 meses).
II.1.- Detectar la aparición de complicaciones psiquiátricas de etiología
multifactorial (Intervención operatoria, acción de los anestésicos, efectos
secundarios de los fármacos, problemas médicos, aislamiento humano y/o
sensorial, reelaboración emocional de la imagen corporal, etc.) como:
-
Síndromes cerebrales orgánicos o delirios postoperatorios.
-
Episodios psicóticos agudos.
-
Trastornos ansiosos y depresivos.
-
Trastornos del comportamiento y del humor.
-
Trastornos sexuales.
-
Problemas de incumplimiento en el tratamiento y/o indicaciones médicas.
II.2.- Intervenir mediante tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico.
II.3.- Evaluar la percepción de la salud y la Calidad de Vida postrasplante en el 3º y
6º mes, mediante los cuestionarios previamente realizados.
III.- POSTRASPLANTE TARDIO (>
> de 6 meses)
III.1.- Propiciar la participación activa del paciente respecto a:
-
la independencia hospitalaria.
-
La responsabilización en el seguimiento del tratamiento.
-
Detectar la aparición de posibles trastornos adaptativos.
-
Valoración de la Calidad de Vida al año del trasplante
III.2.- Detectar la morbilidad que el impacto del proceso pueda provocar en el
núcleo familiar, fundamentalmente en el cuidador primario.
Bibliografía:
-
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Málaga Abril del 2011.
Juana Martínez
PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN
NIÑOS CON ENFERMEDADES ONCO-HEMATOLÓGICAS
1. INTRODUCCIÓN
2. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
3. OBJETIVOS
4. PROCEDIMIENTO Y ASPECTOS FUNCIONALES.
5. FASES DEL PROCESO
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, existe un incremento de la esperanza de vida
en niños con enfermedades onco-hematológicas.
Este incremento ha significado que se haya incrementado también el
interés por mejorar su calidad de vida.
Actualmente no sólo se considera curar la enfermedad sino también
mejorar el bienestar y la calidad de vida, en el día a día, del niño
enfermo.
El niño al que se diagnostica una enfermedad como el cáncer se
enfrenta a un amplio espectro de emociones: miedo, ira, soledad,
tristeza o tensión.
Existe un gran impacto físico pero también un gran impacto
psicológico para él y para la familia.
JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA
Los niños con
necesidades:
estas
enfermedades
presentan
una
serie
de
Necesidades emocionales que son comunes a todos los niños, aunque
no estén enfermos.
Necesidades que surgen de la reacción del niño ante la enfermedad,
la hospitalización y los tratamientos.
Necesidades que surgen de la concepción que el niño tiene de la
muerte, las cuales generan reacciones de temor, ansiedad, soledad,
tristeza, etc.
Una enfermedad de esta naturaleza, supone un acontecimiento vital
muy estresante en la vida de una familia.
OBJETIVOS
Promover una actitud proactiva y vitalista en el niño/a y en la familia
Favorecer la autoconfianza y la esperanza
Enfatizar el autocuidado: convivir con los síntomas, los tratamientos y
sus efectos secundarios.
Ayudar a manejar de forma adaptativa las emociones.
Disminuir el nivel de sufrimiento. Mejorar la calidad y el bienestar en
la medida de lo posible.
PROCEDIMIENTO Y ASPECTOS FUNCIONALES
Población:
Niños/as enfermos hospitalizados en planta.
Familia que acompaña en la enfermedad al hijo/a
Personal sanitario de la planta.
Procedimiento:
Interconsulta.
Seguimiento evolutivo durante la hospitalización.
Seguimiento puntual o evolutivo en consulta externa.
ASPECTOS FUNCIONALES ¿QUÉ TRABAJAR?
Los aspectos que el niño/a enfermo y su familia deseen en todo
momento (emergentes), y simultáneamente, los temas elementales
del proceso en función de la fase actual de la enfermedad.
¿CÓMO TRABAJAR?
Comunicación interprofesional.
Aplicación de protocolo de acogida para todos los niños.
Tener en cuenta la fase del proceso en el que se encuentra el niño.
Respetar a los pacientes y familiares que no quieran este tipo de
ayuda.
¿CÓMO TRABAJAR?
Prestar atención al estado físico del niño/a a la hora de realizar
nuestro trabajo con ellos.
Respetar los ritmos de intervención.
Intervenciones breves, directas y lo más simples posibles.
Mostrar disponibilidad y asegurar la continuidad asistencial.
¿QUIÉN TRABAJA?
Intervienen psicólogo clínico y enfermería de USMIJ.
Intervención por psiquiatra de USMIJ si se precisa tratamiento
psicofarmacológico.
FASES DEL PROCESO
ACOGIDA
SEGUIMIENTO
FASE TERMINAL
ACOGIDA
OBJETIO ESPECÍFICO
Crear y abrir un espacio de encuentro con el niño-familia donde se
creen las condiciones propicias y los vínculos adecuados para, a
partir del cuál, comience nuestro trabajo de apoyo e intervención.
De la calidad de la acogida dependerá la calidad de la futura relación
con el niño/familia.
ACTIVIDADES
Presentarnos a nosotros y presentar nuestra unidad.
Primera evaluación de la situación y la familia.
Entrega de información escrita (dípticos).
Ofrecer desde ese momento, nuestro apoyo, trabajo, disponibilidad e
interés.
Crear un clima empático, de respeto e íntimo.
Recoger primeras dudas, impresiones, angustias…
Comunicarnos con la planta.
SEGUIMIENTO
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
•
•
•
Reducir la ansiedad y depresión, y otras alteraciones de la
respuesta emocional.
Facilitar la adaptación a la enfermedad induciendo un estilo de
afrontamiento positivo.
Promover en los pacientes, en función de su edad cronológica,
un sentido de control personal sobre su vida y la participación
activa en su enfermedad.
Desarrollar estrategias de resolución de problemas.
•
Facilitar la comunicación del niño y sus padres y otros
miembros familiares.
•
Estimular la participación
relaciones sociales.
en
actividades
y
mejorar
las
ACTIVIDADES
Seguimiento constante (3-4 visitas por semana) en casos estables o
en fases no críticas (recoger problemas emergentes)
GRUPO DE APOYO DE CUIDADORES familiares (semanal).
Intervención tanto en la planta del servicio de Oncohematología
como en la consulta de USMIJ.
Disponibilidad en las intervenciones y seguimientos.
Trabajar tanto en niños como, familia y personal.
FASE TERMINAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Ayudar a no renunciar a la esperanza.
Promover la reaseguración de que no será abandonado, que se
aliviarán los síntomas y se le dará apoyo.
Trasmitir a los padres, seguridad y normalidad ante la muerte.
ACTIVIDADES
Seguimiento diario.
Intervención tanto en la planta del servicio de Oncohematología como
en la consulta de USMIJ.
Máxima disponibilidad en las intervenciones y seguimientos.
Trabajar tanto en niños como, familia y personal.
APOYO TRAS LA MUERTE DEL NIÑO
Contacto telefónico.
Consulta externa (Psicólogo clínico y enfermera): Apoyo psicológico a
las familias con dificultades en el proceso de resolución del duelo.
Consulta externa
PATOLÓGICO).
(Psicólogo
clínico):
Terapia
Familiar
(DUELO
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