MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Ingestión de cuerpos extraños • ¿Qué es la ingestión de cuerpo extraño? • ↵Θυ εσ χυερπο εξτρα〉 ο? • ¿Quiénes presentan con mayor frecuencia este tipo de accidente? • ¿Cuál es la clasificación de cuerpo extraño ingerido? Marzo 1o, 2004. • ¿Cuáles son las causas de la ingestión de cuerpo extraño? CONTENIDO • ¿Cómo se realiza el diagnóstico de esta urgencia esofágica? • ¿Cuál es el tratamiento para extracción del cuerpo extraño? SECCION 4.- APARATO DIGESTIVO 15. Urgencias esofágicas: Ingestión de cuerpos extraños 1. Introducción 2. Epidemiología 3. Clasificación 4. Causas 5. Anatomía patológica 6. Patogenia 7. Cuadro clínico 8. Diagnóstico 9. Tratamiento 10. Complicaciones 11. Profilaxis 12. Bibliografía la 1. Introducción La ingestión de cuerpos extraños esofágicos y la impactación de bolo de alimento, es muy frecuente en la práctica médica habitual, constituyendo la segunda indicación de endoscopia alta urgente tras la hemorragia digestiva. La mayoría de los casos de ingestión de cuerpos extraños ocurren en niños con un pico de incidencia entre los 6 meses y 3 años. En adultos hay que destacar los pacientes psiquiátricos, retrasados mentales y aquellos con dentaduras o puentes dentales en los que la sensibilidad táctil durante la deglución está alterada por lo que presentan un mayor riesgo de ingestión accidental. En cada caso, se debe de evaluar el tipo de objeto, condiciones del paciente y síntomas para decidir la actitud terapéutica más adecuada. 218 pacientes con cuerpos extraños (el esófago fue el sitio afectado en el 46 % y la bucofaringe en el 36 %). Los cuerpos extraños más comunes en los adultos son las espinas de pescado y los huesos de pollo. En los niños son las monedas y otros objetos metálicos y plásticos. En esófago es el sitio del tubo digestivo en el que más a menudo se detienen estos objetos; la posibilidad de que esto ocurra es directamente proporcional al tamaño del cuerpo extraño. Cuando logran pasar al estómago casi todos se eliminan espontáneamente. Independientemente de la naturaleza del cuerpo extraño, éste tiende a detenerse en zonas esofágicas donde anatómicamente se estrecha la luz, por lo que es importante el conocimiento de la anatomía para distinguirlas de las estenosis patológicas que suelen ser la causa más frecuente de la impactación de los cuerpos extraños a nivel esofágico. Los pacientes con anormalidades anatómicas del esófago como anillos, membranas, diverticulos o neoplasias están predispuestos a sufrir impactaciones de cuerpos extraños. Más infrecuentemente los trastornos motores esofágicos como la acalasia, esclerodermia, espasmo esofágico difuso o esófago en cascanueces pueden predisponer a la impactación. Haciendo un breve recuerdo de la anatomía el primer estrechamiento fisiológico lo constituye la boca de Killian en el esófago superior, por encima de ella en la hipofaringe, los senos piriformes y las valleculas son el primer lugar de asiento de cuerpos extraños. En esófago medio podemos observar las improntas bronquiales y aórticas y a nivel distal el cardias. Un cuerpo extraño es todo objeto no comestible o alimento impactado en esófago que imposibilita el tránsito esofágico normal. De los cuerpos extraños ingeridos, 80 a 90 % atraviesa el tubo digestivo y se elimina en forma espontánea; 10 a 20 % requiere tratamiento no quirúrgico, en particular endoscópico, y menos del 1 % amerita operación. Placa lateral de cuello. Se observan dos monedas de canto juntas, de diferente tamaño, a nivel del esfínter cricofaríngeo. (Archivo del Hospital General de México). Casi todos los informes señalan que 60 a 80 % de los casos se presenta en niños, especialmente entre uno y cinco años de edad. 3. Clasificación Aunque no existe una clasificación particular, los cuerpos extraños pueden dividirse para su estudio en dos grupos: a). Bolo alimenticio impactado y, b). Cuerpos extraños verdaderos. Estos últimos pueden subdividirse a su vez en: a). Objetos romos, como monedas, botones o tapas de plástico, que se expulsan fácilmente y que propician menos complicaciones; b). Objetos punzocortantes, como huesos de pollo, agujas, navajas o prótesis dentarias con salientes, que pueden provocar con mayor frecuencia laceraciones y perforación, y Los cuerpos extraños retenidos en el esófago representan una urgencia relativa y por lo regular hay tiempo suficiente para trasladar al paciente a un hospital con servicio de endoscopia. 2. Epidemiología No se dispone de información precisa sobre su frecuencia en México. La mayor parte de las veces los pacientes son tratados en los servicios de urgencias. En el Instituto Nacional de Pediatría, en un periodo de 18 años, se atendieron por endoscopia 421 niños con cuerpos extraños en el tubo digestivo, además de los tratados con métodos no endoscópicos. En el servicio de urgencias del Hospital General de México se atendieron en 10 años 2 Placa anteroposterior de cuello, con alfiler de seguridad abierto. (Archivo del Hospital General de México) c). Otros, como baterías de botón que exigen extracción de emergencia por las lesiones que producen, y paquetes de cocaína envuelta en látex, que no deben atenderse por endoscopia ya que existe la posibilidad de rotura y toxicidad sistémica. potasio, que causa necrosis por licuefacción. Además de la acción corrosiva directa, ocasionan quemaduras de bajo voltaje y necrosis por presión, lo que propicia fácilmente la perforación. Estos casos deben tratarse como una emergencia médica para evitar complicaciones. Placa anteroposterior de cuello, con prótesis pequeña en esófago. (Archivo del Hospital General de México). 4. Causas Los casos de cuerpos extraños en adultos son más comunes en personas que utilizan prótesis dentarias removibles mal adaptadas, que además causan disminución de la sensibilidad bucal a la deglución, en pacientes en estado de ebriedad, con alteraciones psiquiátricas, retraso mental o que durante el trabajo usan la boca para sostener clavos o tachuelas, como zapateros, tapiceros, carpinteros, costureras, o en los prisioneros, que ingieren deliberadamente cuerpos extraños para salir de sus celdas por un tiempo. En la impactación de bolo alimenticio, que casi siempre es de carne, existe por lo general una enfermedad esofágica subyacente, como estenosis péptica, anillo fibroso (de Schatzki), cáncer o antecedente de intervención quirúrgica esofágica. En los niños (lactantes mayores y preescolares) la curiosidad por probar los objetos y jugar o hablar mientras los mantiene en la boca son la causa más frecuente de este accidente. 5. Anatomía patológica El esófago tiene varios estrechamientos naturales, pero es el esfínter esofágico superior o cricofaríngeo el punto en el que se detienen más a menudo los cuerpos extraños. Otras zonas de estrechamiento son los sitios en que el esófago cruza el cayado aórtico, el bronquio principal izquierdo, el hiato esofágico y, menos frecuentemente, el esfínter esofágico inferior. Pueden existir otras causas que ocasionan estenosis, sobre todo la enfermedad por reflujo gastroesofágico. 6. Patogenia El cuerpo extraño, al distender las paredes del esófago, estimula las terminaciones nerviosas y produce dolor. Es probable la broncoaspiración si hay impactación con obstrucción total de la luz que impida el paso de alimentos y saliva. Los objetos cortantes o puntiagudos tienen más riesgo de provocar laceraciones y perforación esofágicas, con las complicaciones subsecuentes. Desde hace unos 20 años, con los avances tecnológicos delos equipos electrónicos (que utilizan baterías de botón), se ha presentado un problema no visto anteriormente: las baterías, al igual que las monedas, se impactan en el esófago cuando son grandes. Estas contienen diversas sustancias, entre ellas hidróxido de 7. Cuadro clínico Los adultos y niños mayores señalan que han ingerido un cuerpo extraño y éste puede cursar asintomático hasta que es expulsado del tubo digestivo. Pero en otras ocasiones no se tiene tal antecedente y la sospecha de cuerpo extraño sólo se puede confirmar por los síntomas, que consisten en disfagia, odinofagia, dolor torácico, cervical o retroesternal que en muchas ocasiones se debe a la acción traumática del paso a través del esófago del objeto ingerido., sialorrea (a veces sanguinolenta) y sensación de cuerpo extraño. Los síntomas respiratorios pueden ser resultado de la compresión de la tráquea por el cuerpo extraño, especialmente en niños en los que la tráquea es elástica y fácilmente compresible. En niños pequeños y pacientes con alteraciones mentales, incapaces de referir los síntomas, puede sospecharse cuerpo extraño por el rechazo al alimento, llanto, sialorrea y disnea. Debe obtenerse información acerca de antecedentes de disfagia, uso de prótesis dentarias, ocupación y tipo de alimento ingerido. 8. Diagnóstico Cuando el cuerpo extraño es radiopaco se puede identificar en placa simple anteroposterior y lateral de cuello, tórax y abdomen. Aunque se sospeche que el cuerpo extraño está en el esófago es conveniente solicitar todas estas placas para descartar la posibilidad de que existan más objetos. Los cuerpos extraños como espinas de pescado, huesos pequeños, madera, plástico, vidrio o alimento no se advierten con rayos X porque son radiolúcidos. Debe evitarse el uso de medio de contraste, en particular sulfato de bario que, aunque es útil para el diagnóstico, dificulta el abordaje endoscópico y la visualización de lesiones causadas por el cuerpo extraño. En caso de requerirse, es preferible emplear medio de contraste hidrosoluble ya que no tiene el riesgo de provocar neumonitis química si se broncoaspira. Ante la sospecha de cuerpo extraño es necesario realizar endoscopia. Con el advenimiento de los endoscopios flexibles es más fácil el diagnóstico, aunque su principal ventaja es la posibilidad de tratamiento. La endoscopia es una técnica segura y efectiva; puede efectuarse con anestesia bucofaríngea o sedación consciente y con anestesia general en niños o pacientes poco colaboradores. 9. Tratamiento Los objetos pequeños, romos y atóxicos recorren el tubo digestivo sin ocasionar molestias, por lo que exigen vigilancia hasta su expulsión. Los cuerpos extraños en la hipofaringe pueden extraerse con laringoscopio y pinzas. 3 Para la extracción de cuerpos extraños esofágicos se utiliza el endoscopio de visión frontal, tanto fibroendoscopios como videoendoscopios, siendo éstos últimos más recomendables puesto que facilita la visión de las maniobras al personal auxiliar y diversos instrumentos, como pinza de dientes de ratón, pinza caimán, pinza trípode, asa de polipectomía y cesta de Dormia, según sea el tipo de cuerpo extraño que deba extraerse. Es importante comprobar el funcionamiento de todo el utillaje, así como ensayar maniobras de agarre de la pinza sobre un objeto similar, antes de introducir el endoscopio. Bajo ninguna circunstancia un cuerpo extraño o bolo de alimento debe permanecer en esófago más de 24 horas. Los objetos punzocortantes deben extraerse con cuidado para prevenir una perforación. En el caso de alfileres de seguridad abiertos y otros objetos similares lo adecuado es empujarlos hacia el estómago y extraerlos con un sobretubo de plástico que proteja la pared esofágica al sacarlos. El sobretubo también facilita el paso del endoscopio en varias ocasiones cuando son múltiples los cuerpos extraños y protege la vía aérea. Los objetos romos, en especial las monedas grandes, se detienen habitualmente en el esfínter cricofaríngeo y deben extraerse en cuanto sea posible para evitar complicaciones. En caso de impacción de bolo alimenticio (casi siempre de carne), y si el paciente no es capaz de deglutir la saliva, debe practicarse endoscopia de inmediato para prevenir la broncoaspiración. Si no hay antecedente de disfagia previa puede empujarse ligeramente el bolo alimenticio hacia el estómago; cuando existe resistencia es preferible la extracción endoscópica ya que el bolo puede contener huesos o estar impactado en una estenosis con divertículos, lo cual provocaría perforación si se empuja con fuerza. Después de extraer el alimento debe completarse la endoscopia para identificar la causa de la estenosis; en caso de que el cuerpo extraño no haya producido inflamación importante puede dilatarse inmediatamente. Menos del 1 % de los cuerpos extraños en esófago amerita esofagotomía para su tratamiento, si ha fracasado la endoscopia. Estos objetos se encuentran casi siempre impactados porque son grandes o puntiagudos. 10. Complicaciones Las complicaciones principales son broncoaspiración, hemorragia y perforación; esta última puede ser fatal en caso de fístula aortoesofágica, o bien provocar una fístula esofagobronquial, mediastinitis, absceso periesofágico y sepsis con mortalidad elevada. Los datos que obligan a sospechar perforación son fiebre, taquicardia, disnea, dolor torácico o abdominal intenso y crepìtación en cuello por enfisema subcutáneo. 11. Profilaxis Es necesario cuidar y educar a los niños pequeños que tienden a llevarse los objetos a la boca y mantener fuera de su alcance los que puedan ser deglutidos; esto mismo 4 se indica para los pacientes con alteraciones mentales. Las prótesis dentarias deben estar bien colocadas y debe masticarse adecuadamente los alimentos, evitando comer con rapidez, en especial si se trata de pescado o pollo. Es conveniente identificar y tratar las estenosis esofágicas. 12. Bibliografía 1. Webb WA. 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Centro Estatal de Información en Salud (revisión, diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, México. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx