Síndrome de Sjögren - Elsevier Instituciones

ACTUALIZACIÓN
Síndrome
de Sjögren
M. Morcillo Valle
Hospital El Escorial. San Lorenzo de El Escorial. Madrid. España.
Concepto
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune
crónica que se caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas ocasionadas por la afectación de las glándulas
exocrinas y en ocasiones por la afectación extraglandular que
va a condicionar el pronóstico1,2.
En 1800 Hadden, Leber y Mikulicz describieron a un
varón que presentaba queratitis, sequedad de mucosas y tumefacción de glándulas parótidas relacionado con un infiltrado de células pequeñas, siendo éste el primer acercamiento diagnóstico al SS.
Las primeras descripciones de pacientes con xerostomía
(sequedad de mucosas) y xeroftalmía (sequedad ocular) se
realizaron en 1933 por H. Sjögren, quien observó que estas
manifestaciones glandulares estaban asociadas a otras como
poliartritis, fenómeno de Raynaud o anemia3.
El SS ocurre en pacientes de todas las edades, pero afecta sobre todo a mujeres entre 40 y 50 años. La prevalencia en
Europa se sitúa alrededor del 3%4,5.
Clasificación
El SS se clasifica como:
1. SS primario (SSp): no está asociado a ninguna enfermedad.
2. SS secundario (SSs): aquel asociado a otras enfermedades autoinmunes; por tanto, ante esta posibilidad de asociación se debe investigar la presencia de este síndrome en esos
pacientes6-8 (tabla 1).
Etiopatogenia
La etiopatogenia es multifactorial. Probablemente el inicio
del proceso autoinmune se debe a una combinación de factores intrínsecos (predisposición individual) y extrínsecos
(factores exógenos).
La respuesta alterada de linfocitos T y la hiperreactividad
de linfocitos B frente a autoantígenos iniciaría el daño glan-
PUNTOS CLAVE
Epidemiología. El síndrome de Sjögren es
probablemente la enfermedad autoinmune
más frecuente, pero poco diagnosticada.
Afecta a mujeres posmenopáusicas con una
tasa de incidencia de 5 casos/100.000
habitantes.
Clasificación. Se clasifica en Sjögren primario o
secundario asociado a otras enfermedades
autoinmunes.
Manifestaciones clínicas. La principal clínica
consiste en la sequedad de mucosas sobre todo
ocular y oral, pero existe un amplio abanico de
síntomas como son: parotidomegalia, fiebre,
púrpura palpable, Raynaud, neumonitis intersticial
etc.
Diagnóstico. El proceso diagnóstico
comprende 3 pasos: diagnóstico clínico del
síndrome seco, objetivación de la presencia de
dicho síndrome y diagnóstico de la alteración
autoinmune.
Diagnóstico diferencial. Existen 3 indicaciones
de biopsia de glándula salival: descartar otros
procesos infiltrativos glandulares, descartar un
síndrome linfoproliferativo y asegurar el
cumplimiento de los criterios clasificatorios de
2002.
Tratamiento. El tratamiento habitual es
sintomático y consiste en utilizar lágrimas y
salivas artificiales, así como cremas hidratantes.
La utilización de la pilocarpina con actividad
estimuladora de las glándulas exocrinas ha
supuesto un avance en el tratamiento. La
mejoría con pilocarpina se da a nivel
orofaríngeo. Los principales efectos adversos
son sudoración y cefalea. El tratamiento de las
manifestaciones extraglandulares se basa en la
utilización de antiinflamatorios y antipalúdicos
para la afectación articular y el uso de
corticoides e inmunosupresores para el
tratamiento de las principales manifestaciones
extraglandulares. La ciclofosfamida es el
inmunosupresor que se utiliza en las
complicaciones extraglandulares graves. El
rituximab ha mostrado su eficacia en el
tratamiento de la sequedad y la fatiga, así como
en el manejo terapéutico del linfoma B asociado
a síndrome de Sjögren.
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Síndrome de Sjögren
TABLA 1
Enfermedades asociadas a síndrome de Sjögren
Enfermedades autoinmunes sistémicas (LES, AR, ES, etc.)
Tiroiditis de Hashimoto
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Pancreatitis crónica
Infección crónica por VHC
Infección por VIH
Linfoma B
Gammapatía monoclonal de significado incierto
Madre de niño con bloqueo cardíaco congénito
Madre de niño con lupus neonatal
Fibromialgia
Síndrome de fatiga crónica
AR: artritis reumatoide; ES: esclerodermia; LES: lupus eritematoso sistémico; VHC: virus de
la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
dular, perpentuándose por la alteración en la síntesis de diversas moléculas intermediarias (aumento de citocinas y quimiocinas) que conducirían a la cronicidad de la inflamación.
Se produce una lesión en las glándulas salivales y lacrimales
originada por la infiltración de células linfoplasmocitarias
que las destruyen progresivamente. Posteriormente se produce fibrosis glandular y pérdida de la funcionalidad.
Hay una alteración en el sistema inmunitario que no es
capaz de diferenciar “antígenos” propios expresados por las
células epiteliales glandulares.
Existen diferentes teorías sobre la alteración en la respuesta autoinmunitaria:
1. Alteración en el reconocimiento inmunitario por: a)
factores intrínsecos: autoantígenos, y b) factores extrínsecos:
infecciones virales.
2. Alteración de la respuesta inmunitaria adquirida por: a)
alteración del repertorio receptor de célula T (TCR) de los
linfocitos T, y b) alteración funcional de los linfocitos B con:
aumento de células plasmáticas circulantes, retención de células B con CD27+, selección anormal de receptores inmunógenos (inmunoglobulinas), uso predominante del gen Jkappa2
y pérdida de selección de mecanismos de hipermutación.
3. Alteración en la regulación de la respuesta inmune por:
a) alteración de citocinas con un aumento en la expresión
periférica de Th2 en sangre periférica con predominio de la
respuesta Th1 a nivel glandular y aumento en la frecuencia
del haplotipo GCC del gen IL-10, y b) alteración de quimiocinas con un aumento de expresión de quimiocinas de linfocitos B y de BAFF/Blys (factor estimulador de células B).
4. Factores genéticos. El SS es una enfermedad poligénica donde están implicados numerosos genes, destacando los
haplotipos DR2, DR3 y B8, y sobre todo DRw52, DQ A1
0501 y DQ B1 0201, que se han asociado a la síntesis de
anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B.
5. Infecciones virales. Los principales virus implicados en
el desarrollo del SS son: el virus de Epstein-Barr (VEB), virus herpes 6 (HV6), citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B (VHB), VHC, parvovirus B19, enterovirus como el
Coxsackie y retrovirus como el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y el virus linfotrópico de células T humano
de tipo I (HTLV-1)9.
Fig. 1. Paciente diagnosticada de síndrome de Sjögren que presenta xerostomía.
La orofaringe podía ser el reservorio de dichos virus que
permanecerían latentes hasta que en individuos genéticamente predispuestos serían capaces de originar una respuesta autoinmune alterada.
6. Autoantígenos. Los principales autoantígenos implicados en la etiopatogenia del SS son: a) autoanticuerpos contra
ribonucleoproteínas Ro y La; b) fodrinas: moléculas presentes en la mayoría de las células eucariotas; se han detectado
anticuerpos circulantes antifodrina en pacientes con SSp, y c)
acuaporinas: son proteínas de la membrana celular que intervienen en el transporte de agua. Se ha demostrado una distribución anormal de estas proteínas en las células acinares
de pacientes con SS.
7. Disfunción de linfocitos B. La proliferación de células
B policlonales se puede transformar en una banda oligoclonal o monoclonal y desarrollar procesos linfoproliferativos
B10-12.
Manifestaciones clínicas
La xerostomía y la xeroftalmía son los síntomas que nos deben hacer sospechar la existencia de un SS, aunque el espectro clínico puede ser más amplio por la afectación extraglandular13.
Sequedad oral (xerostomía)
Puede ocurrir desde dificultad para la deglución de sólidos
hasta halitosis, quemazón bucal, intolerancia para alimentos
ácidos, enfermedad periodontal y candidiasis oral (fig. 1).
Sequedad ocular (xeroftalmía)
Los síntomas más frecuentes son sensación de arenilla en los
ojos, falta de lagrimeo, parpadeo excesivo, hipersensibilidad
a la luz, intolerancia a las lentes de contacto y frecuentes úlceras corneales.
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Enfermedades del sistema inmune (II)
TABLA 2
Sequedad a nivel de otras
mucosas
Unilaterales
Sequedad faríngea con sensación
de cuerpo extraño y prurito faríngeo, tos seca, disfonía, sequedad
cutánea y vulvovaginal con dispareunia secundaria.
Otras causas de
parotidomegalia
Infecciones
Tumores
Sialoadenitis
Obstrucción de conductos
salivales
Bilaterales asimétricas
Granulomatosis
Mononucleosis infecciosa
Influenza
Citomegalovirus
Parotiditis
Bilaterales simétricas
Cirrosis hepática
Diabetes mellitus
Parotidomegalia
Es un signo muy sugestivo de SS,
sobre todo en jóvenes, y puede ser
una de las manifestaciones más precoces. Se deben destacar otras causas de parotidomegalia (tabla 2).
Hiperlipidemias IV y V
Malnutrición
Hipersensibilidad a yoduros,
plomo o cobre
Amiloidosis
Pancreatitis crónica
Acromegalia
Fig. 2. Paciente con síndrome de Sjögren con
poliartritis y afectación
predominante de las articulaciones interfalángicas.
Síndrome febril
Fiebre intermitente sin aumento
de proteína C reactiva (PCR) y
poco sintomática, pudiendo ser
una manifestación frecuente en
pacientes jóvenes.
Afectación articular
Las artralgias e incluso la poliartritis no erosiva pueden
coincidir, preceder o aparecer posteriormente a la aparición
de la enfermedad. Las articulaciones más afectadas son las
metacarpofalángicas (MCF), las interfalángicas proximales
(IFP) y las interfalángicas distales (IFD) (fig. 2).
Vasculitis cutánea
La púrpura palpable, que afecta sobre todo a miembros inferiores, puede ser el debut de la enfermedad en pacientes jóvenes y en los que presentan una crioglobulinemia asociada.
También puede haber nódulos, infartos digitales, úlceras y
gangrena (fig. 3).
Fibrosis pulmonar
La neumonitis intersticial linfocítica es la forma más frecuente; el 5 al 10% de los pacientes acaban en fibrosis pulmonar. Sin embargo, diversos estudios apuntan a que predomina la afección bronquial o bronquioalveolar (30-50%).
Neuropatía periférica
La frecuencia de afectación del sistema nervioso periférico
(SNP) se observa en el 10-45% de los pacientes. La clínica
es insidiosa y se diagnostica por la electromiograma (EMG).
Fig. 3. Paciente diagnosticada de síndrome de
Sjögren y cuadro de púrpura palpable.
Es de distribución distal y simétrica con clínica de parestesias
dolorosas y disestesias. Es característica la neuropatía sensitiva atáxica producida por infiltración ganglionar linfocitaria
de la raíz nerviosa dorsal14.
Afectación de pares craneales
La neuropatía del V par (trigémino) es la más característica.
Fenómeno de Raynaud
Es una de las manifestaciones extraglandulares más frecuentes.
Eritema anular
Tiene una forma policíclica y geográfica de color rojo que se
va aclarando por el centro con fotosensibilidad.
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Síndrome de Sjögren
TABLA 3
Criterios de sospecha de procesos linfoproliferativos en pacientes con
síndrome de Sjögren
Signos clínicos
Alteración del estado general
Presencia de síndrome febril
Aparición de adenopatías o esplenomegalia
Aumento de la parotidomegalia
Signos biológicos
Aparición de hipogammaglobulinemia o desaparición de la hipergammaglobulinemia
Negativización de los anticuerpos anti-Ro y anti-La
Negativización del factor reumatoide
Aparición de una banda monoclonal
velocidad de sedimentación globular (VSG) alta y citopenias hematológicas.
2. La presencia de crioglobulinemia o hipocomplementemia
como marcadores de una posible
vasculitis sistémica.
TABLA 4
Síntomas que se deben
investigar por la sospecha
de síndrome de Sjögren
Fiebre de origen no filiado
Parotidomegalia
Vasculitis
Fenómeno de Raynaud
Neuropatía periférica
Fibrosis pulmonar
Criterios de sospecha
de síndrome
de Sjögren
Madre de niño con bloqueo
cardíaco
Madre de niño con lupus
neonatal
Presencia de crioglobulinemia
Niveles elevados de beta-2-microglobulinemia
Elevación de lactato deshidrogenasa
Afección renal
La afectación renal se localiza en los túbulos renales produciendo acidosis tubular renal, pero estudios recientes demuestran que la glomerulonefritis puede ser tan frecuente o
más. La presencia de glomerulonefritis en un paciente con
SS es signo de mal pronóstico.
Afección cardíaca
El derrame pericárdico asintomático es lo más frecuente,
pero se han descrito casos de miocarditis autoinmune.
Sordera neurosensorial
La hipoacusia que se puede observar en los pacientes con
SSp puede ser neurosensorial e incluso de transmisión o una
combinación de ambas.
Complicaciones
En el SS la presencia de manifestaciones extraglandulares
aumenta significativamente la morbimortalidad del paciente
y son junto al desarrollo de linfoma los principales marcadores pronósticos de la enfermedad15.
Los datos de sospecha de un proceso linfoproliferativo
en un paciente con SS se resumen en la tabla 3.
Uno de los principales objetivos del seguimiento de estos
pacientes con SS debe ser el diagnóstico precoz de las manifestaciones extraglandulares y la complicación más grave de
procesos linfoproliferativos.
Tenemos que estar atentos a dos datos serológicos importantes que son:
1. Anticuerpos anti-Ro/SS-A y/o anti-La/SS-B asociados
a una mayor frecuencia de afectación extraglandular. Los
anti-Ro son los que mayor especificidad tienen y están asociados a la presencia de adenopatías, vasculitis, neuropatía
periférica, parotidomegalia, Raynaud, biopsia salival positiva,
Debemos sospechar un SS ante un
paciente que presenta queratoconjuntivitis seca y xerostomía, además
de interrogar sobre otras manifestaciones extraglandulares descritas
previamente para poder diagnosticar precozmente un SSp.
El SSs debe sospecharse en pacientes con afección glandular que
además padecen otras enfermedades autoinmunes también previamente descritas (tablas 4 y 5).
Diagnóstico
TABLA 5
Alteraciones analíticas en
las que debe investigarse
la presencia de un
síndrome de Sjögren
Elevación de VSG
Hipergammaglobulinemia
Leucopenia
Neutropenia
Trombopenia
Banda monoclonal en sangre y/
u orina
ANA y/o FR positivos en
paciente asintomática
ANA: anticuerpos antinucleares;
FR: factor reumatoide; VSG:
velocidad de sedimentación
globular.
El diagnóstico del SS es complejo
y se basa en una serie de criterios diagnósticos que reúnen
una serie de síntomas, pruebas diagnósticas y alteraciones
inmunológicas.
En 1993 Vitali et al establecieron unos criterios preliminares de clasificación que incluían el resultado positivo de
Ro/La, factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares
(ANA)16.
Ante la sospecha de SS se deben realizar tres pasos secuenciales.
1. Diagnóstico clínico del síndrome seco. Para confirmar
el síndrome seco los síntomas deben mantenerse durante al
menos 3 meses y descartar que no sea debido a causa farmacológica (tabla 6).
2. Objetivar la existencia de alteraciones provocadas por el
síndrome seco: a) diagnóstico de la queratoconjuntivitis seca,
y b) diagnóstico de la disfunción de las glándulas salivales.
3. Diagnosticar la alteración autoinmune con un estudio
inmunológico y/o la biopsia de glándulas salivales menores.
Ante todo paciente con sospecha de SS se debe solicitar:
1. Estudio oftalmológico que incluya al menos la prueba
de Schirmer o la tinción de rosa de Bengala.
2. Estudio funcional de las glándulas salivales mediante
gammagrafía parotídea o estudio del flujo salival.
3. Estudio inmunológico básico que incluya ANA, antiRo y anti-La y FR.
Los resultados obtenidos tras realizar estos tres grupos
de pruebas pueden orientar hacia la existencia o no de un SS
en más del 90% de pacientes.
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TABLA 6
Causas no autoinmunes de
sequedad oral y ocular
En la tabla 7 se muestran los
criterios diagnósticos de SS.
TABLA 7
Criterios clasificatorios americano-europeos modificados (2002)16
Síntomas orales (una respuesta positiva)
Sequedad oral
Fármacos: sedantes, hipnóticos,
narcóticos, fenotiacinas,
atropina, antiparkinsonianos,
antihistamínicos, efedrina,
adrenalina, anfetaminas
Enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis, tuberculosis,
lepra)
Amiloidosis
Enfermedad injerto contra
huésped
Fibrosis quística
Diabetes mellitus
Tratamiento
Ausencia o malformación
glandular
Sequedad ocular
Síndrome de Stevens-Johnson,
penfingoide
Conjuntivitis crónica
Toxicidad
Hipovitaminosis A
Ausencia congénita o
malformación glandular
Traumatismo
Alteración neurológica
Blefaritis crónica
Sinblefaron
Anestesia corneal
Irregularidad epitelial
Parotidomegalia recurrente
Necesidad de ingesta constante de líquidos
La sintomatología que presentan
los pacientes en relación a la sequedad de mucosas, sobre todo
oral y ocular, tiene un curso crónico, produciendo un importante
deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
Irradiación
Traumatismo o cirugía de
cabeza o cuello
Sensación de boca seca por un período superior a 3 meses
Medidas generales
de tratamiento17
Síntomas oculares (una respuesta positiva)
Sensación de ojos secos durante más de 3 meses
Sensación de arenilla ocular recurrente
Necesidad de utilizar lágrimas artificiales más de 3 veces al día
Signos oculares (una prueba positiva)
Prueba de Schirmer ⩽ 5 mm a los 5 minutos
Puntuación ⩾ 4 en tinción de rosa de Bengala (escala de Bjsterveld)
Alteración de glándulas salivales (una prueba positiva)
Gammagrafía parotídea con déficit difuso de captación (grado III: marcado
enlentecimiento con disminución tanto de la concentración como de la excreción del
trazador; grado IV: ausencia de actividad glandular)
Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares
1. Ingerir abundantes líquidos, especialmente fríos y ácidos, poco
azucarados.
2. Limpieza bucal enérgica
después de cada comida con productos fluorados.
3. Visitar con regularidad al
odontólogo y al ginecólogo.
4. Evitar fármacos que provoquen sequedad oral.
5. Evitar lugares cerrados,
muy cargados de humo o con
temperaturas altas.
6. Utilizar compresas húmedas para evitar la pérdida noctur-
na de la película lagrimal.
7. Utilizar cremas protectoras labiales.
8. Humidificar el ambiente de casa.
9. Abandonar el hábito tabáquico.
10. Utilizar gafas de protección solar y crema protectora
solar de factor alto.
Tratamiento de la sequedad oral18,19
Estimuladores de secreción salival
Clorhidrato de pilocarpina (Salagen®)20-23. La pilocarpina
es un alcaloide natural con función parasimpático-mimética
sobre los receptores muscarínicos M2 y M3 de las glándulas
de secreción exocrina.
1. Posología. Se recomienda iniciar el tratamiento con
2,5 mg cada 8 horas las 2 primeras semanas y aumentar medio comprimido cada 2 semanas en función de la tolerancia
hasta alcanzar la dosis de 15 mg al día. Se aconseja mantener
el tratamiento varias semanas antes de retirarlo por ineficacia. El efecto se inicia a los 20 minutos de su administración,
con un pico máximo a la hora y con una duración aproximada de 3 horas.
Tras 6 meses de tratamiento con el clorhidrato de pilocarpina la mayor mejoría se presenta a nivel del área orofaríngea.
Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos
Histopatología
Biopsia salival grado III-IV (clasificación de Chisholm y Mason); la lesión
histopatológica es una sialadenitis linfocítica crónica
Inmunología (una prueba positiva)
Anti-Ro/SS-A
Anti-La/SS-B
Se requieren para el diagnóstico de SS 4 de los 6 criterios mencionados que
incluyan necesariamente el criterio 5 o 6
Si se cumplen 3 criterios se considera síndrome de Sjögren probable
2. Efectos secundarios. Aparecen en el 30-40% de los pacientes y son principalmente: sudoración, náuseas, cefalea, molestias gastrointestinales, poliuria y mareo. Ante complicaciones graves se debe utilizar atropina subcutánea o intravenosa.
3. Contraindicaciones. Debe evitarse en pacientes con
enfermedades cardíacas, pulmonares y hepáticas activas y
mal controladas, y en pacientes con iritis aguda o glaucoma
de ángulo estrecho.
Cevimelina24,25. Es otro agonista muscarínico con menor
afinidad por el receptor M2.
1. Posología. La dosis es de 30 mg cada 8 horas.
2. Efectos secundarios. Provoca menor sudoración pero
mayor frecuencia de náuseas, diarrea y sinusitis.
Sustitutivos de la secreción salival
Son las llamada salivas artificiales: saliva Orthana® (mucina),
Emoform Aqua® (formalina) y Biotene® (xylitol).
Tratamiento de la sequedad ocular26
Se utilizan lagrimas artificiales durante el día y pomadas por
la noche.
1. Lágrimas artificiales: Tears humectante solución®
(duasorb), Liquifilm solución® (clorabutol) y Colicursi humectante solución® (hidroxipropilmetilcelulosa).
2. Pomadas nocturnas: Tears gel pomada nocturna® y Lacrilube pomada nocturna® (vaselina filante).
3. Lágrimas artificiales sin conservantes: Liquifresh monodosis lágrimas artificiales®, Cellufresh monodosis lágrimas
artificiales® y Lacryvisc monodosis lágrimas artificiales®.
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Se deben utilizar este tipo de gotas sin conservantes
cuando la necesidad de uso son más de 4 gotas al día. Si el
paciente utiliza lentes de contacto se debe emplear Opti-free
solución®, siempre y cuando la sintomatología sea leve si no
está contraindicado el uso de lentes de contacto.
Tratamiento de la sequedad a nivel de otras
mucosas
1. Realizar lavados nasales con suero fisiológico y pomada
hidratante de forma habitual para mantener la vía nasal permeable y bien hidratada.
2. Utilizar cremas hidratantes y jabones a base de avena.
3. Para la sequedad vaginal se deben utilizar productos
lubricantes sin antisépticos para evitar su efecto irritante:
Replens® (policarbofilo).
Tratamiento de las manifestaciones
extraglandulares
Afección articular
Artralgias. 1. Reposo.
2. Paracetamol 1 g cada 6 u 8 horas.
Artritis. 1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pautas cortas; por ejemplo, ibuprofeno.
2. Glucocorticoides a dosis bajas (5 a 15 mg al día) si no
hay respuesta a AINE y/o persistencia de la actividad inflamatoria articular.
3. Antimaláricos como la cloroquina (250 mg/día) o la
hidroxicloroquina (200 mg al día) se utilizan cuando se producen frecuentes brotes articulares.
4. Metotrexato a dosis de 7,5 a 15 mg a la semana seguido de ácido folínico (5 mg 24 horas después del metotrexato)
recomendado cuando no se controla la afectación articular o
se precisan más de 15 mg de corticoides al día.
Afección pulmonar. 1. Acetilcisteína (600 mg cada 8 horas)
para fluidificación de las secreciones respiratorias.
2. Prednisona 1 mg/kg/día si existe alveolitis pulmonar, y en
casos de mala respuesta, dar pulsos de ciclofosfamida intravenosa.
3. Glucocorticoides y beta-2-adrenérgicos inhalados en
los casos de enfermedad pulmonar crónica.
Afección hepática. 1. Prednisona a dosis de 0,5-1 mg /kg/
día en los casos de hepatitis autoinmune y como segunda línea utilizar azatioprina.
2. En los casos de hepatitis crónica activa asociada a la
infección por VHC valorar el tratamiento antiviral (interferón más ribavirina) de forma individual.
Afectación tiroidea. La afectación más frecuente es el hipotiroidismo y el tratamiento dependerá de la presencia o no de
clínica hipotiroidea.
Afectación cutánea. 1. Vasculitis cutánea: en casos leves se
recomienda tratamiento conservador con reposo y en casos
más graves glucocorticoides (prednisona a dosis de 0,5-1 mg/
kg/día o deflazacort a dosis de 0,75-1,5 mg/kg/día).
2. Para las lesiones similares al lupus cutáneo subagudo en
pacientes con anticuerpos anti-Ro/SS-A se utilizan los antimaláricos y los corticoides orales.
Fenómeno de Raynaud. 1. Medidas físicas de protección
contra el frío.
2. Fármacos vasodilatadores como nifedipino a dosis de
10-40 mg al día, losartán a dosis de 50 mg/día o diltiazem
retard a dosis de 120/12 horas.
3. Sólo en casos de fenómenos isquémicos graves se utilizan derivados prostaciclínicos como iloprost o bosentán (un
antagonista del receptor de la endotelina-1).
Afectación del sistema nervioso. 1. Polineuropatía mixta/
mononeuritis múltiple: se utilizan glucocorticoides orales a
dosis medias.
2. Polineuropatía sensitiva pura: se utilizan glucocorticoides orales o inmunodepresores como la ciclofosfamida en
bolos intravenosos, el micofenolato mofetilo o las inmuno­
globulinas endovenosas, o incluso el recambio plasmático
que ha demostrado ser efectivo en la neuropatía sensorial
atáxica y la mielopatía transversa aguda.
3. Vasculitis cerebral: se utilizan corticoides a dosis altas
y pulsos de ciclofosfamida.
Afectación muscular. La miopatía se presenta con poca frecuencia en el SS y se trata como una miopatía inflamatoria:
glucocorticoides a dosis de 1 mg/kg/día y, si la afectación es
grave, inmunosupresores (metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina).
Afectación renal. 1. Glomerulonefritis membrano-proliferativa:
se trata con corticoides a dosis altas o bolos de ciclofosfamida.
2. La acidosis tubular renal se trata con reposición de
iones (potasio y bicarbonato de sodio).
El tratamiento con corticoides o inmunosupresores no
ha demostrado ser útil para evitar la progresión de la enfermedad y sólo está indicado en casos graves de afectación sistémica.
Nuevas estrategias terapéuticas
El uso de la terapias biológicas se ha ido extendiendo a un
amplio abanico de enfermedades autoinmunes sistémicas
como es el caso del SS.
En la actualidad los últimos estudios sugieren que los
fármacos anti-factor de necrosis tumoral (TNF) no se
consideran una opción terapéutica adecuada de primera
línea.
El anticuerpo monoclonal anti-CD-20, rituximab (Mabthera®) ha demostrado eficacia en la mejoría de los síntomas
por afectación extraglandular en pacientes con SS27-32.
El receptor CD-20 es un marcador específico de los linfocitos pre-B y de las células B maduras.
Indicaciones propuestas para el uso de rituximab en el SS
son: síndrome seco grave, disfunción glandular salival grave,
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Enfermedades del sistema inmune (II)
artritis grave, neuropatía periférica, glomerulonefritis, vasculitis, linfoma de células B, etc.
Se siguen investigando y realizando estudios con otros
fármacos biológicos, por ejemplo: ocrelizumab, es el antiCD-20 humanizado; epratuzumab, es el anti-CD-22 humanizado33; belimumab, es un anti-BAFF/Blys34.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
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