Camilo A. Turriago P. Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez A l t e r a c i o n e s o r t o p é d i c a s c o m u n e s e n l a n i ñ e z Camilo A. Turriago P. Ortopedista Infantil Instituto Roosevelt-Bogotá Los trastornos ortopédicos frecuentemente preocupan a los padres, por lo que son motivo de consulta. De hecho, la mayoría de las consultas, que suelen ser por alteraciones de los miembros inferiores o del tronco, se hacen por variaciones fisiológicas que rara vez constituyen enfermedad propiamente dicha. Problemas ortopédicos Los motivos de consulta más frecuentes en la consulta ortopédica pediátrica son: ■ Dolor de miembros inferiores ■ Pie plano ■ Problemas angulares y problemas rotacionales ■ Displasia de cadera Dolor de miembros inferiores Es causa del 7% de las consultas pediátricas cada año y rara vez significa enfermedad. Ocurre en 13% de los niños y en 18% de las niñas y la mayoría de las veces es de naturaleza benigna. Sin embargo, es necesario diferenciar los dolores benignos de enfermedades como tales. El interrogatorio generalmente permite diferenciar de manera efectiva el problema, pues los dolores que ocurren en una sola extremidad; que despiertan al niño en la noche; que se asocian con cojera; que se manifiestan indistintamente en cualquier horario o que cursan con síntomas locales o sistémicos, como pérdida de peso, anorexia o fiebre, requieren especial atención y pueden ser manifestaciones ortopédicas de enfermedades tales como leucemia, otras lesiones tumorales malignas, artritis reumatoidea juvenil o dolor psicosomático. Otras enfermedades originadas en el sistema osteoarticular que pueden ocasionar dolor son la enfermedad de Perthes y otras osteocondritis; sinovitis transitoria; tumores óseos benignos o malignos; infecciones crónicas (absceso de Brodie) y fracturas por estrés, entre otras. El mal llamado dolor del crecimiento característicamente es vespertino o nocturno. Ocurre en ambas extremidades, aunque rara vez simultáneamente; en ocasiones se asocia con actividad física, como caminar o deporte; es pobremente localizado y frecuentemente es referido en la pierna o en la cara posterior del muslo. El examen ortopédico suele revelar la causa del dolor: pie plano o retracciones musculares del gastrosóleo o de los músculos isquiotibiales (véase figura 1). CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 5 Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez Ocasionalmente no es posible determinar el origen del dolor y en este caso el tratamiento se hace con analgésicos. El mito del pie plano Figura 1. Retracción de musculatura isquiotibial (se asocia con dolor de miembros inferiores) El crecimiento longitudinal de los huesos es más acelerado durante el sueño. Los músculos crecen especialmente durante el día por el estiramiento al que son sometidos durante el juego; dos horas de juego diario son suficientes para lograr un crecimiento muscular adecuado. Los niños sedentarios, que dedican largas horas a la televisión o a juegos de video tienden a desarrollar retracciones musculares y mala postura. La personalidad sedentaria se puede explicar porque el niño, que intrínsecamente es un gran consumidor de energía, si tiene hiperlaxitud ligamentaria, que ocasiona inestabilidad articular y pérdida de la función normal de los fulcros (articulaciones) y brazos de palanca, necesita utilizar músculos estabilizadores y otros músculos aceleradores para procurar un desempeño motor adecuado. Lo anterior se traduce en mayor consumo de energía, cansancio fácil y menor rendimiento motor, lo que lleva al niño a interesarse por actividades menos demandantes y frustrantes. Cuando se logra determinar que el dolor se asocia con retracciones musculares se recomiendan ejercicios de estiramiento, lo cual generalmente soluciona el problema. Cuando los síntomas son ocasionados por pie plano, el uso de insertos en el calzado logra controlar los síntomas. 6 Precop SCP Ascofame El pie normalmente adquiere el arco longitudinal interno entre los tres y los cuatro años de vida. El pie plano antes de esta edad debe considerarse como fisiológico, aunque algunos niños menores de dos años pueden tener sintomatología atribuible a él. El pie plano usualmente tiene dos componentes: pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié (véase figura 2). Hay varios tipos de pie plano. El más frecuente es el pie plano flexible y es ocasionado porque las estructuras capsulares y ligamentarias son demasiado elásticas y durante el apoyo permiten que el arco longitudinal interno se colapse. Característicamente, estos pies, al no estar soportando carga son de aspecto normal, pero con el apoyo se colapsan. Un método relativamente sencillo para determinar la flexibilidad del pie es la prueba de Rose; cuando con esta el arco longitudinal interno no aparece, se trata de un pie rígido que requiere investigación adicional (véase figura 3). Más que el aspecto cosmético del pie es necesario indagar por sintomatología; esta aparece cuando se altera la función. El pie cumple con tres funciones: es estructura de soporte, brazo de palanca y órgano sensitivo que está en contacto con el piso cuando se está de pie, caminando o corriendo. Desde el punto de vista ortopédico, el pie falla cuando es inestable como estructura de Figura 2. Pérdida del arco longitudinal interno y valgo del retropié, componentes del pie plano Camilo A. Turriago P. Figura 3. Prueba de Rose (pie plano flexible) soporte o cuando se convierte en un brazo de palanca inadecuado. Cuando el apoyo es inestable o cuando la palanca no funciona es necesario utilizar músculos estabilizadores o aceleradores que compensen la deficiencia del pie, lo que se traduce en mayor consumo de energía y fatiga muscular (véase figura 4). La sintomatología del pie plano es cansancio fácil, dolor e inestabilidad de la marcha (el niño se cae frecuentemente). El niño menor rara vez es capaz de referir directamente la sensación de cansancio y lo usual es que el niño solicite a su acompañante que lo cargue o simplemente se niegue a caminar. Muchas veces, los padres afirman que el niño es perezoso, pero lo más frecuente en estos casos es que el niño tenga algún problema biomecánico que ocasione mayor consumo de energía. El cansancio puede manifestarse también como dolor por sobreuso muscular, generalmente vespertino o nocturno y localizado en la pantorrilla o en la planta del pie. No todos los pacientes con pies planos laxos requieren tratamiento. De hecho, no se ha comprobado que el arco longitudinal se desarrolle con el uso de cualquier tratamiento ortopédico no qui- Figura 4. Pie inestable (enfermedad de brazo de palanca) rúrgico o fisioterapéutico, por lo que el tratamiento es simplemente sintomático y por lo tanto solo se justifica cuando hay sintomatología concomitante. Usualmente se utilizan insertos removibles en el calzado (plantillas o taloneras) que disminuyan o eliminen la sintomatología. El uso de calzado ortopédico está en desuso, pues resulta incómodo, se ha asociado con baja en la autoestima, obliga al niño a utilizar siempre los mismos zapatos, además de resultar más costoso. Rara vez el pie plano laxo requiere tratamiento quirúrgico; sin embargo, niños con pies planos sintomáticos, con alteración biomecánica significativa y que no respondan a tratamiento conservador pueden requerir tratamiento quirúrgico. Los pies planos rígidos implican mecanismo diferente y requieren mayor estudio con el fin de determinar el tratamiento apropiado. El pie plano rígido puede ocurrir en varias Condiciones, como coaliciones tarsianas, astrágalo vertical congénito, alteraciones neuromusculares, postrauma, etcétera. Genu valgo y genu varo Genu valgo y genu varo se asocian con osteoatritis de la rodilla al producir sobrecargas en los compartimientos de las rodillas. Así como se trata la displasia de cadera con el fin de evitar artrosis en el adulto, es necesario tratar de mantener una adecuada alineación angular de los miembros inferiores. También es necesario considerar el factor cosmético, ya que las deformidades angulares de los miembros inferiores no son muy aceptadas por los padres o por los pacientes en su vida adulta. Normalmente, los niños tienen transformaciones en el perfil angular y rotacional de sus miembros inferiores hasta los siete años de edad; desde el punto de vista osteomuscular, el niño a los siete años es un adulto pequeño ya que sus segmentos óseos y articulares han madurado y son poco susceptibles de cambiar. Por lo anterior, el objetivo del desarrollo es lograr que los niños a los siete años de edad logren un perfil CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 7 Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez angular y rotacional normal de sus miembros inferiores. Debido a la posición del feto en el útero, el recién nacido normalmente tiene las tibias varas (incurvadas) y con torsión interna; este genu varo y torsión tibial interna son considerados como normales hasta los 18-24 meses de edad, cuando las extremidades se alinean y normalmente empieza a desarrollarse genu valgo que aumenta progresivamente hasta los cuatro años de edad para luego disminuir y lograr una alineación normal hacia los siete años (véase figura 5). Sin embargo, tanto el genu varo como el genu valgo no deben sobrepasar ciertos límites. Una distancia intercondílea mayor de 3 cm o una distancia intermaleolar mayor de 9 cm deberá ser investigada. Genu valgo o genu varo asimétricos también requieren mayor investigación. Tanto el genu varo como el genu valgo han sido asociados con sobrepeso. Si el niño tiene sobrepeso a los doce meses de vida es frecuente que se desarrolle genu varo y si el sobrepeso ocurre luego de los dos años de edad se puede asociar con genu valgo, existiendo otras causas, como enfermedades metabólicas, displasias esqueléticas, postraumáticas o postinfecciosas, entre otras. Cuando se establece que la deformidad es patológica y el niño es menor de 7-8 años de edad, es posible corregirla utilizando implementos ortésicos. Hay un procedimiento menor que permite una excelente corrección en la adolescencia: detención parcial del cartílago de crecimiento (epifisiodesis). Una vez que ha ocurrido B. A. el cierre fisiario la única posibilidad de corrección son las osteotomías, que son procedimientos mayores. El uso de calzado ortopédico no es útil en el tratamiento de las deformidades angulares de los miembros inferiores de los niños. El niño que camina con los pies hacia dentro Un niño puede caminar con los pies hacia dentro por alteración en el fémur, la tibia o el pie. La marcha en progresión interna de los pies se considera normal hasta los dos años de edad, cuando normalmente se adquiere progresión neutra o en leve rotación externa. En el útero, la tibia normalmente tiene torsión interna que en la medida en que el niño inicia bipedestación y marcha disminuye para convertirse en torsión tibial externa, la cual persiste durante el resto de la vida. Cuando persiste la torsión tibial interna por encima de los dos años es considerada como patológica y se caracteriza porque la marcha progresa con los pies hacia dentro, pero con progresión neutra de las rodillas. El ángulo muslo-pie revela esta condición (véase figura 6). El tratamiento es controversial; algunos recomiendan observación y otros recomiendan ortesis nocturnas. No hay suficiente información a favor de uno u otro modelo de tratamiento. En mi experiencia personal he obtenido buenos resultados con el uso de ortesis nocturnas y no con observación de la evolución natural. El tratamiento de la torsión tibial interna deberá hacerse tempranamente, de manera idealmente entre los dos y tres años de vida. Posteriormente, la única opción es quirúrgica, pero esta se reserva solo para deformidades graves que interfieran significativamente con la función y el aspecto cosmético. C. Figura 5. Medición de la distancia intermaleolar a. Genu varo fisiológico; b. Genu valgo fisiológico; c. Alineación normal (siete años) 8 Precop SCP Ascofame Las alteraciones femorales son torsión femoral interna o anteversión femoral aumentada. En el recién nacido, el fémur normalmente tiene torsión interna que disminuye progresivamente cuan- Camilo A. Turriago P. corrección. Algunas actividades físicas, como ballet o patinaje, que obligan a hacer rotación externa de los miembros inferiores, se han recomendado en estos pacientes, pero no hay suficiente información sobre su verdadera utilidad. Tradicionalmente se ha recomendado a estos niños que eviten sentarse en W, pero tampoco es claro que el sentarse de otra manera favorezca la corrección de la alteración. Debido a la rotación del fémur, para el niño resulta mucho más cómodo sentarse así, por lo tanto no es aconsejable que el corregir la forma de sentarse se convierta en una obsesión para los padres. A. B. Figura 6. Torsión tibial interna a. Ángulo muslo-pie: en el niño mayor de dos años debe ser neutro o externo hasta 15°; b. Con la rótula al cenit el pie se observa rotado hacia interno do se inicia bipedestación y marcha debido a la presión que ejercen la pared anterior del acetábulo, el tendón del psoas ilíaco y las estructuras capsuloligamentarias anteriores sobre la cara anterior del cuello y cabeza femoral. Cuando el niño tiene retardo en la aparición de la marcha o hiperlaxitud articular, esta torsión no disminuye y persiste aumentada. El niño con esta alteración tiende a sentarse en W y a caminar con progresión interna de la rodilla. El examen físico revela incremento en la rotación interna de las caderas con respecto a la rotación externa (véase figura 7). Esta alteración es más frecuente en niñas y se asocia con hiperlaxitud articular. Es necesario analizar siempre displasia de caderas asociada. No se ha logrado demostrar utilidad de ortesis, calzado ortopédico o fisioterapia para corregir el perfil rotacional del fémur. Esta deformidad es de buen pronóstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir durante el crecimiento. De otro lado, el patrón de marcha es posible corregirlo voluntariamente y en la adolescencia, por vanidad, las mujeres tienden a hacer esta En el niño mayor de nueve años, cuando la deformidad es muy notoria o cuando ocasiona trastorno funcional y cosmético significativo es necesario considerar el tratamiento quirúrgico. El pie también puede ser causa de progresión interna de la marcha cuando el primer metatarsiano está mal orientado hacia interno (metatarso primo varo) o cuando todos los metatarsianos tienen esta orientación (metatarso aducto) (véase figura 8). Estas condiciones requieren tratamiento precoz durante los primeros meses de vida. En el niño mayor el tratamiento ortopédico no es exitoso y rara vez es recomendable el tratamiento quirúrgico. Displasia del desarrollo de la cadera En los últimos años ha habido cambios en la denominación de la displasia del desarrollo de la cadera (DDC), que en un principio se consideraba una alteración congénita; hoy en día se considera un trastorno del desarrollo, que también puede ser postnatal, lo cual implica un cambio en el concepto de cómo diagnosticar y tratar esta alteración. Entre los factores de riesgo intrauterinos se consideran la posición podálica en el último trimestre del embarazo o cualquier otro factor capaz de reducir la capacidad uterina (embarazo gemelar, oligohidramnios, masas tumorales, etcétera). Sabiendo que la DDC no siempre es congénita es necesario determinar cuáles niños están en riesgo de desarrollar displasia. Es bien conocido que la DDC ocurre más frecuentemente CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 9 Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez desarrollarla (12%). Si hay DDC en hermanos mayores debe también tenerse en cuenta como factor de riesgo (6%). La DDC ocurre en la cadera izquierda tres veces más frecuentemente que en la derecha y en 20% de los casos es bilateral. Para medir la magnitud del problema, se debe conocer que el 85% de los reemplazos totales de cadera que actualmente se efectúan se hacen en caderas que han desarrollado artrosis como consecuencia de DDC. Los pacientes con DDC se clasifican en dos grupos: con cadera estable (displasia simple) y con cadera inestable (cadera luxada, subluxada) (véase figura 9). Figura 7. Rodillas en rotación interna (anteversión femoral aumentada) El examen de la cadera varía dependiendo de la edad y es exigente. Idealmente, el niño debe estar tranquilo, las maniobras deben hacerse repetidamente y el examinador debe tomarse el tiempo necesario para quedar satisfecho con el examen. El signo clínico más importante para detectar enfermedad de las caderas es la limitación para la abducción. Este examen debe hacerse suavemente, de manera comparativa y cada cadera por separado, con el dedo medio puesto sobre el trocánter mayor (véase figura 10). La abducción menor de 60 grados se considerar como anormal y es recomendable solici- Cadera Normal DDC: Cadera estable - displasia Cadera Inestable: Subluxación Cadera Inestable: Luxación Figura 8. Metatarsus aductus en ciertas razas; en nuestro medio es más frecuente en la zona andinas por encima de los 1500 m de altura. Es más común en primogénitos y en el sexo femenino (5:1). Hay una fuerte asociación familiar; hijos de padres con DDC tienen mayor posibilidad de 10 Precop SCP Ascofame Figura 9. Displasia del desarrollo de la cadera (DDC) Camilo A. Turriago P. tar exámenes paraclínicos. La presencia de resaltos o clics en la cadera es un signo patológico. Aunque los signos de Barlow y Ortolani positivos durante el primer mes de vida deben alertar al examinador, su presencia puede ser normal, debido a que algunos niños menores pueden tener cierta inestabilidad de la cadera durante el primer mes de vida, la cual evoluciona hacia la normalidad. Cuando estos signos son detectados después del primer mes de edad son diagnósticos de displasia con inestabilidad de la cadera y se requiere tratamiento. La asimetría de pliegues del muslo no reviste importancia diagnóstica, pero la asimetría de pliegues perineales sí es un signo sugestivo de DDC. De otra parte, el examinador debe tener presente que un examen normal no descarta DDC, por lo que es necesario repetir la evaluación durante los controles periódicos y, en los pacientes con factores de riesgo, solicitar exámenes paraclínicos adicionales. Aunque en algunos países se hace evaluación imaginológica rutinaria en todos los recién nacidos, los exámenes paraclínicos se recomiendan si hay factores de riesgo o signos clínicos patológicos en el niño mayor de un mes. Las radiografías de las caderas durante los primeros tres meses de vida no son un buen método diagnóstico por la gran cantidad de cartílago que compone la cadera. En este caso es mejor utilizar la ecografía dinámica de la cadera. Cuando estos exámenes son normales en el niño con factores de riesgo es recomendable repetirlos dos o tres meses después para evaluar el desarrollo de la cadera. El tratamiento de pacientes con DDC idealmente debe instaurarse durante los primeros seis meses de vida y la alternativa de mayor aceptación por su gran efectividad y pocos efec- Figura 10. Examen de la cadera Figura 11. Arnés de Pavlik tos secundarios es el arnés de Pavlik (véase figura 11). Cuando hay inestabilidad de la cadera (luxación o subluxación) la inmovilización debe ser permanente (veinticuatro horas al día) y el arnés no se debe retirar durante el período de estabilización. Cuando se trata de displasia simple de la cadera, el arnés puede retirarse según el horario establecido por el médico tratante. En el niño mayor de seis meses el tratamiento de la cadera displásica inestable implica inmovilización rígida en espica de yeso. Luego de los doce meses de vida el tratamiento usualmente es quirúrgico. La cadera displásica estable en el niño mayor es tratada con férulas abductoras. En niños mayores de dieciocho meses, la displasia con cadera estable puede ser observada durante los primeros años de vida, ya que en un elevado número de casos evolucionan hacia la normalidad. Algunos pacientes requieren tratamiento quirúrgico que debe hacerse idealmente antes de los cuatro años de edad. El niño con antecedente de DDC debe tener seguimiento hasta la madurez esquelética, ya que la displasia es actualmente considerada como una enfermedad dinámica que cambia con el desarrollo, por lo que es relativamente frecuente la displasia residual en el niño mayor y el adolescente que previamente fueron tratados y no tuvieron un buen seguimiento clínico. CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 11 Alteraciones ortopédicas comunes en la niñez Lecturas recomendadas Mubarak SJ, Bialik V. Pavlik: the man and his method. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 342-346. Driano AN, Staheli L, Staheli LT. Psychosocial development and corrective shoewear use in childhood. J Pediatr Orthop 1998; 18(3): 346-349. Paton RW, Hossain S, Eccles K. Eight-year prospective targeted ultrasound screening program for inestability and at-risk hip joints in joints in developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 2002; 22(3): 338-341. Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: Cambridge University Press; 1991. Harcke HT, Walter RS. Ultrasound screening for dysplasia of the hip. Pediatrics 1995; 95(5): 799-800. Heinrich SD, Sharps CH. Lower extremity torsional deformity in children: a prospective comparison of two treatment modalities. Orthopedics 1991; 14: 655-659. Kwong KS, Huang X, Cheng JC, Evans JH. New technique for early screening of developmental dysplasia of the hip: pilot study. J Pediatr Orthop 2003; 23(3): 347-351. 12 Precop SCP Ascofame Staheli LT. Pediatric orthopaedic secrets. 2ª ed. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2003. Wedge JH. Hip joint acetabular dysplasia. J Pediatr Orthop 1997; 17(2): 141-142. Wenger DR, Rang M. The art and practice of childrens orthopaedics. New York: Raven Press; 1993. Camilo A. Turriago P. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del pie plano laxo o flexible es incorrecta? A. Es el tipo más frecuente de pie plano B. La prueba de Rose lo distingue fácilmente del pie plano rígido C. El tratamiento con el uso de insertos removibles en el calzado solo se justifica si hay sintomatología D. El uso de calzado ortopédico es recomendado para la corrección definitiva o para aliviar la sintomatología 2 ¿Cuál de las afirmaciones siguientes referente a la alineación de los miembros inferiores en niños es incorrecta? A. El genu varo es normal hasta los 1824 meses B. A los siete años de edad debe haber una alineación normal C. Una distancia intercondílea mayor de 3 cm antes de los dos años de edad debe ser investigada D. Si el niño adquiere sobrepeso después de los dos años de edad es más probable que desarrolle genu varo que genu valgo 3 Con respecto al niño con marcha con progresión interna, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la más apropiada? A. Es normal hasta los dos años de edad, cuando normalmente se adquiere la marcha en progresión neutra o en leve rotación externa B. La torsión tibial interna, por encima de los dos años, debe ser considerada patológica C. El tratamiento de la torsión tibial interna con aparatos ortésicos debe hacerse en forma temprana (dos o tres años de edad) D. Todas son verdaderas 4 Con referencia a las causas de marcha en rotación interna, señale la afirmación correcta A. La torsión femoral interna es más común en niñas que en niños B. El ballet y el patinaje pueden ayudar a la corrección de la torsión femoral interna C. El metatarsus aducto puede ser corregido fácilmente en la adolescencia D. La rotación femoral interna es de buen pronóstico, no se asocia con osteoartritis en la vida adulta y tiende a corregir con el crecimiento 5 De las siguientes afirmaciones acerca de la displasia del desarrollo de la cadera, señale la incorrecta A. Ocurre tres veces más frecuentemente en la cadera izquierda que en la derecha B. Es la principal causa de reemplazos de cadera en la vida adulta C. La limitación a la abducción es el signo clínico más importante D. La ecografía dinámica de la cadera no es un buen método diagnóstico durante los primeros tres meses de vida examen consultado 1 CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 13