Tema 130 QUERATOSIS SEBORREICA, LENTIGO SOLAR Y QUERATOSIS LIQUENOIDE BENIGNA Dres. J.L. Rodríguez Peralto, L. Calzado y J. Cuevas La etiología de la queratosis seborreica es desconocida. Se ha barajado un origen folicular, alteraciones névicas tardías, paradas en la maduración de los queratinocitos e incluso se ha relacionado con el virus HPV. En los casos múltiples, se ha considerado un factor familiar con herencia autosómica dominante y en las formas múltiples, tras dermatosis inflamatorias, quemaduras solares o paraneoplásicas relacionadas con tumores gastrointestinales (Signo de Léser-Trélat), se postula una respuesta aberrante a factores de crecimiento epidérmico y sus inhibidores, de probable origen genético. Los lentigos solares son el resultado de una fotoexposición aguda intensa o crónica continuada. Las lesiones epidérmicas que más frecuentemente involucionan en la queratosis liquenoide benigna son lentigos solares, queratosis seborreicas y verrugas vulgares. cualquier parte del tegumento en individuos de edad avanzada y raza blanca, en forma de placas verrugosas, no infiltradas, redondeadas u ovales, de contorno regular, tamaño y color variable desde el amarillo oscuro al negro (Fig. 1). La superficie es untuosa, satinada, no reflectante y con característicos tapones foliculares. La localización más frecuente es la cara y región superior del tronco. Pueden adoptar distintos aspectos según su localización: placas planas en cara y manos, lesiones cupuliformes en tronco, e incluso pediculadas en párpados y pliegues. Una variedad menos pigmentada en miembros, es la denominada estucoqueratosis. La queratosis seborreica es asintomática o mínimamente pruriginosa, salvo si se irrita o infecta, que puede llegar a ser dolorosa, exudativa, costrosa e incluso sangrar. No sólo tienen tendencia a la involución, sino que su número se suele incrementar con el paso del tiempo. Los lentigos solares o actínicos son máculas marrones, generalmente de pequeño tamaño, en forma de lenteja, de donde deriva su nombre, y de bordes y coloración regular (Fig. 2). Surgen en áreas fotoexpuestas en adultos, preferentemente en cara, escote y en dorso de manos tras fotoexposición prolongada. Aparecen de forma tan constante que se consideran un signo de fotoenvejecimiento cutáneo. Las queratosis liquenoides benignas aparecen clínicamente como pápulas poco elevadas de 3-10 mm de diámetro, generalmente solitarias, de color eritematovioláceo con fina descamación en superficie y de corta evolución, habitualmente en brazos y región preesternal de mujeres de mediana edad. Son asintomáticas o moderadamente pruriginosas y suele ser llamativa su aparición brusca. CLÍNICA HISTOPATOLOGÍA DEFINICIÓN Queratosis seborreica es un tumor benigno del adulto, frecuente, a menudo múltiple y pigmentado, constituido por queratinocitos maduros. Lentigo solar o actínico es una mácula pigmentada, regular, redondeada, frecuentemente múltiple, localizada en áreas fotoexpuestas de personas mayores. Queratosis liquenoide benigna, también denominada queratosis tipo liquen plano o “liquen plano solitario” es la lesión residual resultante de la respuesta inmunológica regresiva frente a una lesión epidérmica preexistente. ETIOLOGÍA La queratosis seborreica puede aparecer en Las queratosis seborreicas son lesiones bien 541 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 1. Queratosis seborreicas. Pápulas marrones de superficie verrugosa. Figura 2. Lentigos solares. Múltiples máculas marrón claro de pequeño tamaño en el dorso de la mano. 542 Queratosis seborreica, lentigo solar y queratosis liquenoide benigna Figura 3. Queratosis seborreica. Imagen panorámica, en la que se observa una lesión totalmente exofítica compuesta por queratinocitos homogéneos, pequeños, dispuestos en cordones anastomosados. La superficie muestra una gruesa capa de queratina, con abundantes globos córneos. Figura 4. Lentigo solar. Elongación de las crestas interpapilares en forma de maza o palo de hockey que se fusionan adoptando un cierto patrón reticulado. Obsérvese el aumento de melanina en las capas basales epidérmicas. definidas, habitualmente exofíticas, compuestas por queratinocitos pequeños, basaloides, con variable mezcla de células escamosas y abundantes invaginaciones rellenas de queratina denominadas seudoglobos córneos (Fig. 3). Es relativamente frecuente la presencia de nidos concén- tricos arremolinados de queratinocitos, muy característicos y numerosos en la forma irritada. Aproximadamente un tercio de las queratosis seborreicas son hiperpigmentadas. El aspecto histológico es tan variable, que se han reconocido al menos cinco patrones histológicos: acantósico (sólido), reti543 Dermatología: Correlación clínico-patológica culado (adenoide), hiperqueratósico (papilomatoso), clonal e irritado. El lentigo solar se caracteriza por una elongación de las crestas interpapilares, en forma de maza o palo de hockey, que con el tiempo pueden crecer profundamente en la dermis a modo de proyecciones digitiformes queratinocíticas (Fig. 4) que se fusionan adoptando un aspecto histológico similar al tipo reticulado de la queratosis seborreica. Junto a la papilomatosis es frecuente una hiperpigmentación basal a veces muy marcada. En las lesiones faciales, la papilomatosis es mucho menos intensa o incluso ausente. La queratosis liquenoide, como su nombre indica, presenta características histologícas similares al liquen plano. Es decir, hiperqueratosis con hipergranulosis, acantosis, infiltrado linfocitario en banda con degeneración vacuolar de la basal y variable exocitosis. Los queratinocitos pueden presentar cierta atipia regenerativa, pero sin verdadera displasia, a diferencia de la queratosis actínica liquenoide. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El principal diagnóstico diferencial de las queratosis seborreicas planas o superficiales, y de los lentigos solares de mayor tamaño, son el lentigo simple y sobre todo, el lentigo maligno. Clínicamente, las queratosis seborreicas se presentan como “adheridas” a la piel, con superficie queratósica, a veces fisurada, lo que las diferencia de las lesiones melanocíticas. Los lentigos solares, incluso los mayores, son regulares y sin discromía. Sin embargo, frecuentemente es necesario diferenciarlos histológicamente. Las queratosis seborreicas de morfología cupuliforme se diferencian de nevus melanocíticos intradérmicos o compuestos, por su superficie mate y la presencia de tapones córneos. Las queratosis sebo- 544 rreicas irritadas pueden plantear problemas de diagnóstico diferencial con el melanoma: el tratamiento antibiótico tópico y su oclusión durante una semana suele devolver a la lesión su aspecto original. El epitelioma basocelular pigmentado, se diferencia de la queratosis seborreica por su contorno y pigmentación más irregulares, sobre una epidermis fina, perlada, con telangiectasias y frecuentemente con un centro deprimido o ulcerado. Las queratosis liquenoides benignas clínicamente se confunden con otras lesiones epidérmicas como lentigos solares, queratosis seborreicas o enfermedad de Bowen. El estudio histológico permite su diferenciación, especialmente de la queratosis actínica liquenoide, en las que existe verdadera displasia epitelial. TRATAMIENTO Todas son lesiones benignas que sólo precisan tratamiento estético. Las queratosis seborreicas se pueden eliminar mediante curetaje o destruir con crioterapia, aunque la tendencia a la recidiva es la norma. Se debe evitar la electrocoagulación debido a las cicatrices secundarias. La fotoprotección solar es la base para prevenir la aparición de lentigos solares, que cuando ya existen se pueden tratar con láser o crioterapia. Las queratosis liquenoides involucionan espontáneamente en semanas o pocos meses, por lo que no precisan tratamiento. TRATAMIENTO El lentigo solar, la queratosis seborreica y la queratosis liquenoide benigna son lesiones absolutamente benignas. Su extirpación o destrucción mediante electrocoagulación o crioterapia se realiza únicamente por motivos cosméticos.