Certificado de elegibilidad para un período de inscripción

Certificado de elegibilidad para un período
de inscripción
Referencia en la sección: 30.4
Normalmente, se inscribiría en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del
15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que le permitirán inscribirse en un plan
Medicare Advantage fuera de este período.
Por favor, lea las siguientes afirmaciones detenidamente y marque la casilla si la afirmación es aplicable a su caso.
Al marcar cualquiera de las siguientes casillas usted certifica que, dentro de su conocimiento, reúne las condiciones
para participar un período de inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es posible que lo
desafiliemos.
Soy nuevo en Medicare.
Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es
una nueva opción. Me mudé el (insertar fecha) ______________________________________________________.
Me mudé recientemente de regreso a Estados Unidos tras vivir de forma permanente en el extranjero.
Regresé a los Estados Unidos el (insertar fecha)____________________________________________________ .
Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado subsidia mis primas de Medicare.
Obtengo ayuda adicional pagando la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Ya no reúno las condiciones para recibir ayuda adicional para el pago de medicamentos con receta de
Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (insertar fecha) ___________________________________________ .
Me mudaré a, vivo en, o hace poco salí de una instalación de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de
reposo o instalación de atención a largo plazo). Me mudé/mudaré/salí de una instalación el (insertar fecha) ______ .
Abandoné recientemente un programa PACE el (insertar fecha) ____________________________________ .
Perdí reciente e involuntariamente mi cobertura de medicamentos con receta (una tan buena como la de
Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha) ______________________________________ .
Abandonaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha) ______________________________ .
Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionada por el estado.
Mi plan terminará su contrato con Medicare o Medicare terminará el contrato con mi plan.
Estaba inscrito en un plan de necesidades especiales (SNP), pero he perdido los requisitos necesarios para
pertenecer al plan. Me desafiliaron del SNP el (insertar fecha) __________________________________________ .
Si ninguno de estas afirmaciones son aplicables a su caso o si no está seguro, comuníquese con Community Care
Alliance of Illinois, NFP, al 1-855-275-2781 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-461-2378) para saber si
puede inscribirse. El horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Los 7 días de la semana del 1 de octubre al
14 de febrero).
H3071_2015 Attestation of Eligibility_SP_Alt.Format 11182014
CN1289-10/14