PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Radiología. 2015;57(2):142---149
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Precisión de la resonancia magnética en la
diferenciación entre lesión vertebral maligna
y benigna: papel de las secuencias de difusión, del
cociente fuera de fase/en fase y de los valores
del coeficiente de difusión aparente
J. Martel Villagrán a,∗ , Á. Bueno Horcajadas a , E. Pérez Fernández a y S. Martín Martín b
a
b
Departamento de Diagnóstico por Imagen, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, España
Departamento de Diagnóstico por Imagen, Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España
Recibido el 8 de abril de 2013; aceptado el 7 de noviembre de 2013
Disponible en Internet el 24 de abril de 2014
PALABRAS CLAVE
Resonancia
magnética;
Difusión;
Coeficiente de
difusión aparente;
Fase/fuera de fase;
Fracturas;
Vértebra;
Osteoporosis;
Metástasis
∗
Resumen
Objetivo: Establecer la capacidad diagnóstica de la RM para distinguir las lesiones vertebrales
benignas de las malignas.
Material y métodos: Incluimos en el estudio a 85 pacientes con un total de 213 vértebras estudiadas (tanto patológicas como normales). Para cada vértebra determinamos si la lesión era
hipointensa en T1 y si era hiperintensa o no en las secuencias STIR y potenciada en difusión.
Calculamos el valor del cociente fuera de fase/en fase y el valor del coeficiente de difusión
aparente de cada vértebra. A partir de los parámetros T1, difusión y STIR establecimos una
combinación diagnóstica de lesión maligna.
Resultados: El grupo comprendía 60 (70,6%) mujeres y 25 (29,4%) hombres con una edad media
de 67 ± 13,5 años (33-90 años). De los 85 pacientes, un total de 26 (30,6%) tenían antecedentes
de tumor primario. Cuando la lesión era hipointensa en las imágenes potenciadas en T1, hiperintensa en STIR y en las imágenes potenciadas en difusión, y con un cociente de intensidad de
señal mayor de 0,8, la sensibilidad fue del 97,2%; la especificidad del 90% y la exactitud diagnóstica del 91,2%. Si el paciente tenía un tumor primario conocido, los valores se incrementaron
hasta el 97,2; 99,4 y 99%, respectivamente.
Conclusión: Es posible distinguir las lesiones benignas de las malignas si valoramos de forma
conjunta la señal en T1, STIR y difusión y el cociente fuera de fase/en fase de la lesión detectada
con RM en el cuerpo vertebral.
© 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jmartel@fhalcorcon.es (J. Martel Villagrán).
0033-8338/$ – see front matter © 2013 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.11.003
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Precisión de la resonancia magnética en diferenciar entre lesión vertebral maligna y benigna
KEYWORDS
Magnetic resonance
imaging;
Diffusion;
Apparent diffusion
coefficient;
In phase/out of
phase;
Fractures;
Vertebra;
Osteoporosis;
Metastasis
143
Accuracy of magnetic resonance imaging in differentiating between benign and
malignant vertebral lesions: Role of Diffusion-weighted imaging,
in-phase/opposed-phase imaging and apparent diffusion coefficient
Abstract
Objective: To determine the ability of MRI to distinguish between benign and malignant vertebral lesions.
Material and methods: We included 85 patients and studied a total of 213 vertebrae (both pathologic and normal). For each vertebra, we determined whether the lesion was hypointense
in T1-weighted sequences and whether it was hyperintense in STIR and in diffusionweighted sequences. We calculated the in-phase/out-of-phase quotient and the apparent
diffusion coefficient for each vertebra. We combined parameters from T1-weighted, diffusionweighted, and STIR sequences to devise a formula to distinguish benign from malignant
lesions.
Results: The group comprised 60 (70.6%) women and 25 (29.4%) men with a mean age
of 67 ± 13.5 years (range, 33-90 y). Of the 85 patients, 26 (30.6%) had a known primary
tumor. When the lesion was hypointense on T1-weighted sequences, hyperintense on STIR
and diffusion-weighted sequences, and had a signal intensity quotient greater than 0.8, the
sensitivity was 97.2%, the specificity was 90%, and the diagnostic accuracy was 91.2%. If
the patient had a known primary tumor, these values increased to 97.2%, 99.4%, and 99%,
respectively.
Conclusion: Benign lesions can be distinguished from malignant lesions if we combine
the information from T1-weighted, STIR, and diffusion-weighted sequences together with
the in-phase/out-of-phase quotient of the lesion detected in the vertebral body on
MRI.
© 2013 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las técnicas más útiles para realizar el
diagnóstico diferencial de una lesión vertebral y están
disponibles en la mayoría de los hospitales. Determinar
la naturaleza benigna o maligna de una lesión vertebral
no siempre es posible. Es especialmente difícil discriminar si las fracturas patológicas en el paciente oncológico
son de naturaleza osteoporótica o metastásica. Algunas
características puramente morfológicas tienen valores de
sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica que superan el 90%, tanto con la TC1 como con la RM2,3 . Ello no
impide que el diagnóstico de un porcentaje no desdeñable
de lesiones requiera pruebas más sofisticadas o, incluso,
biopsias. En los últimos años se han publicado diversos
artículos sobre el empleo de secuencias de RM como los
estudios en fase/fuera de fase4---9 , las secuencias potenciadas en difusión10---18 o el coeficiente de difusión aparente
(CDA)19---22 para tratar de diferenciar mejor una lesión vertebral benigna de una maligna. Los resultados de estos
estudios no son del todo claros y muestran discrepancias.
Por otra parte, la mayoría se han centrado en establecer la
diferencia entre fractura osteoporótica y fractura metastásica.
El objetivo de nuestro estudio es determinar la capacidad
diagnóstica de la RM para discriminar entre lesión vertebral
benigna y maligna valorando la combinación de las características de señal en las secuencias potenciadas en T1, STIR y
potenciadas en difusión, así como el cociente de señal fuera
de fase/en fase y el CDA.
Pacientes
Incluimos prospectivamente en el periodo comprendido
entre marzo de 2011 y septiembre de 2012 a 85 pacientes
con un cuadro clínico de dolor agudo de espalda a los que se
hizo una RM de columna dorsal o lumbar con el objetivo de
descartar una fractura vertebral. La decisión de incluir a un
paciente se tomaba tras adquirir y revisar inmediatamente
la secuencia sagital potenciada en T1. Si se observaba una
vértebra con una lesión hipointensa (alteración de señal,
focal o difusa, igual o menor que la del músculo) o hiperintensa (alteración de señal, focal o difusa, similar a la de
la grasa subcutánea), se realizaba el protocolo completo
de secuencias y medidas. Este protocolo también se aplicaba cuando existía una alteración morfológica del cuerpo
vertebral (acuñamiento igual o superior al 25%). No solo se
incluían lesiones sospechosas de malignidad sino cualquier
lesión hipointensa o hiperintensa en la secuencia potenciada
en T1. En cada paciente se estudiaron una vértebra normal
(sin alteración morfológica ni lesiones hipo o hiperintensas)
y una, 2 o 3 vértebras patológicas. Incluir un número variable
de vértebras patológicas dependía del número de vértebras
que presentaban lesiones en un mismo paciente. El número
total de vértebras estudiadas (tanto patológicas como normales) fue de 213, una media de 2,5 vértebras por paciente.
El diagnóstico definitivo de cada lesión se estableció con las
diferentes pruebas de imagen (radiografía, ecografía, TC,
RM, PET-TC), la analítica y la evolución clínica. Por ejemplo, en los pacientes con metástasis, la presencia de lesiones
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
144
similares en otras vértebras, los marcadores tumorales elevados y la historia oncológica del paciente permitían hacer
un diagnóstico con alta certeza. Además de esos criterios, se
añadió el seguimiento durante al menos 6 meses en todos los
pacientes para garantizar la estabilidad tanto en el número
como en las características de la lesión. En 6 casos fue necesaria la realización de biopsia.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado
que habitualmente se entrega cuando se realiza una RM
de columna. No se consideró necesario incluir un consentimiento especial ni la aprobación del comité de ética ya que
el protocolo que se aplicó no requería medidas agresivas,
no se administraba contraste intravenoso ni se empleaban
radiaciones ionizantes, y es el protocolo habitual cuando se
considera necesario establecer un diagnóstico diferencial de
lesión benigna/maligna en nuestro departamento.
Técnica de estudio
Todas las exploraciones fueron realizadas en un equipo de
RM de 1,5 T (Signa Excite; General Electric). El protocolo
de imágenes incluyó secuencias SE potenciada en T1 (TR/TE
500/16 ms) y FSE potenciada en T2 en planos axial (TE/TE
3700/110 ms) y sagital (TR/TE 4225/110 ms); STIR (TR/TE/TI
3975/50/150 ms) en el plano sagital; secuencias en fase
(TR/TE 175/4,2 ms; ángulo de inclinación 30◦ ) y fuera de
fase (TR/TE 175/2 ms; ángulo de inclinación 30◦ ) en el plano
sagital; y secuencia potenciada en difusión single-shot SE EPI
(TR/TE 3200/78,5 ms con valores b = 0 y b = 400), también en
el plano sagital
Recogida de datos
Dos radiólogos con más de 15 años de experiencia en radiología musculoesquelética (primer y segundo autor) revisaron
las imágenes y determinaron para cada uno de los 213 cuerpos vertebrales si existía alteración de señal o morfológica
en la secuencia potenciada en T1 y si la lesión era o no
hiperintensa con respecto a la médula ósea normal en las
secuencias STIR y potenciada en difusión. En la estación de
trabajo calculamos el valor del cociente fuera de fase/en
fase tras colocar un ROI en cada cuerpo vertebral, ubicándolo en el centro de la vértebra (si esta era normal) o en
la lesión focal. También se obtuvo el valor del CDA de cada
vértebra.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias
absolutas y relativas, y las cuantitativas como media y desviación estándar.
Para estudiar la validez de los parámetros en el diagnóstico de metástasis estimamos la sensibilidad, especificidad
y exactitud diagnóstica. Para evaluar la capacidad discriminatoria de los marcadores cuantitativos, cociente fuera de
fase/en fase y CDA, se estimó el área bajo la curva ROC y
calculamos el punto de corte que maximizaba los valores de
sensibilidad y especificidad con sus intervalo de confianza
al 95%. Combinamos los parámetros evaluados buscando
un algoritmo diagnóstico con sensibilidad y especificidad
J. Martel Villagrán et al
máximas. Los cálculos estadísticos se realizaron con el programa SPSS Statistics 17 (IBM, Armonk. Nueva York. EE. UU.)
Resultados
La edad media fue de 67 ± 13,5 años (rango 33-90 años). El
grupo comprendía 60 (70,6%) mujeres y 25 (29,4%) hombres.
De los 85 pacientes, 26 (30,6%) tenían antecedentes personales de neoplasia primaria (11 pacientes con neoplasia de
mama, 6 de origen pulmonar, 5 neoplasias de próstata y 4
otras localizaciones). Del total de 213 vértebras, 85 (39,9%)
eran normales y 128 (60,1%) patológicas. La distribución de
las lesiones fue: metástasis (35 casos; 27%), fracturas agudas osteoporóticas (28 casos; 22%), hemangiomas (19 casos;
15%), fracturas crónicas osteoporóticas (16 casos; 12,5%),
espondilosis (14 casos; 11%) y miscelánea (16 casos; 12,5%).
Estos últimos incluyeron casos de espondilodiscitis, nódulos
de Schmörl y otros tumores benignos.
De los 35 casos de metástasis estudiados, la mayoría eran
lesiones focales o difusas sin alteración de la altura del
cuerpo vertebral. Solo había 4 fracturas metastásicas. El
número de pacientes que presentaban metástasis fue 17/85
lo que supone una prevalencia del 20% en nuestra serie.
Los hemangiomas fueron todos típicos (hiperintensos en
las imágenes potenciadas en T1 y T2), salvo uno hipointenso
en las imágenes potenciadas en T1 y otro que clínicamente
cursaba con dolor (ambos casos confirmados mediante biopsia).
Los casos de espondilosis consistieron en cuerpos vertebrales que presentan lesiones tipo Modic de cualquier tipo.
Entre las 6 biopsias realizadas, el estudio histopatológico demostró 2 metástasis (carcinoma de mama y fractura
metastásica única) y 4 lesiones benignas (2 hemangiomas,
una espondilodiscitis y un caso con cambios inflamatorios).
En la tabla 1 se muestran los resultados de los diversos parámetros evaluados: vertebral normal, espondilosis,
hemangioma, fractura crónica, fractura aguda (fig. 1) o
metástasis (fig. 2). Las características de las fracturas agudas y las metástasis fueron similares, porque en ambos casos
la vértebra era hipointensa en las secuencias potenciadas
en T1 e hiperintensa en STIR y en las secuencias potenciadas en difusión. Los valores de CDA pueden ser muy
variables. En general, los más elevados corresponden a las
fracturas agudas pero todas las entidades estudiadas mostraron gran variabilidad. Por el contrario, el cociente de
fuera de fase/en fase > 0,8 resultó ser muy sugestivo de
lesión maligna. De los 19 hemangiomas vertebrales, en 10
el cociente de intensidad de señal fue > 0,8. También superaban este valor algunas fracturas agudas.
Por último, existe una miscelánea de entidades no malignas como la espondilodiscitis, nódulos de Schmörl (fig. 3)
y otros tumores benignos, que pueden tener un comportamiento muy similar al de las lesiones metastásicas pero no es
posible extraer conclusiones estadísticamente significativas
por el tamaño de nuestra muestra.
En la tabla 2 se reflejan los resultados de la validación de
los diferentes parámetros considerados para el diagnóstico
de metástasis. Los valores de sensibilidad de los cambios
de intensidad de señal en las secuencias potenciadas en
T1, STIR y difusión son muy altos, del orden del 100%. La
especificidad es también aceptable, del orden del 70-80%.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Precisión de la resonancia magnética en diferenciar entre lesión vertebral maligna y benigna
Tabla 1
145
Hallazgos en la RM en función de la patología
T1. Hipointenso
Normal
Fractura Aguda
Fractura Crónica
Hemangioma
Metástasis
Espondilosis
Miscelánea
Difusión.
Hiperintenso
STIR. Hiperintenso
N
%
N
%
N
%
5
27
4
1
35
4
13
5,7
96,4
25,0
5,3
100,0
28,6
92,9
0
24
1
5
35
1
9
0,00
85,71
6,25
26,32
100,00
7,14
64,29
0
27
3
8
35
2
9
0,00
96,43
18,75
50,00
100,00
25,00
64,29
Fuera de fase/en fase,
punto de corte 0,835
CDA, punto de
corte 0,845
0,44
0,76
0,69
0,74
1,03
0,55
0,95
0,4
1,39
0,86
0,81
1,19
0,58
0,99
±
±
±
±
±
±
±
0,13
0,27
0,34
0,23
0,13
0,2
0,23
±
±
±
±
±
±
±
0,23
0,5
0,65
0,45
0,47
0,21
0,65
CDA: coeficiente de difusión aparente; STIR: short-tau inversion-recovery.
Tabla 2
Valores de sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica
N = 213 cuerpos
vertebrales
T1. Hipointenso
Difusión. Hiperintenso
STIR. Hiperintenso
Fase/fuera de fase, punto
de corte 0,835
CDA, punto de corte 0,845
Sensibilidad (IC)
100%
100%
100%
97%
(90,6-100%)
(90,6-100%)
(90,6-100%)
(85,8-99,5%)
81% (65,85-90,5%)
Especificidad (IC)
Exactitud (IC)
Curva ROC (IC)
70,70%
77,00%
71,10%
80,10%
75,80%
81,00%
76,50%
83,20%
(69,6-81,1%)
(75,2-85,8%)
(70,1-81,9%)
(77,4-87,8%)
0,926 (0,888-0,963)
73,00% (66,6-78,5%)
0,773 (0,697-0,849)
(63,5-76,9%)
(70,2-82,6%)
(63,6-77,6%)
(73,3-85,6%)
71,30% (64,1-77,5%)
CDA: coeficiente de difusión aparente; IC: intervalo de confianza; ROC: receiver operating characteristic; STIR: short time inversion
recovery.
En cuanto al cociente de intensidad de señal y el CDA, las
áreas bajo la curva fueron de 0,926 y 0,773 respectivamente
(fig. 4). El punto de corte que maximiza la especificidad y
sensibilidad es 0,83 para el cociente y 0,85 para el CDA.
Si se toma 1,05 como punto de corte del cociente, la
especificidad mejora hasta el 95%, especialmente cuando
es necesario disminuir la probabilidad de un falso positivo.
Figura 1 A) Imágenes sagitales SE T1 (izquierda), fuera de fase (centro) y en fase (derecha) de la columna lumbar de una
paciente con neoplasia mamaria en la que se identifica una fractura crónica en T12 (flecha), un hemangioma en L1 (círculo) y una
fractura aguda en L4 (cabeza de flecha). La fractura crónica no presenta alteración de señal en ninguna secuencia. El hemangioma
muestra el aumento de señal típico en T1 y la fractura aguda presenta alteración de señal en todas las secuencias con un cociente de
fuera de fase/en fase (no mostrado en la imagen) de 0,8. B) Imágenes sagitales STIR (izquierda) y potenciada en difusión con valores
de coeficiente de difusión aparente-CDA (derecha) de la misma paciente. La fractura crónica (flecha) no muestra hiperintensidad
en STIR ni en la imagen potenciada en difusión. El hemangioma (círculo) brilla ligeramente en STIR pero no en la imagen potenciada
en difusión; y la fractura aguda brilla (cabeza de flecha) tanto en la imagen potenciada en difusión como en STIR. El valor de CDA
es alto (mayor de 1,9).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
146
J. Martel Villagrán et al
Curva ROC
1,0
Sensibilidad
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Figura 2 Paciente con neoplasia pulmonar. Fractura metastásica en T12 (flecha) y lesión metastásica en L3 (cabeza de
flecha). Ambas lesiones son hipointensas en las imágenes potenciadas en T2 (izquierda) y marcadamente hiperintensas en las
potenciadas en difusión (derecha).
A partir de los parámetros que ofrecen alta sensibilidad
en T1, difusión y STIR, y buscando un punto de corte de
alta especificidad en el cociente, establecimos una prueba
combinada diagnóstica de lesión maligna, de forma que un
estudio que muestre una lesión hipointensa en las imágenes
potenciadas en T1, hiperintensa en STIR y en las imágenes potenciadas en difusión, y con un cociente de intensidad
de señal fuera de fase/en fase > 0,8, tendrá una sensibilidad del 97,2%, una especificidad del 90% y una exactitud
diagnóstica del 91,2%. Si estas variables aparecen en un
paciente con un tumor primario conocido, los valores son del
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad
Cociente Fuera de Fase/Fase
ADC
Linea de referencia
Figura 4 Curva ROC para el cociente de intensidad de señal
y el coeficiente de difusión aparente.
97,2; 99,4; y 99%, respectivamente, es decir, se incrementan
sobre todo la especificidad y la exactitud diagnóstica.
Discusión
Nuestro estudio ha estado dirigido a evaluar los cambios de
señal en los cuerpos vertebrales, tanto en lesiones benignas como malignas, en secuencias potenciadas en T1, STIR
y difusión, así como el valor discriminatorio del cociente
Figura 3 Paciente con nódulo de Schmörl (flecha). La lesión es hipointensa en la imagen potenciada en T1 (izquierda) e hiperintensa
en STIR (centro) y en la imagen potenciada en difusión (derecha).
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Precisión de la resonancia magnética en diferenciar entre lesión vertebral maligna y benigna
fuera de fase/en fase y de los valores de CDA. Según nuestros resultados, una lesión hipointensa en las imágenes
potenciadas en T1, hiperintensa en STIR y en las imágenes potenciadas en difusión, y un cociente fuera de fase/en
fase > 0,8 tiene una sensibilidad del 97,2%, una especificidad
del 99,4% y una exactitud diagnóstica del 99% para diagnosticar una lesión maligna si el paciente tiene un tumor primario
conocido.
El diagnóstico diferencial de una fractura vertebral es
especialmente importante en el paciente oncológico ya
que es trascendental diferenciar un origen metastásico de
una causa osteoporótica. Los primeros trabajos sugirieron
que la combinación de parámetros morfológicos que individualmente no son específicos permite alcanzar valores de
sensibilidad y especificidad muy altos (mayores del 90%)
tanto por TC1 como por RM2,3 , lo que parece suficiente para
el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos de la
práctica clínica. El empleo de nuevas secuencias como las
potenciadas en difusión y el cálculo de parámetros cuantitativos como el cociente fuera de fase/en fase o el CDA han
demostrado su utilidad en el diagnóstico de estos pacientes.
Ha sido ampliamente descrito en la bibliografía que las
metástasis aparecen hipointensas en las imágenes potenciadas en T1, excepto las metástasis hiperintensas del
melanoma, que son raras23 . En nuestro estudio, el 100%
de las metástasis fueron hipointensas en las imágenes
potenciadas en T1. Sin embargo, las fracturas agudas se
manifiestan igual (96,4% de casos en nuestra serie). Algo
similar ocurre en la secuencia STIR, donde ambos tipos de
lesiones son hiperintensas, datos que concuerdan con los
de otros estudios14 ; o, incluso, en la secuencia potenciada
en difusión, en la que la variabilidad en la bibliografía es
alta. La secuencia potenciada en difusión es una técnica
de imagen funcional que aporta información complementaria a las secuencias convencionales18 . Baur et al.10 fueron
los primeros en afirmar la gran utilidad de esta secuencia
para diferenciar la fractura metastásica de la osteoporótica aguda. Estudiaron a 22 pacientes con fracturas agudas
y a 17 con fracturas metastásicas. Todas las vértebras
con lesiones benignas aparecieron iso o hipointensas en la
secuencia potenciada en difusión, mientras que las vértebras metastásicas fueron hiperintensas. Estos prometedores
resultados no fueron corroborados por otros autores11 que
no obtenían beneficio en el empleo de la difusión para
realizar el diagnóstico diferencial aunque resulta llamativo que su muestra solo incluía 15 pacientes. El primer
metaanálisis publicado por Karchevsky et al.12 puso de manifiesto la variabilidad de resultados y comprobó que en 8
de los estudios analizados tanto las fracturas metastásicas como las osteoporóticas agudas tenían un aumento de
señal en las imágenes potenciadas en difusión por el efecto
T2, que enmascaraba el auténtico valor de la difusión, y
que podría solventarse calculando el CDA. Otros autores
han aportado datos similares13 . En una serie de 64 lesiones con 27 fracturas benignas y 27 tumorales, estudiadas
con secuencias potenciadas en T1, T2, STIR y difusión, la
hiperintensidad en las secuencias potenciadas en difusión
tuvo una sensibilidad y una especificidad del 93 y el 90%,
respectivamente14 .
En nuestra serie, todas las metástasis restringían la difusión y, por tanto, eran hiperintensas. Sin embargo, muchas
fracturas agudas evidenciaban un aumento de señal sutil en
147
las imágenes potenciadas en difusión, quizá atribuible al
efecto T2, y solo 4 casos (16%) mostraban una hiperintensidad evidente. Pese a ello, esta secuencia no es suficiente
para el diagnóstico diferencial, porque es muy sensible pero
poco específica15 . Los hallazgos en las imágenes potenciadas en difusión y los valores CDA tienen que interpretarse
junto con otros signos. Además, las metástasis escleróticas
dan lugar a falsos negativos porque no aumentan la señal en
las imágenes potenciadas en difusión.
En algunos trabajos anteriores el valor del CDA ha
sido útil para diferenciar las lesiones benignas de las
malignas16,19,21---24 . Pozzi et al.16 estudiaron 33 casos (23 fracturas malignas y 10 osteoporóticas) y tanto las imágenes
potenciadas en difusión como el valor del CDA fueron útiles. Balliu et al.21 estudiaron a 45 pacientes (16 fracturas
osteoporóticas, 15 metástasis y 14 procesos infecciosos) en
los que el valor de CDA fue útil para diferenciar la fractura osteoporótica de la metastásica pero no para distinguir
la osteoporosis de la infección. Por el contrario, Maeda
et al.20 estudiaron 36 casos de fracturas vertebrales malignas y benignas y concluyeron que los valores de CDA se
solapan. En la misma línea de estos autores, el CDA, aunque
es mayor en las fracturas osteoporóticas agudas de nuestra
serie, se solapa con el de las metástasis y, sobre todo, hay
solapamiento entre metástasis y fracturas crónicas.
Otro parámetro estudiado en diversos artículos4---9 es el
cociente entre la señal en las secuencias en fuera de fase
y en fase. Todos ellos encontraron resultados significativos
cuando consideraban como punto de corte para discriminar benigno/maligno el valor 0,8. Por ejemplo, para Erly
et al.8 la sensibilidad fue del 95% y la especificidad del 89%.
Estos hallazgos coinciden con los nuestros, y es un parámetro
diferencial mucho más relevante que el CDA.
Nuestros resultados muestran que no hay un único parámetro óptimo para separar las lesiones benignas de las
malignas. Un metaanálisis reciente revisó sistemáticamente
31 artículos publicados que buscaban diferenciar las fracturas vertebrales malignas de las benignas17 . Su conclusión
fue que hay 6 criterios morfológicos que demuestran que la
fractura es maligna, 3 criterios morfológicos que sugieren
que la fractura es benigna, otros 2 criterios morfológicos
que orientan hacia malignidad (otras metástasis) o benignidad (fracturas osteoporóticas) y 2 parámetros cuantitativos
(cociente fuera de fase/en fase y CDA) que tienen sensibilidad excelente (mayor del 95%) y una especificidad algo
mayor del 80%.
Nuestro trabajo tiene la peculiaridad de haber integrado
las características de señal de los cuerpos vertebrales con el
cálculo de variables cuantitativas, con lo que pudimos diagnosticar las metástasis con una sensibilidad del 97,2%, una
especificidad del 90% y una exactitud diagnóstica del 91,2%.
Pero si estas variables (lesión hipointensa en las imágenes
potenciadas en T1, hiperintensa en STIR e imágenes potenciadas en difusión, y cociente > 0,8) se dan en pacientes
con un tumor primario conocido, los valores se incrementan
hasta el 97,2;, 99,4; y 99% respectivamente25 .
En nuestra opinión, diferenciar entre fractura vertebral
osteoporótica y tumoral no suele ser un problema en la
mayoría de los casos. De acuerdo con nuestra experiencia, cuando un paciente con un tumor primario conocido
tiene una lesión vertebral sospechosa, es una metástasis en el 99% de casos. Por el contrario, en pacientes sin
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
148
J. Martel Villagrán et al
antecedentes oncológicos conocidos pero con síntomas que
llevan a realizar una RM vertebral, hay lesiones benignas
con características de malignas que obligan a hacer biopsias,
aunque en ninguna de ellas la lesión fue maligna.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer
lugar, hay un sesgo de selección de pacientes porque se
solicitan muchas más RM a pacientes oncológicos que a
pacientes con fracturas osteoporóticas que, siendo mucho
más frecuentes, no están representadas con arreglo a dicha
frecuencia. Igual ocurre con el mieloma múltiple, una entidad relativamente frecuente pero que, en nuestro medio,
no se suele estudiar mediante RM. Tampoco están suficientemente representadas otras entidades que nosotros hemos
agrupado bajo el epígrafe de miscelánea y de las que no
podemos hacer un análisis estadístico adecuado. En segundo
lugar, el valor b = 400 que permite nuestro equipo de RM es un
poco bajo y puede favorecer el efecto T2 en la imagen potenciada en difusión, pero era un parámetro que no podíamos
modificar. En tercer lugar, también puede considerarse una
limitación el hecho de no haber evaluado parámetros morfológicos puros por considerarlos suficientemente estudiados
en la bibliografía. Finalmente, el diagnóstico anatomopatológico solo fue posible en 6 pacientes, si bien los
hallazgos en las imágenes, la historia clínica y la evolución
(todos los pacientes fueron seguidos al menos durante
6 meses) nos permiten decir que el diagnóstico de enfermedad benigna o maligna fue correcto.
En resumen, el diagnóstico diferencial entre lesión
benigna y maligna se puede realizar mediante RM si valoramos conjuntamente las características de señal en las
secuencias potenciadas en T1, STIR y difusión y el cociente
de fuera de fase/en fase de la lesión detectada en el cuerpo
vertebral, y solo en un número reducido de pacientes hay
que recurrir a la biopsia. Será muy interesante realizar
estudios prospectivos que eviten los sesgos que hemos mencionado y que incluyan todas las variables morfológicas, de
intensidad de señal y cualitativas.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de paciente
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autorías
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Responsable de la integridad del estudio: JMV
Concepción del estudio: JMV
Diseño del estudio: JMV, ABH
Obtención de los datos: JMV, ABH
Análisis e interpretación de los datos: JMV, ABH, SMM
Tratamiento estadístico: EPF
Búsqueda bibliográfica: JMV
Redacción del trabajo: JMV
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ABH, EPF, SMM
10. Aprobación de la versión final: JMV, ABH, EPF, SMM
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Laredo JD, Lakhdari K, Bellaïche L, Hamze B, Janklewicz P,
Tubiana JM. Acute vertebral collapse: CT findings in benign and
malignant nontraumatic cases. Radiology. 1995;194:41---8.
2. Yuh WTC, Zachar CK, Barloon TJ, Sato Y, Sickels WJ, Hawes
DR. Vertebral compression fractures: Distinction between
benign and malignat causes with MR imaging. Radiology.
1989;172:215---8.
3. Jung HS, Jee WH, McCauley TR, Ha KY, Choi KH. Discrimination of metastatic from acute osteoporotic compression
spinal fractures with MR imaging. Radiographics. 2003;23:
179---87.
4. Disler DG, McCauley TR, Ratner LM, Kesack CD, Cooper JA. Inphase and out-of-phase MR imaging of bone marrow: Prediction
of neoplasia based on the detection of coexistent fat and water.
AJR Am J Roentgenol. 1997;169:1439---47.
5. Zampa V, Cosottini M, Michelassi C, Ortori S, Bruschini L, Bartolozzi C. Value of opposed-phase gradient-echo technique in
distinguishing between benign and malignant vertebral lesions.
Eur Radiol. 2002;12:1811---8.
6. Eito K, Waka S, Naoko N, Makoto A, Atsuko H. Vertebral neoplastic compression fractures: Assessment by dual-phase chemical
shift imaging. J Magn Reson Imaging. 2004;20:1020---4.
7. Zajick Jr DC, Morrison WB, Schweitzer ME, Parellada JA, Carrino
JA. Benign and malignant processes: Normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow.
Radiology. 2005;237:590---6.
8. Erly WK, Oh ES, Outwater EK. The utility of in-phase/opposedphase imaging in differentiating malignancy from acute benign
compression fractures of the spine. AJNR Am J Neuroradiol.
2006;27:1183---8.
9. Ragab Y, Emad Y, Gheita T, Mansour M, Abou-Zeid A, Ferrari
S, et al. Differentiation of osteoporotic and neoplastic vertebral fractures by chemical shift {in-phase and out-of phase} MR
imaging. Eur J Radiol. 2009;72:125---33.
10. Baur A, Stäbler A, Brüning R, Bartl R, Krödel A, Reiser M, et al.
Diffusion-weighted MR imaging of bone marrow: Differentiation
of benign versus pathologic compression fractures. Radiology.
1998;207:349---56.
11. Castillo M, Arbelaez A, Smith JK, Fisher LL. Diffusion-weighted
MR imaging offers no advantage over routine noncontrast MR
imaging in the detection of vertebral metastases. AJNR Am J
Neuroradiol. 2000;21:948---53.
12. Karchevsky M, Babb JS, Schweitzer ME. Can diffusion-weighted
imaging be used to differentiate benign from pathologic fractures? A meta-analysis. Skeletal Radiol. 2008;37:791---5.
13. Dietrich O, Biffar A, Reiser MF, Baur-Melnyk A. Diffusionweighted imaging of bone marrow. Semin Musculoskelet Radiol.
2009;13:134---44.
14. Oztekin O, Ozan E, Adibelli ZH, Unal G, Abali Y. SSHEPI diffusion-weighted MR imaging of the spine with low b
values: Is it useful in differentiating malignant metastatic
tumor infiltration from benign fracture edema? Skeletal Radiol.
2009;38:651---8.
15. Khoo MMY, Tyler PA, Saifuddin A, Padhani A. Diffusion-weighted
imaging (DWI) in musculoskeletal MRI: A critical review. Skeletal
Radiol. 2011;40:665---81.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Precisión de la resonancia magnética en diferenciar entre lesión vertebral maligna y benigna
16. Pozzi G, García-Parra C, Stradiotti P, Tien TV, Luzzati A, Zerbi
A. Diffusion-weighted MR imaging in differentiation between
osteoporotic and neoplastic vertebral fractures. Eur Spine J.
2012;21 Suppl 1:S123---7.
17. Thawait SK, Marcus MA, Morrison WB, Klufas RA, Eng J, Carrino
JA. Research synthesis: What is the diagnostic performance of
MRI to discriminate benign from malignant vertebral compression fractures? Systematic review and meta-analysis. Spine
(Phila Pa 1976). 2012;37:E736---44.
18. Vilanova JC, Luna A, Baleato S, Barceló J, Romero MJ. Aplicaciones de la técnica de diusión por resonancia magnética en
el manejo de la patología tumoral osteomuscular. Radiologia.
2012;54 Supl 1:14---26.
19. Chan JH, Peh WC, Tsui EY, Chau LF, Cheung KK, Chan KB,
et al. Acute vertebral body compression fractures: Discrimination between benign and malignant causes using apparent
diffusion coefficients. Br J Radiol. 2002;75:207---14.
20. Maeda M, Sakuma H, Maier SE, Takeda K. Quantitative assessment of diffusion abnormalities in benign and malignant
vertebral compression fractures by line scan diffusion-weighted
imaging. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:1203---9.
149
21. Balliu E, Vilanova JC, Peláez I, Puig J, Remollo S, Barceló C,
et al. Diagnostic value of apparent diffusion coefficients to
differentiate benign from malignant vertebral bone marrow
lesions. Eur J Radiol. 2009;69:560---6.
22. Lin F, Lei Y, Li YB. Influence of lesion ratio on diagnostic
performance of in-phase/opposed-phase imaging and apparent
diffusion coefficient for differentiating acute benign vertebral fractures and metastases. Chin Med J (Engl). 2009;122:
1293---9.
23. Hanrahan CJ, Shah LM. MRI spinal bone marrow: Part 2,
T1-weighted imaging-based differential diagnosis. AJR Am J
Roentgenol. 2011;197:1309---21.
24. Geith T, Schmidt G, Biffar A, Dietrich O, Dürr HR, Reiser M,
et al. Comparison of qualitative and quantitative evaluation of
diffusion-weighted MRI and chemical-shift imaging in the differentiation of benign and malignant vertebral body fractures.
AJR Am J Roentgenol. 2012;199:1083---92.
25. Martel J, Bueno A, Nogueras M, Barxias M, Pérez E. Diagnostic performance of MRI in differentiating metastatic from acute
osteoporotic compression fractures of the spine. Electronic poster presented at ECR 2013. doi:10.1594/ecr2013/C-1399.