Traumatismos de Abdomen con Compromiso Hemodinámico

Traumatismos de Abdomen con Compromiso Hemodinámico
Dr. Rodolfo J. Verrone - Jefe Del Servicio De Emergencias. - Hospital De Emergencias Dr. C. Alvarez Rosario (Pcia. Santa Fe)
En el paciente politraumatizado, debemos llevar a cabo, rápidamente, las medidas diagnósticas y
terapéuticas tendientes a restablecer el desequilibrio de los parámetros
vitales provocados por el agente traumático. Estas medidas, adoptadas en forma prioritarias y simultáneas
(Diagnóstico de lesión
Terapéutica) están esquematizadas en los Protocolos del American College of
Surgeons (Colegio Americano de Cirujanos – EE.UU.) y difundidos a través de los Cursos A.T.L.S.
(Advanced Trauma Life Support)(Manejo Vital en el Trauma), en donde se describe la secuencia: A B C D E
llevada a cabo durante la Evaluación Inicial del paciente traumatizado.
A Vía Aérea con Control de Columna Cervical
B Ventilación Oxigenación
C Circulación con Control de Hemorragias Externas
D Déficit Neurológico
E Exposición con Prevención de Hipotermia
Este orden debe ser conservado, ya que si obviamos uno de los pasos intermedios se corre el riesgo de
incrementar drásticamente la morbimortalidad.
Los traumatismos abdominales pueden producir alteraciones significativas en los parámetros vitales, y si
están combinados con otras lesiones, poner en serio peligro la vida.
Debemos tener en cuenta la disposición anatómica de las vísceras del abdomen, en donde, la presencia del
espacio retroperitoneal, la cavidad pelviana y la región tóracoabdominal, plantean en ocasiones, patrones
lesionales con características particulares.
Clasificamos a los traumatismos en Cerrados y Abiertos (Arma Blanca y Arma de Fuego), y sus distintas
modalidades pueden llegar a provocar sangrado abdominal, retroperitoneal o pelviano, por daño en vísceras
plenas o estructuras vasculares, y un cuadro infeccioso intra o retrocavitario si se produce una solución de
continuidad en los diferentes órganos huecos, con vuelco de su contenido.
En el traumatismo cerrado, generalmente se producen lesiones de vísceras macizas o/y desgarros de mesos
que provocan pérdida hemática de diferente magnitud, relacionada generalmente con la Energía Cinética
transferida en el evento; en ocasiones mas raras, se pueden producir estallidos de órganos huecos.
Los traumatismos abiertos, pueden en algunas oportunidades, desarrollar grave deterioro hemodinámico por
daño a elementos vasculares o de vísceras plenas, poniendo en grave riesgo de vida a la víctima.
Cualquiera sea el origen del sangrado, esta pérdida generará una respuesta a la injuria que será
proporcional a la hemorragia provocando una modificación de los parámetros vitales que Se pondrán en
evidencia en la Evaluación Inicial en el punto C (Circulación con Control de Hemorragias Externas).
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
Traumatismos de Abdomen con Compromiso Hemodinámico
Dr. Rodolfo J. Verrone - Jefe Del Servicio De Emergencias. - Hospital De Emergencias Dr. C. Alvarez Rosario (Pcia. Santa Fe)
Cuando asistimos a un paciente politraumatizado que se presenta al examen: pálido, frío, sudoroso,
taquipneico, taquicárdico, hipotenso, debemos sospechar fuertemente, que estamos ante la presencia de un
Shock Hipovolémico y tratarlo inmediatamente como tal. Obtendremos dos vías venosas periféricas,
colocando catéteres cortos y gruesos, extrayendo sangre para laboratorio e instilando un bolo de 2.000 cc de
cristaloides (Sol. Fisiológica o Sol. Ringer Lactato) a una temperatura de 39ºC. Como adyuvantes
colocaremos Sonda Nasogástrica, Sonda Vesical, Monitor Cardíaco y Oxímetro de pulso, que junto con las
continua reevaluaciones clínicas, nos evidenciaran los cambios producidos en los parámetros
hemodinámicos con las medidas de resucitación.
Podemos Sospechar que existe hemoperitoneo, si a las manifestaciones de hipovolemia ya citadas, se
observan lesiones parietales, orificios de heridas por armas de fuego o blanca, distensión, dolor abdominal
localizado o generalizado, pudiendo confirmarse con el Lavado Peritoneal Diagnóstico o la Ecografía para
detectar líquido libre. La T.A.C. nos dará mayor especificidad y la posibilidad de estudiar todas las regiones
abdominales, pero solo estará indicada si el paciente está estabilizado hemodinámicamente.
Si las condiciones vitales no logran recuperarse, someteremos al enfermo a una Laparotomía Inmediata con
el objeto de cohibir la hemorragia.
Si los parámetros hemodinámicos tienden a estabilizarse con la infusión inicial de líquidos, podemos
introducirlo en una metodología diagnóstica y terapéutica que cada Servicio establecerá, de acuerdo a sus
recursos y a su experiencia. Siempre considerando el seguimiento clínico, podemos efectuar Lavado
Peritoneal Diagnóstico, Endoscopías, Radiografías Simples y Contrastadas, Ecografías, Tomografías,
teniendo en cuenta que, ante una nueva descompensación hemodinámica, deberemos interrumpir la
secuencia diagnóstica y considerar la posibilidad de una Cirugía de Urgencia.
Indicaciones de Laparotomía
SHOCK con o sin respuesta a la resucitación inicial, con evidencia de sangrado abdominal
persistente { Traumatismos abiertos, Lavado Peritoneal Diagnóstico (+), Ecografía (+) }.
Traumatismos Abiertos { por Arma de Fuego o por Arma Blanca (¿Manejo Selectivo?) }
Neumoperitoneo
Peritonitis por Perforación de Órganos Huecos
Lesión diafragmática
Evidencia de Lesiones Vasculares o Viscerales, Abdominales o Retroperitoneales en los estudios
complementarios.
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Traumatismos de Abdomen con Compromiso Hemodinámico
Dr. Rodolfo J. Verrone - Jefe Del Servicio De Emergencias. - Hospital De Emergencias Dr. C. Alvarez Rosario (Pcia. Santa Fe)
El Procedimientos Quirúrgico implica:
Anestesia General con Monitoreo y Compensación de Parámetros Vitales permanente.
Laparotomía Mediana Supra-infraumbilical (Amplia exposición, acceso a todo los compartimientos
abdominales)
Exploración de la Cavidad para ubicar sitio de sangrado
Compresión o clampeo para cohibir pérdida hemática
Interrupción de maniobras terapéuticas transitoriamente para permitir recuperación hemodinámica
en estrecha coordinación con el Anestesiólogo
Solución de la causa del sangrado...Terapéutica Definitiva
Lavado de Cavidad y Drenaje con ulterior Síntesis Parietal
Control del Daño (Damage Control) En ciertas ocasiones en donde la Hemostasia es dificultosa y el
paciente es politransfundido, se puede interrumpir el acto quirúrgico dejando un Packing compresivo
y un Abdomen Abierto y Contenido, ingresándolo a UTI con el objeto de corregir la Hemorragia
Dilucional, la Acidosis y la Hipotermia, y horas más tarde, Reintervenir el paciente en mejores
condiciones generales.
La presencia de un ANESTESIÓLOGO entrenado en este tipo de eventos, será de extrema utilidad durante
las diferentes etapas en las que será brindada la atención profesional a las víctimas.
En la Evaluación Inicial, la experiencia en el manejo de la Vía Aérea, Ventilación y Oxigenación, Obtención
de Vías y Manejo de Fluidos, será determinante para llevar a cabo un tratamiento prioritario y simultáneo,
actuando a la vez como experto en resucitación posibilitando el entrenamiento en conductas y destrezas del
resto del Team de Trauma.
En el Quirófano, los gestos habituales, se desarrollarán vertiginosamente, ante el desequilibrio catastrófico
del paciente, y en donde la comunicación permanente con el Cirujano permitirá coordinar las maniobras
adecuadamente, así como el estrecho contacto con Laboratorio y Hemoterapia facilitará la Terapéutica
anestésica correspondiente.
El manejo de este tipo de pacientes es muy complejo y debe ser llevado a cabo por un Equipo
Multidisciplinario, guiado por los mismos Protocolos de Intervención, consensuados
permanentemente, con el objeto de salvar la mayor cantidad de vidas y evitar la mayor cantidad de
secuelas posibles.
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