Evaluación del paciente con dolor Genito-urinario
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Evaluación del paciente con dolor Genito-urinario Dr. David Acuña Residente Urgencia Colico renal Dolor genito-urinario Dolor abdominal Dolor en el flanco Caso Clínico • Mujer:33ª • MC: cólico renal Evaluación primaria • • • • • • A: Protege VA, permeable B: FR:22x`, sat:98% amb C: FC:90x`, llene capilar N, PA167/104 U: (-) D: vigil, atento, muy incomodo, inquieto E: sin lesiones Caso Clínico • ¿Acciones primarias? Evaluación primaria • • • • • • • • • • A: Protege VA, permeable B: FR:22x`, sat:98% amb C: FC:90x`, llene capilar N, PA167/104 U: (-) D: vigil, atento, incomodo, agitado E: sin lesiones Temp: 37,3ºc Dolor: Muy intenso HGT(-) EKG (-) Caso Clínico • Evaluación Secundaria • AM: (-) • Alergias (-) • Cuadro de 30min dolor flanco derecho alta intensidad como puntada, sin irradiación. Sin síntomas previos. • Exámen físico Caso Clínico • Cual es tu diferencial? Caso Clínico • Plan? Conclusiones • Somos Urgenciólogos Ä Primero eval 1ª Ä Segundo acciones acorde con una eval 1ª completa • Considerar diferencial grave a descartar Ä Toda patología que pueda comprometer la vida o que pueda ser invalidante Conclusiones • Muchas patologías pueden presentarse con dolor agudo en flanco y simular cólico renal •Causas graves – mortales •Conocer – Sospechar –Orientar estudio •Ojo > 50 años • PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas • Uso ultrasonido de manera sistemática Dolor Genitourinario Definición • Dolor de tipo visceral • Desde flanco/región lumbar a fosa iliaca, testículo, labio mayor • Mal definido • No sobrepasa línea media • Clásico Cólico renal Dolor Genitourinario • Muchas enfermedades tienen síntomas indistinguibles del cólico renal • Receptores de órganos viscerales y pared abdominal transmiten por fibras nociceptivas que comparten con aparato genitourinario -Examen físico poco específico Dolor Genitourinario • Dolor referido: se origina en el órgano y se siente a distancia –Se inicia en flanco (nervios esplácnicos T11-L1) –Irradiación a escroto o labios mayores (plexo hipogástrico de S2-S4) Inervación común todos órganos viscerales pelvianos •30-55% dolor agudo en flanco tienen urolitiasis • 1/3 dolor en flanco, “obs” cólico renal, tienen diagnóstico alternativo - Masas anexiales - Pielonefritis - Apendicitis - Diverticulitis Mimics o simuladores Dalrymple N;J Urol, 1998 Anderson K, J Endourol, 2001 Nachmann M,Am J Emerg Med , 2000 El problema • Muchas enfermedades se manifiestan como dolor agudo en flanco (DGU) • 1/3 PieloTAC pensando en urolitiasis muestran hallazgos no relacionados Diferencial • AAA • Trombosis/embolía/disec ción arteria renal • Apendicitis • Pielonefritis • Ectópico • Torsión ovárica • Torsión testicular • Diverticulitis • Isquemia mesentérica • IAM • Obstrucción intestinal • Quiste ovárico • Endometriosis • Absceso/Hematoma Psoas • Masa retroperitoneal • Cólico biliar • Retención urinaria • Hernia interna Dolor Genitourinario Estudio Acute flank pain: comparison of non-contrastenhanced CT and intravenous urography. R C Smith et al; Radiology 1995 • Pacientes con dolor agudo en flanco, con sospecha de obstrucción ureteral • CT más efectivo que IVP en identificar cálculos • Igualmente efectivo en determinar existencia de obstrucción Estudio PieloTAC • Rápido (5 min) • No requiere uso de contraste • Muy baja variabilidad interobservador •S 95-98%, E 98-99% en detección de cálculos urinarios Dalrymple N;J Urol, 1998 Vieweg J; ; J Urol, 1998 Pielo TAC Cólico renal Historia • Episodios previos/Historia familiar • Paciente con riesgo de complicaciones ? –ITU –Monorreno –Inmunodepresión –Tx renal Cólico renal Examen físico • Para cólico renal, poco específico • Signos vitales: adrenergia por dolor –Taquicardia, HTA, taquipnea –Diaforesis • Hipotensión descartar causas graves –AAA roto –Sepsis • Fiebre pensar en infección Cólico renal Examen físico •Sensibilidad en flanco o lumbar (costovertebral) –También en pielonefritis • NO tiene signos peritoneales •Testículos, labios mayores: normales! Cólico renal Examen físico • Examen cardiovascular –Masa abdominal pulsátil –Asimetría pulsos • Examen ginecológico –Descartar embarazo –Sensibilidad cervical/masas anexiales/ descarga cervical • Imágenes • Confirma diagnóstico • Descarta causas graves • Detecta o descarta complicaciones • Ubicación y tamaño cálculo • US –Cálculos: imagen ecogénica que emite sombra –Muy difícil de ver los intraureterales (chicos,obesos) –Más común: hidronefrosis •Cálices dilatados por orina •Oscuros, homogeneamente anecoico TAC abdomen y pelvis sin contraste o PieloTAC • Tan efectivo como IVP en dg obstrucción, mejor en determinar posición cálculo • Identifica otras causas • Estudio de elección en detección de cálculos urinarios –VPP 100%, VPN 97% Fielding JR, J Urol, 1997 • Independiente de composición, casi todos se ven en CT • Excepción: cálculo de Indinavir (VIH) • Lugares más comunes –Unión ureteropélvica –Cruce ureter con vasos iliacos –Unión ureterovesical Tratamiento •Analgesia es prioritaria –Opiaceos –AINES: efecto antiPG •atenúa respuesta inflamatoria • promueve relajación m. liso ureteral (ketorolaco) • Para la causa específica Cordell WH, Ann Emerg Med, 1997 Simuladores Simuladores • Cualquier trastorno que afecte riñón y cause hidronefrosis puede simular cólico renal –Pielonefritis, cistitis –Pueden enmascarar cálculo subyaciente • Obstrucción ureteral + ITU emergencia urológica Descompresión • Más comunes PIELONEFRITIS –Simula cálculo obstructivo –CT: cambios edematosos perinéfricos, aumento de volumen renal –Leve: sin hallazgos –Con contraste: aéreas de hipodensidad Importante!! • Si PieloTAC demuestra nefromegalia o cambios edematosos unilaterales, sin presencia de cálculos –Contraste ev • • • • • Pielonefritis (dg clínico) Infarto renal Trombosis vena renal Aneurisma arteria renal Torsión testicular Pielonefritis Absceso renal Dolor agudo flanco + Hematuria • Carcinoma de células renales • Cáncer de vía urinaria • Masas/Quistes complejos Patología Ginecológica •Causa frecuente de dolor en flanco –10% PieloTAC Dalrymple N,J Urol, 1998 Katz D, Urology, 2000 • Mayoría masas anexiales –Quistes ováricos (hemorrágicos) > –ATO –Embarazo ectópico –Endometriomas –Neoplasias ováricas –Ca cervical diseminado Evaluación del paciente con dolor Genito-urinario Dr. David Acuña Residente Urgencia Patología Ginecológica • Por qué duele? –Sangramiento –Torsión –Efecto de masa en ureter distal Hidroureteronefrosis Patología Gastrointestinal • Uno de los “mimics” más frecuentes de cólico renal • Más comunes (5-10%) –Apendicitis –Diverticulitis • Siempre buscar apéndice normal en PieloTAC –< 6mm ancho –Paredes delgadas –Gas intraluminal Patología Gastrointestinal • S y E de PieloTAC son suficientemente altas para excluir ureterolitiasis y apendicitis Lane M, Radiology, 1999 Christopher F, J EmergMed, 2002 • Mejor protocolo para diagnóstico de apendicitis? –Contraste permite ver mejor en pacientes delgados –Mejor caracterización complicaciones (perforación, absceso) •Apendicitis –Inflamación periapendicular puede causar hematuria u obstrucción ureteral –Leucocitosis: puede estar en cólico renal •Apendicitis –Dilatado, > 6mm –Cambios edematosos periapendiculares –Apendicolito aislado no es diagnóstico Macari M, Radiol Clin North Am, 2003 Lane M, Radiology, 1999 • Diverticulitis –Fácil visualización en PieloTAC –Inflamación grasa pericolónica –Engrosamiento focal pared colon –Abscesos •Colon descendente o sigmoides • Patología hepatobiliar –Cálculos biliares generalmente son incidentales –Ocasionalmente explica síntomas paciente –S 60- 90% PieloTAC Neitlich J, Radiology, 1997 Soto JA, Am J Roentgenol, 2000 • Colecistitis puede simular cólico renal • Coledocolitiasis • Pancreatitis –No requiere contraste para diagnóstico imagenológico –Util visualización complicaciones Balthazar E, Radiology, 2002 Patología vascular • Más difícil diagnóstico en PieloTAC • Potencialmente la más grave –Patología aórtica aguda –Patología arterial / venosa circulación esplácnica Patología vascular •Aorta – Aneurisma Aorta Abdominal (AAA) roto – Disección aórtica •AAA – Más temible simulador de cólico renal – Cuando es mal diagnosticado, más frecuente es que sea como cólico renal – Edad, enfermedad vascular periférica, HTA, tabaco – Al romperse, obstrucción ureteral, hidronefrosis, hematuria – Al expandirse, oblitera arteria renal, hematuria y dolor flanco Marston WA, J Vasc Surg, 1992 •AAA –Área forma medialuna hiperdensa en pared de aneurisma (signo de rotura inminente) –Hemorragia periaortica –Contraste no es necesario para diagnóstico (sí para planificar tto endoluminal) Bhalla S, Radiol Clin North Am, 2003 • Disección Aórtica –Contraste necesario > veces para dg –PieloTAC hiperdensidad en pared aortica (hematoma intramural) –Desplazamiento de calcificaciones de la intima a lumen aórtico –Cambios edematosos perirenales, sugiere infarto renal por flap de disección de arteria renal –Visualización del flap (+ notorio en paciente anémico) Patología vascular •Trombosis/Disección arteria renal –Muy difícil de diferenciar de cólico renal –Hematuria, nauseas, vómitos –Identificar f. de riesgo embolía: FA, enf vascular periférica, hipokinesia ventricular –PieloTAC no sirve, no ve flujo Patología vascular • Disección arteria mesentérica superior –+ frecuente por extensión de disección aortica –Signos de disección + compromiso vascular intestinal •Pared engrosada •Pneumatosis •Distensión abdominal –Sospecha, contrastar! • Trombosis/Embolías –Necesario contraste Otras causas • Musculoesqueléticas –Lumbago mecánico –Fracturas (no traumáticas frecuentes en unión tóracolumbar) –Hematoma del Psoas • Infartos omentales Conclusiones • Muchas patologías pueden presentarse con dolor agudo en flanco y simular cólico renal •Causas graves – mortales •Conocer – Sospechar –Orientar estudio •Ojo > 50 años • PieloTAC permite diagnosticar gran parte de éstas • Uso ultrasonido de manera sistemática Conclusiones • Somos Urgenciólogos Ä Primero eval 1ª Ä Segundo acciones acorde con una eval 1ª completa • Considerar diferencial grave a descartar Ä Toda patología que pueda comprometer la vida o que pueda ser invalidante
