INSCRIPCIÓN ALMUERZO INSTITUCIONAL IV Ed. PREMIOS DE

INSCRIPCIÓN ALMUERZO INSTITUCIONAL IV Ed. PREMIOS DE
LA FUNDACIÓN PARA LA PROMOCIÓN DE LA INGENIERÍA
AGRONÓMICA 2016
JUEVES 5 DE MAYO
Rellena el formulario según proceda, fírmalo y hazlo llegar al COIAL de alguna de las siguientes
formas antes de las 21:00 del día 27 de abril de 2016:
1. Entrégalo directamente en la sede de Valencia (Botánico Cavanilles, 20),
2. Envíalo por fax al número 963614407
3. Envíalo por correo electrónico a la dirección sec-tec@coial.org
Nº COLEGIADO
APELLIDOS
NOMBRE
Solicito al Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de Levante la inscripción al acto de ENTREGA DE
PREMIOS Y ALMUERZO, y:
Acepto el cargo de 40€ en la cuenta bancaria donde tengo domiciliadas las cuotas colegiales.
Adjunto justificante bancario del abono en la cuenta ES53 3025 0010 24 1400003289
Solicito me remita el justificante de inscripción de una de las siguientes formas:
Recogeré personalmente o de manera debidamente delegada mi justificante de inscripción a la
entrega de premios y almuerzo en la sede de Valencia del COIAL (Botánico Cavanilles, 20)
Envío del justificante de inscripción al fax: __________________________
Envío del justificante de inscripción a la dirección de correo electrónico:
________________________________________________
En
a
de
de 2016
FDO: