Student Health and Human Services Policy and Procedures Attendance Manual Appendix D-4a: Affidavit of Temporary Residence AFFIDAVIT OF TEMPORARY RESIDENCE I, ________________________, declare as follows: I am the (check one) Name: parent First legal guardian Middle caretaker of Last Date of Birth a school age minor who is seeking admission to School in the Los Angeles Unified School District. Since ____________________ our family has not had a permanent address; however, (date) we do reside within the attendance area of ____________________________________. School For school purposes, I can receive mail at and maintain regular contact with: Name: Phone #: Address: Street City/State Zip Code In case of emergency, please contact: Name: Phone #: Address: Street City/State Zip Code I declare under penalty of perjury under the law of California that the above is true and correct and that if called upon to testify, I would be competent to testify thereto. ___________________________________ Signature of Parent/Legal Guardian/Caretaker __________ Date Witnessed by: _________________________________________________________ School administrator’s signature or his/her designee Affidavit of Temporary Residence - English Student Health and Human Services Policy and Procedures Attendance Manual Appendix D-4b: Affidavit of Temporary Residence DECLARACION JURADA SOBRE EL DOMICILIO PROVISIONAL Yo, _________________________, declaro lo siguiente: Soy el/la (marque una casilla) padre/madre tutor(a) la persona a cargo de ______________________________________________________________________ Nombre Segundo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Un menor en edad escolar que solicita ingreso a _______________________________ Escuela en el Distrito Escolar Unificado de Los Angeles. Desde el __________________ nuestra familia no ha tenido domicilio fijo; sin (Fecha) embargo, actualmente vivimos en la zona de asistencia escolar de ________________ Escuela Si la escuela desea comunicarse conmigo, puedo recibir correo y mantenerme en contacto regularmente con: № de Teléfono Nombre: Dirección: Calle Ciudad y Estado Zona Postal En caso de una emergencia, por favor comuníquese con: № de Teléfono Nombre: Dirección: Calle Ciudad y Estado Código Postal Declaro bajo pena de falso testimonio conforme a lo establecido por las leyes del Estado de California que lo anterior es verdadero y correcto y que si se solicitara que testifique, atestiguaría a ello con competencia. _______________________________________ Firma del padre, tutor legal o persona a cargo del alumno ________________ Fecha Da fe: ________________________________________________________________ Firma del administrador de la escuela o de la persona designada por el/ella. Affidavit of Temporary Residence - Spanish