Aspectos conceptuales de la Psiquiatría de Enlace

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Aspectos conceptuales de la Psiquiatría de Enlace
Sonia Bersh T.
«No preguntes qué enfermedad tiene esa persona,
pregunta más bien quién y cómo es esa persona que está enferma»
(atribuido a William Osler).
La psiquiatría de enlace es el área de la psiquiatría que incluye todas las actividades diagnósticas,
terapéuticas, pedagógicas y de investigación en los servicios no psiquiátricos de un hospital general (1).
La orientación del rol del psiquiatra de enlace o interconsultante ha recibido considerable atención.
Algunos autores ven la interconsulta psiquiátrica como orientada al paciente, mientras que otros la
enfocan como orientada a apoyar la actividad del médico que la solicita, o de las dos
simultáneamente <2).
La consulta orientada al paciente
Este aspecto se refiere a aquellos tópicos de nuestro quehacer corno psiquiatras que producen un
impacto directo en el paciente mismo, a través del alivio de sus síntomas, del alivio de su dolor
emocional, estimulando y facilitando la movilización de sus recursos emocionales, cognoscitivos y
familiares, para hacerle frente a la enfermedad. Este actividad implica la ayuda al enfermo a través de
habilidades psicoterapéuticas y psicofarmacológicas para adaptarse a la enfermedad y a mejorar los
resultados del tratamiento mediante la preservación del ánimo, la esperanza, la motivación y la
adherencia al mismo.
Las funciones del psiquiatra de enlace comprenden tareas como:
1. Ayudar al paciente y a su familia a enfrentar de la mejor manera posible la crisis constituida por la
enfermedad, validándoles su experiencia emocional como una reacción legítima.
2. Ayudarlo a superar el temor y la negación.
3. Ayudar al paciente a enfrentar el dolor, la limitación funcional y en oportunidades la mutilación.
4. Facilitar la elaboración del duelo por pérdidas ocurridas con la enfermedad o como consecuencia de
ésta, incluso el enfrentamiento con la muerte.
5. Ayudar al paciente a efectuar cambios en su auto imagen de tal manera que se integren aspectos de
la enfermedad sin que su identidad quede limitada a este sólo asunto de su vida.
6. Aumentar la capacidad de tolerar la dependencia, la cronicidad, el aislamiento y los necesarios
cambios en el estilo de vida.
7. Tratar específicamente reacciones de angustia y/o depresión, síndromes confusionales y alteraciones
en el patrón de sueño.
8. Ayudar al paciente a adaptarse al rol de enfermo.
9. Servir de nexo entre el paciente y el equipo de salud, cuando se requiera.
El psiquiatra de enlace parte de una valoración del significado siempre personal que para el paciente
Jefe Sección de Psiquiatría, Departamento de Medicina Interna, Fundación Clínica Valle del Lili. Profesora Ad
Honorem, Facultad de la Salud, Universidad del Valle.
tiene su enfermedad y de una evaluación del contexto; debe tener en cuenta la edad del paciente (la
fase del ciclo vital en que se encuentra), sus características de personalidad más prominentes y los
mecanismos de adaptación más empleados en el enfrentamiento de la enfermedad, además de la
disponibilidad y calidad de la red de apoyo social y familiar.
La consulta orientada al consultante
Este aspecto tiene como objetivo una colaboración clínica que facilite el trabajo del médico
solicitante, lo cual frecuentemente implica tareas como:
Hacer recomendaciones para la atención de los síntomas emocionales.
Orientar el proceso de información.
Contribuir a la comprensión de las dificultades de la relación médico-paciente.
El psiquiatra de enlace hace uso de un conocimiento aplicado acerca del curso, el tratamiento y el
pronóstico de la enfermedad, así como de los conflictos potenciales que puedan reactivarse o
surgir por la naturaleza misma de la enfermedad y los ajustes que se requieren en el proceso de
recuperación. Por otra parte, debe participar como miembro del equipo interdisciplinario, ayudando
al grupo tratante a comprender las reacciones del paciente en el contexto de la crisis representada
por la enfermedad, su historia psicosocial y la presencia de otros eventos vitales estresantes(3). Este
enfoque destaca las actividades pedagógicas del psiquiatra interconsultante.
La decisión sobre el empleo de uno u otro enfoque depende de laas necesidades del colega en su
intención de ayudar al enfermo y de la capacidad que tienen algunos síntomas emocionales para
dificultar su ciudado en el hospital
Los mitos del trabajo compartido
Es importante entender la singularidad del rol del psiquiatra de enlace, dado por el intercambio que
se produce entre dos grupos de médicos con sus respectivos puntos de vista y métodos particulares,
a veces incluso bastante diferentes (1>.
Algunos médicos desearían que el psiquiatra limitara su función a entender y a tratar los problemas
"psicológicos" del paciente, mientras que ellos se ocupan de la "enfermedad física". El médico tratante
a veces percibe al psiquiatra consultor como un intruso que contamina su campo de trabajo con
conceptos vagos y ajenos. Teme, y no siempre sin razón, que éste lo juzgue, «analice», o aumente
su carga laboral con sus recomendaciones. Y si el psiquiatra hace, como corresponde a su rol nuevas
formulaciones diagnósticas, señala posibles interacciones medicamentosas, ofrece sugerencias
para el manejo farmacológico o cualquier otro aspecto del tratamiento, la «intrusión» puede
percibirse por lo menos como una impertinencia.
Este tipo de malentendidos obedecen en parte a que tratándose de una disciplina relativamente
nueva, hay mucha desinformación aún acerca de los objetivos y tareas de la misma, como también de
las importantes diferencias metodológicas.
Teniendo en cuenta que el sujeto de la psiquiatría de enlace es el paciente de un colega, es muy
importante que éste perciba nuestra participación como una cooperación y no como una intrusión o
un juicio. Nuestras recomendaciones son principalmente una sugerencia, como corresponde al rol
subsidiario del consultor(4).
La imagen que en el medio se tiene del psiquiatra de enlace, oscila entre la desconfianza y la
confianza excesiva en sus habilidades clínicas. En ocasiones los colegas no psiquiatras nos conciben
como expertos capaces (y deseosos, además) de desempeñar una serie de funciones que incluyen
entre otras: influir sobre las personas para que cambien su comportamiento y forma de pensar,
contar con técnicas especiales para obtener información acerca de la vida de los pacientes y para
dar malas noticias de manera atraumática; curar el dolor emocional y resolver problemas familiares
o sociales. En parte los psiquiatras somos responsables de esta imagen ya que en oportunidades
caemos en la tentación de jugar ese rol(5).
Por otro lado algunos psiquiatras también tienen una imagen estereotipada del colega. Creemos
que por regla general, éste desconoce el impacto de los factores psicológicos y sociales en el desencadenamiento y curso de la enfermedad física. En algunos casos incluso nos parece que la enfermedad
le roba protagonismo al ser humano como sujeto del quehacer médico. Por otra parte olvidamos que
es natural que nos resulte más fácil que al mismo médico tratante, comprender la dimensión
psicosocial del paciente, ya que eso corresponde a la razón misma de ser de la psiquiatría corno
especialidad; por lo tanto debemos recordar que nuestra ventaja en este punto no necesariamente
obedece, como apresuradamente podemos pensar, a «insensibilidad» o a «falta de compromiso» del
médico hacia su paciente.
Hacia la interdisciplinariedad
Con el progreso de la investigación es cada vez más claro que en un paciente existe un continuo de
influencias somáticas y psicológicas que determinan la incidencia o el curso de un síntoma o de una
enfermedad(6). De tal manera se deben considerar ambas dimensiones en la planeación del manejo
del paciente para garantizar que éste sea verdaderamente integral y efectivo. La psiquiatría de
enlace surge precisamente de esta síntesis y contribuye con su función a demostrar la utilidad
práctica de una visión holística e integrada a los colegas. Como señala Lipowski: «esto debe ser un
intercambio bilateral y no un intento de adoctrinamiento o «conversión» de los no psiquiatras al
punto de vista psicosocial»'1'.
En la evaluación y tratamiento del enfermo médico-quirúrgico, también los psiquiatras tenemos
mucho que aprender de nuestros colegas de otras especialidades, y estamos obligados a acercamos a
sus disciplinas de manera receptiva y respetuosa, en beneficio de los pacientes.
Como se mencionaba, ésta es aún una disciplina joven con respecto a la cual hay mucha desinformación por parte de colegas, pacientes, entidades prestadoras de servicios de salud, empresas
aseguradoras y del público en general. Un reciente análisis sobre el proceso de la psiquiatría de
enlace en los 90s(7}, reveló que la razón más frecuente para solicitar una interconsulta a ese servicio,
fue un comportamiento indeseable o inaceptable por parte del paciente. Aproximadamente la
mitad de estos comportamientos consistían en renuencia para acatar las recomendaciones médicas.
Otras razones para solicitar una interconsulta con psiquiatría de enlace se citan en la Tabla 1.
Los resultados de este mismo análisis demuestran un buen grado de satisfacción tanto por parte del
médico que formula la interconsulta como por el psiquiatra consultor, acerca de los logros de la
interconsulta en cuanto a bienestar para el paciente y facilitación del trabajo médico. Hay estudios
que incluso demuestran un significativo impacto de la psiquiatría de enlace en la disminución de los
costos en el sistema de salud (8'9).
La verdadera interdísciplinariedad constituye un ámbito real de intercambio, de enlace, entre las
diferentes disciplinas médicas buscando una verdadera integración de visiones y aportes en beneficio
de la persona del paciente. La psiquiatría de enlace contribuye a la materialización de dicha
interdisciplinariedad, la cual constituye uno de los retos más importantes y esquivos de la medicina
de fin de milenio.
Tabla 1.
Razones para interconsultar a Psiquiatría de Enlace'7'
Valoración del riesgo suicida
18%
Descartar depresión
12%
Descartar psicosis
8%
Descartar enfermedad psiquiátrica preexistente
8%
Evaluar por problemas de comportamiento
50%
Negativa a aceptar tratamiento u otras recomendaciones médicas
23%
agitación o confusión
12%
Ira
6%
Exageración de los síntomas
6%
Manipulación
4%
Otras
4%
Referencias
1. Lipowskl I}. Consultatlon-llaison Psychlatry in General Hospital. Compr Psychiatry 1971; 12:461-465.
2. Sandt]], Lelfer R. The Psychlatric Consultation. Compr Psychiatry 1964; 5:409-418.
3. Garrick TR, Stotland NL: How to Write a Psychiatríc Consultation.Am) Psychiatry 139:849-855,1982.
4. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten Commandments for Effectlve Consultations. Arch Intern Med 1983;143:1753-1755.
5. Llpowski ZJ: Psychiatric Consultation. Concepts and Controversies. Am ] Psychiatry 1977; 134:523-528.
6. Karasu TB, et al. What do Physicians Want From a Psychiatric Consultation Service? Compr Psychlatry 1977; 18:73-80.
7. Ramchandani D, Lamdan RM, O' Dowd MA, et al. What, Why, and How of Consultation-Liaison Psychiatry, Psychosomatics 1997; 38:349355.
8. Mental Disorders in General Medical Practice. Adding Valué to Health Care Through Consultation-Liaison Psychiatry. Chicago:
Academy of Psychosomatic Medicine; 1997.
9. Gonzales ]], Randel L: Consultation- Lialson Psychiatry in the Managed Care Arena. Psych ClinícsofNA1996; 19:449-465.