el costo de la garantia(1)

Materson BJ, Quintana O.
El costo de la garantía de la calidad
Salud Publica Mex 1993;35:305-310.
Materson BJ, Quintana O.
The cost of quality assurance.
Salud Publica Mex 1993;35:305-310.
RESUMEN
ABSTRACT
En este artículo se usan técnicas de contabilidad de
costos para estimar el costo de las actividades de garantía de calidad en el Centro Médico de la Administración de Veteranos de Guerra, afiliado a una universidad.
Se determinó el tiempo dedicado por el personal de
tiempo completo a actividades de garantía de calidad, y
se hizo una entrevista a los empleados de los servicios
clínicos para determinar el porcentaje de tiempo dedicado a actividades espec@cas en esta área. Elporcentaje
de tiempo se multiplicó por el salario y el paquete de
prestaciones para cada empleado, y se obtuvo el total
para todo el hospital. Además, se estimaron los gastos
administrativos no salariales, multiplicando el salario y
los costos de las prestaciones sociales por el porcentaje
de costos no salariales del total de costos del Centro
Médico. Encontramos que 3.39 por ciento del presupuesto total, o sea US$4 884 775, se gastó en actividades
de garantía de calidad. Los costos más elevados después
de los del personal asignado, fueron los de farmacia,
laboratorio, atención extendida (incluyendo casa de
cuidados de enfermería), psiquiatría, y servicios de enfermería. No se buscó hacer un análisis formal de beneficios. Se concluye que las actividades de garantía de
calidad en un Centro Médico implican un costo. Por lo
tanto, es necesario realizar estudios de contabilidad de
costos para determinar los costos y los beneficios de la
garantia de calidad.
This paper views qualiiy assurance costs as appraisal
costs. We used cost accoun ting techniques to estimate the
cost of quality assurance activities in a large university
afjiliated Veteran Administra tionMedica1 Center. In addition to the personnel employed fitll-time for quality
assurance activities, al1 otfier employees in or directly in
support of clinical services were interviewed in order
to determine the per cent of rlleir work time devoted to
specific quality assurance activities. The per cent time
committed was multiplied by the salary and benefits
package for eaclz employee andtlze total computedfor the
facility. In addition, non-salary overhead rwpenses were
estimated by multiplying the salary and fringe benefit
costs to the ratio of total medical center non-personnel
costs to total medical center costs. Wefound that 3.39per
cent of the total budger or $4 884 775 was devoted to
quality assurance actiiities. The higliest costs aside from
the designated qitality nssurance personnel were for
pharmacy, Laboratory, extended care (including nitrsing
home), psychiatry, and nursing services. We did not
attempt a formal benefit analysis. We concluded that
quality assurance activities in a major medical center are
not fiee. Carefitl cost accomting studies should beperformed botlz to determine rlie cost of quality nssurance
and to identify its specific benefits.
Palabras clave: garantía de la calidad, costos, contabilidad de costos
Key
words:
quality assurance, costs, cost accounting
33135 EUA.
Solicitud de sobretiros: Dr. Barry J. Materson, Medical Center 1221 N.W. 16th Street, Miami, H.,
(1) Profesor de Medicina, Universidad de Miami y Director Asociado de Personal para Educación, Centro Médico d e la Adniinisrración de Veteranos de
Guerra, Miami, Florida, EUA.
(2) Profesor asociado de Contabilidad, Escuela de Negocios, Universidad de Miami, Florida, EUA.
Fecha de recibido: 18 de agosto de 1993
MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3
Fecha de aprobado: 5 $e enero de 1993
A INDUSTRIA MODERNA ha utilizado los conceptos de Deming y otros para mejorar la calidad de
la operación total y reducir los costos. Los consumidores de los bienes y servicios demandan, en la actualidad, productos de calidad al menor costo posible y,
para mantener su competitividad, la industria debe cumplir con estos requisitos. La calidad total y el costo de la
calidad son los temas estratégicos más importantes que
enfrentan los administradores de la atención a la salud en
la actualidad. Esto es particularmente importante en los
Estados Unidos, debido al cambio que ha ocurrido, de un
sistema retrospectivo de recuperación de costos, a un sistema prospectivo competitivo de recuperación de costos,
más regulado.
Deming asevera que el mejoramiento de la calidad
transforma el desperdicio de horas-hombre en un mejor
servicio y en menores costos. Aunque cuesta dinero obtener productos libres de defectos, puede resultar más
costoso corregir errores.'
Los costos de la calidad se dividen usualmente en tres
grupos: costos de prevención, costos de evaluación y
costos de fracaso. Los costos de la garantía de calidad GC
se ubican en el segundo grupo.
La GC en la industria de la atención a la salud, ha sido
tradicionalmente guiada por la ética médica, y por los
conceptos referentes al ejercicio correcto de la profesión médica, de la enfermena, y de otras profesiones
dedicadas a la atención a la salud. La c c fue desarrollada más formalmente junto con el manejo de riesgos,
en un esfuerzo más para responder a las demandas de
los consumidores y las agencias financieras de la calidad
de la atención. Más recientemente, la garantía de la
calidad se ha guiado por la necesidad de los gobiernos
federal y local d e controlar los costos crecientes de la
atención a la salud.
En este artículo se discute el impacto de la garantía de
la calidad sobre el costo de la atención a la salud y se
describe cómo pueden aplicarse las técnicas de contabilidad de costos para analizar el costo de las actividades de
garantía de la calidad en el Centro Médico de la Administración de Veteranos de Guerra.
L
S e llevó a cabo una estimación del costo de la garantía de
la calidad, por medio de entrevistas a jefes de servicio,
asistentes de programas y secretarias. Estas entrevistas
se hicieron con el fin de determinar quiénes participaban
en actividades de GC,y también para calcular el porcentaje del tiempo laboral total dedicado a estas actividades.
Los datos respecto a los salarios, incluyendo el costo
de las prestaciones sociales para cada empleado, fueron
proporcionados por el Servicio Fiscal. Esto se multiplicó
por el porcentaje de esfuerzo dedicado por cada persona a actividades de garantía de la calidad. Los gastos de
operación no salariales s e estimaron rriultiplicando los
costos salariales y de las prestaciones sociales por el
porcentaje de costos no salariales del total de costos del
Centro Médico. No se incluyeron los costos de las actividades de GC del Servicio de Ingeniería, ni los costos
de seguridad, prevención de incendios y otras operaciones de la planta. Sin embargo, existe una subestimación del porcentaje de los costos de la GC en relación al
presupuesto total del centro médico, debido a que estos
gastos contribuyen o se incluyen en el denominador del
costo total del centro médico en la razón anterior. No se
incluyeron otros costos de GC como el del abogado del
hospital (quien recibe su pago de otras fuentes); el de las
visitas de la Coniisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud ( c a o s ) ; y el de las actividades
educativas específicamente relacionadas con el proceso
de acreditación.
RESULTADOS
El Centro Médico de referencia tiene 629 camas censables y 240 camas en la unidad de atención de enfermería.
Tiene 11 657 ingresos de pacientes y otorga anualmente
360 000 consultas a pacientes externos. El presupuesto
de operación total para 1991 fue de US$144 235 864. De
éste, US$ 51 053 867 (35.4%) representan los costos sin
incluir los salariales y US$93 181 997 (64.6%) representan los costos salariales, que incluyen los costos de las
prestaciones sociales combinadas. El centro médico tiene
un programa de GC integral y a gran escala, que ha sido
acreditado por la c c ~ o s Cuenta
.
con un coordinador de
GC de tiempo completo y con una plantilla de siete personas. Todos los jefes de servicio y de departamento
están involucrados en actividades de cc, cuyos temas
se discuten, en gran parte, en las reuniones de personal.
El Comité Ejecutivo de Garantía de Calidad se reúne
mensualmente y los distintos comités de personal médico se reúnen por lo menos una vez al nies. Las áreas
donde las actividades de GC son especialmente intensas son la de enfermena, la de farmacia y el servicio de
laboratorio.
MATERSON BJ, QUINTANA O
E n el cuadro 1 s e muestra la encuesta de costos, en
donde s e puede observar que los costos totales por
actividades de garantía d e la calidad fueron d e $ 4 884
776. El desglose d e este costo s e muestra e n la figura 1.
E n la figura 2 s e muestra su distribución porcentual.
Nótese que el 3 6 por ciento d e los costos totales d e garantía de la calidad son originados por el servicio d e
farmacia. Esto s e debe e n gran parte al control intenso
d e las prescripciones médicas y d e los medicamentos, a
las actividades d e garantía d e la calidad d e los farmacéuticos clínicos, y al tiempo dedicado a la evaluación
d e la utilización d e medicamentos.
El 3.39 por ciento del presupuesto d e operación total,
son costos d e garantía d e la calidad. S e calcula que estos
costos s e incrementarán e n un futuro cercano debido a la
cantidad cada vez mayor d e trámites que acompaiiana un
progrania d e acreditación.
Los crecientes costos de la atención a la salud, y la gran
disminuciónde los recursos, han llevado a los organismos
gubernamentales a buscar medios para linutar los costos
sin descuidar la calidad de la atención. D e acuerdo con
CUADRO 1
Costcn de garantía de calidad en el Centro Médico de la Administracibn de Veteranos
Centro de costo
Salarios
Costos de administración
Total
Oficina de Garantía de la Calidad
Jefe de Oficina de Personal
Manejo de Riesgo
Garantía de la Calidad en Enfermería
Servicio Médico
Servicio de Consulta Externa
Servicio de Medicina de Rehabilitación
Servicio Psiquiátrico
Servicio de Atención Extensa
Servicio de Personal
Servicio de Anestesia
Servicio Dental
Servicio de Dermatología
Servicio de Dietología
Servicio de Laboratorio
Servicio de Neurología
Servicio de Medicina Nuclear
Servicio de Farmacia
Servicio de Prótesis
Servicio de Psicología
Servicio de Radiología
Servicio de Lesiones de Médula Espinal
Servicio de Cirugía
323 695
72 803
58 259
174 696
104 098
137 864
78 747
219 220
275 527
8 904
93 826
9 803
3 309
11 292
428 937
6 237
21 816
1 305 954
7 734
23 563
69 996
86 430
84 951
438 283
98 575
78 883
236 538
140 949
186 668
106 623
296 824
373 064
12 056
127 041
13 273
4 480
15 290
580 781
8 445
29 539
1 7 6 8 262
10 472
31 904
94 775
117 026
115 024
Total
3 607 661
4 884 775
Porcentaje del presupuesto total
MAYO-JUNIO DE 1993, VOL 35, No. 3
3.39%
307
EL COSTO DE LA GARANTÍA DE CALIDAD
2) Responsabilizar de sus decisiones a los individuos, a
las organizaciones y a los sistemas.
i
GC
Cama Auxiliares Fannacia Personal Laboratorio
Servicios
FIGURA 1. Costo de la garantía de la calidad por servicios.
Cantidades en miles de dólares
Fmacia )ó %
\
11 /
Personal
Labaratorio 12 9%
< 1%
FIGURA 2. Distribución de costos por servicio
Shortell eta12.,los dos tópicos principales de las políticas
de salud en los noventa serán:
1) Tomar decisiones dificiles con base en el valor agregado (esto es, mayor calidad percibida y mejoramiento
del estado de salud porun costo dado, o un menor costo
para un nivel dado de percepción de la calidad y
mejoramiento del estado de salud).
En una revisión detallada3 de la bibliografía, Donald
Berwick expuso algunas de las causas específicas de la
crisis de costos de nuestra atención a la salud y su
impacto, y propuso tópicos de investigación en servicios
de salud que pudieran conducir a soluciones. Señaló que
el concepto de calidad, incorpora o incluye temas de: a)
eficacia de las prácticas de atención, o sea saber qué es lo
que lleva a resultados; b) propiedad de las decisiones, o
sea la utilización de lo que sí da resultados; c) ejecución
de la atención o hacer bien lo que da resultados, y d) propósito, o sea esclarecer los valores que nos indican qué
deseamos hacer.
Al entrevistar a las personas se hizo evidente el grado
de hostilidad de la mayoría de los profesionales de la
atención a la salud hacia la garantía de la calidad. Esto
contrasta con la aceptación casi fervorosa de los conceptos de la GC por parte de las personas responsables de la
misma, dentro de la organización. Este puede ser el resultado de lo que frecuentemente se ha convertido en el
proceso conflictivo de la GC en la identificación de la
"fruta podrida", o de los reguladores de la atencióncontra
los proveedores de la misma. Donabedian4 escribió: "las
profesiones de la atencióna la salud en la actualidad están
atrapadas por las fuerzas opuestas de dos imperativos
implacables: mantener la calidad y contener los costos.
Idealmente nos debemos a la calidad, pero las demandas
para limitar los costos son cada vez más imperativas y
elaboradas con más cuidado. En ocasiones se presentan
como regulaciones perentorias que tenemos que acatar, o
nos enfrentan a realidades a las cuales tenemos que
s~metemos".
En este estudio se ha identificado que en la garantía de
la calidad se gasta una cantidad de dinero considerable.
Sin embargo, una cuestión importante que no se ha
tratado es: jcuál es el beneficio real derivado de este gasto
en GC? Como señala Bartlett:' "En tanto gastamos más
para garantizar la calidad, llegamos a un punto en el que
un mayorgasto logra incrementarla calidad muypoco. La
calidad óptima se alcanza en un punto justo antes de que
ocurran retornos decrecientes". Sin embargo, cabe observar que una gran parte de la bibliografía sobre GC se ha
enfocado al tema de cómo hacer que ésta tenga un buen
costo-efectividad. Una forma de lograr esto es usando el
principio de Pareto, un concepto de la c c industrial, que
MATERSON BJ, QUINTANA O
establece que sólo unos cuantos de los muchos factores
que pueden causar un problema, son los responsables de
la mayor parte del efecto i n d e ~ e a b l e . ~
Rhodes et al7sugieren algunos filtros para la auditoría
selecta que pueden aplicarse en la GC de la atención a la
salud, del American College of Surgeons Comrnittee on
Trauma (ASCOT).Estos autores descubrieron que, si
bien algunos filtros producían resultados razonables, la
mayoría tenía resultados mínimos o nulos, por lo que sugirieron la eliminación de los que no tenían buen costoefectividad y propusieron algunos filtros de auditoría
específicos para su estudio futuro.
Baynhams planteó que uno de los problemas para
demostrar la efectividad de los programas de garantía de
la calidad es que no se le asignan suficientes recursos, al
igual que al manejo de riesgos. Señaló que el personal
dedicado a la cc generalmente proviene de áreas clínicas (a menudo enfermería), sin entrenamiento avanzado
en epidemiología, bioestadística, análisis y diseño de sistemas, o análisis de problemas/decisiones. Para él, esto
equivale a equipar un departamento de contabilidad con
uno o dos auxiliares de contabilidad, pero sin un contador
certificado. Ciertamente, como lo señaló C ~ l l o t o n"A
:~
menos que refinemos o reemplacemos las metodologías
poco sofisticadas que están surgiendo en varios lugares,
éstas serán usadas, con o sin nuestra aprobación, para
evaluar la calidad de la atención proporcionada dentro
de toda la práctica médica."
Nettlemanl0 fundamenta sólidamente por qué se deben usar las técnicas comprobadas de la epidemiología
(la vigilancia y el control) en las actividades de GC:
"Cuando está en juego tanto esfuerzo y gasto, es vital
que las intervenciones continuas se reserven para las
áreas de máximo costo-efectividad. Se puede perdonar
un abordaje que consuma una gran cantidad de recursos
y produzca poco beneficio, pero es un despilfarro repetir esto rutinariamente."
Los estudios de los costos de la calidad pueden producir resultados inesperados. Por ejemplo, Hafner y Der
Heiden" encontraron que un programa de atención psiquiátrica no institucional, con un costo-efectividad apa-
MAYO-JUNIO DE 1993, VOL. 35, No. 3
rentemente bueno, producía costos monetarios y no
monetarios que, en algunos casos, excedían el costo de
la atención institucional por largo plazo.
Asimismo, una publicación del Colegio Americano de
Médicos (miembro de la c c ~ o refiere
)
que, como producto de las actividades de garantía de calidad, se pueden obtener resultados de laboratorio y transferir pacientes más rápidamente, además de cometerse menos
errores en las prescripciones de medicamento^.'^
En este artículo no se evaluó si el rango de costos identificados es comparable con los de instituciones similares
en el país. Esto se debe a que la mayoría de las instituciones no separan el costo real de las actividades de
garantía de la calidad. En la industria de servicios de atención a la salud se destina actualmente una cantidad
considerable de dinero a actividades de garantía y mejoramiento de la calidad, sin pruebas fehacientes de que
en realidad la calidad está mejorando o de que se está
ahorrando dinero. No hay duda de que para los pacientes la calidad de la atención es imprescindible y, por lo
tanto, el dinero gastado para garantizarla se justifica
fácilmente. Sin embargo, como en los Estados Unidos las
actividades de garantía de la calidad han sido, en su mayoría, ordenadas por reguladores externos, los proveedores de servicios de salud tienen la impresión de que
una buena parte de los esfuerzos por garantizar la calidad se dedica a trámites y documentación, y que pudiera
no tener impacto en la calidad de la atención o bien limitar los costos de la atención a la salud. Al parecer, el
siguiente paso que hay que dar es identificar los costos
asociados con la prevención y con el fracaso.
Pero aún más importante es demostrar que los costos
de las actividades destinadas a garantizar la calidad, se
pueden traducir directamente en verdaderos beneficios
en la atención de los pacientes. Con este propósito, es
necesario efectuar más estudios usando técnicas de contabilidad de costos.
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