Infecciones de transmision sexual inarias - amf

Infecciones de transmisión sexual
Ana Saavedra Ruiz
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Santa Fe. Granada.
PUNTOS CLAVE
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La presencia de una infección de transmisión sexual (ITS) se
ha relacionado con un aumento del riesgo de adquirir infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La causa más frecuente de úlcera genital en nuestro medio es el virus herpes simple (VHS), y en un elevado porcentaje de casos se presentarán recurrencias de las lesiones, sobre todo durante el primer año tras la infección.
El tratamiento de los episodios de VHS con antivirales sistémicos no erradica el virus, ni previene futuras recurrencias, pero es posible la realización de terapia supresiva
para evitar la aparición de recidivas durante el período de
tratamiento.
Las uretritis de origen gonocócico pueden ser clínicamente indistinguibles de las no gonocócicas, por lo que el tratamiento debe cubrir ambas etiologías de forma empírica
y simultánea.
En la mujer, el equivalente clínico a la uretritis es la cervicitis, que puede ser asintomática o cursar con molestias
leves o inespecíficas hasta en un 80% de casos.
La detección de conductas de riesgo, la educación sanitaria para promover el sexo seguro, y el refuerzo en el uso del
preservativo como método más eficaz para prevenir el
contagio son medidas fundamentales que debemos fomentar desde Atención Primaria para la prevención de ITS.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS), antes conocidas
con los nombres de enfermedades de transmisión sexual (ETS)
y enfermedades venéreas, constituyen un importante problema de salud pública. La prevención, el diagnóstico y el tratamiento precoz, tanto del sujeto afectado como de sus contactos sexuales, son la mejor manera de luchar contra ellas, y
evitar las complicaciones y secuelas que pueden producir,
como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, morbilidad neonatal o cáncer anogenital.
Los agentes productores de las ITS son numerosos e incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. En este capítulo no
abordaremos ITS como las hepatitis víricas, dado que merecen
un capítulo aparte.
ÚLCERAS GENITALES
Para orientar el diagnóstico del paciente con úlcera genital,
debemos realizar una anamnesis cuidadosa y valorar el aspecto de la úlcera. La causa más frecuente de úlcera genital en el
mundo occidental es el herpes genital, aunque en todo paciente se debe valorar la posibilidad de padecer sífilis por las
consecuencias que representa la ausencia de tratamiento en
esta enfermedad. La evaluación de la úlcera genital incluye el
cultivo del virus herpes simple (VHS), serología de sífilis (o examen de campo oscuro o inmunofluorescencia directa para Treponema pallidum), y en zonas con alta prevalencia de chancroide serología para Haemophilus ducreyi 1.
La presencia de úlcera genital se asocia con un aumento del
riesgo de infección por VIH, por lo que ésta debe descartarse en
todos los casos.
Herpes genital
Hasta un 80% de las úlceras genitales son de origen herpético. Su agente causal es el VHS, generalmente del tipo 2, aunque el porcentaje de lesiones genitales causadas por el tipo 1
va en aumento en muchos países.
La transmisión se produce por contacto directo mucocutáneo (sexo vaginal o anal en el caso de VHS 2 y sexo oral en el
caso de VHS 1). Tras una incubación media de 7 días, puede
producirse una primoinfección o pasar a estado de portador
asintomático.
Además, la presencia de ITS también se ha relacionado con
un aumento del riesgo de padecer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Las lesiones son vesículas dolorosas agrupadas sobre un
fondo eritematoso en la región anogenital, que se ulceran y
curan mediante la formación de costras, y pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas. La primoin-
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fección es más grave, posee una mayor capacidad infecciosa, y
suele asociar síntomas como fiebre, cefalea, mialgia o cervicitis. Pueden presentarse brotes o recurrencias (más habituales si
la infección es causada por el VHS tipo 2), con una frecuencia
de 4-5 episodios por año, aunque generalmente de menor intensidad que la primoinfección.
El diagnóstico es clínico, y para la confirmación, la técnica
actual de elección es la demostración del virus en el material
obtenido de las vesículas mediante cultivo viral, recogiendo la
muestra directamente de la base de la lesión con una torunda
de algodón para conservarla en un medio apropiado. El clásico
citodiagnóstico de Tzanck es escasamente sensible y específico, y la serología es un método complementario de diagnóstico en el herpes genital sintomático, en situaciones especiales
como ausencia de cultivo o negatividad de éste, y en parejas
asintomáticas para detectar infección1.
El tratamiento de elección del herpes genital son los antivirales sistémicos (tabla 1), aunque no influye en la intensidad
ni en la frecuencia de las posibles recurrencias, tampoco erradica el virus latente. En las recurrencias, debe iniciarse el tratamiento lo más pronto posible, en el primer día de aparición de
las lesiones o durante los pródromos (dolor local, disestesias),
por lo que el paciente debe ser informado para advertirlos e
iniciar el tratamiento2. Éste reduce la duración e intensidad de
la clínica y la diseminación asintomática del virus3,4.
La terapia supresiva evita las recidivas hasta en un 80% durante el tratamiento y mejora la calidad de vida, aunque no
consigue erradicar el virus. Está indicada en caso de infecciones herpéticas genitales recurrentes (seis o más al año), afectación psicológica o hombre con serología positiva VHS-2 y
pareja sexual femenina embarazada.
Tabla 1
Tratamiento del herpes genital1,2
Tratamiento primoinfección
• Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 7-10 días
• Valaciclovir 1 g/12 h v.o. 7-10 días
• Famciclovir 250 mg/8 h v.o. 7-10 días
Tratamiento recurrencias
• Aciclovir 400 mg/8 h v.o. 5 días u 800/12 h v.o. 5 días
• Valaciclovir 500 mg/12 h v.o. 3 días o 1 g/24 h v.o. 5 días
• Famciclovir 125 mg/12 h v.o. 5 días o 1 g/12 h 1 día
Tratamiento supresor
Durante 6 meses y revaluar continuar 12 meses
• Aciclovir 400 mg/12 h v.o.
• Valaciclovir 500 mg/24 h v.o. o 1 g/24 h (si > 10 episodios/año)
• Famciclovir 250 mg/12 h v.o.
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El aciclovir tópico no ha demostrado beneficio, ni en el tratamiento ni en la profilaxis de la infección por VHS.
Es fundamental el consejo a las personas infectadas, y a sus
parejas sexuales, sobre la evolución natural de la enfermedad,
la posibilidad de recurrencias, las indicaciones de terapia supresiva efectiva en la prevención de aquéllas o para disminuir la
posibilidad de transmisión del virus, aunque en la actualidad no
hay ningún tratamiento disponible para la erradicación viral.
Deben saber que la transmisión también puede ocurrir durante
los períodos asintomáticos (principalmente los primeros 12 meses de adquisición del VHS tipo 2) y se recomienda el uso de preservativo (sobre todo con una pareja nueva o no infectada).
Cuando presenten lesiones o pródromos, debe aconsejarse abstinencia sexual. Hay que animarles a que informen a sus parejas de que tienen la infección, ya que podrían estar infectadas y
pueden ser evaluadas mediante serología. El tratamiento de las
parejas infectadas asintomáticas no está indicado, pero deben
recibir los mismos consejos e información sobre la enfermedad.
Sífilis
La infección, causada por Treponema pallidum, evoluciona
clínicamente en distintas etapas, siendo posible el contagio
tras un contacto sexual con un sujeto infectado durante la
fase primaria y secundaria de la enfermedad.
La sífilis primaria se manifiesta unas 3 semanas después del
contacto, y la primera lesión aparece en la zona de inoculación: úlcera única (chancro), sobreelevada con bordes indurados y no dolorosa, que cura en aproximadamente 10 días, y se
acompaña de múltiples adenopatías regionales indoloras. Tras
un período asintomático de varias semanas, un 50% de los sujetos infectados pasan a la fase de sífilis secundaria y el resto,
a sífilis latente.
En la sífilis secundaria existe diseminación bacteriémica,
con lesiones mucocutáneas diversas generalizadas (que afectan a las palmas de las manos, las plantas de los pies y las mucosas) y/o síntomas constitucionales. Las lesiones cutáneas son
muy contagiosas.
La sífilis latente es un período asintomático en el que las
pruebas serológicas continúan positivas, y se divide en precoz
y tardía, según que el tiempo desde la primoinfección sea inferior o superior a 1 año (2 años según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS]2).
Por último, un tercio de los pacientes desarrolla, entre 1 a
30 años después del contagio, una sífilis terciaria: benigna
(formación de nódulos o placas inflamatorias llamados «gomas»,
que causan destrucción local en cualquier localización), cardiovascular o neurosífilis.
El diagnóstico de la sífilis puede hacerse mediante visión directa del T. pallidum en microscopio con campo oscuro, siendo
las lesiones más infectivas (chancro duro y condiloma plano) las
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de elección para tomar la muestra, pero generalmente en Atención Primaria el diagnóstico se realiza mediante serología. Las
pruebas serológicas se clasifican en:
• Pruebas no treponémicas (reagínicas): las principales son
la VDRL (del inglés, venereal disease research laboratory)
y la RPR (reagina plasmática rápida). Son muy sensibles pero
inespecíficas, y deben ser siempre confirmadas mediante
pruebas treponémicas. En caso de sífilis primaria, son positivas a los 4-7 días después de aparecer las lesiones (aproximadamente a las 4 semanas del contagio), y alcanzan cifras
máximas en la sífilis secundaria. Tras el tratamiento, deben
disminuir los títulos al menos 4 veces al cabo de 1 año, por lo
que se usan para monitorizar la respuesta al tratamiento.
Pueden existir títulos bajos en el 50% de estos pacientes después de 2 años, sin que esto signifique fracaso terapéutico.
En estadios tempranos de la sífilis primaria y en la sífilis tardía pueden ser negativas y también pueden existir falsos
negativos debidos al efecto prozona. Aproximadamente, un
10% de los resultados son falsos positivos debido a causas infecciosas y algunas enfermedades autoinmunitarias, neoplasias o embarazo. El diagnóstico de neurosífilis se realiza mediante análisis de VDRL en líquido cefalorraquídeo (LCR)5.
• Pruebas treponémicas: las principales son FTA-ABS (absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes), EIA
(enzimoinmunoanálisis) y TPHA (hemaglutinación de T. pallidum). Son muy sensibles y específicas, y permanecen positivas de por vida a pesar del tratamiento (sólo un 15-25% de
los pacientes tratados correctamente negativizan las pruebas treponémicas pasados 2-3 años). En la sífilis primaria, el
FTA-ABS es la primera en positivizarse, seguida de las pruebas reagínicas. Se han descrito falsos positivos, pero son
muy poco frecuentes1,5.
El tratamiento del paciente con sífilis se especifica en la
tabla 2.
La transmisión sexual sólo ocurre cuando hay lesiones cutáneo-mucosas (sífilis primaria y secundaria), siendo rara después
del primer año tras la infección. De todos modos, las personas
expuestas sexualmente a un paciente infectado deben ser evaluadas clínica y serológicamente, independientemente del estadio, y tratadas según las siguientes recomendaciones: a) ante
una sífilis primaria, secundaria o latente precoz, se debe tratar
a los contactos sexuales de los 90 días previos al diagnóstico,
independientemente de su estado serológico, así como a los
contactos de más de 90 días si no tenemos tests disponibles
inmediatos y hay baja probabilidad de seguimiento; b) en caso
de pacientes con sífilis latente tardía o evolución desconocida,
con títulos no treponémicos elevados (> 1:32), asumiremos el
manejo de la pareja como si se tratara de sífilis precoz, aplicando tratamiento como se ha descrito previamente, y c) el resto
de parejas deben ser evaluadas clínica y serológicamente1.
Tabla 2
Tratamiento de la sífilis
Estadio
Sífilis precoz:
• Primaria
• Secundaria
• Latente
< 1 año
Sífilis tardía:
• Latente > 1 añoa
• Terciaria benigna
o cardiovascular
Neurosífilis
Tratamiento
de elección
Alternativa
Penicilina G
Alergia a penicilina:
benzatina 2,4 mill. doxiciclina 100 g/12 h
UI i.m. en DU
14 días o azitromicina
1 g DU
Penicilina G
benzatina 2,4 mill.
UI i.m./semana
(3 semanas)
Alergia a penicilina:
doxiciclina
100 mg/12 h
4 semanas
Tratamiento hospitalario i.v.
a
También en la sífilis latente de duración desconocida.
DU: dosis única; UI: unidades internacionales.
tratamiento2. Los pacientes asintomáticos con pruebas no treponémicas negativas al año pueden recibir el alta por curación.
Chancro blando o chancroide
Causado por Haemophilus ducreyi, origina, tras un período
de incubación máximo de 14 días, una o varias úlceras genitales dolorosas, con exudado que puede ser purulento. Se acompañan de adenopatía inguinal unilateral o bilateral, dolorosa y
supurativa.
El diagnóstico se basa en los criterios clínicos más la exclusión del T. pallidum y VHS mediante tests específicos1. El cultivo de material del fondo de la úlcera o del aspirado ganglionar
no está ampliamente disponible y tiene una sensibilidad menor del 80%.
El tratamiento se realiza con ceftriaxona 250 mg i.m. (disposición hospitalaria) o azitromicina 1 g v.o., ambos en monodosis, o ciprofloxacino 500 mg/12 h durante 3 días. Se debe
revaluar al paciente a los 3-7 días.
Es preciso tratar a todas las personas que en los 10 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del
afectado.
Linfogranuloma venéreo
El agente etiológico es Chlamydia trachomatis, en sus serotipos invasivos L1, L2 o L3. El contagio se produce por contacto directo con el exudado de lesiones abiertas.
El seguimiento de los pacientes tratados debe hacerse con
pruebas serológicas no treponémicas a los 3, 6 y 12 meses del
Puede dar lugar a formas asintomáticas (frecuentes en la mujer) o a una pequeña úlcera indolora en el pene o la vagina, que
cura espontáneamente en unos días y posteriormente produce
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afectación ganglionar inguinal unilateral (síndrome inguinal:
adenopatías dolorosas que pueden fluctuar), más común en el
hombre. Como consecuencia, puede haber elefantiasis genital
con ulceración y destrucción tisular, tendencia a la fistulización
crónica vesical o rectal o abscesos en el pene si no es tratada.
El diagnóstico se suele realizar mediante la clínica, y la
confirmación, mediante identificación de C. trachomatis y
genotipificación por reacción en cadena de polimerasa (PCR)
recogiendo una muestra con torunda seca a partir de la lesión5.
URETRITIS Y CERVICITIS
Se clasifican, según la causa, en uretritis gonocócica (UG)
(Neisseria gonorrhoeae, 25% de los casos) y uretritis no gonocócica (UNG) (Chlamydia trachomatis, 15-40%, y en menor
porcentaje, Ureaplasma urealyticum, 10-30%, tricomonas,
mycoplasma y otros agentes).
Con frecuencia coexisten gonococo y Chlamydia (30-40%
de los casos), y clínicamente pueden ser indistinguibles.
El tratamiento se realiza con doxiciclina 100 mg/12 h y debe
prolongarse al menos 3 semanas; como alternativa, eritromicina 500/6 h también durante 3 semanas.
Las manifestaciones clínicas son la secreción uretral, la disuria
y el escozor al orinar, generalmente de inicio brusco en la UG (se
desarrolla en los 2-6 días tras exposición) y variable en la UNG.
Debe realizarse seguimiento hasta que desaparezcan los
síntomas, y es preciso evaluar (mediante cultivo uretral o cervical de Chlamydia) y tratar a las parejas sexuales de los últimos 60 días con pauta estándar para Chlamydia: azitromicina
1 g v.o. DU o doxiciclina 100/12 h durante 7 días.
En la mujer, la cervicitis es el equivalente, y hasta un 80%
pueden ser asintomáticas o cursar con molestias leves e inespecíficas, sobre todo la infección por Chlamydia, por lo que
el diagnóstico clínico es difícil. Pueden presentar, además, flujo vaginal mucopurulento, dispareunia y, a veces, dolor en
hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital,
debiéndose realizar diagnóstico diferencial con cistitis y vulvovaginitis. En ausencia de tratamiento, las cervicitis pueden
complicarse en forma de EPI, siendo ésta una de las causas más
frecuentes de infertilidad.
Granuloma inguinal
También llamada granuloma venéreo o donovanosis, la infección está producida por Klebsiella granulomatis, generalmente importada de áreas tropicales y subtropicales.
Se manifiesta en forma de lesiones ulceradas indoloras sin
adenopatía, fácilmente sangrantes al contacto.
El diagnóstico clínico puede confirmarse con biopsia y visualización de cuerpos de Donovan.
El tratamiento consiste en doxiciclina 100 mg/12 h durante
3 semanas (hasta la epitelización completa de las lesiones); como
alternativa, azitromicina 1 g v.o. semanal durante 3 semanas. Se
debe examinar a los contactos sexuales de los 60 días previos.
Las características de las distintas úlceras genitales de origen
infeccioso se recogen en la tabla 3.
La infección faríngea por sexo oral o la infección anorrectal
es asintomática la mayoría de los casos, pero puede producir
dolor de garganta y exudado faríngeo o proctitis con tenesmo
y secreción anal.
Para el diagnóstico, es precisa la confirmación mediante estudio microbiológico. La uretritis se define por la presencia en
tinción de Gram > 5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por
campo en el examen directo de la secreción. El diagnóstico de
UG puede establecerse sin necesidad de cultivo por la presencia de diplococos gramnegativos intracelulares, aunque debe
realizarse por la posibilidad de coinfección. La UNG sí precisa
de cultivo del exudado uretral o endocervical en la mujer para
su confirmación.
Tabla 3
Características diferenciales de vulvovaginitis infecciosas
Herpes genital
Sífilis
Chancroide
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
VHS 1 y 2
T. pallidum
H. ducreyi
C. trachomatis
K. granulomatis
Úlceras múltiples,
pequeñas y agrupadas.
Dolorosa
Úlcera única, indurada
con bordes elevados.
Indolora
Una o varias úlceras
con exudado purulento.
Dolorosa
Única, en lugar de
Úlceras muy vascularizadas
inoculación, a veces ausente. fácilmente sangrantes.
Dolor variable
Indoloras
Adenopatías bilaterales.
Dolorosas
Adenopatías bilaterales.
Indoloras
Adenopatías
unilaterales o
bilaterales supurativas.
Dolorosas
Adenopatía unilateral
más frecuente, a veces
bilaterales. Abscesifican.
Dolorosas
No adenopatías
Aciclovir
Penicilina
Azitromicina
Doxiciclina
Doxiciclina
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Para realizar la toma de exudado uretral en hombres, el
paciente no debe haber orinado en las 2 horas previas, y hay
que introducir la torunda 1-2 cm suavemente por la uretra con
movimiento de rotación. Deben obtenerse dos muestras, una
para cultivo de gonococo y otras bacterias, y otra para Chlamydia en medio especial (la muestra debe incluir la presencia de
células epiteliales). Para la toma de exudado endocervical, se
debe proceder del mismo modo con las muestras, limpiando
previamente el moco cervical e introduciendo la torunda en el
canal. Si la clínica y la historia sexual lo sugieren, tomaremos
además muestra faríngea o rectal.
El tratamiento debe cubrir, de forma empírica y simultánea,
gonococo y Chlamydia, previa recogida de muestras microbiológicas (tabla 4).
Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de
finalizar el tratamiento.
Es preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de elección,
aunque no presenten sintomatología, a todas las personas que
en los 60 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado.
LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGOSAS
Molluscum contagiosum
Infección por poxvirus, habitualmente de transmisión sexual en adultos y a través de fómites en niños. Se caracteriza
por pápulas dispersas indoloras, cupuliformes y umbilicadas,
menores de 0,5 cm, en la zona anogenital, que presentan gran
tendencia a recidivar. El tratamiento consiste en curetaje, crioterapia o electrocoagulación de las lesiones. Pueden desaparecer espontáneamente en 1-2 años.
Virus del papiloma humano.
Condilomas acuminados
De los más de 100 genotipos conocidos de virus papiloma
humano (VPH), los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncológico
y se asocian a lesiones displásicas y cáncer de cuello de útero.
Los de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables
de verrugas genitales (condilomas acuminados). Muchos pacientes con verrugas genitales pueden estar infectados simultáneamente por los genotipos 16 y 18.
La prevalencia de la infección por VPH en España es de,
aproximadamente, el 3%, de las más bajas del mundo7.
La infección por VPH usualmente se transmite por contacto
sexual directo, aunque puede contraerse por contacto manual
con lesiones cutáneas del área genital o anal, o de forma vertical en el momento del parto.
El período de incubación es muy variable, entre 4 semanas y
24 meses. En muchos casos, la infección es subclínica, o bien
produce lesiones (verrugas genitales), que se localizan en la región genital y/o perianal. Es recomendable examinar el cuello
de útero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra
Tabla 4
Tratamiento de la uretritis según la causa
Tratamiento
Alergia a penicilina
Empírico
• Ceftriaxona 250 i.m. DU (o cefixima 400 DU)
+ azitromicina 1 g v.o. DU
• Ceftriaxona 250 i.m. (o cefixima 400 mg v.o.)
+ doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
• Ciprofloxacino 500 mg v.o. DU
+ azitromicina 1 g v.o. DU
Uretritis gonocócica
• Ceftriaxona 125 i.m. DUa
• Cefixima 400 v.o. DU
• Ciprofloxacino 500 mg v.o. DUb
• Espectinomicina 2 g i.m. DU
Uretritis no gonocócica
• Azitromicina 1 g v.o. DU
• Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
• Eritromicina 500/6 h 7 días
Uretritis persistente y recurrentec
• Metronidazol 2 g v.o. DU + eritromicina 500/6 h 7 días
a
Puede existir dificultad para encontrar ceftriaxona ya que es de uso hospitalario.
El ciprofloxacino no es eficaz en las faringitis por gérmenes por tracto genital. Debido al aumento de resistencias del gonococo a quinolonas en diversas partes del mundo,
ya no es un fármaco de primera elección para esta indicación6.
c
Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis, como Trichomonas
o U. urealyticum.
DU: dosis única.
b
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citológica. En la mujer con infección por VIH es especialmente
importante el cribado de VPH cervical, ya que la prevalencia de
cáncer de útero es mayor. Aunque existe un amplio debate sobre periodicidad en la prevención del cáncer de cuello de útero, la recomendación actual para la citología es cada 3-5 años,
y anual en mujeres infectadas por VIH. Es importante recordar
que las mujeres que tienen relaciones homosexuales no están
exentas del riesgo de infección por VPH y es necesaria la realización de citología de cribado.
No existe tratamiento específico contra el VPH. El de los
condilomas no erradica la infección, ni consigue la eliminación del virus, sólo las lesiones exofíticas, y puede realizarse
mediante crioterapia, o aplicación por el propio paciente de
podofilotoxina 0,5% (pincelar lesiones dos veces/día, 3 días,
y repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%,
una aplicación nocturna en días alternos hasta que desaparezcan.
Actualmente existen dos vacunas aprobadas en España: una
contiene los tipos 6, 11, 16 y 18, y la otra únicamente los tipos 16 y 18, incluida en el calendario vacunal sistemático para
niñas adolescentes (11-14 años). Debería administrarse antes
de que la persona sea sexualmente activa, y se desconoce la duración de la inmunidad y si precisa administración de dosis de
recuerdo.
Se debe examinar a la pareja sexual para detectar la presencia de lesiones, advirtiendo de su contagiosidad.
VULVOVAGINITIS
Las vulvovaginitis de causa infecciosa más frecuentes son la
vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis candidiásica y la tricomoniasis vaginal.
Se caracterizan por aumento del flujo vaginal y/o prurito
vulvovaginal.
La infección por cándida no se considera ITS, aunque un
20% de las parejas se coloniza. Si la pareja está sintomática,
debe realizar tratamiento.
La vaginosis bacteriana tampoco es estrictamente una ITS,
ya que se produce por desequilibrio de la flora vaginal normal,
aunque entre los factores que pueden influir en este desequilibrio se incluyen tener nuevos o múltiples compañeros sexuales, tener pareja mujer, o iniciar relaciones sexuales a edad
temprana. No está indicado el tratamiento de la pareja ya que
no evita las recurrencias8.
La tricomoniasis sí se transmite a través de las relaciones
sexuales, y en los hombres es raramente sintomática. En la
mujer, la infección por T. vaginalis puede persistir durante años si no se trata adecuadamente. Existe correlación entre
580
Tabla 5
Características diferenciales entre la candidiasis,
la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis
Candidiasis
Vaginosis bacteriana
Cándida
Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis
Flujo
blanquecino
grumoso.
Sin olor.
Prurito intenso
Flujo blanco grisáceo.
Olor a pescado.
Homogéneo,
se adhiere a la pared
vaginal
pH < 4,5 (normal) pH > 4,5
Tricomoniasis
Flujo verdeamarillento.
Maloliente.
Espumoso
pH > 4,5
• Clotrimazol
óvulo
500 mg DU
• Clotrimazol
óvulos
100 mg/24 h
5-7 días
• Metronidazol
• Metronidazol 2 g
500 mg/12 h
v.o. DU
5-7 días v.o.
• Tinidazol 2 g DU
• Metronidazol gel
0,75% 1 aplicación
diaria intravaginal
5 días
NO transmisión
sexual
NO transmisión
sexual
SÍ transmisión
sexual
DU: dosis única.
la existencia de ésta en mujeres gestantes y rotura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En todos los casos hay que tratar a las parejas sexuales, tengan o no
síntomas, con metronidazol 2 g v.o. dosis única y realizar cribado de ITS. Sus características diferenciales se resumen en
tabla 5.
PARASITOSIS
Pediculosis pubis
Conocida vulgarmente como «ladillas», la infestación se
produce por Phthirus pubis, principalmente en pelo púbico y
proximidades (abdomen, muslos, etc.). La mácula cerúlea es la
lesión característica, producida por el depósito de hemosiderina en las capas profundas de la dermis como consecuencia de
las sucesivas picaduras del piojo para alimentarse.
El tratamiento se realiza de forma tópica con permetrina,
gel o loción al 1%, o champú de lindano al 1%, que debe aplicarse directamente sobre las áreas afectadas y mantener 5 a
10 minutos y lavar. Las ropas de la cama, toallas y ropa íntima
deben lavarse o, en caso contrario, introducirlas en bolsas de
plástico durante 15 días.
Es necesario el tratamiento de la pareja sexual.
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Escabiosis (sarna)
El agente etiológico es el ácaro Sarcoptes scabiei, que se
transmite por contacto cutáneo directo prolongado, y en adultos suele ser por contacto sexual. El ácaro se aloja en la piel,
provocando a las 2-6 semanas tras el contacto una hiperreactividad que da lugar al característico prurito, sobre todo nocturno, con pápulas o vesículas irritantes. Las zonas clásicas de
afectación son interdigitales, muñecas, axilas, pezones, pene,
escroto o nalgas.
El diagnóstico clínico se realiza con los antecedentes de
prurito (en particular si los contactos también están infectados) y la detección de lesiones en sitios clásicos.
Como tratamiento se aplica permetrina al 5% en crema9 o
lindano al 1% en champú o loción con la aplicación de una
capa delgada por todo el cuerpo desde debajo del cuello, dejando actuar toda la noche y enjuagando a las 8 horas. En casos refractarios puede realizarse tratamiento con ivermectina
200 µg/kg v.o. dosis única.
Hay que lavar la ropa o mantenerla en bolsas de plástico cerradas durante 1 mes. Es importante informar al paciente de
que el prurito puede persistir varias semanas tras el tratamiento adecuado. Es necesario tratar a la pareja sexual.
zimas (ELISA) para la detección de anticuerpos, de elevada
sensibilidad, aunque limitadas por el período que tarda el
organismo en desarrollar anticuerpos específicos. Será precisa
la confirmación con la prueba de Western Blot, que permite
identificar las proteínas virales contra las que actúan los anticuerpos detectados. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta
la posibilidad de que el paciente se haya expuesto al VIH recientemente y aún no haya desarrollado anticuerpos; en este
caso se recomienda repetir la prueba a los 6 meses.
En cuanto a la determinación de carga viral mediante técnicas de PCR, la principal indicación es la evaluación de la
efectividad terapéutica, y como marcador de progresión de
la infección. Se recomienda realizar una carga viral cuando se
diagnostica la infección, para evaluar la necesidad o no de tratamiento antirretroviral, y una determinación de seguimiento
cada 4-6 meses para evaluar la respuesta virológica del tratamiento.
Para el cribado de VIH, los profesionales de atención primaria deben obtener información sobre la conducta sexual y el
posible uso de drogas de sus pacientes, especialmente los jóvenes. La prueba de detección de anticuerpos debe ofrecerse
sistemáticamente a los grupos de población reflejados en la
tabla 6.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
El cribado de VIH debe ser voluntario, con consentimiento
del paciente, y garantizando la confidencialidad de los resultados.
La principal vía de transmisión a nivel mundial del VIH es
la sexual, y en España, en el momento actual, es la vía heterosexual, siendo la transmisión hombre-mujer ocho veces superior.
Actualmente, no es posible la erradicación del VIH con los
tratamientos disponibles. Los objetivos fundamentales del
tratamiento antirretroviral son la supresión máxima y lo más
prolongada posible de la replicación vírica, el restablecimiento
Además, el riesgo de adquirir VIH aumenta en personas con
ITS, ya que los exudados inflamatorios en fluidos genitales facilitan una mayor concentración del virus.
Tabla 6
Las manifestaciones clínicas son muy amplias. El VIH ataca
al sistema inmunitario, especialmente a los linfocitos CD4, y
durante la evolución de la enfermedad se presentan varias fases: primoinfección (síndrome agudo presente en un 50-70%
de los individuos a las 2-4 semanas del contagio, similar a un
síndrome mononucleósico); fase de latencia, asintomática,
cuya duración media suele ser 10 años, en la que continúa
existiendo replicación viral y declinar lento y progresivo de los
linfocitos; fase sintomática precoz, en la que aparecen una
serie de manifestaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, pero no constitutivas de criterios de sida y, finalmente, la
fase de sida, determinada por la presencia de alguna de las enfermedades consideradas actualmente criterio clínico de sida
según la OMS.
Indicaciones de cribado del virus
de la inmunodeficiencia humana
Para el diagnóstico, se usan las técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA) o análisis de inmunoabsorción ligada a las en-
ITS: infecciones de transmisión sexual; SIDA: síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fuente: Modificado de PAPPS 20097.
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• Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo
• Personas con signos o síntomas indicativos de infección
por VIH o enfermedad característica de sida
• Personas que han compartido material para inyectarse
drogas
• Personas afectadas por otras ITS. Contactos sexuales
de infectados por VIH
• Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas
• Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección
en países con alta prevalencia de infección
• Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir
inmunodepresión
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Infecciones de transmisión sexual
o evitación del deterioro del sistema inmunitario, mejorar la
calidad de vida y reducir la mortalidad.
El tratamiento de elección es la combinación de al menos
tres fármacos (TARV: tratamiento antirretroviral), y se inicia
según las recomendaciones del GESIDA/Plan Nacional sobre el
sida en España10.
En caso de infección sintomática, se recomienda iniciar
TARV en todos los casos. En pacientes asintomáticos, el inicio
de la terapia se basa en la cifra de linfocitos CD4, en la carga
viral y en determinadas comorbilidades o características del
paciente.
No existen evidencias suficientes para recomendar el tratamiento antirretroviral en la infección aguda por VIH, salvo en
determinadas situaciones.
La efectividad se verifica mediante determinaciones de carga viral (generalmente se alcanzan niveles indetectables a las
3-8 semanas), que servirán para comprobar la eficacia y valorar las manifestaciones clínicas y las cifras de CD4. Estas últimas indican el riesgo de padecer infecciones oportunistas y
permiten señalar el momento de iniciar la profilaxis.
La capacidad del paciente para adherirse al tratamiento es
fundamental para que sea efectivo y evitar la aparición de resistencias.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Tabla 7
Actividades recomendadas para la prevención
de infecciones de transmisión sexual
Recomendación
• Educación sanitaria en la consulta sobre el uso del preservativo
Población diana
• Población general de 14 a 35 años de edad
• Independientemente de la edad:
– Usuarios de drogas por vía parenteral y sus parejas
– Personas con múltiples contactos sexuales
Contenido
• Sida: se contagia a través de la sangre, el semen y el fluido
vaginal. Se puede estar infectado y parecer sano. El preservativo
es eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ITS
y embarazos no deseados
• Preservativos masculinos: hay que utilizar el preservativo
en todas las relaciones, uno nuevo en cada relación sexual
y ponerlo desde el inicio de la relación y no justo antes de la
penetración, con el pene en erección. Dejar un espacio vacío en
el extremo del preservativo para recoger el semen, y evitar que
se acumule aire en el extremo. Después de la eyaculación, retirar
el pene mientras esté en erección, sujetando el preservativo
por la base del pene para que no se desprenda y evitar que se
derrame el semen. Tirar el preservativo completamente cerrado
a la basura. Se pueden utilizar lubrificantes como la glicerina.
Hay que evitar productos oleosos (aceites, cremas hidratantes,
vaselina, etc.) y espermicidas. Proteger los preservativos del
calor, la luz y la humedad excesiva. Existen preservativos
femeninos de efectividad similar.
• Apoyo escrito a los consejos prácticos: debería incluir
información sobre lubrificantes
En atención primaria debemos adoptar medidas preventivas
de ITS basadas en la promoción de hábitos de vida saludables, y
la detección y modificación de posibles conductas de riesgo
(tabla 7). Es importante recordar que el intercambio de fluidos
sexuales no es la única vía de contagio de estas enfermedades,
y como se ha descrito, en gran número de ellas la transmisión
ocurre por contacto mucocutáneo. Para promover el sexo más
seguro, hay que ayudar al paciente a valorar los riesgos en su
práctica sexual habitual, y analizar cuáles son las circunstancias que motivan un sexo con riesgo (p. ej., ante un consumo de
alcohol u otras drogas, la percepción del riesgo cambia), conocer sus dudas y dificultades para la utilización de métodos de
barrera (el preservativo es el método más eficaz para evitar la
transmisión en estos casos), valorar sus conocimientos sobre las
prácticas sexuales de menor riesgo y entrenar en habilidades
de comunicación para negociar y practicar sexo más seguro
con sus parejas. Existen algunos inconvenientes inherentes al
uso del preservativo, causantes, en parte, de su rechazo o abandono, como la interferencia en la espontaneidad de la relación,
produciéndose incluso en algunos casos problemas de erección
ocasionados por la falta de práctica. Este inconveniente disminuirá si la pareja se acostumbra a la técnica y la asume como
una parte más de la relación sexual. Hay que tener siempre en
cuenta que mantener la práctica de sexo seguro a lo largo del
tiempo es difícil, por lo que debemos hacer un seguimiento de
esta conducta y reforzarla periódicamente.
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Periodicidad
Cada 2 años
ITS: infecciones de transmisión sexual.
Modificado de PAPPS 20097.
Con frecuencia, el paciente desconoce si está o no infectado, ya que, en ocasiones, los síntomas son inespecíficos y poco
floridos, por lo que continúa extendiéndose la cadena de contactos. El Programa de actividades preventivas y de promoción
de la salud (PAPPS) ha hecho unas recomendaciones sobre el
cribado de ITS en España (tabla 8). Además, es importante informar para reconocer los signos y síntomas que pueden expresar la existencia de una ITS, y fomentar que los afectados
acudan lo más pronto posible a los centros sanitarios para ser
evaluados e iniciar el tratamiento adecuado. Asimismo, la va-
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Ana Saavedra Ruiz
Infecciones de transmisión sexual
Tabla 8
Indicaciones de cribado de infecciones de transmisión sexual en España
Infección
Población diana
VIH
•
•
•
•
•
•
•
•
Gonococo
Mujeres
• Personas que comercian con sexo
• Contactos sexuales de pacientes con ITS
• Antecedentes de infecciones repetidas
Hombres
• No hay evidencias para recomendar el cribado
Mujeres
• Antecedentes de ITS
• Síntomas sugestivos de infección, secreción purulenta o sangrado intermenstrual
• Ectopia, eritema o friabilidad cervical
Hombres
• No hay evidencias para recomendar el cribado
Chlamydia
Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo
Personas con signos o síntomas indicativos de infección por VIH o sida
Personas que han compartido material para inyectarse drogas
Personas afectadas por otras ITS
Contactos sexuales de infectados por VIH
Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas
Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección en países con alta prevalencia de VIH
Personas con TBC u otra infección que pueda sugerir inmunodepresión
Hepatitis B
• Embarazadas
T. pallidum
•
•
•
•
•
Papiloma humano
• No está indicado el cribado
Herpes simple
• No está indicado el cribado
Embarazadas
Personas que comercian con sexo
Personas con múltiples contactos sexuales
Personas con otras ITS
Contactos sexuales de identificados
ITS: infecciones de transmisión sexual; TBC: tuberculosis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de PAPPS 20097.
loración y el tratamiento de los contactos sexuales del paciente es clave para interrumpir la cadena de transmisión11.
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