ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE EN GINECOLOGÍA

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE EN GINECOLOGÍA Dra. Linda Liu Lin OBJETIVOS •
Conocer los exámenes de laboratorio y de gabinete más frecuentemente utilizados para la evaluación ginecológica; su aplicación, utilidad, interpretación y significado de los resultados según el contexto clínico. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE DE ACUERDO CON EL ÓRGANO Existen estudios de laboratorio y de gabinete para evaluar la anatomía o la función de órganos como: mamas, útero, endometrio, trompas de Falopio, ovarios, cérvix, vagina. Incluyen hCG (UCG cuantitativa y cualitativa), progesterona, FSH, LH marcadores tumorales, Papanicolaou, frotis y cultivo vaginal y cervical, US pélvico y endovaginal, histerosonografía, US doppler color, laparoscopía, histeroscopía, mamografía, y US de mama. MAMAS Para evaluar anatomía de mama se utilizan estudios de imagen: mamografía, US de mamas, y resonancia magnética. Estos estudios son métodos de tamizaje para el cáncer de mama, y también importantes en el diagnóstico y manejo de la enfermedad benigna o maligna de mama. No existe manera de evaluar la función de las mamas a menos que se evalúa la lactancia. MAMOGRAFÍA Una mamografía (MMG) es la representación radiográfica de la mama. El mamógrafo consiste en dos placas que crean una imagen. Puede ser convencional se reporta en una placa, o la digital que envía la imagen a una computadora y se decide si imprimir o no. Tiene dos incidencias o cortes principales: Medio lateral que produce los segmentos: inferior y exterior; y craneo caudal donde el haz de luz penetra de arriba abajo y produce segmentos superior e inferior. ML CC La mamografía es útil para identificar: masas, calcificaciones, asimetrías, distorsión en la arquitectura de la mama. Los hallazgos de la mamografía se reportan con el sistema BI-­‐RADS (Brest Imaging Reporting And Data System) En el caso de resultado inconcluso o incompleto se necesitan estudio complementarios como US. El seguimiento normal consiste en mamografías anuales de detección en mujeres >40ª. El intervalo de seguimiento corto es la realización del estudio en 6 meses. Se recomienda el inicio del tamizaje a los 40 años, anual. Después de los 50 años se recomienda realizar una mamografía al año, y a los 75 años se ha visto que no es necesario seguir con el tamizaje. Sin embargo esto varía como se observa en el siguiente cuadro: US DE MAMAS No se utiliza como método de tamizaje en forma inicial, depende de lo que se busque, estructuras como calcificaciones son vistas por mamografía, los quistes o diferenciar entre algo líquido y sólido se ve por ultrasonido, muchas veces se utilizan de forma complementaria. Es utilizado ampliamente en pacientes menores de 30 años que tienen mamas más densas por lo que se dificulta la evaluación con mamografía y al ser la mamografía un estudio radiológico siempre hay un nivel de irradiación. Se utiliza un transductor que se pone sobre la mama y permite evaluar lo que son los tejidos blandos según su frecuencia y el tipo de transductor. Este método se puede utilizar en: • Seguimiento y valoración en conjunto con la MMG. • Tamizaje en pacientes < de 30 años o embarazadas. • Facilita la evaluación de masas/quistes y de asimetrías. • Para dirigir biopsias • Evaluación de la axila Masas sólidas: tienen una sobra acústica, se ve hipoecóico (negrito) posterior a la lesión. Masas quísticas: tienen reforzamiento posterior, se ve hiperecoico (blanco) inferior a la lesión. RESONANCIA MAGNÉTICA Una resonancia magnética (RM) de las mamas es un método imagenológico que usa imanes y ondas de radio potentes para crear imágenes de las mamas y el tejido circundantes. No utiliza radiación (rayos X). Se utiliza como método para valoración en conjunto con la MMG y el US de mamas. La RM de mamas es muy útil en la valoración de pacientes con cáncer y prótesis. Ayuda con la identificación de carcinomas y la exploración de tejidos blandos. ÚTERO Los estudios de anatomía del útero son: el ultrasonido pélvico (transvaginal, transabdominal, 4D), resonancia magnética, laparoscopía/histeroscopía e histerografía. La prueba que verifica la función durante el embarazo intrauterino. ULTRASONIDO PÉLVICO El ultrasonido pélvico lo podemos dividir por medio de la vía en que se realiza: Abdominal Transductor 3,5 •
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En pacientes núbiles, que no han iniciado su vida sexual Requiere que se tenga la vejiga llena (ventana acústica) Transvaginal Transductor 7,5 •
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Se utiliza en pacientes que ya han tenido vida sexual. No se requiere una ventana acústica para valorar el útero. El US pélvico es útil para: • Evaluar el ciclo menstrual (grosor endometrial) • Seguimiento folicular en procesos de infertilidad • Localización de DIU (Dispositivo Intrauterino) • Evaluación de sangrados uterinos anormales • Valoración de masas pélvicas (adenomiosis, miomas, quistes, absesos tuboovaricos, hidrosalpinx) • Evaluación malformaciones uterinas Versiones 3D (a tiempo real) y 4D tienen un transductor volumétrico más redondeado, no es curvilíneo. No es muy ventajosa en ginecología pero produce imágenes más bonitas que 2D. Podría ser de utilidad en malformaciones uterinas. RESONANCIA MAGNÉTICA Se utiliza principlamente para la valoración de tejidos blandos principalmente malformaciones uterinas y disfunción de piso pélvico como prolapso posQx. Permite ver con claridad el m. Elevador del ano, le da más entendimiento a los celes pero no se usa en lo cotidiano. Es un estudio dinámico que se usa más en investigación que a nivel hospitalario debido a que es poco rentable. Mini clase de nomenclatura de Prolapsos: todos asumen que el problema es la vejiga al llamarse cistocele; pero la anomalía siempre va a estar en la vagina que no puede soportar el peso. La resonancia magnética ayuda a ver que hay detrás de “la pelota”, ya sea protrusión de recto, vejiga, asas intestinales. Una de las indicaciones para resonancia es la paciente con prolapsos recurrentes de difícil manejo. LAPAROSCOPÍA Consiste en ingresar a través de la pared abdominal con unos trocares por donde se meten los instrumentos de laparoscopía. En la técnica cerrada se inyecta CO2 en la cavidad peritoneal con una aguja de insuflación, para poder valorar la pelvis. Generalmente se ingresa por ombligo y es de gran utilidad en la valoración estructural externa del útero, podemos ver las trompas, ligamentos, ovarios. HISTEROSCOPÍA Es una laparoscopía del útero. Se ingresa a la cavidad uterina vía vaginal, se utiliza una solución fisiológica o incluso aire para distender la cavidad uterina y evaluar la estructura interna del útero. Permite ver pólipos, Mirenas. La laparoscopía sirve como método diagnóstico de malformaciones, dolor pélvico, masas; y como método terapeútico para extraer masa, quistes y embarazos ectópicos. Tiene un “try and hit” se ve xe. el pólipo y se corta, si sangra se introduce líquido y se lava. HISTEROGRAFÍA La histerografía o histerosalpingografía es un examen de imágenes para visualizar el útero, el cuello del útero y las trompas Falopio. Se inyecta una sustancia radiopaca en la pared uterina y se hacen radiografías. Se practica especialmente en la búsqueda de causas de infertilidad en las mujeres, para buscar malformaciones o un tumor y se debe realizar en la primera parte del ciclo menstrual, antes de la ovulación. Para determinar que estudio realizar se debe avanzar en complejidad hasta probar el diagnóstico, siempre se inicia con lo más sencillo. ENDOMETRIO Para valorar la estructura del endometrio se puede utilizar el ultrasonido pélvico, histeroscopía, o mediante una histerosonografía. Para valorar la función del endometrio, por lo general se toma una biopsia, por lo que la valoración es principalmente histológica. La biopsia se puede obtener mediante: • Legrado •
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AMEU (Aspiración Manual Endo-­‐Uterina) Histeroscopía Novack/Endosampler/Pippelle El objetivo de evaluar el endometrio, es obtener: • Valoración histológica • Valoración hormonal • Valoración de infecciones • Valoración de malignidad • Estudio de sangrados à Es muy importante valorar endometrio. El US Muestra el endometrio como una línea hiperecogénica. Por lo general estos estudios de imagen se realizan durante la primera semana del ciclo menstrual, para no trabajar con endometrio engrosado. En la histerosonografía se introduce suero fisiológico que muestra una imagen hipo o anecoica. El útero es una cavidad virtual por lo que el medio lo distiende y se observan las paredes. El diagnóstico final de las masas encontradas se hace luego de la extracción Contraindicaciones absolutas -­‐ Infecciones activas -­‐
Sangrado activo importante -­‐
Embarazo (histerosonografía o histeroscopía jamás) Contraindicaciones relativa -­‐ Presencia de sangrado Las biopsias de endometrio se toman como una cánula, que es como una pajilla. Hay varios tipos, la CCSS utiliza la cucharilla de Novak, es metálica y tiene identaciones al final que raspa la superficie. Otras utilizan aspiración como el Ameu. También existe la Legra que es una cucharilla metálica. TROMPAS DE FALOPIO/SALPINGES La importancia del estudio de las trompas de Falopio, es la valoración de le permeabilidad tubaria o no. Permeables no implica funcionalidad ya que pueden haber anomalías en los cilios como en el caso de embarazos ectópicos. Los estudios que se utilizan para valorar la permeabilidad tubaria son: • Histerosalpingografía: Se ingresa un medio de contraste radioopaco en la cavidad uterina el cual también llega a las trompas de Falopio de ser permeables. En caso de obstrucción, dicho medio de contraste se acumula, ya sea distal o proximal. Cuando drena en la cavidad uterina permite ver anomalías uterinas. • Cromotubación por laparoscopía: Se ingresa una cánula a nivel del cérvix y se inyecta azul de metileno o algún liquido con color. En caso de que la trompa sea permeable se va a observar la salida del líquido a través del laparoscopio. Usada principalmente en clínica de fertilidad. • Salpingoscopia: Es la utilización de una cámara para observar cómo se encuentran las salpinges por dentro. En CR no hay, el procedimiento necesita abordaje desde la fimbria o el fondo de saco, se introduce el trocar, luego el líquido y luego el endoscopio practicamente a ciegas, por eso ha tenido poca acogida a nivel mundial. CÉRVIX La anatomía del cérvix se evalúa viendola directamente mediante la especuloscopía o mediante la colposcopia, en esta se usa una cámara que amplifica la imagen y se ve el cérvix, con la intención de ver la zona de transición (colpos es vagina). En la colposcopía se utiliza ácido acético, lugol y se ve el comportamiento de la lesión, luego se recogen muestras si se encuentran anormalidades. La función del cérvix se evalúa mediante la citología cervical. CITOLOGÍA CERVICAL La citología cervical, también llamada Papanicolaou se utiliza con método de tamizaje para cáncer de cérvix, permite detectar lesiones premalignas y malignas del cérvix. En la citología se evalúa la zona de transformación ecto-­‐endocervix (unión de los dos tipos de epitelios del cérvix, el epitelio plano estratificado que es el ectocérvix y el epitelio glandular que es el endocérvix). La citología cervical es un estudio de las células descamadas del cérvix, que fue implementado en los años 50 y que desde entonces ha permitido reducir la incidencia del cáncer de cérvix en un 79% y la mortalidad en un 70%; ya que detecta la mayoría de las neoplasias cervicales durante su estadio premaligno y lesiones malignas ocultas. El Papanicolaou tiene una alta especificidad (98%), sin embargo la sensibilidad es baja y variable. Por ejemplo, se considera más sensible para la detección de lesiones escamosas que para la detección de adenocarcinomas; esto es importante ya que un 80% de los cánceres cervicales son escamosos. La alta incidencia de falsos negativos se trata de compensar mediante la realización repetida de este estudio, por lo que es importante realizarlo periódicamente en todas las mujeres, incluso las asintomáticas. Se recomienda no utilizar gel en el espéculo para no contaminar la muestra. No se ha encontrado evidencia de alteraciones en los resultados pero es mejor no utilizar gel. Al recolectar la muestra se debe visualizar claramente el cervix de modo que no se cometa el error de raspar las paredes vaginales. Hay dos tipos de citología cervical, la diferencia es donde se montan: Método Convencional Método de Monocapa-­‐base líquida • Se utilizan dos tipos de instrumentos, • Se utiliza un Citobrush modificado, que tiene la espátula de Ayre y un Citobrush. parte central más larga para introducir en el os • Se pone la codadura de la espátula en del cérvix para tomar la muestra de una vez. Se conducto cervical interno y se hace una dan de 3-­‐5 vueltas vuelta de 360° para tomar la muestra. • Las células recolectadas se montan sobre una • Luego se utiliza el Citobrush dentro del base líquida, que es principalmente un líquido orificio cervical y se gira 180°. de alcohol (solución fijadora). • La muestra se extiendo sobre un • Luego este líquido es pasado por un filtro que portaobjetos con el instrumento que se atrapa las células de mayor tamaño (epiteliales) utilizó para recolectar la muestra, y luego se y las separa de células sanguíneas, inflamatorias utiliza un gel fijador. y material de desecho. • La mayoría del material celular queda en el • Por último se extiendo sobre un portaobjetos, instrumento (sólo de un 10-­‐20% se traslada de manera que se forma una monocapa fina y al portaobjetos). uniforme de células cervicales. • Tiene la ventaja, de que la mayoría del material recolectado (80-­‐90%) se traslada al portaobjetos; lo que reduce en un 70-­‐90% la tasa de muestras no satisfactorias encontradas Es el realizado en la CCSS. con la citología tradicional. En el método convencional se fija de inmediato y la muestra dura meses. Todas son evaluadas en el Centro Nacional de Citologías del HM. La sensibilidad del PAP es de aproximadamente el 65%. En países árabes y africanos se tiene un Pap autoaplicable, no es el mejor método por ser ciego pero es mejor a no tener muestra en lo absoluto. Hay un tercer método llamado citología por AutoPap/Sistema de detección automatizado, en el que se utiliza un microscopio automatizado, acoplado a una cámara digital especial. El sistema hace un barrido del portaobjetos y por medio de técnicas de imagen se analiza cada campo de visión en el portaobjetos. Seguidamente, con algoritmos, se clasifica cada porta según la probabilidad de que la muestra contenga alteraciones. Los portaobjetos seleccionados son revisados por un técnico en citología o patólogo citólogo. Esta técnica reduce en un 32% la tasa de falsos negativos, sin embargo este sistema no se utiliza de forma generalizada actualmente. Para realizar la citología cervical, se requiere que de 24-­‐48 horas antes, cumpla con los siguientes requisitos: 1. Evitar las duchas vaginales 2. No tener relaciones sexuales 3. No estar menstruando 4. No aplicar cremas vaginales 5. No utiliza tampón El tratamiento de cervicitis o vaginitis antes de realizar la citología cervical es óptimo, sin embargo no se debe posponer el examen por inflamación o sangrado, ya que estos pueden ser producto de lesiones cancerosas. Recomendaciones: Siempre se debe preguntar • FUR • Uso de hormonas exógenas • Estado menopáusico • Historia de sangrado anormal • Resultados anteriores del Papanicolaou, especialmente si se encontraban alterados • Historia de displasia o cáncer • Uso de DIU (pueden causar cambios celulares reactivos) • Factores de riesgo, como inmunosupresión, inmigración reciente de lugares endémicos de infecciones específicas, o historia de pobre control y revisión ginecológica. Equipo Existen tres tipos de instrumentos para tomar la muestra del cérvix: 1. La espátula: Se utiliza principalmente para tomar muestra de exocervix. Se debe raspar firmemente la superficie rotando 360º el instrumento a lo largo del contorno cervical. Se prefieren las de plástico, porque las células se desprenden con mayor facilidad en comparación con las de madera. 2. La escobilla: Tiene cerdas largas en el centro que se insertan en el canal endocervical. Las cerdas más cortas quedan en contacto con el exocervix; de forma que toma muestras de las dos áreas simultáneamente cuando se rota múltiples veces a favor de las manecillas del reloj. 3. El cepillo: Recolecta muestras del canal endocervical, se utiliza posterior a la toma de la muestra con la espátula. Se inserta en el canal endocervical, de forma que las cerdillas más externas queden visibles. Para prevenir el sangrado, se recomienda rotar el cepillo un cuarto o media vuelta. En multíparas que tienen el canal amplio, se mueve el cepillo de forma que entre en contacto con la totalidad de la pared del canal endocervical. Cómo realizar el tamizaje? • No se debe realizar el Papanicolaou en pacientes menores de 21 años, sin importar la edad de inicio de relaciones sexuales. Esto debido a que previo a los 21 años puede haber pacientes con lesiones que tienden desaparecer, y si uno las analiza antes de ese tiempo se llega a sobreactuar en esa paciente. Si la paciente fue vacunada por VPH tiene que realizarse el Pap de todas maneras •
El tamizaje por Papanicolaou debe realizarse a partir de los 21 años, o tres años posterior al inicio de relaciones sexuales, en casos de inicio de actividad sexual posterior a los 21 años. 1. Mujeres entre los 21 y 30 años, se deben realizar un Papanicolaou cada 3 años. 2. Mujeres mayores de 30 años, se recomiendo hacer un co-­‐test de VPH (determinación del ADN), en casos de que sea positivo se debe seguir con el tamizaje cada 3 años y si es negativo se puede realizar el estudio cada 5 años. 3. Se puede descontinuar el tamizaje en: a. Pacientes > de 65 o 70 años en mujeres que no tienen alto riesgo de cáncer de cérvix. b. Pacientes que han tenido una histerectomía total por patología benigna. • Se considera una mujer con alto riesgo cuando ha tenido tratamiento previo por lesiones NIC 2 o 3, cáncer de cérvix, inmunosupresión o exposición uterina al dietilestilbestrol; estas mujeres deben realizarse el tamizaje anualmente. Las mujeres VIH (+) requieren el Papanicolaou dos veces durante el primer año del diagnóstico y posteriormente uno anual. • Las pacientes con vacuna contra el VPH debe realizarse el tamizaje igual que las pacientes que no han sido vacunadas. En Costa Rica, no se han modificado las indicaciones para inicial el tamizaje desde hace 20 años, por lo que las indicaciones difieren a las establecidas por la ACOG. • En Costa Rica se debe inicial el tamizaje 1 años después del inicio de la actividad sexual, sin importar la edad de la paciente. • El tamizaje se debe realizar cada 2 años. • El co-­‐test no existe L • Si se tiene una lesión se ha tratado se realiza un control a los 3m, si sale negativa se hace a los 6m. Cada nivel de la calsificación de Bethesda tiene una indiación diferente. • Paciente histerectomizada por malignidad continúa el control en la zona de la cúpula (cicatriz y muescas). Se indica en la muestra la condición de la paciente porque no van a haber células endocervicales. Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) En la mayoría de los casos, la CIN aparece en una zona de metaplasia de la zona de transformación. El término CIN se refiere a una lesión con potencial de progresar a un carcinoma invasor, siendo equivalente a displasia. Es importante recordar que la metaplasia escamosa sin actividad mitótica NO es displasia, no progresa a cáncer invasor. Las CIN se pueden clasificar en: • CIN 1: Se observa una distorsión de la arquitectura (mitosis, células inmaduras, pérdida de la polaridad, células pleomórficas, cambios coilocíticos), a nivel del tercio inferior del epitelio. • CIN 2: Cuando la distorsión de la arquitectura abarca tanto el tercio inferior como el tercio medio del epitelio. • CIN3: Implica una distorsión de la arquitectura en todo el espesor del epitelio. Actualmente se sabe que la mayoría de CIN y algunos CIN 2 desaparecen espontáneamente sin tratamiento. Clasificación Bethesda-­‐2001 Es el sistema utilizado para reportar los resultados de la citología cervical. Primero se debe de clasificar la muestra como satisfactoria o no satisfactoria, dependiendo de la calidad de la misma. Cuando la muestra es satisfactoria, se utiliza la siguiente interpretación de resultados: 1. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad: Se reporta cuando no hay pruebas celulares de neoplasia, a pesar de otros posibles hallazgos no neoplásicos que se encuentren. Adicionalmente se debe describir, en caso de que se encuentre presente: • Infecciones, por microorganismos como: § Trichomonas vaginalis § Microorganismos fúngicos morfológicamente compatibles con el género Candida. § Cambios en la flora sugerentes de Vaginosis bacteriana § Morfología bacteriana compatible con virus del herpes simple • Otros hallazgos no neoplásicos como: § Cambios celulares reactivos asociados a inflamación, radiación, o uso de DIU. § Estado glandular post-­‐histerectomía à Atrofia 2. Otros: Como la presencia de células endometriales (mujeres >40 años), se debe especificar si es negativo para lesión escamosa intraepitelial. 3. Alteración en las células epiteliales: 1. Células Escamosas: • Células escamosas atípicas § De significado indeterminado (ASC-­‐US) § No puede excluirse HSIL (ASC-­‐H) • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL), con cambios celulares congruentes con VPH/displasia leve/CIN 1. • Lesión intraepitelial escamosas de alto grado (HSIL), con displasia moderada o grave, CIN 2, ó CIN 3. § Indicar si hay hallazgos sospechosos de invasión. • Carcinoma escamoso 2. Células Glandulares: • Atípicas: § Células endocervicales § Células endometriales § Células glandulares • Atípicas, favorecedoras de neoplasia: § Células endocervicales, probablemente neoplásicas § Células glandulares, probablemente neoplásicas • Adenocarcinoma endocervical in situ • Adenocarcinoma § Endocervical § Endometrial § Extrauterino ASCUS: Atypical Squamous cells of Undetermined Significance. ASC-­‐H: Atypical Squamous Cells, cannot exclude High grade Squamous Intraepithelial Lesion. LISL: Low grade Squamous Intraepithelial Lesion. HISL: High grade Squamous Intraepithelial Lesion ADN PARA VPH La muestra se toma de la misma manera que el método de monocapa-­‐base líquida de la citología cervical. Existen dos métodos: 1. Captura de híbrido: Es el estudio que más se utiliza clínicamente para diagnosticar la infección por VPH. Consiste en una prueba de quimioluminiscencia que utiliza una mezcla de sondas de ARN para detectar 13 tipos oncogénicos de VPH. Se toma una muestra de células cervicales utilizando un cepillo pequeño, o se puede tomar en conjunto con una citología por monocapa (base líquida). Cuando la prueba es positiva, se forman híbridos ARN:ADN, que son marcados con anticuerpos específicos, y detectados por reacción quimioluminiscente. 2. PCR COLPOSCOPÍA Es el uso de una cámara (colposcopio) para valorar la vagina y el cérvix. Es una técnica que provee una imagen magnificada del tracto genital inferior. Indicaciones • Presencia de anormalidad en el Papanicolaou • Presencia de verrugas genitales en cérvix (aumenta el riesgo de lesiones premalignas por infección con el VPH) • Lesiones vaginales o vulvares • Tumores benignos o masas • Sangrado transvaginal anormal Idealmente se debe programar el estudio, para un momento que no coincida con el periodo menstrual, sin embargo, puede realizarse durante la menstruación si hay sospecha alta de carcinoma cervical invasor, si la paciente es no colaboradora, o si la historia del sangrado sugiere que puede estar siendo confundido con la menstruación. Se utilizan diferentes soluciones para realizar el examen. 1. Solución salina: Remueve moco cervical y permite la visualización de lesiones superficiales o vasculares. 2. Ácido acético: Es un mucolítico que forma grumos o agrupamientos de la cromatina nuclear de células anormales, con lo que las lesiones toman colores o patrones característicos. Sirve para observar lesiones neoplásicas y no neoplásicas. 3. Lugol: Mancha las células escamosas epiteliales maduras y ricas en glucógeno de un color caoba. En mujeres estrogenizadas se tiñe muy bien por el alto contenido celular de glucógeno. Las células menos diferenciadas o displásicas van a captar menos yodo, y van a tener una coloración amarillenta. Igualmente, las lesiones cicatrizales no van a captar yodo, por lo tanto tampoco se van a teñir. Se considera una colposcopia satisfactoria cuando se logra una adecuada visualización de la unión escamoso-­‐columnar y los límites superiores de todas las lesiones observadas. Técnica Se limpia el cérvix con solución salina y un hisopo para eliminar secreciones. La luz o filtro verde permite visualizar mejor las lesiones vasculares. El ácido acético genera vasoconstricción y desnaturalización de proteínas de las células cervicales, por lo tanto toman un aspecto “aceto-­‐blanco”. Las células infectadas por VPH van a tener mayor producción de proteínas, por lo tanto van a resaltar y verse más blancas. Hallazgos Anormales Se deben buscar cuatro patrones de lesiones: color, margen periférico de la lesión, patrón vascular y tinción con solución de lugol. Las lesiones de alto grado muestran un blanco persistente y opaco, mientras que las lesiones de bajo grado son traslucidas o más brillantes, y se desvanecen rápidamente. Las lesiones de bajo grado tienen márgenes indefinidos e irregulares, mientras que las de alto grado tienen márgenes definidos y rectos. También se considera una lesión de alto grado la lesión que se encuentre dentro de otra lesión. Las lesiones vasulares indicativas de anormalidad son el puntilleo, mosaicismo y vasos atípicos. El puntilleo y mosaicismo fino, formado por vasos de pequeño calibre, son característicos de lesiones de bajo grado. Las lesiones de alto grado presentan mosaicismo más marcado (comoun azulejo) con puntilleo central. Se consideran vasos atípicos aquellos que son terminales (sin inicio ni final), de tamaño, forma, curso y acomodación irregular, y son sospechosos de cáncer. Los vasos normales se ven ramificados. OVARIOS Se puede evaluar la anatomía de los ovarios mediante el ultrasonido, la TAC, la resonancia magnética, o la laparoscopía. La función de los ovarios se evalúa mediante la prueba de función hormonal, marcadores tumorales, o el US doppler. ULTRASONIDO DE OVARIOS Se observan los ovarios y es útil para identificar lesiones de tipo sólidas o quísticas en los ovarios. Por lo general cuando se observan lesiones por US se les puede dar un tipo de puntaje para determinar la sospecha de malignidad como se muestra en el siguiente cuadro: Otro puntaje que se usa mediante el US doppler, son las velocimetrías que permiten ver la irrigación. Índice mayor a 0.4 indica vascularización importante y por ende aumenta el riesgo de malignidad: MARCADORES TUMORALES Son sustancias que pueden encontrarse en el cuerpo de una persona con cáncer. Estos pueden ser producidos por el tumor o por el cuerpo en respuesta al cáncer. Los marcadores tumorales puede ser sustancias, imágenes, proteínas, enzimas, hormonas, o genes. Sirven en: • Detección: xe. APE, elevado sirve como tamizaje de pacientes para Ca de próstata. • Diagnóstico: xe. CA-­‐125 elevado sugiere que hay un tumor de tipo epitelial. • Pronóstico: xe. HCG elevado indica un mal pronóstico, xe mola. • Recurrencias: xe. ACE elevado en pacientes con cáncer de colon previo sugiere que hay una recurrencia. En ginecología se utilizan los siguientes marcadores tumorales, aunque no son exclusivos: Órgano Estirpe Marcador Mama Adenocarcinoma CEA CA 15-­‐3 Útero Adenocarcinoma CEA Coriocarcinoma HCG Cérvix Células claras SCC Ovario Tumores epiteliales CA-­‐125 CA 19-­‐9 Células germinales AFP HCG CEA Células estromales AFP DHL Hormona AFP hCG y DHL CA-­‐125 BRCA 1 y 2 ACE Característica Origen embrionario. Se encuentra elevada en embarazo ectópico. Positivo en teratomas. Origen embrionario. Positivo en teratomas -­‐ Glucoproteína producida por células mesoteliales. -­‐ Los niveles normales están por debajo de 20. -­‐ Aumenta durante el primer trimestre de embarazo y vuelve a rangos no gestantes durante el resto del embarazo. Permite hacer diagnóstico precoz de cáncer epitelial de ovario, con una sensibilidad de 50% para detectar lesiones en estadio I; sin embargo, dado la alta tasa de falsos positivos, no se recomienda utilizarse como prueba habitual para diagnosticar cáncer de ovario. Positivo en cond. benignas como endometriosis, ovulación normal, pleuritis, peritonitis. -­‐ La mayoría de cánceres de ovario hereditarios se asocian a mutaciones del gen BRCA-­‐1, localizado en el cromosoma 17. -­‐ Una pequeña proporción se asocian a mutaciones del BRCA-­‐2, localizado en el cromosoma 13. -­‐ Se heredan con patrón autosómico dominante, requieren estudio genético. -­‐ El riesgo a lo largo de la vida de padecer cáncer de ovario puede ser hasta de 28-­‐
44%, y se ha calculado que el riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones del BRCA1 o 2 puede ser hasta de 56-­‐87%. -­‐ Antígeno carcino-­‐embrionario. -­‐ Marcador de cáncer de colon y recto. -­‐ En ginecología por la metástasis de ovario a colon, o viceversa (tumor de Krukenberg) FUNCIÓN HORMONAL 1. Al inicio del ciclo las gonadotropinas van a estar bajas, FSH aumenta y produce el aumento del estradiol, que lleva a aumento del grosor endometrial. 2. Se da un pico de estradiol que estimula el pico de LH y produce la ovulación. 3. Luego dela ovulación la progesterona aumenta que estabiliza el endometrio. 4. Si no se da embarazo todo cae de nuevo. El sistema endocrino es un sistema complejo de múltiples compartimentos. Para lograr una función adecuada, se requiere una función correcta de cada compartimento y coordinación entre ellos. Los exámenes hormonales se evaluán por compartimentos: 1. Hipotálamo 2. Hipófisis 3. Ovario 4. Útero •
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TSH, Prolactina: en caso de alteraciones menstruales FSH, LH: detección de menopausia Estrógenos y Progesterona Progesterona del día 21: Se utiliza para valorar si la paciente ovuló o no. Se pide en la fase lútea o secretora endometrial. Si está aumentada a más de 15 ng es indicativo de que ovuló en ese ciclo. Testosterona, Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) pacientes con poliquistosis ovárica. Insulina (en pacientes con poliquistosis ovárica) Cómo se comportan los niveles a lo largo de la vida? Nacimiento: las gonadotropinas están sumamente elevadas. Niñéz: disminuyen hasta que se “encienda” el hipotálamo. Edad fértil: se dan ciclos, el estudio depende de la etapa del ciclo en la que se encuentre. Menipausia: aumentan de nuevo las gonadotropinas y los estrógenos disminuyen. AL SOLICITAR EL EXAMEN SE INDICA SI LA MUJER ENTRÓ O NO A LA MENOPAÚSICA Y EN QUE ETAPA DEL CICLO SE ENCUENTRA. En infertilidad generalmente se solicitan las pruebas en el Día 5 para verificar el reclutamiento folicular. Si se encuentra FSH muy elevadas es indicador de menopausia por que se necesita de un mayor estímulo para realizar el reclutamiento. PRUEBA DE EMBARAZO Lo que se mide es la hCG, la cual duplica su valor aproximadamente cada 48 horas, hasta la semana 10 – 12 que es cuando llega a su pico. En el siguiente cuadro se pueden observar los valores de referencia durante un embarazo normal: La prueba de embarazo puede ser: • Cuantitativa: Es útil en el seguimiento/viabilidad de embarazo, en el diagnóstico de embarazos ectópicos, en el seguimiento de tumores como molas, y marcador sérico para tumores de ovario como coriocarcinomas. • Cualitativa: Detecta la presencia de hCG, pero no la cantidad que de hormona que hay en el organismo. Esta prueba se puede realizar tanto con suero como con orina, y es positiva cuando hay al menos 25MUI/L de hCG. Un nivel mayor a 2000 indica que ya se debe ver el embarazo en el US, si no se ve apunta a embarazo ectópico, aborto o que sea muy pequeño. INTRAPERITONEO CULDOCENTESIS Culdo significa fonde de saco. Esta técnica casi no se utiliza, lo que se hace es que se expone el fórnix vaginal posterior con un espéculo, y se inserta una aguja justo detrás del cuello del útero, a través de la pared vaginal, en el peritoneo. A este nivel se succiona para aspirar el contenido intraperitoneal. Se utiliza para valorar hemorragia intraperitoneal, pus y otros líquidos intraabdominales. En el caso de sospecha de embarazo ectópico roto, se utiliza para detectar la presencia de sangre no coagulada. Si hay líquido seroso, el resultado de la prueba es negativo. Esta prueba está en desuso para el diagnóstico de embarazo ectópico roto, porque un 70-­‐90% de las pacientes con embarazo ectópico tienen hemoperitoneo demostrable, sin embargo sólo la mitad de ellas van a tener ruptura de la trompa, y hasta un 6% de las pacientes con culdocentesis positiva no tienen embarazo ectópico. (LA PARTE DE VAGINA NO FUE MENCIONADA EN CLASE PERO VIENE EN LA DEL AÑO PASADO) VAGINA •
FROTIS Y CULTIVO DE LA SECRECIÓN VAGINAL •
Vaginosis: Gardnerella, Mycoplasma mobiluncus, y otros anaerobios Vaginitis: Trichomona, Gardnerella. Se utiliza para la identificación de patógenos, principalmente Gardnerella, Trichomonas y Candida albicans. La secreción vaginal normal está compuesta por secreciones vulvares de las glándulas sebáceas, sudoríparas, de Bartolino y de Skene, transudado de la pared vaginal, células exfoliadas de la vagina y del cuello, moco cervical, líquido endometrial y de las trompas, y microorganismos de flora normal con sus productos metabólicos. Una vagina normal es predominantemente aerobia, con una media de 6 especies bacterianas diferentes, siendo más comunes los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno. Los microorganismos anaerobios pueden encontrarse en menos del 1% de la flora normal vaginal. La flora microbiana va a estar dada por factores que determinan su sobrevivencia a ese nivel, así como el pH y la disponibilidad de glucosa. El pH normal de la vagina es entre 4 y 4.5 y se mantiene en este nivel por la producción bacteriana de ácido láctico y otros ácidos orgánicos. Los estrógenos estimulan el acumulo de glucógeno en las células epiteliales vaginales, que es transformado por los lactobacilos en ácido láctico. El ácido láctico, peróxido de hidrógeno inhiben el crecimiento de organismos no comunes, además de otros compuestos antibacteriales (bacteriocinas) como los péptidos acidocin y lactain. Como forma de protección, en la vagina se secreta inhibidor de proteasa leucocitaria, que protege al epitelio de los productos tóxicos inflamatorios e infecciones. Flora bacteriana del tracto reproductivo inferior Aerobios
Anaerobios Gram-positive
Gram-positive cocos
Lactobacillus spp
Peptostreptococcus spp
Diphtheroids
Clostridium spp
Staphylococcus aureus
Gram-positive bacilos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus spp
Group B Streptococcus
Propionibacterium spp
Enterococcus faecalis
Eubacterium spp
Staphylococcus spp
Bifidobacterium spp
Gram-negative
Escherichia coli
Klebsiella spp
Proteus spp
Enterobacter spp
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Pseudomonas spp
Gram-negative
Prevotella spp
Bacteroides spp
Bacteroides fragilis group
Fusobacterium spp
Veillonella spp
Levadura
Candida albicans and other spp
Las secreciones vaginales fisiológicas son de color blanco, consistencia flocular, localizadas en las zonas declives de la vagina (fórnix posterior). Se ven al microscopio con muchas células epiteliales superficiales, pocos leucocitos (menos de 1 por célula epitelial), y alguna o ninguna células clave. Estas últimas son células epiteliales superficiales de la vagina que están rodeadas de microorganismos, por lo general indicativo de vaginosis por Gardnerella vaginalis. Método Se suspende una muestra de secreciones vaginales en 0.5 ml de solución salina, y se coloca en una laminilla. Por este método se pueden observar trichomonas móviles, micelas de cándida, y células “clue” o clave. También se puede utilizar una laminilla con KOH al 10%, que permite detectar elementos fúncigos en las secreciones. Esto se conoce como la prueba de Wiff, que permite diagnosticar vaginosis bacteriana por el olor a pescado muerto característico que se produce por las aminas. Los principales agentes causantes de esta vaginosis son Gardnerella y Mycoplasma mobiluncus. En la tinción de Gram de una secreción vaginal normal, predominan bacilos grampositivos (lactobacilos). Debido a que la mayor cantidad de secreciones se acumulan en el fórnix posterior, es ahí donde deben tomarse las muestras en la mayoría de los casos. El cultivo vaginal y rectal también se utiliza en mujeres embarazadas para el tamizaje por SGB (Streptococo-­‐B agalactiae, coco grampositivo que forma parte de la flora GI normal) entre las 35 y 37 semanas, para prevenir la infección neonatal por el paso a través del canal de parto. CASOS CLÍNICOS 1. Una pareja que está en estudio por infertilidad, ocupa valorar la permealibidad de las trompas por cual método? R/ Histerosalpingografía. 2. Una paciente de 46 años, refiere que ha tenido bochornos y quiere saber si está en la menopausia. Cual exámen le enviaria? R/ FSH y Estradiol. Importante revisar que no consuma ningún agente hormonal externo que produzca sesgos. (No se solicita LH a pesar de que se encuentre elevada también, esta se solicita en casos de poliquistosis ovárica para ver su relación con FSH) 3. Una paciente de 26 años consulta por dolor pélvico y al examen físico se palpa un útero aumentado de tamaño, cual examen solicitaría? R/ US. 4. Una paciente de 28 años consulta por ciclos menstruales irregulares. Como sabríamos si esta ovulando? R/ Clínica de la pcte; cambios de Tº, ciclicidad, cambios en el moco. Progesterona, US, biopsia de endometrio (ya casi no se usa pero Montve lo ha preguntado). Las personas con ciclos menstruales irregulares generalmente los tienen anovulatorios. (。-­‐ω-­‐)zzz