Día del Físico Deportivo del Condado de Gaston de año 2016 FORMULARIO DE EXAMEN DE PRE-PARTICIPACIÓN DEPORTIVA (formulario modificado por NCHSAA) Nombre del Atleta: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Edad: _______ Sexo: _________ Escuela 2016- 2017: _____________________________________ Instrucciones para el Atleta: Por favor revise las preguntas anteriores con sus padres o custodio legal y contéstelas según sus conocimientos. Instrucciones para los Padres: Por favor asegúrese que las preguntas anteriores han sido contestadas según su conocimiento. Si usted no entiende la pregunta, o no conoce la respuesta, por favor pregúntele a su doctor. No divulgando la información acertada puede poner a su hijo en riesgo durante una actividad deportiva. Explique las respuestas afirmativas (“Si”) 1. 2. ¿El atleta tiene alguna condición médica crónica (diabetes, asma (asma inducida por el ejercicio), problemas en los riñones, etc.)? Haga una lista: ¿El atleta toma está tomando algún medicamento actualmente? 3. ¿El atleta tiene alguna alergia? (medicinas, picadura de abeja o de otros insectos, látex)? 4. ¿El atleta tiene rasgo de anemia falciforme o sicklemia? 5. ¿El atleta ha tenido alguna concusión, ha perdido el conocimiento debido a alguna lesión en la cabeza? 6. 8. ¿El atleta alguna vez ha tenido alguna lesión debido al calor (insolación o golpe de calor) o calambres musculares severos con actividades? ¿El atleta alguna vez ha perdido el conocimiento o casi ha perdido el conocimiento DURANTE el ejercicio, una emoción, o estado de alarma? ¿El atleta alguna vez se ha desmayado o perdido el conocimiento DESPUÉS de hacer ejercicios? 9. ¿El atleta tiene fatiga extrema (estar muy cansado) con el ejercicio (diferente a otros niños)? 7. Sí No No sé 10. ¿El atleta ha tenido problemas para respirar o tos durante el ejercicio? 11. ¿El paciente ha sido diagnosticado con asma inducida por el ejercicio? 12. ¿El doctor alguna vez le ha dicho al atleta que tiene presión alta? 13. ¿El doctor alguna vez le ha dicho al atleta que tiene una infección del corazón? 14. ¿El doctor alguna le ha ordenado un ECG (electrocardiograma) u otro examen para el corazón del atleta, o al atleta alguna vez al atleta le han dicho que tiene un soplo en el corazón? 15. ¿El atleta ha sentido molestias, dolor o presión en el pecho durante o después del ejercicio o se han quejado de “corazón acelerado” o “saltarse latidos”? 16. ¿El paciente ha tenido alguna convulsión o ha sido diagnosticado con un problema de convulsiones sin explicación? 17. ¿El atleta he tenido algún nervio pinzado o sensación de un aguijón o dolor quemante por un nervio? 18. ¿El atleta alguna vez ha tenido algún problema con los ojos o con la visión? 19. ¿El atleta ha tenido alguna vez un esguince/torcedura, dislocación, fractura o inflamación repetida u otra lesión de los huesos o de las articulaciones? __ Cabeza __ Hombro __ Muslo __ Cuello __ Codo __ Rodilla __ Pecho __ Antebrazo __ Tibia o espinilla/Peroné __ Columna __ Muñeca __ Tobillo __ Mano __ Pie __ Cadera ___ 20. ¿El atleta ha tenido algún trastorno de la alimentación, o usted tiene alguna preocupación acerca del sus hábitos alimenticios o el peso? 21. ¿El atleta alguna vez ha sido hospitalizada o ha tenido alguna cirugía? 22. ¿El atleta ha tenido algún problema médico o alguna lesión después de su última evaluación? HISTORIA FAMILIAR 23. ¿Ha tenido algún miembro de la familia muerte súbita o inesperada antes de los 50 anos (incluyendo muerte súbita del recién nacido, accidente automovilístico, o ahogamiento)? 24. ¿Algún miembro de la familia ha tenido un ataque al corazón, desmayo o convulsiones inesperadas? 25. ¿El atleta tiene un padre, hermano/a o madre con sicklemia o anemia falciforme? Argumente en cualquier respuesta afirmativa (sí): Al firmar el documento anterior, estoy de acuerdo con haber revisado y contestado todas las preguntas anteriores. Cada respuesta es completa y correcta de acuerdo con mi conocimiento. Por lo tanto, doy permiso para que mi hijo participe en los deportes. Entiendo que esta evaluación o examen es limitado y que no sustituye el cheque físico anual de mi hijo con su médico primario. Además, entiendo que el examen ha sido realizado por un proveedor médico voluntario, y que bajo la ley de Carolina del Norte, un proveedor de salud o voluntario médico no debe ser responsable por los daños, lesiones o la muerte que ocurriera presuntamente como resultado de un acto de omisión en la divulgación al proveedor de salud o a los servicios de salud, a menos que, sea establecido que las lesiones o la muerte fueron causadas por negligencia grave, conducta lasciva, o delito intencional por parte del voluntario médico o del proveedor de salud. Firma del Padre/custodio legal: ________________________________________ Fecha: ___________ Firma del Atleta: ____________________________________________________ Fecha: __________ Athlete’s Name: ___________________________________ ____ DOB: _____________ Physical Examination (Must be completed by a Licensed Physician , Nurse Practitioner or Physician’s Assistant) Height: Pulse: Weight: Vision: R 20/ ____________ Initial BP: Staff: L 20/ _____________ / BP Recheck: Staff: Corrected: _/ BP Recheck2: Staff: _/ Y / N These are required elements for all examinations. NORMAL ABNORMAL ABNORMAL FINDINGS PULSES HEART LUNGS SKIN NECK/BACK SHOULDER KNEE ANKLE/FOOT Other Orthopedic Problems Optional Examination Elements – Should be done if history indicates HEENT ABDOMINAL GENITALIA (Males) HERNIA (MALES) Clearance **: A. Cleared B. Cleared after completing evaluation/rehabilitation for: _ C. Not cleared for: Collision ______Contact _____ Strenuous Moderately Strenuous _____Non-contact _Non-strenuous Due to: Additional Recommendations/Rehab Instructions: Name of Physician/Extender: _______________________________________ Signature of Physician/Extender: MD OD PA NP (Signature and circle of designated degree required) Date of Exam: Address:_________________________________________________________________________ Physician Office Stamp Phone: __________________________ (** The following are considered disqualifying until appropriate medical and parental releases are obtained: post-operative clearance, acute infections, obvious growth retardation, diabetes, jaundice, severe visual or auditory impairment, pulmonary insufficiency, organic heart disease or hypertension, enlarged liver or spleen, a chronic musculoskeletal condition that limits ability for safe exercise/sport (i.e. Klippel-Feil anomaly, Sprengel’s deformity), history of convulsions or concussions, absence of/or one kidney, eye, testicle or ovary, etc.) This form is approved by the North Carolina High School Athletic Association Sports Medicine Advisory Committee and the NCHSAA Board of Directors. This form is current as of April 2015