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TRATAMIENTO TOPlCO DE LAS ULCERAS DE ORIGEN VENOSO CON
APOSITOS OCLUSIVOS HIDROCOLOIDES SEMISINTETICOS
.).A. JIMENEZCOSSIO.
Servicio de hgiologia y Cirugía Yascular. Hospital
*IaPaz* Madrid.
Las úlceras de etidogia venosa son debidas a procesos dc indolc vaticoso o
po~tnehítico.variando la incidencia d e unas a otras dependiendo de las diversas
casuisticas. Así, S i ~ g(1962) considera un 6000 de origen postflebitéco, frente a un
40%, varicosa. Por cl contrario PIÜRR.establece cifras inversas: 35% con rcspccto a
1;ir postflebiiicas y b4v0 varicnsas ( 1 1 1.
La repercusiOn sncioect~nómicad e ccte tipo de ulccras venosas cc de entrrmc
importancia. Bernint ( I9TO), informa sobre Fa evolución de 20.000 pacientes holandcses afectos de ulcus cmric. cuyas pérdidas d e días dc trabajo fueron iuperiorec a
irn rnilliin. to qiie se tradujo n un coste de ccrca dc 15 millones d c francos ( 5 , 6 ,7).
En el Estudio Basitea llevado a cabo por Widmer y colaboradores, el 7% de la
poblacihn laboral de 8 .b78 hornbrci, prcrentatia ~nsuficicnciavcnosa srdnica y una
tercera partc d e ellos (2,3'7n). mostraba ulcus criiris (14).
Si consideramtii que la población laboral española es de aproximadamente
1 1 millones. podemos estimar quc e n nuestro país existen unos 250.000 ciisos dc
Úlceras venosas. Cifras semejantes se han obtenido e n otros paises: 500.000 casos
e n Alemania. 200.000 e n Inglaterra y 1.750.000 en U . S . A . (5, h, 7 ) .
Etiología
Son múltiples las teorías establecidas para explicar el desarrollo de las Úlceras
varicosas. Se ha hablado de la hipoxia de los tejidas (Klapp); de la importancia del
edema como causa desencadenante, al impedir cI aporte tiurricio celular y, mas recientemente, del papel que juegan las venas perforantcs insuficientes (May) (9).
En 1953. Cockett sostiene la teoría hipostatica. en la que la bstasis impediría o
dificultaría el drcniije ventiso ( 1 ).
I'osiblementc d e todo estc abanico de posibilidades nos quedaríamos con la
teoná de May. Existe cierta confusi6n a la zerrninologia. Siguiendo a May,
entendernos como avenas perforanlec)> aquellas que concctan el sictema ventiso
rupcrticial con el profundo y perforan la fascia cn s u rccottido. Las venas Wcomu.
nicantes. son aqucllas ramas venosas que establecen conexihn entrc e[ propio sistema superficial.
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ANClOLOGlA
Vol. XXXVIII. N O 2
TRATAMIEKiOTOPlCü DE LAS CR.CERAS DEORIGEN VENOSO
COh APOSlTOS OCLUSIVO5 HlDROCOLOlDES SPMI5INTFT'iCOS
En las extremidades inferiores existen múltiples venas perforantes, algunas de
ellas de localización constante: las de Boyd a la altura de la tuberosidad tibial. Ias
petforantes de Dodd a nivel del canal aductor y Ias t r e s perforantes de Cockett (1, TI
y 1TT) sobre la linca de Lhton, a 6, 13.5 y 18.5 cm. de distancia del talón. Estas Ú1timas junto a las perforantes de Knster zn la parte media1 y lateral del tobillo, son
las zonas donde cnn mayor frecuencia asientan las Úlceras de origen venoso (1,9}.
A1 hacerse insuticierites las váIvulas de las venas perforantes, la presión de1
sistema venoso profundo se transmite hasta las pequeñas venulas d e la piel. La
presión continuada sobre Ias mismas, que d e una manera muy descriptiva Cmkett
3a denomina, agolpe dc arieten, trae como consecuencia del desarrollo de una vena
dilatada. rccuhierta por una piel fina, mal nuttida que con frecuencia se rompe tras
un mlnimo de traumatismo, como rascado, golpe, etc.
La diferencia entre úlcera varicosa y postflebítica resulta generalmente f5cEl de
establecer. En la primera el sistema venoso profundo suele cstar indemne, rnientras en el segundo existe una afectación previa.
La localización dc las Úlceras venosas predomina a nivel maleolar o en el tercio
inferior interno dc la pierna.
Mcnos frecuentes que las anteriores, hemos de considerar las úlceras por capilaridad. excelentemente descritas por P, Wdlois, que se caracterizan por ser muy
dolorosas, superficiales, de pequefio tamaño. pero que con frecuencia al confluir
dan lugar a iílceras d e mayot dimensión. Dcntm de este grupo, la más conocida es
Ta atrofia blanca ulcerada, es decir, Úlceras que se originan sohre zonas cicatrizales
dc procesos ulccrosos previos.
Posibilidades ierap&uticas
Con frecuencia el tratamiento de las Ulceras wenosas constituye un reto para el
especialista. El tratamicnto etiológico, sintomático y tcípico, son las tres posibilidades can quc contamos para conseguir cerrar una Úlcera venosa.
a ) Ttatarnicnto etiológico.
Hemos comentado anteriormente, la importancia de las venas perforantes en
la etiolo~iade estas afecciones. Bien con fines profilácticos o para evitar tecidivas. una vez cerrada la Úlcera, se ha de realizar la exclusiiin de las venas perfotantes por medio de tratamiento esclerosante o ligadura quirúrgica de las
mismas.
b) Tratamiento sintomitico.
Sobre todo e n las úlceras postflebíticas. el edema favorece el retraso de la cicatrizacion y por lo tanto se ha de evitat mediante tratamiento postural. con
elevación d e las extremidades inferiores y vendajes compresivos.
Con frecuencia las Úlccras venosas van acompaiíadas d e dolor. pesadez de la
extremidad y sensación de tensión en la zona periulccrosa.
El empleo de veaofármacos contribuye a mitigar esta sintornatologia. En ocasiones estar5 justificada la utilización de cotticoides a bajas dosis, para el tratamiento del prurito.
c) Tratamiento tópico.
Generalmente Eas úlceras venosas son de itrdole recurrente, con una evolucion
que varía de años a meses. El frecuente desconocimiento del tratamiento de las
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FiG. I a y b: üIcera postflebítica. Estado pre y pogt tratamiento.
mismas trae como consecuencia obsemar en estos enfermos el acúmdo de divctscw antisépticos y wmadas, sobre el lecho Y bwdes de la Jlcem. La mimera
medida
& obtener, mediante la &lha&n de pinzas y tijetas, Iri
limpieaa de los tejidos necróiicos.
La Uicorpotaciba de los apósito$ oclusivos al atsenal terapéutico da las 61ceras ha permitido obtener resuhados más sathfa&mb, en cuanto a la dcatrizach, que dejando la herida al descubkrto. El d d o tecn&gico ha contribuido a la f a b ~ ~ c i 6den apdsitos Whidfogeles e hidrocoloides, fabricados
~~
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F 10
con fibras sintéticas y polimeros d e filrns adhesivos. Estos apósitos han de
cumplir u n a serie de requisitos y finalidades, tales como conseguir la extracciiin de elementos tóxicos y exudados de la úlcera; mantener u n elevado
grado de humedad en la zona entre la Úlcera y el apósito; ofrecer protecci6n
contra infecciones secundarias; permitir intercambios gaseosos; producir un
aislamiento 2í.rrnico; estar libres de pafliculas o contaminantes tóxicos y permitit que en el cambio de apósito no se produzcan lesiones, ni en la dlcera, ni
en los tejidos circundantes.
h s apísitos que han venido uti1izándose e n los últimos años son: los films
semipcrmcables, los hidrogeles semioclusivos y los hidrocoPoides oclusivos.
Los primeros son permeables al vapor de agua y al oxígeno e impermeables al
agua y a las bacterias. La dificultad estriba en carecer del mecanismo adecuado
pata absorber los exudadoc, micntras que los hidrogeles poseen una elevada
capacidad de absorción ( 2 , 3 . 8 , 10).
TABLA l
Film sernipemeable
Adhesividñd
+++
Absnrhcnte
-
Permeable a
vapor de agua
Hidmgel
Hidromloide
+t.
PemeahZe al
Oxígeno
lmpermeablc a
bacterias
+-t+
Los hidrogtles que viene utilizándose en la práctica médica desde 1960 son
insolubles al agua y estitn constituidos por mallas tridimencionales de polimeros hidrofilicos. Los hidrogeles semioclusivos, no son adhesivos y permiten
la permeabilidad al vapor del agua, pero no al oxigeao / 13).
Los hidrocoloides sernisinteticos oclusivos. impermeables al vapor de agua y
al oxigeno, consiguen una mayor epitelización que los anteriormente descritos.
Knightoa, ha demostrado que la granulación de las heridas se consigue con
mayor facilidad en condiciones de hipoxia. En el presente trabajo hemos utilizado uno de estos apósitos oclusivos cn el tamaño 10 X 10 cm. (4.12).
En la Tabla 1 se muestran las principales características d e los tres tipos de
apósitos descritos.
1
,
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ANGIOUWiU
Vol. XXXYIll. N* 2
TRATAMIEETM TOPlCU DE U S UU1ERAS DE ORlGEH VENOSO
CON APOSiTOS OCLY SIVOS HiüRM70LOmES SEMlSlMmCQS
PAG.
111
Material y m4todo
Durante el periodo comprendido entre Febrero y Julio de 1985, fueron tratados
en aimbito ambulatorio 20 pacientes con Úlceras de origen venoso. localizadas e n
las extremidades inferiores, mediante apbsitoc oclusivos hidrocoloides sernísint6ticos (VARIHESWEm ). La edad media de los pacientes tratados fue de 59 años,
perteneciendo 13 de ellos al sexo femenino y los 7 restantes a3 masculino.
Respecto al tipo de úlcera, once casos se trataba de úlcera postFlebítica, ocho
vancosas y tina Úlcera capilar tras insuficiencia venosa criínica. La localización más
frecuente fue a nivel de tercio inferior d e pierna e n Ih casos y 4 a la altura del tobilla, sobre mal6010 interno.
En 13 casos la Úlcera presentaba un diámetro superior a los 4 cm. liegando incluso Rran parte de ellas a sobrepasar los 10 cm. El resto, 7 casos. eran ulceras
entre 2-4 cm. de diámetro. Todas los casos habian sido sometidos previamente a
períodos de tratamiento. entre I mes y 20 años. La mitad de las tílceras tenían una
evolucián superior a los 10 años. Llama !a atención los diversos rnftcidos terapCuticos empleados. jncluso en alguno de los pacientes s e habían empleado a lo l a r ~ o
dc su evolución más d e 15 posibilidades tcrapbuticas (pomadas, cremas. antisépticos locales, antibicíticos, sulfamidas, injertos cutáneos. etc). Ln duración media d e
tratamiento fuc dc 70.7 días. Los cambies d e apósito se verificaron con más asiduidad al comienzo del tratamiento, cada dos o tres días y posteriormente, cada
semana.
Los resultadoi fueron satisfactorios en 18 casos. en el sentido de curaci6n total
de la Úlcera. En un caso la rernisihn fue parcial. reduciéndose una gran úlcera d e
15 cm. de diámetro, en dos tercios, y en otro caso el tratamiento tuvo que ser suspendido por presentarse una intensa reacción eczematosa periulcerasa. 'Tabla 11.
Todo ulcus cruris cicatriza mediante tres mecanismo?: por crecimiento y rc.
tracción de los bordes desde 3.1 periferia al centro; por formación de un tejido d e
granulaciiin e n el lecho de [a lílccra y por formad611 d e i%lolecde epitclio que terminan confluyendo. Esta evolución puede verse dificultada por la infección o pot la
vascularizaci0n.
Los apositos oclusivns de hidrocoloides sernisint6ticos impiden por una parte
[a contaminación bacteriana dcl exterior y por otro crean un medio hUmedo y calicntc q u e favorece la cicatrización.
Las ventajas que hemos encontrado con estos apósitos. indcpcndientemente
dc la sipida y total cicatriración de las Úlceras venocas, es que pucdcn ser aplicados
en e[ ámbito ambulatorio, con la importante repercusión quc ello trae consigo e n el
cmte sanitario. Por otro lado pueden ser aplicados por personal no excesivamente
especializado e incluso en determinados casos por el pmpio paciente. Hemos ohservado que a loc pocos días de su aplicación s e reduce el dolor local. Posiblemente
el olor q u e expele el exudado acumulado debajo del aprisito constituya uno de los
pocos aspecto5 negativos.
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MARZO-ABRIL
I98h
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AHGIOLOGIA
Vol. XXXVlll. N' 2
TRATAMIENTO TOPlCO DE LAS ULCEAAS DE ORIGEN VENOSO
C O V APOTiTOT OTLL'SIVOS HlDROCOLOlDES S E M I S I M E T I C O S
PAC.
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PAC.
MARZO-ABRIL
114
19%
RESUMEN
Se preqentan los excelentes resultados obicnidos en 20 úlceras d e o r i ~ c nvennw tratadas cn ámbito
ambuIatono mediante u n nuevo a ~ s i t oclurivo
o
hidmmloide rernisintctico.
Hay q u e destacar 3a fácil aplicacion dc los apósitos. la curación total de Úlceras dc incluso diez anos.
de eioluchn. en un t é m i n o medio de 70 días y el importante ahorro ecnn6mtrw rerpecto a ritmr mctnrlnr
terapktims.
SUMMARY
The resuEt obtained in 30 venous ulceo, ambutatory tmated by rncans of a new synthcticat h y d m lloid occtustve bandage. are presented. Fasy bandaged appIication. total cure of ten vears evolution
ulccrs in 70 days average. and san irnprtant saving. are detiched.
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