Boletin inscripcion karting fcta

OPEN DEL NORTE DE KARTING 2015
CAMPEONATO DE CANTABRIA DE KARTING 2015
CAMPEONATO DE EUSKADI DE KARTING 2015
BOLETÍN de SOLICITUD de INSCRIPCIÓN
3
CIRCUITO - ORGANIZADOR
Fecha de celebración
FEDERACIÓN CÁNTABRA DE AUTOMOVILISMO
7/6/15
Federación Cántabra de Automovilismo
Categoría
Registro Entrada
Av. del deporte S/N
NÚMERO
Fecha
39011 SANTANDER
TEL: 942-058606 FAX: 942-058607
Hora
Email: secretaria@fcta.es
DATOS PERSONALES
DATOS del CONCURSANTE
Nombre y Apellidos o Denominación (si concursante colectivo):
Representante (si concursante colectivo):
Dirección
C.P.:
Provincia:
País:
Teléfono:
Población:
NIF / CIF:
Teléfono:
FAX:
Licencia:
Copia:
Licencia:
Fecha de nacimiento:
e_mail:
DATOS del PILOTO
1º Apellido
2º Apellido
Nombre:
Dirección
C.P.:
Provincia:
País:
Teléfono:
Población:
NIF / CIF:
Teléfono:
FAX:
e_mail:
DATOS del MECÁNICO
Nombre y Apellidos:
NIF / CIF:
Licencia:
DATOS del VEHÍCULO
Chasis:
Motor 1:
Motor 2:
Neumáticos:
Nº Transponder:
DERECHOS de INSCRIPCIÓN
DERECHOS de
INSCRIPCIÓN
ALEVIN
CADETE
JUNIOR
SENIOR
KZ2
60 €
60 €
60 €
60 €
60 €
CIERRE DE
INSCRIPCIONES
FORMA DE PAGO DE LOS DERECHOS DE INSCRIPCIÓN
En efectivo
Por transferencia a la cuenta:
LaCaixa: 2100 1271 09 0200193193
4/6/15
DERECHOS INSCRIPCIONES POSTERIORES AL CIERRE = 120 €
EL CONCURSANTE DECLARA CONOCER LOS REGLAMENTOS QUE RIGEN EL CAMPEONATOS CANTABRO DE
KARTING, ASÍ COMO EL CÓDIGO DEPORTIVO INTERNACIONAL, ACEPTÁNDOLOS SIN NINGUNA RESERVA Y SE
COMPROMETE A CUMPLIR CUANTAS NORMAS COMPLEMENTARIAS SEAN DICTADAS.
ENVIAR, JUNTO CON EL JUSTIFICANTE DE PAGO A: Federación
Cántabra de Automovilismo FAX: 942-058607 E-mail: secretaria@fcta.es
Firma y sello del Consursante