importancia del aclaramiento mucociliar en la mucosa

IMPORTANCIA DEL ACLARAMIENTO MUCOCILIAR
EN LA MUCOSA RESPIRATORIA.
Dr. Edgard Novelo Guerra
Ex Presidente de la SMORLCCC, Gestión 1997-1998
Desde hace mas de 170 años se ha escrito
mucho acerca del aclaramiento mucociliar,
sin embargo aún a la fecha persisten muchas
interrogantes. En 1966 el Dr.Messerkliner
describió de forma magistral los diferentes
patrones de flujo mucociliar en cada uno de
los senos paranasales hacia sus respectivos
ostium, lo cual sembró las bases para la
implementación de las técnicas endoscópicas
de cirugía funcional de los senos paranasales
difundidas en la década de los ochentas por
los Dres. Kennedy y Stammberger.
El sistema mucociliar es uno de los
mecanismos de defensa mas importantes de
la vía aérea, ayudando a mantener un
equilibrio entre el individuo y el medio
ambiente. Las bacterias, detritos, partículas
extrañas etc. son atrapadas en la capa de
moco y trasportadas a la faringe, donde son
deglutidas o expectoradas.
En el caso particular de la rinosinusitis
crónica, gran parte de la etiología y del
tratamiento está relacionada con el sistema
de aclaramiento mucociliar aunque sabemos
que son múltiples las causas de la
enfermedad, a fin de cuentas, es el
estancamiento de las secreciones debido un
sistema ineficaz de aclaramiento de las
mismas, lo que favorece el crecimiento
bacteriano y el proceso de la inflamación.
Es importante enfatizar que en la vía aérea
superior, casi completamente depende de la
actividad de los cilios y del moco para la
remoción de partículas mientras que en la
vía aérea inferior, aunque haya cierta
deficiencia del sistema de aclaramiento
mucociliar, esta puede ser compensada
mediante la tos.
El aclaramiento mucociliar es controlado por
diversos factores como son:
a) Variables fisiológicas incluyendo la
cantidad de moco producido y la
efectividad del latido ciliar.
b) Consideraciones anatómicas como el
flujo aéreo nasal y la permeabilidad
de los ostium de los senos
paranasales.
c) Factores
bioquímicos
de
la
composición de moco.
En cuanto a los cilios, estos se originan en los
cuerpos basales por debajo de la membrana
plasmática, los cuales están orientados de
manera idéntica, dicha orientación es la
responsable de que los cilios se muevan en
una misma dirección para el trasporte
efectivo del moco, las discinesias ocurren
cuando hay un movimiento desorganizado
de los cilios lo cual impide el trasporte de
moco y detritos. Su regulación dinámica es
muy importante ya que puede ser afectada
por factores ambientales o del huésped,
estos
pueden
ser
por
ejemplo:
estimulaciones ambientales mecánicas o
químicas, o del huésped como son
hormonales, térmicas, alteraciones en la
neurotrasmision etc. estas pueden actuar
solas o en combinación.
Es importante tener en mente los patrones
de aclaramiento mucociliar de los diferentes
senos paranasales que a fin de cuentas
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Dr. Edgard Novelo Guerra
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dirigen el moco hacia la cavidad nasal y
posteriormente a la nasofaringe.
El seno maxilar tiene un sistema que fluye
hacia el ostium situado en la pared anterosupero-medial, en contra de la gravedad
desde la porción más inferior del mismo
siendo impulsado por los cilios, por todas las
paredes de la cavidad para drenar finalmente
en el infundíbulo etmoidal.
Las celdillas etmoidales anteriores dirigen el
moco hacia su ostium individual, para
conducirlo al meato medio, mientras que las
posteriores dirigen su moco hacia el meato
superior y eventualmente hacia el receso
esfenoetmoidal.
El seno esfenoidal también drena hacia su
ostium natural conduciendo el moco hacia el
receso esfenoetmoidal.
El aclaramiento del seno frontal es único, ya
que tiene movilidad anterógrada y
retrógrada, el moco de la porción medial del
seno es llevado superiormente alejándolo del
ostium del mismo y luego es conducido
lateralmente a lo largo del techo del mismo.
El moco del piso y de las paredes anteriores y
posteriores es conducido finalmente hacia el
ostium del frontal, es importante tener en
mente que en los procedimientos quirúrgicos
del ostium puede haber procesos de
cicatrización
anormal
ocasionando
estancamiento de moco y dañar el patrón de
aclaramiento normal.
Las secreciones respiratorias trasportadas
por los cilios están compuestas por el líquido
periciliar, el surfactante y el moco, los cuales
sirven para proteger, hidratar, y lubricar el
sistema respiratorio.
Existe una gran cantidad de evidencia de que
el sistema de aclaramiento mucociliar esta
alterado en los pacientes con rinosinusitis
crónica y que este regresa a la normalidad a
los 6 meses después de haberse curado el
cuadro, ya sea por tratamiento medico o
quirúrgico, lo que no esta bien definido es si
esto se debe a alteraciones del moco, de los
cilios o de ambos. Debido a la gran
trascendencia de la eficiencia de este
sistema, vale la pena repasar algunos
aspectos relevantes del mismo.
Las fibras parasimpáticas de la lámina propia
directamente estimulan las secreciones
glandulares y pueden ser bloqueadas por
atropina u otros anticolinérgicos. Las fibras
simpáticas de la lámina propia juegan un
papel más significativo en la vasoconstricción
y descongestión que en la regulación de las
secreciones nasales.
El
moco
es
una
substancia
inmunológicamente activa compuesta de
agua en un 95%, proteínas y péptidos en 2 a
3%, sales 1%, y partículas diversas 1%. Con
un PH entre 5.5 y 6.5. Este fluido contiene
concentraciones variables de exudados del
plasma, secreciones de las células
caliciformes y submucosas, lágrimas y
secreciones glandulares lagrimales, asi como
secreciones serosas de las glándulas
olfatorias de Bowman. Se produce de 600 a 1
800 Ml, de moco nasosinusal en 24 horas.
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Las diversas proteínas del moco como son: la
Mucina, Lisozimas, Lactoferrinas, Antitripsina
y Surfactante han probado tener actividad
antimicrobiana contra el Micoplasma
neumoniae,
Estreptococo
neumoniae,
Pseudomona aeruginosa, virus de la
influenza, E.coli, Estafilococo, Klebsiella
neumoniae,
Aspergilos,
Micobacteria
tuberculosa y algunas especies de
Salmonella.
En algunas enfermedades congénitas como
la Fibrosis Quistica, la composición del moco
esta alterada
por un defecto en el
transporte de electrolitos entre otras cosas
modificando la viscosidad del moco, por lo
que se daña considerablemente el sistema
de aclaramiento mucociliar, lo que origina
infecciones
severas
recurrentes
nasosinusales y broncopulmonares. Otras
disfunciones ciliares pueden ser: la discinesia
ciliar primaria o síndrome de cilio inmóvil
que es una alteración heredada de la
funcionalidad de los cilios, el 50% de estos
pacientes tienen situs inversus y sufren de
infertilidad por alteraciones en la movilidad
de los espermatozoides o difusión ciliar de
las trompas de Falopio.
Los cilios son fundamentales en los
mecanismos de aclaramiento, los cuales
deben
su
fuerza
dinámica
proporcionalmente a la interacción y el
número de microtúbulos de dineina, lo que
permite transportar el moco a una velocidad
de 3 a 25 mm/minuto, lo que permite el
recambio total de todo el moco de la nariz y
los senos paranasales en solo 10 minutos en
condiciones normales. Su actividad puede
verse afectada por una gran cantidad de
estímulos como pueden ser: químicos,
térmicos, mecánicos y hormonales, variando
también según la temperatura (lo ideal es de
32 a 37 grados centígrados) aún más, son
influenciados por estimulación adrenérgica,
colinérgica, y peptidergíca.
Podemos concluir que hay una gran cantidad
de factores etiológicos que contribuyen al
desarrollo de la rinosinusitis crónica, pero
indudablemente la afectación del sistema de
aclaramiento
mucociliar
provoca
estancamiento de las secresiones lo que
perpetúa las infecciones y el estado
inflamatorio de la mucosa. El sistema
respiratorio está continuamente expuesto a
una gran cantidad de condiciones
ambientales adversas como la contaminación
ambiental, patógenos respiratorios, toxinas
etc, que ponen a prueba su capacidad de
defenderse, por lo que cualquier alteración a
su homeostasis nos hace más propensos a
sufrir enfermedades respiratorias diversas.
Así mismo, nuestra actividad terapéutica ya
sea médica o quirúrgica debe de ser
encaminada a hacer un diagnóstico lo más
certero posible de las alteraciones del
sistema de aclaramiento mucocilar y en caso
necesario, las técnicas quirúrgicas deben
efectuarse
siempre
teniendo
en
consideración la preservación o restitución
en lo posible de este valioso sistema.
Dr. Edgard Novelo Guerra
México D. F. a 06 de marzo de 2014
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