Manejo del PSA

Manejo del PSA
1
Test
¿Con respecto al PSA?
• No se modifica con el volumen prostático
• No se modifica con la edad
• Es una proteína elaborada por la próstata
solos en situaciones patológicas.
• Es una proteína elaborada por la próstata en
situaciones normales y patológicas
2
Test
¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?
•
•
•
•
Prostatitis
Cáncer de próstata
Hiperplasia prostática benigna
Todas las anteriores
3
Test
¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la
5 alfa reductasa (5-ARI)?
• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el valor real
a partir de los 6 meses.
•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor real.
•El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni
dividirse para obtener el valor real.
•No hay que pedirle nunca un PSA
4
Test
¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de
próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal
normal y una próstata de 45 cc?
• 1,5 ng/ml
• 2 ng/ml
• 5 ng/ml, relación libre/total de 10%
• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%
5
Test
¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un
PSA de 6 ng/ml?
• Solicitar Gammagrafía ósea
• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre
• Informar al paciente que tiene Cáncer
• Citarle dentro de un año para repetir el PSA
6
¿Qué es el PSA?
• PSA es una proteasa sérica análoga a la calicreína producida casi
exclusivamente por las células epiteliales de la próstata
• La próstata normal excreta la mayor parte del PSA producido en el
conducto glandular – sólo una pequeña proporción pasa a la circulación
• El mecanismo por el que el PSA llega al suero no se conoce claramente
pero puede estar asociado con trastornos de la estructura normal y
obstrucción de acinos y conductos (Schroder FH 2006 Ann Oncol)
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
7
¿Cómo se interpreta?
• Según los trabajos de Thompson y cols. en base al estudio PCPT, no hay un
punto de corte para el PSA que elimine la posibilidad de encontrar un cáncer
en la biopsia.
PSA
Riesgo de cáncer
0-0,5 ng/mL
6,6%
0,6-1 ng/mL
1,1-2 ng/mL
2,1-3 ng/mL
3,1-4 ng/mL
10,1%
17,0%
23,9%
26,9%
• Estos hallazgos suponen dos opciones:
– Biopsiar a todos los varones a partir de 50 años.
– Establecer límites para acotar, entre los pacientes con PSA elevado,
a cuales debemos biopsiar manteniendo un equilibrio entre
sobrediagnóstico y pérdida de tumores potencialmente agresivos.
Sobretratamiento de enfermedad
poco importante
clínicamente
4 ng/ml
Subtratamiento de enfermedad
potencialmente
importante clínicamente
Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46
8
¿Cómo se interpreta?
•
•
•
Aunque estamos habituados a considerar 4 ng/ml como el umbral de
normalidad del PSA, según los trabajos de Thompson y cols. en base al
estudio PCPT, no hay un punto de corte para el PSA que elimine la
posibilidad de encontrar un cáncer en la biopsia.
PSA
Riesgo de cáncer
0–0,5 ng/mL
6,6%
0,6–1 ng/mL
10,1%
1,1–2 ng/mL
17,0%
2,1–3 ng/mL
23,9%
3,1–4 ng/mL
26,9%
Estos hallazgos no pueden implicar extender la biopsia de forma universal
a todo varón mayor de 50 años por un evidente efecto de sobrediagnóstico
y sobretratamiento.
Tampoco debe suponer atemorizarse ante el PSA y renunciar a su
interpretación.
Thompson et al. NEJM 2004: 350; 2239–46
9
PSA
•
Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP
•
Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a
biopsia
•
Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de
PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP
•
El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP,
prostatitis e infartos prostáticos
•
En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la
mitad a partir de los 6 meses de tratamiento
10
¿Cómo se modifica?
Velocidad De PSA
• El incremento de PSA con el tiempo (VPSA) no parece añadir
rentabilidad diagnóstica al PSA total en pacientes con PSA
elevado, pero puede ser de utilidad en pacientes con PSA “normal”
(menor de 4 ng/ml)1
• La sensibilidad de la VPSA se incrementa en pacientes tratados
con inhibidores de los 5-ARI 2
• Un aumento de PSA desde un nadir de ≥0,3 ng/mL puede usarse
también como predictor para CaP en hombres que reciben un
5ARI3
1. Shariat SF, Scardino PT.Can J Urol. 2008 Dec;15(6):4363-74.
2. Thompson IM. J Natl Cancer Inst. 2006;98:1128–33. 3. Marks et al. J.Urol 2006; 176:868-74.
11
¿Que debemos tener en cuenta
cuando valoremos una cifra de PSA
en un paciente?
12
1.
Importancia fundamental
del tacto rectal
2.
Edad del paciente
3.
Volumen de la próstata
(por ecografía, si está
disponible, o por tacto
rectal)
4.
PSAs previos.
13
Varón asintomático con PSA
2ngr/ml
Javier varón de 58 años, asintomático acude a la consulta
remitido por su médico de empresa tras realizarle una analítica
y detectar un PSA de 2ngr/ml
¿Qué hacemos ante esta Situación?
14
Varón asintomático con PSA
2ngr/ml
• Anamnesis
• Exploración Física
• Pruebas Complementarias
15
Anammesis y Antecedentes de interés
Paciente asintomático que en revisión de la mutua le
detectan un PSA de 2ngr/dl
1. Peso 82 Kg, Talla 173 cm
2. Bioquímica Normal
3. No fumador
4. No Enfermedades Transmisión Sexual
5. No toma ninguna medicación
6. Sin síntomas del Tracto Urinario inferior
¿Deberíamos saber algo más?
16
¿Preguntar a nuestro paciente por?
• Antecedentes familiares de carcinoma prostático.
• Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.
• Si tiene referencia a PSAs previos
17
18
Varón asintomático con PSA 6.8 ngr/ml
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (PSA).la repetición del PSA es
importante dado que pueden existir variaciones significativas,
sobre todo entre laboratorios diferentes.
• Tira de Orina. Cultivo de orina si la tira lo aconseja, dado que
la ITU es motivo de elevación de PSA
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Exploración Tacto Rectal
Metología:
• Explicación de la prueba al
paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO
•
sensibilidad, tamaño, consistencia, límites, movilidad
20
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño: aumentado, grado II/IV
• Consistencia: elástica, sin nódulos.
• Simetría: simétrica, surcos laterales y medio conservados
21
Segunda visita
• La segunda determinación de PSA confirma su elevación.
• No existe evidencia de ITU.
• El tacto ha resultado normal.
• No hay antecedentes de Ca prostático familiar.
¿Qué Actitud debemos tener en cuenta?
Tratamiento por parte del médico de A. Primaria
22
23
Paciente con Nocturia
Caso 2
24
Varón con Nocturia
Luis tiene 59 años acude a la consulta con síntomas de Tracto
Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar
el sueño y le son muy molestos
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
25
Paciente con
Síntomas de Tracto Urinario Inferior
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas
Prostáticos
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina
26
Antecedentes de interés
1. Hipercolesterolemia en tratamiento con Estatinas. Peso 85
Kg, Talla 168 cm
2. Hipertenso en tratamiento con ARAII
3. Bioquímica Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml
4. No fumador
5. Bebedor de 2-4 cervezas al día
6. Ejecutivo
7. No Enfermedades Transmisión Sexual
8. En tratamiento para su HTA y hipercolesterolemia
¿Deberíamos saber algo más?
27
¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?
Si además de la disuria, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Dolor a la micción? (disuria)
28
* Badia et Cols. Eur Urol 1997; 31:129-40
29
Urinoanálisis

Bacteriuria. (-)

Hematuria. (-)

Piuria.....… (-)

Glucosuria. (-)

Proteinuria.(-)
PSA
Resultado del PSA de 3,2 ng/ml
30
Exploración Tacto Rectal
31
Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño 49cc
• Consistencia normal
• Simetría: Próstata Simétrica
32
Varón con Nocturia
¿Cuál es el diagnóstico de Luis?:
con los datos disponibles STUI+HBP
Se le prescribe un inibidor de la 5 Alfa reductasa y un
Alfabloqueante
33
Varón con Nocturia
Se le cita a seguimiento a los 6 meses.
¿ Que hacemos?
Realización del IPSS y PSA
IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA y ha bajado a 1.8
¿Qué hacemos?
34
Impacto de 5ARI en el PSA y en la detección
de CaP
• El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,8 ng/ml.
• ¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN?
1. Los 5ARI reducen el PSA:
• En ~50% a los seis meses
La disminución producida es la esperada
2. Para calcular a que cifras de PSA correspondería en ausencia de inhibidor de
5ARI debemos multiplicar la cifra por dos.
 La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP se mantiene
con la regla de doblar el valor1,2
Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,6 ng/ml sin el efecto del 5ARI
1. Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202; 2. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62;
35
¿Qué hacemos?
• Control del paciente en 6 meses:
– PSA estable o mayor reducción
– Incremento del PSA
biopsia.
control periódico.
remitir a urología/plantear
36
¿Qué hacemos si no se reducen a la mitad las cifras?
• Paciente joven con mejoría sintomática con el tratamiento
pautado en el que:
– La reducción de PSA no ha alcanzado las cifras
esperadas.
– Las cifras calculadas suponen un incremento teórico de
PSA de 0.7 ng/ml/año.
• Aconsejable remitir a urología y valorar biopsia prostática.
37
38
Paciente asintomático que solicita
PSA
Caso 3
39
Varón con PSA elevado
Manuel es un paciente varón de 50 años asintomático
Acude a la consulta solicitando un PSA tiene antecedentes
familiares de Ca de Próstata.
¿Qué hacemos?
40
Cáncer de próstata y herencia
• Existe una susceptibilidad dominante con alta penetración
que ocasiona el 5-10% de todos los CaP y hasta el 30-40%
de aparición temprana1.
• El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años antes que el
esporádico1.
• El RR en familiares de primer grado es 2,5(2,2-2,8)2
– si dos familiares afectos RR 3,5
– RR menor en hijos que en hermanos de afectados
1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int. 2003
41
• El paciente decide hacerse un PSA una vez informado de los
riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia
familiar.
• Encontramos un PSA de 3,4 ng/ml.
• En la exploración física presenta una próstata levemente
aumentada de tamaño, de superficie lisa, simétrica y
consistencia elástica sin nódulos.
¿Qué hacemos a continuación?
42
¿es posible aumentar la especificidad del PSA total?
• La relación entre PSA libre y total(PSA l/t) puede aumentar la
capacidad diagnóstica del PSAt en pacientes con cifras entre
2 y 10 ng/ml.
– Sensibilidad 95% Especificidad 6% (PSAt 2-4 ng/ml).
• La Densidad de PSA (DPSA, relación entre el PSA y el
volumen prostático) presenta un área bajo curva mayor que
PSA l/t y que el PSAt para el diagnóstico de CaP2.
– inconveniente: necesidad de eco transrectal para cálculo
del volumen.
1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B. Urology 2002.
43
• Se solicita fraccionamiento de PSA:
– PSA libre 0,28 ng/ml
PSA l/t 10%
• El paciente tiene una serie de factores que aconsejan la
realización de biopsia prostática:
– PSA > 2,5 ng/ml en paciente joven.
– Resultado desfavorable del PSA l/t.
– Antecedentes familiares.
44
45
Paciente en seguimiento por HBP
que acude por un PSA elevado
Caso 4
46
Paciente en seguimiento por HBP que acude
por un PSA elevado
Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de HBP
controlados, en tratamiento con Alfa bloqueantes desde
hace 6 años. En la revisión actual se le detecta un PSA de
4.7ng/ml.
¿Qué hacemos?
47
Varón con PSA elevado
En la historia Clínica
Antonio tenía un PSA de 2,7 a los 59 años cuando le
comenzamos el tratamiento para la HBP.
No tiene antecedentes familiares de patología prostática.
En la exploración física el tacto rectal muestra una próstata
aumentada grado III/IV (equivalente a aproximadamente a
60 cc), no sospechosa para cáncer.
¿Cómo tratamos este paciente?
48
Tres posibles opciones:
1. Una vez explicados riesgos/beneficios del cribado y de
acuerdo con el paciente se decide, dado que el PSA es
superior a 4 ng/ml, realizar PSA libre y remitir a urología.
2. Dado que el incremento de PSA en los últimos 6 años es leve
(<0,4 ng/ml/año) y el tamaño prostático aumentado y no
sospechoso, se decide vigilancia y adelantar nueva revisión a
6 meses para evaluar variación de PSA.
3. Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI para disminuir tamaño
prostático y mejorar la capacidad del PSA para distinguir
entre HPB y cáncer.
49
50
Paciente 78 años que acude
solicitando realización de PSA
Caso 5
51
Paciente en seguimiento por HBP que acude
por un PSA elevado
Angel es un de 78 años con síntomas de HBP pero que no
esta molesto por ellos, no solicito tratamiento para su HBP
pero llega a la consulta solicitando un PSA ya que su amigo de
partida le han diagnosticado de Cáncer de próstata al
solicitarle un PSA
¿Qué hacemos?
52
• Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar un tacto rectal:
– Si patológico
urología
– Si normal (no sospechoso de cáncer) deberíamos informar al
paciente de los riesgos/beneficios del cribado prostático.
o
El beneficio del screening se limita a pacientes con edades
entre 55 y 69 años al inicio del mismo1.
o
ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer screening
únicamente si expectativa de vida > 10 años2.
o
USPSTF desaconseja screening en mayores de 75 años3.
Pero….
1. Schröder y cols. N.Engl. J. Med 2009.
2. Smith RA CA cancer J Clin 2009. 3. USPSTF . Ann Intern Med 2008.
53
• “si un paciente solicita ser testado después de conocer las
limitaciones, riesgo y beneficios asociados al estudio del
CaP, debe hacerse aunque otras consideraciones
(longevidad limitada u otras) lo desaconsejen”.
ACS. CA cancer J clin 2009.
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55
Test
¿Con respecto al PSA?
• No se modifica con el volumen prostático
• No se modifica con la edad
• Es una proteína elaborada por la próstata
solos en situaciones patológicas.
• Es una proteína elaborada por la próstata en
situaciones normales y patológicas
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Test
¿Un PSA de 5 ng/ml puede asociarse a?
•
•
•
•
Prostatitis
Cáncer de próstata
Hiperplasia prostática benigna
Todas las anteriores
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Test
¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la
5 alfa reductasa (5-ARI)?
• El PSA debe multiplicarse por 2 para obtener el valor real
a partir de los 6 meses.
•El PSA debe dividirse por 2 para obtener el valor real.
•El PSA no se modifica, por lo cual no debe multiplicarse ni
dividirse para obtener el valor real.
•No hay que pedirle nunca un PSA
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Test
¿Con qué valores de PSA sospecharía un cáncer de
próstata en un paciente de 60 años con un tacto rectal
normal y una próstata de 45 cc?
• 1,5 ng/ml
• 2 ng/ml
• 5 ng/ml, relación libre/total de 10%
• 4 ng/ml, relación libre/total de 28%
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Test
¿Cuál sería la decisión a tomar en un paciente con un
PSA de 6 ng/ml?
• Solicitar Gammagrafía ósea
• Repetir el PSA total y solicitar un PSA libre
• Informar al paciente que tiene Cáncer
• Citarle dentro de un año para repetir el PSA
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