Estudio comparativo multicéntrico-randomizado con nimesulida más

Fierro y Cols. Estudio Comparativo Nimesulida – Penicilina en amigdalitis aguda
Estudio comparativo multicéntrico-randomizado con
nimesulida más penicilina V en el tratamiento del dolor
en la faringoamigdalitis bacteriana aguda en adultos.
Randomised multicentric comparative study with
Nimesulida plus penicillin V in the treatment of the pain
in acute pharingoamigdalitis in adults.
*Dr. Alfredo Fierro. **Dr. César Salazar, ***Dra. Olga Quezada, ****Dra. Laura Guevara
*JEFE DEL SERVICIO DE ORL DE HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO IESS GUAYAQUIL
**MÉDICO TRATANTE DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN IESS QUITO
***MÉDICA TRATANTE SERVICIO DE ORL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO IESS GUAYAQUIL
****MÉDICA TRATANTE SERVICIO DE ORL HOSPITAL REGIONAL IESS CUENCA
RESUMEN
Participaron 67 pacientes adultos con faringoamigdalitis bacteriana aguda (FABA). Objetivo: determinar la eficacia
analgésica y tolerabilidad de nimesulida en el tratamiento sintomático de la FABA. Se conformaron: Grupo A: recibió
nimesulida por vía oral a la dosis de 100mg/cada 12 horas, por 5 días más penicilina V en una dosis de1 millón UI cada 8
horas por 10 días. El Grupo B recibió penicilina V sola a igual dosis. La eficacia clínica de la nimesulida asociada a la
penicilina V se muestra al tercer día de tratamiento con un porcentaje de curación del 18,6% del Grupo A, frente al 4,2%
del Grupo B. Al quinto día la diferencia es marcada para el Grupo A con el 92,1%, frente al 21,1% del Grupo B. (p<
0,001). La analgesia de la nimesulida hacia el día 3 fue considerado por los pacientes del Grupo A como muy eficaz,
frente al 29,2% de pacientes del Grupo B que todavía tenían dolor severo. El efecto analgésico de la nimesulida se
consideró como satisfactorio hacia el tercer día de tratamiento Grupo A 93% y Grupo B 54,2%, p≤0,000059. Al quinto
día la analgesia fue evaluada como satisfactoria: Grupo A con 97,4% y Grupo B con 63,2%, p≤0,0012, esto muestra que
la analgesia de la nimesulida asociado a penicilina V, permite una mejor recuperación ya al tercer día de tratamiento. Los
efectos secundarios fueron de tipo gástrico en ambos grupos. Por la eficacia clínica y tolerabilidad demostrada en este
estudio, se recomienda el uso de la nimesulida asociada a la penicilina V en el tratamiento de la FABA en adultos.
Palabras clave: nimesulida, penicilina V oral, faringoamigdalitis, adultos.
SUMMARY
Participated 67 adult patients with acute tonsillopharyngitis (ATP), were prescribe with oral penicilin V. In order to
determine the clinical efficacy and tolerability of nimesulide in the analgesic treatment of ATP, were formed: Group A,
nimesulide administrated orally in the dosage of 100 mg every 12 hours for 5 days, plus penicillin V in a dosage of 1
million UI every 8 hours for 10 days; against the Group B with penicillin V in the same dosage. The therapeutic efficacy
of nimesulide plus penicillin V is seen since third day of treatment where the healing percentage is 18,5%of Group A,
against 4,2% of Group B. At day five the difference is notable for Group A with 92,1% against 21,1% for Group B.
(p<0,001). On day three, the patients of Group A considered the analgesic effect of nimesulide as effective, because
neither presented acute pain, against 29,2% of Group B that presented it. This study showed that the effect of Nimesulide
is satisfactory on the third day of treatment (Group A) 93,0% against with 54,2% (Group B), control p=0,000059. At the
fifth day the analgesic was evaluated as satisfactory in a 97,4% for group A and 63,2% for group B, (p=0,0012), this
shows that the analgesic action of nimesulide plus penicilin, allows a better clinical recovery of the patient since day
three. The tolerability was qualify by physician and patients as good in 94% in Group A and 82% in Group B.
Key words: nimesulide, penicillin V oral, tonsillopharyngitis, adults.
Rev.Ac.Ec. ORL 2004: (3)1 :
1
Fierro y Cols. Estudio Comparativo Nimesulida – Penicilina en amigdalitis aguda
INTRODUCCION
La infección de las vías aéreas superiores es uno
de los problemas más frecuentes en la práctica
médica. Los gérmenes encontrados son muy
variados.1,2 En las faringoamigdalitis bacterianas,
reconocen como mayor etiología al Streptococo
betahemolítico del grupo A. El antibiótico de
referencia es la penicilina V por vía oral1. La
duración del tratamiento es fijada en 10 días.
La penicilina, o en caso de alergia, la eritromicina
son la drogas de elección para el tratamiento causal.
Ante la incertidumbre en la observación clínica
acerca de la etiología de una faringitis, amigdalitis o
faringoamigdalitis aguda, esta actitud terapéutica es
la regla.1,2,3
A menudo, el tratamiento de las infecciones
agudas de vías aéreas superiores en ORL reposa
sobre la asociación de un tratamiento antibiótico para
la terapia causal más un analgésico, lo que permite
actuar también sobre el componente doloroso de
estas infecciones.4 El tratamiento antiálgico recurre a
los antiinflamatorios no esteroidales o a los
analgésicos clásicos.
Nimesulida es un AINE, con propiedades
antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas.
Químicamente es una molécula ácida con un grupo
funcional de sulfonanilida.5 Es un potente inhibidor
COX-2 selectivo por lo que tiene una acción
terapéutica favorable en relación a otros AINEs.6, 7
Nimesulida tiene la propiedad de inhibir la
formación de radicales libres de oxígeno, moléculas
altamente agresiva por su tendencia a la cronificación
del proceso infeccioso inflamatorio agudo.8, 9
Cabe mencionar que nimesulida no afecta la
producción ni de las PGs gastroprotectoras (PGE2 y
PGI2) ni de los tromboxanos A2 en la mucosa
gástrica, a dosis farmacológicas activas.10
La eficacia y tolerabilidad de nimesulida han sido
demostradas en diversos estudios en adultos en el
curso de procesos dolorosos secundarios a
infecciones otorrinolaringológicas.11, 12, 13
Ensayos precedentes han demostrado su eficacia
en asociación a antibióticoterapia, en dosis de 200
mg/día, en el tratamiento de infecciones de las vías
aéreas.4, 12, 13
Con estos antecedentes, el propósito de este
estudio fue evaluar la rapidez de la eficacia clínica y
tolerabilidad de nimesulida en el tratamiento
analgésico de la faringoamigdalitis bacteriana aguda
en adultos, asociado a penicilina V.
Rev.Ac.Ec. ORL 2004: (3)1 :
PACIENTES Y METODOS
El diseño de este estudio fue comparativo,
multicéntrico, ramdomizado, se lo realizó en las
consultas externas de los Servicios de ORL de los
Hospitales regionales de la Seguridad Social de
Quito, Guayaquil y Cuenca, participaron 4 médicos
investigadores quienes evaluaron un total de 67
pacientes, todos ellos ambulatorios, en edades
comprendidas entre los 18 y 65 años, siendo
admitidos y asignados aleatoriamente a los grupos:
1.- Asociación nimesulida-penicilina (Grupo A)
2.- Penicilina oral (Grupo B).
Luego de un examen clínico minucioso, se
admitieron los pacientes que dieron su
consentimiento informado, quienes padecían de
faringoamigdalitis, amigdalitis y faringitis bacteriana
aguda acompañada de dolor calificado subjetivamente por los pacientes como moderado y severo.
Fueron criterios de exclusión: hipersensibilidad a los
fármacos a utilizarse, antecedentes de sangrado gastrointestinal o dispepsia grave, reacciones alérgicas a
los AINEs, falla renal grave, insuficiencia hepática
grave, tratamiento antiagregante plaquetario, mujeres
embarazadas o con intención de hacerlo durante el
período de estudio, terapia antibiótica previa a la
inclusión, terapia concomitante con analgésicos o
antiinflamatorios no esteroidales, tratamiento con
corticoides.
Nimesulida fue administrada durante 5 días en
una dosis de 100 mg cada 12 horas y penicilina V por
10 días en una dosis diaria de 1'000.000 UI cada 8
horas.16 Antes y durante el período de administración
se excluyó cualquier medicación concomitante que
pudiera interferir con los fármacos en evaluación.
La sintomatología analizada por el investigador
incluyó dolor, odinofagia angina eritematosa y
eritematopultácea. La evaluación se analizó en el día
1 (ingreso), en el día 3° y en el día 5° de tratamiento.
Se utilizaron dos escalas:
1) Visual análoga (EVA) para cuantificar el dolor
como: ausente, leve, moderado y severo. El
paciente utilizando esta misma escala (diario
del paciente), señala diariamente la intensidad
del dolor durante los días 1 a 3, para
entregarlo en la segunda visita al médico.
2) De valoración clínica para la odinofagia
calificada
como:
3=muy
intensa;
2=medianamente intensa; 1=ligera y 0=nula.
Se valoró también la presencia de angina.
El tratamiento fue calificado por parte del médico
y el paciente como:0=Curación, 1=Mejoría, 2=No
mejora y 3=Agravamiento; el cumplimiento como:
2
Fierro y Cols. Estudio Comparativo Nimesulida – Penicilina en amigdalitis aguda
3=Bueno (toma toda las dosis), 2=Mediano (no toma
1-2 dosis) y 1=Malo (no toma más de 2 dosis).
El médico valoró hacia el tercer día la eficacia
clínica del tratamiento evaluando a la analgesia como
satisfactoria o no satisfactoria
El investigador instruyó adecuadamente a los
pacientes para el reporte de reacciones adversas, la
tolerabilidad se evaluó como: 3=Buena (efectos
adversos ausentes, si están presentes son ligeros, no
impiden las actividades diarias), 2=Mediana (efectos
adversos que desaparecen rápidamente, impiden las
actividades diarias) y 1=Mala (efectos adversos
severos, ameritan la suspensión del tratamiento) de
acuerdo al criterio del investigador y del paciente.
Los signos y síntomas se evalua el día 3 y día 5 y
fueron comparados entre los grupos nimesulidapenicilina oral (Grupo A) y penicilina oral sola
(Grupo B) mediante un análisis de la prueba Chi2 con
corrección de Yates y el test exacto de Fisher.
Igualmente se analizaron los reportes del diario del
paciente que valoraba la intensidad del dolor. En los
cálculos estadísticos se usó un nivel de confianza del
95%.
RESULTADOS
Los
diagnósticos
encontrados
fueron:
Faringoamigdalitis, faringitis y amigdalitis, 67
pacientes completaron el estudio, de los cuales 43
conformaron el Grupo A y 24 el Grupo B. La
distribución por sexo, los valores según edad, talla y
peso no mostraron diferencias estadísticas, igual
situación se encontró para los 2 grupos en cuanto a
diagnósticos y valoración de la sintomatología , por
lo mismo los grupos resultaron homogéneos y sujetos
de comparación. (Tablas 1-4).
La tabla 5 muestra los resultados de la eficacia
analgésica para el 3° y 5° día de tratamiento valorada
por los
médicos. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la evaluación de la
analgesia satisfactoria favorable para el Grupo A en
el 93,0% frente al 54,2% del Grupo B (p≤0,000059)
y del 97,4% frente al 63,2% del Grupo B
(p≤0,0012) para el tercero y quinto día de tratamiento
respectivamente.
Sexo
Masculino
Femenino
Total
Número
20
47
67
%
29,9
70,1
100
Tabla 1. Número y porcentaje total de pacientes según sexo
que participaron en el estudio.
Grupo
M
A
F
M
B
F
Sexo
N
13
%
30,2
30
7
69,8
29,2
17
70,8
Tabla 2. Número y porcentaje de pacientes según sexo
que participaron en cada uno de los grupos de estudio.
GRUPO A
X
SD
EDAD
37.4 11.2
PESO
58.3
9.0
TALLA
1.6
0.1
p: no significativa (NS)
GRUPO B
X
SD
38.8 12.1
61.3
6.8
1.6
0.1
GLOBAL
X
SD
37.7 11.5
59.4
8.3
1.6
0.1
Tabla 3. Datos antropométricos
GLOBAL
DIAGNOSTICO
%
73,1
13,4
13,4
100
Nº
49
9
9
67
Amigdalitis aguda
Faringitis aguda
Faringoamigdalitis
Total
Tabla 4. Diagnóstico
ANALG.
SATISF.
GRUPO A
(d3)
Nº
%
GRUPO A
(d5)
Nº
%
GRUPO B
(d3)
Nº
%
GRUPO B
(d5)
Nº
%
SI
40 93,0
37 97,4
13 54,2
12
NO
3
7,0
1
2,6
11 45,8
7
TOTAL
43 100,0
38 100
24 100
19
p≤0,000059 (d3) ; p≤0,0012 (d5) Test exacto de Fisher
63,2
36,8
100
Tabla 5. Eficacia analgésica valorada por el médico
En referencia al proceso infeccioso-inflamatorio
de la angina para el 5to día de tratamiento, se
evidencia una diferencia significativa (p≤0,0007)
respecto al eritema. Hacia el quinto día 89,5% de los
pacientes del Grupo nimesulida ya no lo tenían,
mientras que en el Grupo megacilina únicamente no
presentaban el 47,4% de pacientes. En referencia al
estado purulento de la angina casi el 100% de los
pacientes no presentan pus en el quinto día en los dos
grupos sin que exista diferencia significativa. Tabla
6 -7
ANGINA
A
ERITEMATOSA (5)
N°
%
SI
4
10.5
NO
34 89.5
TOTAL
38 100
p≤ 0.0007 (Test Exacto de Fisher)
B
N°
10
9
19
%
52.6
47.4
100
Tabla 6. Angina eritematosa
Rev.Ac.Ec. ORL 2004: (3)1 :
3
Fierro y Cols. Estudio Comparativo Nimesulida – Penicilina en amigdalitis aguda
ANGINA
ERITEMATOPULTACEA (5)
SI
NO
TOTAL
p: NS
A
B
N°
%
N°
%
-38
38
-100
100
2
17
19
10.5
89.2
100
Tabla 7. Angina eritematopultácea
La tabla 8 indica los resultados del tratamiento
clínico para el 3° y 5° día valorado por los médicos.
Hacia el día tercero en el grupo A, el porcentaje de
curación clínica es del 18,6% frente al 4,2% del
Grupo B (p: NS), el de mejoría es del 69,8% frente
al 58,3% del Grupo B (p: NS) respectivamente. Al
quinto día la diferencia es marcada con un 92,1% de
curación clínica frente al 21,1% del Grupo B. (p≤
0,001)
De la información obtenida del paciente que
evaluó el dolor durante los tres primeros días,
obtenemos los siguientes resultados: en el Grupo A
para el día 3 el 67,4% de los pacientes presentan una
intensidad del dolor calificada como leve y ausente,
mientras que en el Grupo B en el 3 día el 45,8% de
los pacientes tienen dolor leve y el resto (54,2%)
todavía refiere dolor moderado y severo;
encontrándose ya para el 3 día una diferencia
analgésica favorable al Grupo A, estadísticamente
significativa (p≤0,001). Tabla 9
La tabla 10 indica el número de pacientes que
suspendieron y/o salieron prematuramente del
estudio. Dos pacientes abandona en el Grupo A y
cuatro en el Grupo B, no se registran diferencias
significativas.
grupos fue necesario suspender el tratamiento. Tablas
11-12
Dolor
DIA 1 (A)
DIA 3 (A)
DIA 1 (B)
DIA 3 (B)
Paciente
N° %
N° %
N°
%
N° %
Severo
38 88.4
--16
66.7
7
29.2
Moder.
5
11.6
14 32.6
8
33.3
6
25.0
Leve
--13 30.2
--11 45.8
No
--16 37.2
----Total
43 100
43 100
24 100
24 100
p NS (1) ;p≤ 0.001 (3) (CHI2 con corrección de Yates)
Tabla 9. Valoración del dolor por el paciente (diario del
paciente)
A
7
Curación antes de D5
Pcte. Abandona
Violación protocolo
Enf. intercurrente
Ineficacia
TOTAL
p: NS
N°
2
2
--1
5
B
%
40.0
40.0
--20.0
100.0
N°
-4
-2
2
8
%
-50.0
-25.0
25.0
100.0
Tabla 10. Salidas prematuras y suspensión del tratamiento
ARDOR EPIG.
DOLOR EPIG.
GASTRITIS
SUEÑO
CEFALEA
TOTAL
p: NS
(A 3)
N°
%
2 33.3
--2 33.3
1 16.7
1 16.7
6
100
(A5)
N° %
------------
--
(B3)
N°
%
1 20.0
4 80.0
------5
100
(B5)
N° %
------------
--
Tabla 11. Reacciones adversas
Tratam.
A (3)
A (5)
B (3)
B (5)
N°
%
N
%
N
%
N° %
Curación
8
18.6
35 92.1
1
4.2
4 21.1
Mejora
30 69.8
2
5.3
14 58.3
11 57.9
N/Mejora
4
9.3
1
2.6
9 37.5
4 21.1
Agravam.
1
2.3
---- ---Total
43 100
38 100
24 100
19 100
p= NS (3) ; p≤ 0.001 (5) ( CHI2 con corrección de Yates)
Tabla 8. Tratamiento clínico valorado por el médico
Se reportaron un total de 6 efectos adversos en el
Grupo A hacia el día tercero, (cuatro leves y dos
moderados) (ardor epigástrico, gastritis, sueño,
cefalea), 5 relacionados con el tratamiento y 1 sin
relación. En el Grupo B se presentaron 5 efectos
adversos (ardor epigástrico y dolor epigástrico)
relacionados con el tratamiento. En ninguno de los
Rev.Ac.Ec. ORL 2004: (3)1 :
CIERTA
S/RELAC
TOTAL
p: NS
CAUSALIDAD (A 3)
N°
%
5
85.3
1
16.7
6
100
CAUSALIDAD (B 3)
N°
%
5
100
--5
100
Tabla 12. Causalidad de las Reacciones adversas. Relación
con el tratamiento
DISCUSION
El análisis de los resultados indica que la
analgesia de la nimesulida hacia el 3 día fue
considerado por el paciente como muy eficaz, ya que
ninguno presentaba dolor severo respecto del 88,4%
del día 1.
4
Fierro y Cols. Estudio Comparativo Nimesulida – Penicilina en amigdalitis aguda
El investigador calificó de analgesia satisfactoria
hacia el tercer día de tratamiento a la brindada por la
nimesulida en el Grupo A (93,0%) en contraste con
el 54,2% del Grupo B (p≤0,000059). Al quinto día la
analgesia se mantuvo como satisfactoria en el 97,4%
en el grupo A y tan solo en el 63,2% para el Grupo B
(p≤0,0012), teniendo en cuenta que este grupo no
recibió analgésico alguno. Consecuentemente para el
día 5to en los 2 grupos ya no se encuentra presencia
de pus, persistiendo el eritema en el grupo B.
En este estudio se ratifica la excelente
tolerabilidad de la nimesulida siendo calificada por el
médico y el paciente dentro del esquema terapéutico
como buena en la mayoría de los casos por cuanto la
presencia y frecuencia de efectos secundarios es
similar en los dos grupos (6 en el Grupo A y 5 en el
Grupo B).
CONCLUSIONES
En el tratamiento de la faringoamigdalitis
bacteriana aguda el antibiótico específico de elección
hasta la actualidad es la penicilina, sin embargo, es
permitida la utilización de los AINES como
medicación sintomática para recuperar más
rápidamente la calidad de vida del paciente.14
Confirmando este punto de vista, mencionamos las
siguientes conclusiones:
1. El análisis de los resultados indica que el efecto
analgésico de la nimesulida es satisfactorio en el
93,0% de los casos hacia el tercer día de
tratamiento.
2. La eficacia clínica-terapéutica de la nimesulida
asociada a penicilina V se muestra desde el tercer
día de tratamiento con un porcentaje de curación
del 18,6%, frente al 4,2% del Grupo B. Al quinto
día la diferencia es marcada para el Grupo A con
el 92,1%, frente al 21,1% del Grupo B. (p≤0,001)
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4. Por la excelente eficacia clínica-terapéutica y
tolerabilidad demostrada en este estudio, se
recomienda la utilización de la nimesulida
asociada a la penicilina V en el tratamiento de la
faringoamigdalitis bacteriana aguda en pacientes
adultos .
Coordinación y análisis estadístico: Dr. Luis
Darquea V, Dr. Iván Ludeña E.
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5