BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ADULTOS MAYORES PERTENECIENTES AL PROGRAMA “NUEVA SONRISA” DEL DISPENSARIO DEL COLEGIO SANTA FRANCISCA ROMANA. NATALI CONTRERAS FIGUEROA TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial Para optar el título de BACTERIOLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS CARRERA DE BACTERIOLOGÍA BOGOTA D.C. 2010 BUSQUEDA DE MICOBACTERIAS EN ADULTOS MAYORES PERTENECIENTES AL PROGRAMA “NUEVA SONRISA” DEL DISPENSARIO DEL COLEGIO SANTA FRANCISCA ROMANA. NATALI CONTRERAS FIGUEROA APROBADO: ____________________________________ Ingrid Schuler, Ph.D. Decano Académico Facultad de Ciencias. ____________________________________ Diana Patiño, M. Sc Directora de la carrera de Bacteriología NOTA DE ADVERTENCIA Artículo 23 de la Resolución No.13 de julio de 1946. “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus tesis de grado. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia” TABLA DE CONTENIDO Página INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….………………..2 1. JUSTIFICACIÓN-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………....3 2. REFERENTES CONCEPTUALES-MARCO TEÓRICO….……………………….…………4 3. OBJETIVOS…………………………………………………..………………………...................5 4. METODOLOGÍA………………………………………………………………………….………...5 5. RESULTADOS ……………………………………………………………………………..………7 6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………………….…..…….8 7. CONCLUSIÓN…..……………………………………………………………………..…….…….11 8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………12 ANEXOS ANEXO 1 DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO….……………………………………15 ANEXO 2 DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO……………………………………..17 ANEXO 3 FICHA DATOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y DE LABORATORIO…………....……19 V RESUMEN En éste estudio se determinó la presencia de micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar en la comunidad de adultos mayores del programa “Nueva Sonrisa” del dispensario del Colegio Santa Francisca Romana. Se realizó seguimiento bacteriológico post-tratamiento a un adulto mayor diagnosticado con tuberculosis pulmonar en un estudio anterior. Además se llevó a cabo la búsqueda activa de casos de tuberculosis dentro del grupo de convivientes de adultos mayores con tuberculosis. En este estudio participaron setenta y un adultos mayores con una edad media de 78 años, el 81,7% eran sintomáticos respiratorios, únicamente al 29,6% de ellos se les había diagnosticado alguna enfermedad pulmonar. Ninguno de los individuos resultó positivo para micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar. En el grupo de convivientes no se encontró infección por micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar y se confirmó la curación del paciente con tuberculosis. Se recomienda continuar con la realización de vigilancia de tuberculosis en la comunidad estudiada. INTRODUCCIÓN La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que se ha convertido en un problema de salud pública debido a las altas tasas de morbilidad y mortalidad que causa a nivel mundial (1) La inmunosupresión, la malnutrición y la pobreza son factores de riesgo para sufrir esta enfermedad. En la comunidad del programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio Santa Francisca Romana, conformada por cien adultos mayores de 60 años se ha presentado un aumento en el número de sintomáticos respiratorios, es decir, tos por más de dos semanas, lo cual es un síntoma de tuberculosis. Al mismo tiempo, esta población esta expuesta a factores de riesgo, es vulnerable a otras enfermedades pulmonares o padecen enfermedades pulmonares crónicas que pueden tener síntomas semejantes a los de la tuberculosis subestimando la presencia de la patología. A través del análisis bacteriológico de la muestra de esputo se pretende encontrar en la comunidad micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar. 2 1. JUSTIFICACIÓN-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En Colombia son reportados cerca de 11.000 casos nuevos de Tuberculosis (TBC) cada año, (2). Alrededor del 25 al 30% de estos casos se presentan en personas mayores de 60 años de edad, quienes fisiológicamente pueden encontrarse en un estado de inmunodeficiencia. Debido a circunstancias como la resistencia a los antimicrobianos y el SIDA, la tuberculosis se ha convertido en un problema de salud publica. Además, de la inmunodeficiencia hay otros factores de riesgo como la pobreza, y la malnutrición (2) (3). Por la condición de inmunosenetud, los adultos mayores tienen una probabilidad cuatro veces mayor de padecer tuberculosis que las personas jóvenes; además, esta probabilidad sube a doce cuando estas personas pertenecen a grupos geriátricos o comunidades. El determinante más significativo para adquirir la infección es el contacto estrecho con individuos altamente infectantes (pacientes bacilíferos) quienes al toser, estornudar o hablar expulsan un gran número de bacterias que se mantienen viables y suspendidas en el aire por un largo periodo de tiempo, luego, estas partículas infectantes son inhaladas por las personas sanas. Del 8 al 12% de las infecciones latentes o recientes en los adultos mayores evoluciona a enfermedad llevando a la muerte (3) (4) (5). El Programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio Santa Francisca Romana consiste en dar recreación, asistencia médica y asesoría legal a ochenta y cuatro adultos mayores con edades entre 60 y 92 años que habitan barrios estratos 1 y 2 ubicados en la localidad de Usaquén al nororiente de Bogotá. La mayoría de estas personas viven solas y en precarias condiciones socio-económicas y/o sanitarias. Llevar a cabo la búsqueda de micobacterias en esta comunidad es muy importante debido al aumento en el numero de individuos sintomáticos respiratorios, exposición de éstas personas a factores de riesgo y sufrimiento de enfermedades pulmonares como EPOC, IRA, asma bronquial, las cuales tienen signos y síntomas similares a la tuberculosis subestimando así la presencia de la infección. Además según los reportes del SIVIGILA del Ministerio de Salud, Usaquén es la localidad de Bogotá que reporta el mayor número de casos de tuberculosis pulmonar (21). Por ultimo cabe anotar, que conociendo los principios Ignacianos de la Universidad Javeriana de ayudar al desarrollo de las poblaciones menos favorecidas a través de las competencias académicas adquiridas conjuntamente con un alto sentido de responsabilidad social, se convierte en un deber el hecho de intervenir en esta comunidad con la realización de estudios microbiológicos para la notificación de los casos positivos a las autoridades competentes para el suministro del tratamiento. 3 2. REFERENTES CONCEPTUALES-MARCO TEORICO La tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa en orden de importancia responsable de la mortalidad en adultos (5), esta enfermedad mata cerca de 3 millones de personas e infecta casi 9 millones cada año principalmente donde la pobreza, la malnutrición y la inmunosupresión, (personas con SIDA, niños, ancianos) prevalecen (3). La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, aunque otras especies como M. bovis y M. africanum también pueden causar la patología (6). La tuberculosis inicialmente afecta los pulmones, pero puede extenderse a otros órganos. De acuerdo a la localización de la infección, puede ser tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Las manifestaciones clínicas de una tuberculosis pulmonar son: tos por mas de dos semanas, fiebre, hemoptisis, pérdida de peso, adinamia, diaforesis nocturna, crépitos, y sibilancias a la auscultación de tórax (7). La infección es adquirida por inhalación de la bacteria en aerosoles y polvo. La transmisión por aire es eficiente porque al toser se libera una gran cantidad de micobacterias que son proyectadas en el ambiente donde su capa lipídica exterior les permite resistir al secado por largos periodos de tiempo. Para el diagnostico de la infección por Mycobacterium sp se debe tener un alto grado de sospecha en los pacientes conocidos como sintomáticos respiratorios, denominación que se aplica a cualquier persona que presente tos por más de dos semanas (3) (7). Al paciente se le pide tres muestras de esputo para realizar tres baciloscopias y cultivos. El medio de cultivo es el método de laboratorio para diagnóstico con sensibilidad del 95%, capta más infectados de los que se podrían captar por baciloscopia, se utiliza para control de tratamiento, evaluar resistencia a los antimicobacterianos y para diagnostico en pacientes sintomáticos respiratorios, en los cuales las tres baciloscopias resultan negativas (5) (6) (8) (9). 4 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo General. Determinar la presencia de micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar en los adultos mayores pertenecientes al programa “Nueva Sonrisa” del dispensario del Colegio Santa Francisca Romana. 3.2. Objetivos específicos. Realizar seguimiento bacteriológico del tratamiento al paciente previamente diagnosticado con tuberculosis pulmonar. Realizar una búsqueda activa de casos de tuberculosis dentro del grupo de convivientes de los adultos mayores con tuberculosis pulmonar. 4. METODOLOGÍA Este es un estudio del área Aplicada, descriptivo de corte transversal de tipo prospectivo, en el cual las variables a medir son: la presencia o ausencia de tuberculosis, los individuos sintomáticos respiratorios y padecimiento de alguna enfermedad pulmonar. La población universo fueron los ochenta y cuatro adultos mayores inscritos desde el mes de noviembre del año 2009 a julio del año 2010 en el programa “Nueva Sonrisa” del Dispensario del Colegio Santa Francisca Romana. La muestra la conforman 71 adultos mayores que accedieron a ingresar de manera voluntaria al estudio y firmaron el consentimiento informado en donde se les hacia saber sus deberes, derechos y beneficios como participantes. A través de la revisión de historias clínicas y de encuestas realizadas a los pacientes se identificaron los individuos sintomáticos respiratorios y se conoció las enfermedades pulmonares que padecía cada individuo. A cada uno de los pacientes se les indico que para la recolección de la muestra de esputo en ayunas realizara una buena higiene bucal y depositara en el frasco el producto de una fuerte expectoración, luego cerrara muy bien el frasco. Cada una de las muestras de esputo se tiñó con la coloración Ziehl-Neelsen, luego se observaron al microscopio con objetivo de 100X recorriendo en línea recta de izquierda a derecha, de derecha a izquierda, los resultados se informaron de acuerdo con la escala semicuantitativa estándar, sugerida en el manual de procedimientos por el laboratorio de micobacterias del Instituto Nacional de Salud. 5 Después de la baciloscopia las muestras se descontaminaron con NaOH al 4%, consecutivamente se sembraron en un medio Ogawa Kudoh (OK) y en dos medios Stonebrink Modificado por Giraldo (SGT). Un cultivo SGT se incubó en oscuridad y el otro en presencia de luz para la recuperación de micobacterias fotocromógenas y escotocromógenas. Todos los cultivos se incubaron a una temperatura de 37º C durante 16 semanas. Al cabo de la primera, cuarta, octava, doceava y dieciseisava semana se observaron los cultivos buscando el crecimiento de colonias. Controles post-tratamiento: Un adulto mayor a quien anteriormente se le había diagnosticado tuberculosis pulmonar y administrado tratamiento, se le realizó una baciloscopia a los cuatro meses de estar recibiendo el tratamiento y a las cuatro semanas de haberlo finalizado se le realizó otra baciloscopia y cultivos en OK y SGT. Convivientes: A los convivientes de los adultos mayores positivos para tuberculosis se les practicaron tres Baciloscopias en muestras de esputo y cultivos con la tercera muestra en los medios de OK y SGT. Un cultivo en SGT se incubó en oscuridad y el otro en presencia de luz a una temperatura de 37Cº durante dieciséis semanas. La presencia de tuberculosis pulmonar se determinó por el crecimiento lento (de 15, 30 o hasta 60 días) y las características morfológicas de las colonias (secas, rugosas, mate con torno irregular, ligeramente pigmentadas de amarillo, crema o marfil) crecidas sobre los medios OK y SGT, que además con la coloración de Ziehl-Neelsen se observaran bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) (4) (5) (8). Para el análisis de los resultados obtenidos se recurrió a la estadística descriptiva. Puesto que las variables del estudio se midieron en una escala nominal, se empleó la proporción para resumir las frecuencias de cada una de las variables. Para la tabulación de los datos se utilizó el programa de Microsoft office Excel 2007. 6 5. RESULTADOS Setenta y un adultos mayores con una edad media de 78 años participaron en el estudio, el 66,2% eran mujeres y el 33,8% hombres. El 81,7% de los adultos mayores eran sintomáticos respiratorios (tos por más de 15 días). El síntoma respiratorio con mayor prevalencia fue la fatiga con el 53.5% y el de menor prevalencia la hemoptisis con un 7% de individuos. En ninguno de los individuos sintomáticos respiratorios se determinó la presencia de tuberculosis pulmonar. Según la historia Clínica, el 29,6% de los individuos presentaba alguna enfermedad pulmonar. Al 53,5% de los pacientes sintomáticos respiratorios no se les había diagnosticado hasta el momento del estudio alguna enfermedad pulmonar ni presentaron infección pulmonar por micobacterias asociadas al complejo tuberculosis. En el cien por ciento de los adultos mayores que participaron en el estudio no se determinó la presencia de tuberculosis pulmonar, puesto que la totalidad de las baciloscopias y cultivos, tanto Ogawa Kudoh como Stonebrink modificado por Giraldo, resultaron negativos para micobacterias. El 7,0% (5) de los cultivos presentaron contaminación de tipo bacteriano. Controles post-tratamiento: Ambos controles post-tratamiento del paciente diagnosticado anteriormente con tuberculosis pulmonar, resultaron negativos para micobacterias. Convivientes: Con la persona diagnosticada con tuberculosis convivía un total de siete personas; 4 personas de sexo masculino con edades entre los 6 y 17 años y 3 personas de sexo femenino con un rango de edad entre los 8 y 38 años de edad. En general el estado de salud de todos los convivientes era bueno, no presentaban sintomatología respiratoria ni enfermedades pulmonares. Las tres baciloscopias y los cultivos realizados a cada uno de los individuos, incluyendo el caso positivo, quien cursaba el cuarto mes de tratamiento, resultaron negativos para micobacterias. 7 6. DISCUSIÓN A raíz del crecimiento demográfico y el VIH, la tuberculosis ha sido considerada como urgencia mundial. Según la OMS, cerca de la tercera parte de la población mundial está infectada con el bacilo Mycobacterium tuberculosis y éste es el causante de mayor mortalidad que cualquier otro agente infeccioso. El 95% de la morbilidad y el 98% de mortalidad por tuberculosis ocurren en países en desarrollo, afectando principalmente a la población económicamente activa y causando más mortalidad en niños y adultos mayores. Anualmente en el mundo se reportan cerca de nueve millones de nuevos casos de tuberculosis y aproximadamente tres millones de muertes. La incidencia de morbilidad durante los últimos diez años ha bajado falsamente a causa de la disminución en la búsqueda activa de casos. En Colombia se reportan al año alrededor de 11.000 casos nuevos de tuberculosis, la mayor incidencia se presenta en personas mayores de 60 años, éstas contribuyen con el 25 a 30% del total de los casos. Según la OMS en el año 2009 se reportaron 1.208 muertes por tuberculosis en Colombia. De acuerdo al SIVIGILA en el año 2009 en Bogotá, se presentaron 458 casos nuevos de tuberculosis pulmonar y 149 muertes por tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Hasta el mes de junio de 2010, Bogotá contaba con un acumulado de 190 casos nuevos de tuberculosis pulmonar. Por otro lado, Usaquén es la localidad bogotana que contribuye con el mayor numero de casos reportados anualmente; en el 2007 se notificaron 96 casos (20) (21). La búsqueda de micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar en adultos mayores es difícil, tanto así que algunos autores sugieren que es una entidad diferente debido a la senescencia y pérdida de la funcionalidad respiratoria, la cual induce la aparición de ciertas enfermedades pulmonares; sin embargo el diagnóstico de tuberculosis pulmonar debe ser considerado en todos los pacientes que presenten tos por mas de dos semanas con producción de esputo, hemoptisis, fiebre o perdida de peso y que estén expuestos a los factores de riesgo de sufrir tuberculosis (11). La tuberculosis es una infección que se puede activar en el transcurso de la vida, especialmente como consecuencia de las alteraciones en la respuesta inmune de la vejez que en parte se debe a un proceso fisiológico progresivo normal que se origina en la pubertad. A medida que pasa el tiempo el timo se atrofia, llevando a una declinación 8 progresiva en la salida de células T vírgenes, decreciendo la diversidad del repertorio de células T especificas y la producción de anticuerpos de alta afinidad ante nuevos antígenos. Otros factores extrínsecos frecuentes asociados a la edad y a la tuberculosis, tales como el estado de nutrición y la escasa actividad física contribuyen a disminuir la producción de patrones específicos de citoquinas para la defensa contra infecciones (17) (16). El cultivo es la técnica indicada para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes sintomáticos respiratorios con resultados negativos de tres baciloscopias consecutivas. Es un procedimiento que además de permitir la identificación de especies y control de tratamiento permite aumentar el número de casos detectados por baciloscopia (13). El cultivo posee una sensibilidad que varía de un 90 a un 95%. La sensibilidad puede estar determinada por la aplicación de ciertas técnicas que aumentan o disminuyen el número de micobacterias del inoculo. Para el diagnóstico de tuberculosis por medio de cultivo es necesario un inoculo de 10 a 1.000 micobacterias viables por mililitro de muestra (7) (10). La sensibilidad del cultivo indica que de un cinco a un diez por ciento de los individuos con tuberculosis pulmonar no podrán ser detectados y existe el riesgo de que éstos sean una fuente de infección para los realmente sanos; por esta razón se hace indispensable el empleo de técnicas de análisis complementarios al cultivo como por ejemplo los cultivos automatizados o las técnicas moleculares (3) (10). Métodos que pueden comprometer la sensibilidad del cultivo son los métodos de descontaminación y de concentración. El método de descontaminación mas utilizado es el NaOH al 2 o 4%, útil para digerir el moco y destruir la flora acompañante; tiene la desventaja de que si no se maneja el tiempo preciso puede destruir las micobacterias. La concentración del esputo es un método propuesto recientemente que aumenta la sensibilidad del cultivo pero que requiere altos costos en equipos, altas medidas de bioseguridad (pues la centrifugación produce aerosoles que pueden transmitir la infección) y estandarización de la técnica. Los métodos de concentración consisten en someter primero la muestra de esputo a licuefacción y luego a concentración por técnicas de sedimentación o centrifugación (10) (12) (14). El mejor método de concentración conocido es el “método microscópico blanqueador”, en el cual se utiliza NaOCl o hipoclorito de sodio, luego la muestra es concentrada por centrifugación y después se realiza un examen microscópico directo. Este método disminuye el riego de infección en el laboratorio, mata algunas micobacterias por lo cual es inapropiado 9 para el procesamiento de cultivo, pero puede aumentar la sensibilidad de la baciloscopia (10). Otro método de concentración es utilizando hidróxido de sodio-N-acetil-L-cisteina para licuar y descontaminar la muestra que luego se concentra por centrifugación, la ventaja de este método es que el sedimento se puede cultivar. Otros métodos utilizan dithiothreitol (Murray 2003), chitin (Farnia 2004) y C(18)-carboxypropylbetaine (Scott 2002) como sustancias para la licuefacción y descontaminación de la muestra. Los autores de estas técnicas concluyen que la sensibilidad aumenta cuando hay concentración del esputo que cuando se hace un examen directo de BAAR (10). En algunos estudios se ha concluido que las técnicas directas de cultivo pueden presentar un mayor número de colonias pero tienden a mostrar menos sensibilidad que los cultivos que han sido descontaminados y concentrados, esta disminución de sensibilidad se debe al sobrecrecimiento de los microorganismos contaminantes (12) (18) (19). 10 7. CONCLUSIÓN En la comunidad analizada perteneciente al programa “Nueva Sonrisa” del dispensario del colegio Santa Francisca Romana no se encontró micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar. La baciloscopia negativa post-tratamiento y el resultado negativo del cultivo, confirman que hubo una curación del paciente con tuberculosis. Con la búsqueda de tuberculosis en convivientes vulnerables a sufrir de tuberculosis pulmonar se contribuyó a la realización de uno de los puntos de la estrategia “Alto a la tuberculosis” formulado por la OMS. Es recomendable que en esta comunidad se lleven a cabo investigaciones adicionales en busca de microorganismos causantes de infecciones respiratorias y micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar, empleando métodos de diagnóstico complementarios altamente sensibles como por ejemplo los métodos de cultivo automatizados o técnicas moleculares. De igual forma es recomendable que con el apoyo del Ministerio de la Protección Social se ejecuten constantes búsquedas activas de casos en la totalidad del grupo de adultos mayores, en los convivientes, en todos los demás pacientes, en los voluntarios, médicos y enfermeros que trabajan en el dispensario, ejecutando de éste modo la vigilancia permanente de tuberculosis pulmonar en esta comunidad. Tanto la comunidad de adultos mayores como el dispensario del Colegio Santa Francisca Romana son un grupo de alto riesgo, por lo tanto deben adoptar medidas preventivas para disminuir las posibilidades de adquirir la infección por micobacterias causantes de tuberculosis pulmonar. 11 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Chaparro PE, García I, Guerrero M, León C. Situación de la tuberculosis en Colombia, 2002. Rev Biomédica. Bogotá. 2004; 24: 102-14. 2. Castiblanco C, Polo C. Tuberculosis en Colombia: análisis de la situación epidemiológica del año dos mil seis. Rev Asociación Colombiana de Infectología 2008; 12 (3): 161-73. 3. Restrepo A, Díaz FJ, Estrada S, Franco L, Jaramillo JM, Maestre AE et al. . Microbiología de las infecciones humanas. Fundamentos básicos de Medicina. Corporación Para Investigaciones Biológicas. Colombia: Editorial Manual Moderno. 2007; 179-188. 4. Betancourt D, Cajigas B, Urquijo E, Mejía L, Balladelli P, Naranjo E et al. 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