La vigencia del psicoanálisis entre los psiquiatras

Vol. 2, núm. 1 - Marzo 2003
Revista Internacional On-line / An International On-line Journal
La vigencia del psicoanálisis entre los psiquiatras
J.Guimòn*, D. Goerg**, E. Zbinden**, W. Fischer**
* Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Ginebra, Suiza
* Director del Centro Colaborador de la OMS para la Investigaión y la Enseñanza en Psiquiatría, Ginebra.
** Sociólogos del Centro Colaborador de la OMS para la Investigaión y la Enseñanza en Psiquiatría, Ginebra.
Correspondencia:
Dirección e-mail: jose.guimon@hcuge.ch
Resumen
Los hechos principales que emergen de los resultados de nuestra encuesta en Suiza son la
coexistencia de prácticas terapéuticas enraizadas en diferentes referencias, una clara tendencia a la
práctica de terapias combinadas y una importante diversificación de actividades y de marcos de
trabajo. Es, así mismo, a destacar, que los psiquiatras de orientación biológica ocupan puestos de
más responsabilidad universitaria e institucional en general, mientras que los psiquiatras
psicoanalistas ocupan una posición particular mantenida de " interface " entre la actividad pública y
la privada. Esta situación les convierte en garantes de los principios del psicoanálisis y contribuyen
así a la renovación de futuras generaciones de psiquiatras de orientación psicoanalítica.
Al comparar diferentes programas de formación, Mombour (Mombour, 1984) observó que el
psicoanálisis ha ejercido una influencia predominante en la formación de los psiquiatras y de los
psicoterapeutas en los Estados Unidos, en Canadá, en Noruega y en Suiza. Respecto a esta última,
la doble especialización en psiquiatría y psicoterapia ha contribuido sin duda alguna a la preeminencia de la psicoterapia, sobre todo de inspiración psicoanalítica, hasta nuestros días.
PALABRAS CLAVE: Encuesta, psiquiatra, psicoanálisis.
Summary
The main facts that emerge from the results of our survey in Switzerland are the coexistence of
therapeutic practices rooted in different references, a clear tendency towards the practice of
combined therapies and a significant diversification of activities and work frameworks. It should also
be pointed out that psychiatrists with a biological orientation occupy university posts, as well as
institutional in general, with more responsibility, while the psychoanalyst psychiatrists occupy a
particular position supported on the " interface ", between the public and private activity. This
situation turns them into guarantors of the principles of psychoanalysis and in this way they
contribute to the renovation of future generations of psychoanalytical orientated psychiatrists.
On comparing the different training programs, Mombour (1984), observed that the psychoanalysts
have exercised a predominant influence on the training of psychiatrists and psychotherapists in the
United States, Canada, Norway and Switzerland. With regards to the latter, the double specialisation
in psychiatry and psychotherapy has without any doubt contributed to the pre-eminence of the
psychotherapy, especially of the psychoanalytic inspiration, right up to the present.
KEY WORDS: Investigation, psychiatrist, psychoanalysis.
La orientación teórica de los psiquiatras depende (además de determinadas características de su
personalidad, como el autoritarismo, la tolerancia a la ambiguedad y a la frustración) del tipo de
formación que realizan y del tipo de práctica en la que se hallan inmersos. Dietz (Dietz, 1981) realizó
un estudio sobre los tratamientos que tienden a aplicar distintos psiquiatras y vio que los psiquiatras
que utilizaban electrochoque habían recibido menos frecuentemente un entrenamiento psicoanalítico,
trataban a pacientes de clases sociales menos favorecidas utilizaban más psicofármacos y menos
psicoterapia intensiva y psicoanálisis.
Las actividades que los psiquiatras realizan han ido experimentando una clara " biologización " en
detrimento de las prácticas dinámicas y sociales, debido, en buena parte, al cambio que se ha
producido en la manera en que se dispensan los servicios de Salud Mental en las últimas décadas
condicionadas sobre todo por las estrategias de contención de los costos.
En el presente trabajo describiremos, en primer lugar, el papel que el psicoanálisis juega en la
orientación teórica y en las actividades prácticas de los psiquiatras. Describiremos luego las
orientaciones teóricas y actividades prácticas de aquellos psiquiatras suizos que dicen dedicarse
preferente o exclusivamente al psicoanálisis. Compararemos nuestros datos con los de la literatura
española e internacional.
Los datos que ofrecemos provienen de diversos estudios que realizamos acerca de los psiquiatras de
Suiza y España. En Suiza, enviamos por correo un cuestionario a psiquiatras establecidos en la
práctica privada o trabajando en instituciones. En España habíamos realizado una encuesta
semejante en los años 80 que dio lugar a varios trabajos (Azcunaga et al., 1986; Guimon, 1990;
Guimon et al., 1987)
EL MODELO DINAMICO ENTRE LOS PSIQUIATRAS
La orientación teórica de los psiquiatras se ha modificado sustancialmente en los últimos quince años
(Marmor y cols., 1975; Cypress, 1978; Yager y cols., 1979; Beitman y cols., 1984b). Si, al principio
de la década de los 70, el modelo psicodinámico predominaba en muchos países influyentes
(Greenley y cols.,1981, Beitman, 1984b) y estaban en auge las orientaciones sociales o incluso
antipsiquiátricas, desde el final de los años 80 parece imparable el avance del modelo biológico en
detrimento de los anteriores.
Una encuesta que realizamos en España en 1977 entre psiquiatras y residentes en psiquiatría ponía
en evidencia (Guimón y cols 1978) que consideraban mayoritariamente al llamado modelo "médico"
como trasnochado y ,en cambio, estaban convencidos de la vigencia del psicoanálisis La situación se
modificó en los años siguientes, como se vio en una encuesta que realizamos en 1986 (Guimón y
cols, 1987) y en la que los psiquiatras españoles se inclinaban principalmente por el modelo médico
(43%), seguido por el psicodinámico (26%) y, por último, por el social (11%). Se consideraban bien
o muy bien informados (66%) sobre la psiquiatría biológica y con un nivel de información intermedio
en psicoanálisis, tendencia que, junto a la psiquiatría biológica, es la que presenta un colectivo más
numeroso de personas muy informadas. El psicoanálisis es, naturalmente, mejor conocido por los
psiquiatras adscritos al modelo dinámico, mientras que los afines al modelo social y al médico,
muestran escasa información sobre ese tema.
El modelo médico era el mayoritariamente sustentado por los psiquiatras que trabajaban en medios
hospitalarios y en quienes desarrollaban su labor en centros de alcoholismo y toxicomanías o en
servicios de neuropsiquiatría de la Seguridad Social. En cambio, los que desempeñaban sus
funciones en centros de salud mental se inclinaban por el modelo dinámico.
En lo que se refiere a Suiza, El análisis de la adhesión explícita a modelos teóricos y de las
referencias indirectas a orientaciones teóricas mostró que el 41% de los psiquiatras se adhería al
modelo psicológico (dinámico) que obtiene así la puntuación más alta entre los diferentes modelos
(Guimón et al., 1998b).El modelo psicológico no puntua tan alto en ninguno de los estudios que se
han citado en otros paises : es preferido por el 36% de los psiquiatras norteamericanos en el estudio
de Jensen y al. (1990), por el 30% de los psiquiatras británicos (Brook & Wakeford, 1987), por el
26% de los psiquiatras Españoles (Guimón y al. 1987) y por el 20% de los miembros de la
Asociación Psiquiátrica Estatal de Washington (Beitman y al, 1984a)
El segundo modelo preferido por los psiquiatras suizos es el ecléctico con el 39%. Beitman et al.
(Beitman et al, 1984a) mencionan en EEUU una cifra comparable (38%) pero en los estudios
llevados a cabo por Brook y Wakeford (Brook and Wakeford, 1987) y Jensen et al. (Jensen et al,
1990) en ese país este era el modelo preferido por una amplia mayoría (65% y 59%
respectivamente) de sus psiquiatras.
El modelo médico o biológico es la referencia principal tan sólo para el 7% de los psiquiatras en
Suiza. En otros países, son mencionados más frecuentemente y, así, en España, es el modelo
principal para el 43% de los psiquiatras (Guimón et al, 1987).
Finalmente, el 7% de los psiquiatras suizos dicen adherir al modelo social. El porcentaje de los
psiquiatras españoles es ligeramente más elevado, con el 11%.
EL PSICOANALISIS EN LA PRACTICA PROFESIONAL DE LOS PSIQUIATRAS
Existen pocos estudios recientes que examinan bajo un ángulo cuantitativo, las prácticas clínicas de
los psiquiatras (Olfson et al, 1994b; Dorwart et al, 1992) y estas investigaciones no abordan, salvo
alguna excepción (Guimón et al, 1998a, 1997b; Kane y Harper, 1992; Guimón, 1990), la cuestión de
la práctica del psicoanálisis . Algunos trabajos muy escasos estudian las características de los
miembros de las sociedades de psicoanálisis y ciertas modalidades de sus enfoques clínicos. En
Francia, Bergeret et al. (Bergeret et al, 1987), al examinar las prácticas de los psicoanalistas
miembros de la Sociedad Psicoanalítica de Paris, constatan que tan sólo el 16% utiliza
exclusivamente el psicoanálisis. La mayoría practica la psicoterapia de inspiración psicoanalítica,
sobre todo individual, y algunos, entre los psicoanalistas de formación médica, practican lo que los
autores llaman, sin mayor precisión, la psiquiatria. En los Estados Unidos, los miembros de la
American Psychoanalytic Association, de los cuales el 95% son psiquiatras, tienen de media 4
pacientes en análisis por semana y 12 en psicoterapia (Brauer & Brauer, 1993). Para estos autores,
estas cifras muestran el tiempo relativamente escaso consagrado al psicoanálisis y la necesidad de
otras actividades.
Con una perspectiva diferente, Donovan & Roose (Donovan & Roose, 1995) se han interesado por la
utilización de la farmacoterapia en el marco del propio psicoanálisis. Entre los psicoanalistas
formadores en el Columbia University Center for Psychoanalytic Training and Research, cerca de los
dos tercios tienen al menos un paciente en análisis que consume psicotrópicos. Por lo general,
consideran esta utilización como benéfica, tanto en la mejoría de los síntomas como en el proceso
psicoanalítico, confirmando así los resultados de Kane y Harper en Tejas (Kane & Harper, 1992). Se
trata de una forma de tratamiento que combina dos enfoques.
Los únicos trabajos que mencionan una práctica de orientación psicoanalítica tan extendida como la
Suiza son el de Cypres (Ciprés, 1978) y el de Yager et al. (Yager et al, 1979), en EEUU, pero ambos
estudiaban sólo psiquiatras que trabajaban en el sector ambulatorio. La psicoterapia individual
analítica sólo era practicada por el 25% de los psiquiatras de Connecticut (Redlich & Kelert, 1978).
Entre los psiquiatras de Tejas (Kane & Harper, 1992), sólo el 39% llevaba a cabo psicoterapias
individuales de oriantación analítica. Tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que trabajan en el
sector público utilizan la psicoterapia dinámica (Guimón, 1990).
Se podría pensar que la referencia psicoanalítica tiene esta predominancia en Suiza a expensas de
las terapias de tipo biológico. Pero nuestros resultados muestran que la amplia mayoría utiliza
también tratamientos biológicos (tratamientos mixtos 91%; farmacoterapia 68%). Respecto a la
farmacoterapia, en particular, se registran hallazgos comparables en los estudios de Yager et al.
(Yager et al, 1979), en los que era utilizada por el 63% de los psiquiatras, Kane y Harper (Kane
&Harper, 1992) por el 59%, y Olfson y al (Olfson et al, 1994a) por el 62%.
En una investigación que realizamos en España (Azkunaga y cols, 1986), se vio que el perfil de
actividades desarrolladas en servicios públicos y privados era sensiblemente diferente. El 84% de los
psiquiatras que trabajaban en los servicios públicos y el 100 % de los que trabajan en la práctica
privada realizaban psicoterapias de orientación analítica. Era, naturalmente, sólo en los servicios
privados donde se realizaban tratamientos individuales descritos como "psicoanálisis". En cualquier
caso, en ambos tipos de asistencia el tratamiento mixto era el más frecuente.
En una encuesta reciente a sus miembros (Schmidt-Hellerau, 1998), la Sociedad Suiza de
Psicoanálisis constata que estos realizan de media 3.1 análisis a 4 horas por semana, 1.7 análisis a 3
horas por semana y 4.9 psicoterapias. Menos de la mitad de los miembros ejercen su actividad de
analistas (curas psicoanalíticas, psicoterapias, supervisiones) a jornada completa, es decir de 31 a
60 horas semanales. En este estudio no se explora la frecuencia con que los psicoanalistas recurren
a otros modelos no dinámicos.
Los resultados de nuestra encuesta muestran que existe un cierto número de enfoques clínicos
adicionales al psicoanalítico (individual, familiar, de pareja o de grupo, y actividades específicas)
entre los psiquiatras suizos (Guimón et al., 1998a). A modo de ilustración Fig. 2), el 92% de los
psiquiatras llevan a cabo tratamientos mixtos, el 81% practica psicoterapias de inspiración analítica,
el 80% entrevistas de pareja o de familia, el 47% terapias sistémicas, el 35% terapias cognitivas y
el 76% intervenciones ante terceros.
Para poder distinguir entre perfiles de actividad típica, llevamos a cabo un análisis factorial que tomó
en consideración todas las terapias y la frecuencia de su uso por los psiquiatras. De este análisis
factorial surgieron 5 factores que, conjuntamente, representan el 54% de la varianza total: Terapias
sistémicas
(21%
de
la
varianza);Terapias
cognitivo-comportamentales
(10%
de
la
varianza);Terapias médicas (9% de la varianza) ;Terapias psicoanalíticas (8% de la varianza);. Entre
estas últimas se incluyen: psicoanálisis, psicoterapia individual de inspiración analítica, terapia de
grupo o de pareja o de familia inspirada en el psicoanálisis.
RELACIÓN ENTRE MODELO TEÓRICO Y PRÁCTICA EN LOS PSIQUIATRAS
Las concordancias entre tipos de prácticas terapéuticas y modelos de referencia son estrechas pero
existen, sin embargo, algunas discrepancias. En efecto, como hemos señalado, una práctica
terapéutica predominante no implica adhesión exclusiva al modelo teórico correspondiente. Un
cuarto de los psicoanalistas se refieren al modelo ecléctico y entre los psiquiatras no psicoanalistas,
la misma proporción menciona el modelo psicológico, testificando así que este último es aún una
referencia teórica importante (Guimón et al., 1998b). Bodkin et al. (Bodkin et al, 1995) han
observado la misma tendencia en los EEUU. La diferencia entre prácticas y modelos es claramente
más fuerte en Suiza: el 96% de los psiquiatras de orientación psicoanalítica adhieren al modelo
dijnámico y el 13% también menciona el modelo biológico. El 66% de los psiquiatras biológicos
indican el modelo biológico como su principal referencia y el 26% el modelo dinámico.
¿Significa esto que el eclecticismo será en el futuro el principal modelo teórico de la psiquiatría
Suiza?.Basándose en la distinción introducida por Lazarus (Lazarus, 1984), Beitman et al. (Beitman
et al, 1989) distinguen claramente las dos nociones: integración y eclecticismo. El objetivo de la
primera es la síntesis conceptual de diferentes sistemas o modelos teóricos. La segunda, por
contraste, es principalmente ateórica en tanto que está fundada en la aplicación empírica y
pragmática de métodos y prácticas inspirados por diferentes modelos teóricos.
Estos y otros (Post,1991, y Heim, 1992) autores creen que el eclecticismo se eextiende en nuestro
campo, por muchas razones. Así, Beitman y al (Beitman et al, 1989) proponen que existen al menos
seis factores que abogan por la idea de eclecticismo y de la integración conceptual de los modelos
teóricos: la proliferación de múltiples terapias, la insuficiencia de cada una de las teorías tomada de
forma aislada, la ausencia de la eficacia superior de una terapia respecto de otras, la búsqueda de
factores terapeúticos comunes a diferentes terapias, la importancia concedida a las características de
los pacientes y a la relación terapeuta-paciente y las circunstancias sociopolíticas. Estas últimas
(reducción de recursos materiales, la influencia ejercida por el sistema de los seguros sanitarios, el
aumento de la competitividad, etc.) aumentarán probablemente su presión sobre el sistema de salud
mental en el futuro.
En comparación con otros estudios, nuestros resultados indican que en Suiza, el eclecticismo es ante
todo predominante en tres de las cuatro orientaciones teóricas: biológica, social y sistémica. La
situación institucional, así como la diversidad de terapias en este marco de trabajo han sin duda
favorecido, incluso han hecho necesarias, estas posiciones eclécticas, en detrimento de una defensa
unilateral de un modelo en particular. Por el contrario, la referencia psicoanalítica es la más
partidista y la menos ecléctica desde el punto de vista de la referencia al modelo psicológico y a las
prácticas terapéuticas.
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