Descargar PDF

ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Acta Otorrinolaringol Esp.. 2009;60(5):346–351
www.elsevier.es/otorrino
COMUNICACIÓN BREVE
Diagnóstico radiológico de las condiciones no patológicas
del ápex petroso
José Ángel González-Garcı́aa,, Almudena Trinidadb, José Marı́a Verdaguerc,
José Ramón Garcı́a-Berrocalb y Rafael Ramı́rez-Camachob
a
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Instituto Oncológico Kutxa-Onkologikoa, San Sebastián, Guipúzcoa, España
Grupo de Investigación Otológica, Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda,
Majadahonda, Madrid, España
c
Servicio de Otorrinolaringologı́a, Hospital de El Escorial, El Escorial, Madrid, España
b
Recibido el 14 de abril de 2009; aceptado el 7 de mayo de 2009
Disponible en Internet el 13 de agosto de 2009
PALABRAS CLAVE
Ápex petroso;
Médula ósea;
Retención mucoide;
Hallazgo casual
KEYWORDS
Petrous apex;
Bone marrow;
Trapped fluid;
Incidental findings
Resumen
A menudo se remite a los pacientes con sı́ntomas otológicos a la consulta de
otorrinolaringologı́a. En no pocas ocasiones, se realiza a estos pacientes estudios de
imagen, habitualmente resonancia magnética. En algunos casos, se evidencia un hallazgo
positivo unilateral en forma de señal de posibles caracterı́sticas patológicas en el ápex
petroso. Presentamos los casos de 6 pacientes (de 26 a 62 años) con médula ósea
asimétrica o retención de secreciones mucosas en el ápex petroso a lo largo de 6 años. El
diagnóstico se realizó mediante tomografı́a computarizada y resonancia magnética. Se
remitió a todos los pacientes para cirugı́a basicraneal. En todos los casos, se diagnosticó
una asimetrı́a de carácter no patológica en la punta del peñasco. Ciertas condiciones no
patológicas de la punta del peñasco deben ser tratadas de forma expectante sin cirugı́a.
& 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Radiological diagnostic of the non-pathological conditions of the petrous apex
Abstract
Many patients with otological symptoms are remitted to the otolaryngology outpatient
clinics every day. These patients commonly undergo imaging studies, generally magnetic
resonance imaging (MRI). In some cases, a positive unilateral result is found in the form of
a potentially pathological signal that can be observed in the petrous apex region. We
present the cases of 6 patients (aged between 26 and 62 years) with asymmetric bone
marrow distribution or trapped mucous fluid secretions in the petrous apex, collected over
a 6-year period. Diagnosis was made with the use of CT scans and MRI. All of the patients
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jagonzalez@onkologikoa.org (J.A. González-Garcı́a).
0001-6519/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2009.05.005
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Diagnóstico radiológico de las condiciones no patológicas del ápex petroso
347
were referred for skull base surgery. In all cases a non-pathologic asymmetry was
diagnosed in the petrous apex. Certain non-pathologic conditions of the petrous apex must
be treated expectantly without any surgery.
& 2009 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
A menudo pacientes con sı́ntomas otológicos o neurológicos
acuden a las consultas de otorrinolaringologı́a. Habitualmente
se solicita a estos pacientes técnicas de estudio por imagen,
preferentemente resonancia magnética (RM). En algunos
casos, se evidencia la aparición de una señal patológica
asimétrica en la región del ápex petroso o la punta del
peñasco. Estos hallazgos casuales, habitualmente, conducen al
diagnóstico de una lesión inflamatoria o tumoral que eventualmente podrı́a ser una indicación para un complejo
abordaje quirúrgico del oı́do interno, con el propósito de
conseguir un diagnóstico claro y erradicar la enfermedad.
Es de gran importancia diagnosticar adecuadamente
cualquier hallazgo de las pruebas de imagen en la región
del ápex petroso, ya que podrı́a corresponder a una
condición fisiológica que se debe tratar de forma puramente
expectante1,2.
Pacientes y métodos
Se analizaron retrospectivamente las historias clı́nicas de 6
pacientes de entre 26 y 62 años de edad, con distribución
asimétrica de la médula ósea o retención de secreciones en
el ápex petroso durante un periodo comprendido entre 2001
y 2006. El tiempo de seguimiento mı́nimo ha sido de 12
meses tras los hallazgos. En todos los casos, el especialista
que remite al paciente identifica una lesión en la punta del
peñasco en las imágenes de tomografı́a computarizada (TC)
o RM. En todos los casos en que no estaban se complementó
el estudio radiológico con RM o TC. Las imágenes de RM se
obtuvieron con secuenciación estándar en T1, T2 y T1 con
contraste intravenoso. Las imágenes de TC se obtuvieron
mediante TC helicoidal con algoritmo óseo en alta resolución.
Se considera que un paciente tiene una asimetrı́a de la
médula ósea de la punta del peñasco si se aprecia en la TC
de uno de los huesos temporales un acúmulo de grasa que
tiene las mismas caracterı́sticas radiológicas que la grasa
orbitaria en las RM potenciadas en T1 y T2. Un ápex petroso
neumatizado se considera que tiene retención de secreciones mucoides o efusión si muestra unas caracterı́sticas de
señal acuosa en las imágenes T2 de la RM y la TC no revela
signos de erosión ósea o afección extratemporal, opacificación de la señal de las celdillas aéreas rellenadas o
alteración o destrucción de las trabéculas óseas de la punta
del peñasco.
Resultados
Se identificó un total de 6 pacientes con hallazgos de
asimetrı́a en la punta del peñasco, 4 varones y 2 mujeres. La
media de seguimiento fue 23 (intervalo, 12–72) meses.
El diagnóstico se realizó exclusivamente con los informes
clı́nicos y los estudios radiológicos, que en todos los casos
fueron RM y TC.
En ningún caso se evidenció una extensión de las lesiones
fuera de los lı́mites óseos del ápex petroso. En todos los
casos las imágenes de TC mostraron ocupación de las
celdillas de la punta del peñasco sin expansión. En ninguno
de los pacientes estudiados se evidenció erosión ósea,
destrucción de la cortical o signos infecciosos o neoplásicos
radiológicos. En el lado contralateral habı́a aireación normal
de las celdas de la punta del peñasco en todos los pacientes
analizados. En el lado de interés, se evidenció un aumento
de señal en la secuencia T1 en el caso de asimetrı́a con
médula ósea (fig. 1) y un aumento de señal en la secuencia
T2 en la RM en el caso de retención de secreciones mucoides
(fig. 2).
Con estos hallazgos, se remitió a los 6 pacientes a nuestra
consulta hospitalaria para valoración quirúrgica. En los casos
remitidos por sı́ndrome de Gradenigo no se evidenció erosión
ósea o aumento de señal tras la administración de contraste
intravenoso, y aunque se habı́a instaurado tratamiento con
antibióticos y corticoides a dosis supresoras, mantenidos
durante 15 dı́as, se repitieron los estudios radiológicos con
TC sin hallar el más mı́nimo cambio tras el tratamiento3.
Todos los pacientes estudiados presentaban sı́ntomas
otológicos previos por los cuales se les realizó el estudio
radiológico (neuropatı́as craneales, pérdida auditiva, plenitud ótica, vértigo o mareo inespecı́fico) (tabla 1).
Discusión
La porción petrosa del hueso temporal es una estructura de
forma piramidal que se extiende medial y anteriormente
hacia el centro geométrico de la base del cráneo. El cuerpo
del hueso temporal forma la cápsula ósea del laberinto
membranoso y engloba los pares craneales VII y VIII, la
arteria carótida interna y el bulbo de la vena yugular
interna. ‘‘Ápex petroso’’ o ‘‘punta del peñasco’’ son
términos que se usan para referirse únicamente a la porción
del hueso temporal medial a la cápsula ótica o al laberinto
óseo y membranoso4.
Cualquier lesión o hallazgo incidental evidenciado en el
ápex petroso deben ser correctamente identificados en su
naturaleza y extensión mediante el empleo de técnicas
radiológicas1,2.
En las pruebas de imagen, la apariencia de la punta del
peñasco depende de la extensión de la migración de las
celdas aéreas. En la imagen por TC los márgenes de la
cortical y de las celdillas aéreas y la médula ósea son
fácilmente visibles. Si ha ocurrido una mı́nima migración de
celdas aéreas con médula ósea, la grasa contenida en ésta
crea una señal de baja atenuación caracterı́stica. En la RM
un ápex petroso con neumatización se muestra completamente negro en todas las secuencias. La grasa contenida en
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
348
J.A. González-Garcı́a et al
Figura 1 Imagen de médula ósea asimétrica en el ápex petroso derecho del paciente número 4. A: resonancia magnética (RM)
potenciada en T2. B: RM potenciada en T1. C: imagen de tomografı́a computarizada que muestra médula ósea rellenando el ápex
petroso. Nótese la presencia de los interseptos conservados y la neumatización normal del lado izquierdo. D: imagen de RM
potenciada en T1 con técnica de supresión grasa. Nótese la disminución de la intensidad de señal del tejido graso (flecha).
Figura 2 Efusión mucosa en el ápex petroso derecho del paciente número 5. A: imagen de tomografı́a computarizada de un ápex
petroso opacificado con ausencia de signos de remodelación ósea. B: rsonancia magnética (RM) potenciada en T1. C: RM potenciada
en T2. D: RM potenciada en T1 con inyección de contraste.
un ápex petroso neumatizado y con médula ósea muestra un
aumento de señal en las secuencias T1 y una señal de baja
intensidad en las secuencias T2. Se podrı́a añadir una
técnica de supresión grasa en T1 para demostrar una
disminución de la intensidad de señal de las células
adipocitarias de la médula ósea5.
La TC y la RM son elementos clave para diagnosticar las
posibles lesiones del ápex petroso, ya que esta área
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Diagnóstico radiológico de las condiciones no patológicas del ápex petroso
Tabla 1
349
Casos clı́nicos
Paciente, Edad Sexo Historia
n.o
TC
RM, T1/ Diagnóstico
T2/T1
original
con
gadolinio
1
26
M
Hiper/
hipo/sin
realce
2
39
V
3
62
M
Tinnitus
derecho.
Plenitud ótica
4
35
V
Neuralgia V2
derecha
5
55
V
Hipoacusia
neurosensorial
izquierda
6
45
V
Hipoacusia
neurosensorial
izquierda
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas.
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas
Celdillas aéreas
opacas sin
alteraciones
óseas
Cefalea,
hipoestesia V1 y
V2 derecha,
febrı́cula
Inestabilidad de
larga duración.
Vértigo
Sı́ndrome de
Gradenigo
Apicitis
Hipo/
hiper/sin petrosa
realce
Hiper/
hipo/sin
realce
Tratamiento
inicial
Diagnóstico Lado de
final
interés
radiológico
Antibióticos.
Esteroides.
Remitido para
cirugı́a
No
Médula ósea Derecho
asimétrica
Colesteatoma No. Remitido
o granuloma para cirugı́a
de colesterol
Hiper/
Tumor del
hipo-iso/ ápex petroso
sin realce
Izquierdo
Efusión
mucoide.
Lı́quido
atrapado
Médula ósea Izquierdo
asimétrica
No. Remitido
para cirugı́a
Médula ósea Derecho
asimétrica
Anormalidad No. Remitido
Hipo/
para cirugı́a
hiper/sin del huesotumor petroso
realce
Derecho
Efusión
mucoide.
Lı́quido
atrapado
Médula ósea Derecho
asimétrica
Iso/
Colesteatoma No. Remitido
hiper/sin o granuloma para cirugı́a
realce
de colesterol
M: mujer; RM: resonancia magnética; TC: tomografı́a computarizada; V: varón.
Nótese que los pacientes 3, 5 y 6 presentan sı́ntomas contralaterales al lado de interés radiológico.
anatómica no es accesible a la exploración directa sin una
cirugı́a que debe estar plenamente justificada sobre la base
de los hallazgos radiológicos. La RM no es adecuada por sı́
misma para el diagnóstico diferencial de las lesiones de la
punta del peñasco6. La TC puede ayudar a distinguir estas
lesiones, como se puede ver en la tabla 2. El granuloma de
colesterol suele mostrar unos lı́mites expandidos que suelen
ser isodensos con el tejido cerebral sin realce de la lesión o
únicamente con realce en anillo. Cuando está presente este
realce en anillo, suele ser casi diagnóstico de un granuloma
de colesterol2,7. En la TC la inflamación crónica o aguda del
ápex o apicitis petrosa suele aparecer como una lesión
expansiva con márgenes irregulares y erosión o destrucción
ósea, sobre todo en casos de una buena neumatización, en
que se ve unos márgenes irregulares de la lesión; estos
hallazgos son similares a los obtenidos en una osteomielitis
de la base del cráneo8,9. Cuando no hay una buena
visualización de los finos tabiques que separan una celda
de otra, debe considerarse un signo de destrucción
ósea10,11.
Neumatización de la punta del peñasco y asimetrı́a
de la médula ósea apical
Diversos estudios anatómicos han determinado una frecuencia de neumatización del ápex petroso del 30%12. En varias
series se demostró una incidencia del 4% de neumatización
asimétrica de la punta del peñasco. Stelter et al13
determinaron que el trayecto de las celdillas aéreas del
ápex petroso se origina por extensión medial de las celdas
aéreas del antro mastoideo, el oı́do medio o las celdillas
peritubáricas. El contenido graso de la médula ósea en un
ápex no neumatizado produce una imagen de hiperintensidad de señal en la secuencia T1 sin contraste. Este hallazgo
se debe distinguir de una neoplasia por la ausencia de
erosión o expansión ósea en las imágenes de TC, en el caso
de la médula ósea incluso los finos tabiques que separan
unas celdas aéreas de otras están perfectamente conservados. Tras la inyección de gadolinio intravenoso, se evidencia
una ausencia de realce, y la intensidad de las imágenes en
T2 es menor que la del tejido cerebral2.
Retención de secreciones de la mucosa en un ápex
petroso neumatizado
Como se explicó anteriormente, casi un tercio de los adultos
tienen cierto grado de neumatización del ápex petroso. Es
lógico asumir que un bajo porcentaje de estos individuos
desarrollarán efusión o colección mucosa en estos espacios
aéreos. Con el uso creciente de métodos diagnósticos por
imagen como la RM no es sorprendente que algunos clı́nicos
y radiólogos estén encontrando un número considerable de
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
350
J.A. González-Garcı́a et al
Tabla 2 Diagnóstico diferencial de los hallazgos en la tomografı́a computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) en la
región del ápex petroso
Diagnóstico
TC
RM T1
RM T2
RM T1 con gadolinio
Médula ósea
asimétrica
Retención de
secreciones
Colesteatoma
Mucocele
Isodenso sin expansión o erosion
Hiperintenso
(grasa)
Hipointenso
Hipointenso
Sin realce
Hiperintenso
(agua)
Hiperintenso
Hiperintenso
Sin realce o sólo la
mucosa
Sin realce
Con realce
Apicitis petrosa
Isodenso. Realce con contraste/hueso
normal
Densidad aérea/sin erosión o expansion
Mixto,
hiperintenso
Aire
Realce en anillo
Celda gigante del
ápex
Granuloma de
colesterol
Neoplasia
Isodenso sin expansión o erosion
Isodenso. Erosión ósea
Isodenso. Expansión ósea
Isodenso. Erosión ósea/normal en estadio
temprano
Isodenso. Erosión ósea
Aneurisma carotı́deo Isodenso. Expansión ósea
pacientes asintomáticos o sintomáticos con aparentes
alteraciones del ápex petroso. La efusión simple no está
asociada a ningún tipo de erosión o alteración ósea y el
contenido simplemente toma la forma y el patrón de las
celdas aéreas preexistentes. Tı́picamente, incluso los
delicados septos que dividen el ápex están completamente
conservados en la imagen de la TC. El ápex contralateral
habitualmente tiene una neumatización similar al lado de
interés y además suele estar aireado. En la imagen de la RM
el ápex petroso con retención de secreciones mucoides
aparece hipointenso en la secuencia T1 y con una marcada
hiperintensidad en la secuencia T2, sin ningún realce tras la
inyección de gadolinio. Una colección mucoide persistente
puede, en un lapso considerablemente largo, evolucionar
hacia una lesión expansiva tipo mucocele o granuloma de
colesterol, según la naturaleza del material atrapado en
ella9. El seguimiento apropiado para este tipo de pacientes
no está claramente definido14, pero Moore et al15 proponen
esperar un periodo aproximado de 3 años para repetir la TC
y excluir la degeneración hacia un precoz granuloma de
colesterol en el caso de atrapamiento de lı́quido mucoide.
Este tiempo debe acortarse en el caso de que concurran
sı́ntomas concernientes a la zona de interés radiológico.
Conclusiones
Las lesiones del ápex petroso son infrecuentes. La médula
ósea de forma asimétrica y la efusión mucosa, habitualmente encontradas de forma incidental en un estudio por
RM, pueden no tener relación con los sı́ntomas clı́nicos de los
pacientes y se debe estudiarlas radiológicamente pero no
intervenirlas. Ambas condiciones tienen suficientes caracterı́sticas radiológicas en las imágenes de TC y RM para
Hipointenso
Cualquier
intensidad
Hipointenso
Aire
Hiperintenso
Hipointenso
Muy
hiperintenso
Mixto
Hipointenso
Hiperintenso
Sin realce
Sin realce
Realce o realce en
anillo
Con realce
facilitar un diagnóstico correcto. En estos casos un seguimiento mediante TC o RM está justificado para corroborar la
estabilidad de los hallazgos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Bibliografı́a
1. Muckle RP, De la Cruz A, Lo WM. Petrous apex lesions. Am J Otol.
1998;19:219–25.
2. Arriaga MA, Brackmann DE. Differential diagnosis of primary
petrous apex lesions. Am J Otol. 1991;12:470–4.
3. Gradenigo G. Uber die Paralyse des N. Abduzens bei Otitis. Arch
Ohrenheilk. 1907;74:149–58.
4. Leonetti JP, Shownkeen H, Marzo SJ. Incidental petrous apex
findings on magnetic resonance imaging. Ear Nose Throat J.
2001;80:200–2. 205-6.
5. Curtin HD, Som PM. The petrous apex. Otolaryngol Clin North
Am. 1995;28:473–96.
6. Moore KR, Fischbein NJ, Harnsberger HR, Shelton C, Glastonbury CM, White DK, et al. Petrous apex cephaloceles. AJNR Am J
Neuroradiol. 2001;22:1867–71.
7. Greenberg JJ, Oot RF, Wismer GL, et al. Cholesterol granuloma
of the petrous apex: MR and CT evaluation. Am J Neuroradiol.
1998;9:1205–14.
8. Jackler RK, Parker DA, Davis KR, Goodman ML, Weber AE.
Radiographic differential diagnosis of petrous apex lesions. Am
J Otol. 1992;13:561–74.
9. Koral K, Dowlingb M. Petrous apicitis in a child: computed
tomography and magnetic resonance imaging findings. Clin
Imaging. 2006;30:137–9.
ARTICLE IN PRESS
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Diagnóstico radiológico de las condiciones no patológicas del ápex petroso
10. Chang P, Fagan PA, Atlas MD, Roche J. Imaging destructive
lesions of the petrous apex. Laryngoscope. 1998;108:599–604.
11. Profant M, Steno J. Petrous apex cholesteatoma. Acta Otolaryngol. 2000;120:164–7.
12. Myerson MC, Rubin J, Gilbert JG. Anatomic studies of the petrous
portion of the temporal bone. Arch Otolaryngol. 1934;20:195–210.
13. Stelter GP, Bast TH, Anson BJ. The developmental and adult
anatomy of the air cells in the petrous part of the temporal
351
bone. Buarterly Bill of Northwestern University Medical School.
1960;34:23–36.
14. Thorne MC, Gebarski SS, Telian SA. Rapid expansion in a
previously indolent cholesterol cyst: a need for lifelong followup. Otol Neurotol. 2005;27:124–6.
15. Moore KR, Harnsberger HR, Shelton C, Davidson HC. ‘‘Leave me
alone’’ lesions of the petrous apex. AJNR Am J Neuroradiol.
1998;19:733–8.