psicopatologia de la tos - Biblioteca Digital de APA

PSICOP ATOLOGIA DE LA TOS
por Otto Fenichel
(Lo. Angele •• Cahfornia)
Actualmente todos están de acuerdo en que la pregunta de si un fenómeno dado es en su origen somático o psicogénico está propuesta incorrectamente. No existe esa alternativa. La tarea reside más bien en estudiar la
interrelación de las energías somáticas y psíquicas. En el estudio del caso
particular de la tos, espero poder evitar una reincidencia en la misma cuestión
que he rechazado y procuraré demostrar (tan brevemente como pueda) qué
tipos de interrelación observa el psicoanálisis en este caso especial.
La tos nerviosa es raramente la indicación fundamental para un psicoanálisis. Es, sin embargo, un síntoma frecuente, el cual puede ser estudiado a
menudo en el curso de análisis emprendidos por otras indicaciones. Entonces
se observan las seis posibilidades siguientes:
Iª' Una tos orgánica pertinaz es, en general, un síntoma molesto o hasta penoso. El paciente tiene que adaptarse a él y tal adaptación puede dificultarse, o también malograrse, en circunstancias psicológicas determinadas.
La reacción psíquica a la tos resulta eclipsada en los estados agudos y febriles, como la neumonía, por la coexistencia de otros síntomas más llamativos; pero en las enfermedades crónicas, como la tuberculosis o bronquitis
crónica, las relaciones emocionales a la tos pueden ser muy manifiestas. Estas reacciones varían considerablemente, pero hay un factor siempre presente. Aquella tos molesta o penosa absorbe la atención; el paciente que tose está más reconcentrado, se hace más introvertido y menos dispuesto a relacionarse con otras personas. Se desinteresa completamente de los demás o
bien manifiesta su interés meramente para pedir cuidados o ayuda.
Freud comparó nuestro interés hacia otras personas con los pseudopodios que emite la amiba y que puede retirar de nuevo en una situación molesta. Las personas enfermas retiran sus pseudopodios. El grado de retirada
depende de la historia previa de la personalidad. La tolerancia de una
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determinada persona hacia la tensión y el dolor depende tanto de factores
constitucionales desconocidos como de tempranas experiencias. U na persona
intolerante con tos crónica, se vuelve irritable, impaciente, enojadiza y dispuesta a acusar a los demás, o bien puede desarrollar, por sobrecompensación
de estas tendencias, justamente las características opuestas. Todo esto es
típico como psicología de personas enfermas y no es específico para los que
tosen [8].
2:.t Es más peculiar la reacción si algunos pacientes desarrollan el hábito de toser en una forma "exageradamente" espasmódica. Esta puede ser la
expresión de un interés inconsciente en toser o por lo menos de estar enfermo. En este artículo nos interesa solamente el peculiar interés inconsciente
en toser .. Algunas personas continúan tosiendo también después que la causa orgánica ha. dejado de existir. Si un síntoma que fué orgánicamente determinado, continúa después que la causa orgánica ha dejado de actuar, hablamos entonces de una "superestructura histérica", sobre una enfermedad
orgánica. En tales casos, la tos sirve inconscientemente a los propósitos del
paciente y es para él en algún modo ventajosa. Esto no significa necesariamente que el paciente "huya en la enfermedad" o que busque disfrutar de
los cuidados (aun cuando podía ser ése el significado). Los términos "propósito" y "ventajoso" son usados aquí en un sentido más amplio. La ventaja
consistiría solamente en un beneficio en la economía de su energía psíquica.
El aparato psíquico tiene una tendencia general a liberarse de tensiones;
los estímulos externos son respondidos (tarde o temprano) por reacciones
que descargan la excitación y restablecen el equilibrio psíquico. En el caso
de "represiones" ciertas descargas de esta clase se encuentran bloqueadas.
Las personas con represiones están en un conflicto inconsciente entre una
tendencia a descargar la tensión interior y una fuerza represiva que tiende a
parar esta descarga. Cuanto más intensa sea la represión, mayor será la presión interna y el impulso a encontrar otras descargas permisibles, las cuales
servirán como sustitutivos de.las que han sido reprimidas. La: tos podrá ser
dicho desahogo sustitutivo para aliviar una presión interna causada por represiones. Así resulta, en cierto modo un reflejo condicionado; latos se ca:"
necta ahora con otros estímulos cuya presencia la provocan. Muchos "mecanismos psicoanalíticos" pueden ser descriptos en la terminología de los "reflejos condicionados". Pero queda el hecho de que solamente ciertos individuos desarrollan el tipo "condicionado", mientras que ello no ocurre en otros
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con las mismas experiencias. La descripción psicoanalítica. arroja luz sobre
el porqué de esta diferencia.
De este modo, la tos puede servir para descarga de una presión interna.
Pero la "presión interna no significa necesariamente una necesidad de castigo inconsciente, para aliviar un sentimiento de culpa inconsciente. La 'tos
es un medio reflejo de descarga de mucus. En ciertos neuróticos puede servir además como un recurso para descargar alguna otra cosa, algo así como
una descarga de un "mucus mental". 'La tos es la respuesta del organismo
a un estímulo físico irritante en las vías respiratorias. En los neuróticos puede representar la respuesta a algún otro estímulo interno, del cual el paciente
intenta librarse, como si fuera mucus. La fantasía de cuerpos extraños molestos en el interior del organismo son abundantes en el inconsciente de todos; fantasía de tener incorporada alguna substancia mágica, que debe ser
nuevamente eliminada.
La vieja creencia de los demonios que penetran el organismo y que deben ser exorcizados, esclarece mejor este tipo de fantasías. En psicoanálisis
se expresa como "introyección" y "proyección de lo que ha sido introyectado". En la mayoría de los casos la introyección es considerada en forma inconsciente como un acto de comer y muchos vómitos nerviosos deben ser
interpretados como una tentativa de proyección. Pero no solamente es el
tr~cto digestivo utilizado por fantasías de este tipo: la respiración tiene también a menudo una función mágica y en las creencias de los pueblos primitivos abunda material de esta clase. Tanto los hombres .primitivos como los
niños conocen el hecho de que mediante la respiración incorporan alguna
substancia del mundo exterior y devuelven también una substancia al mismo;
pero dicha substancia es invisible y por tanto adecuada para sustentar ideas
mágicas. Inhalar el mismo aire que otra persona, puede significar unirse a
ella, en tanto que exhalarlo significa separación' [4]. La "superestructura
histérica" de la tos expresa, por regla general, una tentativa inconsciente de
expectorar algo nocivo o la substancia mágica adquirida con malos medios.
3a En ciertas personas, cuyo tracto respiratorio (por constitución o
por algunas experiencias psíquicas tempranas) ha adquirido una particular
sensibilidad hacia los estímulos psíquicos, las tendencias 'psicológicas de este
género pueden producir tos, aun sin que preceda enfermedad orgánica en
el aparato respiratorio. Así ocurre en los histéricos, quienes tienen disposición para expresar sus conflictos psíquicos y fantasías mediante cambios en
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sus funciones somáticas. Esto es llamado "conversión". Freud, en uno de
sus primeros casos, tuvo la oportunidad de psicoanalizar un clásico ejemplo
de tos histérica (combinada con afonía) como síntoma de conversión [7].
Su paciente, Dora, tosía por momentos; el análisis de la tos demostró la presencia de los siguientes factores: a) Dora imitaba .la enfermedad de una persona conocida, la señora K, quien aconteció ser la esposa del hombre que Dora amaba inconscientemente; b) la tos expresaba el rechazo de la fantasía
de ser violada por el señor K, cuya ~iolación (prescindiendo de ciertos hechos y fantasías más precoces en la vida de Dora) era imaginada com~ felación.
Al hablar de la imitación de la señora K, considero conveniente añadir algunas palabras acerca de la llamada "identificación histérica". El histérico, como se sabe, tiene propensión y capacidad para imitar todas las enfermedades; circunstancia que acostumbraba a dejar perplejos a los médicos
de la era prefreudiana. Es probable que aparezca una tos histérica, cuando
una persona histéricamente dispuesta vive en vecindad de un paciente con
tos crónica .y. tiene alguna razón inconsciente para identificarse con él. En
el caso de Dora es obvio el motivo para la identificación: ella envidiaba :a
la señora K por sus relaciones sexuales con el señor K y le hubiera gustado
estar en su lugar. Los sentimientos de culpabilidad de Dora, por su rivalidad al colocarse en el lugar de la señora K, tuvieron como consecuencia que
eligiese una enfermedad como punto de identificación.
Pero no en todos los casos existe una relación tan Íntima como entre
la histérica que tose y la persona.con tos orgánica, imitada por la histérica.
Hay también "identificaciones histéricas" con personas que no han representado un papel importante en la vida del histérico; pero entonces existe una
"petición etiológica común". Freud utiliza el ejemplo de un colegio de señoritas, donde una de las alumnas que está enferma, tiene un desmayo al recibir una carta de amor y luego todas las demás alumnas tienen también desmayos. El significado inconsciente es: "A nosotros también nos gustaría recibir cartas de amor."
En el caso de Dora la fantasía inconsciente de felación era la base de
la tos. Esto es absolutamente típico, pero también otras fantasías relacionadas
en alguna manera con el tracto respiratorio pueden tener un efecto similar.
Al referirme al "tracto respiratorio" no hablo de la definición anatómica,
sino de la concepción popular que incluye además la boca.
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La conversión histérica puede también desarrollarse en sujetos que no
han convivido con personas afectadas de tuberculosis, bronquitis crónicas
u otras enfermedades cuyo síntoma crónico es la tos. Todo individuo ha
padecido en su infancia, alguna vez, un resfrío asociado con tos, la que puede resurgir en una histeria posterior, en cuanto sea movilizado un antiguo
conflicto psíquico de la infancia que fué agudo al mismo tiempo que la
experiencia original de la tos.. U na coincidencia temporaria en el pasado de
la tos con la experiencia traumática de una situación de conflicto, es en semejantes casos, la base para la tos psicogénica. El mencionado conflicto
originado al mismo tiempo que el resfrío de la infancia, podrá causar más
tarde la tos nerviosa bastando solamente que su idea fundamental sea separar
alguna "introyección respiratoria". Conozco el caso de una mujer embarazada cuya tos nerviosa representaba un deseo inconsciente de eliminar al niño.
4ª' Hay un tipo de tos "psicogénica" que no es un síntoma de conversión, sino que está más relacionado con el grupo de los "tics". Es frecuente
que las personas que deben hablar en público, cuando se sienten turbadas
y nerviosas acostumbran a aclarar la garganta o aun a toser antes de comenzar
a hablar. Algunos neuróticos hacen lo mismo en una forma exagerada. Tosen en cuanto deben empezar a hablar, utilizando la tos como dilación. Pea: veces no solamente se sentirán inhibidos, sino que les resultará imposible
hablar. Es evidente que el orador habitualmente nervioso, aclara su garganta procurando ganar tiempo para preparar sus palabras. Una persona que
inhibe su discurso en tal forma, debe tener algún motivo inconsciente para
no hablar. Puede tener un determinado conflicto, de si debe decir o no
cierta cosa; o lo que es más probable, la función de "hablar", como' tal,
tiene algún significado inconsciente. Sería el caso, por ejemplo, de hablar
para satisfacción de una tendencia exhibicionista y por ello sentirse tímido
o culpable .. O bien la tendencia exhibicionista de no limitarse solamente a
hablar, sino ser la idea de aparecer en público, constituyendo el centro de
atención. En tales casos la tos sería un equivalente o una parte del "temor
a las candilejas".
Algunos no tosen cuando hablan, sino que lo hacen cuando escuchan,
Su intención inconsciente no es perturbarse a sí mismos sino al orador.Este y otros varios tipos de hostilidad dirigidos contra' ciertas personas en particular o contra oradores en general tienen aquí el mismo papel que la turbación en el caso del exhibicionismo reprimido.
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Si el aclarar la garganta o el toser se automatiza en grado tal que deja
de constituir un signo concomitante y llega a ser un equivalente de turbación u hostilidad, entonces asume la categoría de un tic [5]. En vez de un
sentimiento hostil o de turbación, el paciente tiene un acceso de tos sin saber
a qué atribuirlo. Ni siquiera advierte su situación emotiva. La total inervación del reflejo ha perdido la conexión con la emoción en la cual se originó, y ha llegado a ser un automatismo físico equivalente de una emoción
ya no sentida. Esa tos puede llegar a ser eventualmente la expresión inespecífica de una inquietud general hacia el ambiente.
5~ Existe una forma más frecuente de tos nerviosa, cuya génesis es un
poco más complicada. El hábito continuo y forzado de aclarar la garganta,
durante semanas y meses, ocasiona tal sequedad en ella, que puede conducir
eventualmente a una faringitis. En este caso la tos es orgánica, pero las condiciones que motivaron su aparición son psicogénicas. El hábito de dormir
con la boca abierta también seca la garganta y puede provocar faringitis y
tos. Este hábito tiene algunas veces causas orgánicas; otras puede ser la
.expresión de cierto deseosinconscientes que se movilizan durante el sueño.
Tal tipo de etiología, cuya condición psicogénica conduce con el tiempo
a síntomas orgánicos, ha sido descripto por Freud como algo distinto de la
"conversión", y también fué estudiado con gran detalle por diferentes autores, especialmente Alexander [ I], [2], [3] Y [10]. Una actitud poco común arraigada en los conflictos instintivos inconscientes, motiva un cierto
comportamiento; este comportamiento a su vez provoca cambios físicos en
los tejidos. La condición psicogénica crónica causa irritaciones que secundariamente producen tos. Llamamos a tales resultados somáticos, que provienen de actitudes psicogénicas, "síntomas órganoneuróticos", y Saul ha escrito un artículo muy interesante, donde resume las posibles causas psicogénicas y neuróticas de los resfríos comunes [11]. He observado casos donde los resfríos no son psicogénicos,pero en los que las personas se comportaban en tal sentido como' para resfriarse, sin haber deseado este resultado.
6~ En la práctica, probablemente la mayor parte de los casos de tos
nerviosa representa una combinación de estos cinco tipos. Tales combinacienes ocurrirán mezcladas en todos los grados concebibles.
En ·10 concerniente a la terapia, la administración de drogas, tales como sedantes o expectorantes, depende de la preponderancia de los diferentes factores etiológicos. La elección de métodos psicoterápicos depende,
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por otra parte, exclusivamente del carácter del caso en su totalidad y nó del
tipo de tos. Las simples medidas psicoterápicas, como el uso de la fuerza
de voluntad y el reposo, pueden influir ocasionalmente, pero en general no
se debe esperar mucho de ellas. Si la fuerza de voluntad fuera suficiente para el control de la tos, ¿por qué el paciente no utilizó su fuerza de voluntad antes de la indicación del médico? El paciente que acepta la indicación
del médico y la aplica con buen éxito no está usando su fuerza de voluntad,
sino la de la autoridad del médico, que ha incorporado y recibido prestada
de él: es obediente a las órdenes del médico, como un hipnotizado obedece
las órdenes del hinoptizador. El reposo (sea que ayude o no) es imposible
lograr, en casi todos los pacientes, porque a causa de sus conflictos inconsciente~ son incapaces de descansar. Primero debe ser aplicado otro tipo de
psicoterapia para hacer posible dicho reposo.
El psicoanálisis, en el caso de conversión o tics, es dirigido a descubrir el
significado inconsciente de los sÍntomas~ y anular las represiones patogénicaso En el análisis de órganoneurosis, no podrán ser muy tratados los síntomas, sino que hay que ocuparse de la actitud emocional latente. Elpaciente debe comprender el fondo inconsciente de su conducta, y con el cambio
de esta conducta los síntomas desaparecerán.
Hemos intentado explicar las relaciones dinámicas que forman la base
de los diferentes tipos' de tos nerviosa. Los detalles especiales implícitos en
cada uno de los casos de tos nerviosa, pueden ser comprendidos, solamente
a la luz de las respectivas historias individuales.
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Traducción del doctor
HORACIO GARcfA VEGA.