DE TEORÍA Y TÉCNICA DE PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EN

DE TEORÍA Y TÉCNICA DE
PSICOTERAPIA
PSICOANALÍTICA EN PSICOSIS
Dr. Raúl Riquelme Véjar
Ps. Cristina Arancibia Vaccaro
Santiago, Julio 2011
“Psicoterapia en Psicosis”
Introducción




En este taller revisaremos aspectos psicopatológicos centrales
de la psicosis, basándonos en E. Kraepelin, E. Bleuler y K.
Schneider, además se analizarán las teorías psicodinámicas
fundamentales de las psicosis, que han propuestos distintos
psicoanalistas: M. Klein, H. Rosenfeld, W. Bion, D. Winicott,
H. Searles, T. Ogden, G. Benedetti, A. L. Silver, Karon. De
esta revisión encontremos distintas técnicas aplicables al
trabajo psicoterapéutico, en el contexto de psicoterapia
individual, grupal y en rehabilitación psiquiátrica, que
permiten contribuir a la recuperación y reinserción de
pacientes psicóticos.
Se
revisa
el
concepto
M.
Klein
de
Posición
Esquizoparanoide y Depresiva, que permite explicar
distintos estados psicóticos de un sujeto.
Se revisa el concepto de Psicosis transferencial de H.
Rosenfeld.
De W. Bion se analiza su teoría de lo que denomina: Parte
Neurótica y Psicótica de la Personalidad, la función de
Reverie del terapeuta.
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“Psicoterapia en Psicosis”
Introducción
 Se revisa R. Winicott, el concepto de Objeto transicional,
Madre suficientemente buena.
 De H. Searles se describen las etapas de la
psicoterapia y tipos de psicosis transferencial que se
dan en el proceso terapéutico de un paciente psicótico.
Fases sin Contacto (Autista), Simbiótica ambivalente y
preambivalente, y de Resolución de las Simbiosis.
 De T. Ogden, se revisa el concepto de posición autista
contigua.
 De G. Benedetti, se revisa el concepto de existencia
negativa en la esquizofrenia.
 Se ilustrarán estos conceptos con tres viñetas clínicas, que
son personas actualmente en tratamiento por los autores.
 Se discute y se demuestra la atingencia de la terapia
analítica en las psicosis.
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CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA
DE LA ESQUIZOFRENIA
 K. SCHNEIDER
 E. BLEULER
 E. KRAEPELIN
4
DEMENCIA PRECOZ
KRAEPELIN (1856-1926)
 Gran variabilidad de los síntomas
 Su conexión interna sólo es reconocible por
su presentación en algún momento de la
evolución
 Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la
actividad mental y el impulso al trabajo
 Pérdida de la unidad interna de las
actividades del intelecto, de las emociones y
de la voluntad, en sí mismas y entre unas y
otras
5
5
ESQUIZOFRENIA
BLEULER (1857-1940)
 SINTOMAS FUNDAMENTALES: (Las 4 A)
 Perturbación de la Asociación
 Trastorno de la Afectividad (discordancia
afectiva)
 Ambivalencia
 Autismo
 SINTOMAS ACCESORIOS:
 Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del
lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y
catatónicos y síndromes agudos (estados
maníacos, melancólicos, crepusculares,
6
confusionales, etc.)
6
AUTISMO
DEFINICIÓN: Forma de estar del
paciente psicótico caracterizada por
un desapego tanto de la realidad
interna como externa. Permanece en
un contacto con su vida interna en
forma parcial, a modo de un refugio
y nos hace sentir que no podemos
penetrar
en
sus
vivencias
ni
compartir su entorno común.
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AMBIVALENCIA
 DEFINICIÓN:
Consiste
en
la
coexistencia de una actitud de búsqueda y
rechazo al contacto que se expresa en
distintas síntomas, puede comprometer la
conducta
(ambitendencia),
los
pensamientos (ambivalencia intelectual),
los afectos (discordancia ideoafectiva),
que consiste experimentar amor y odio al
mismo tiempo con la misma intensidad.
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ASOCIACION
DEFINICIÓN: Síntoma central
de la esquizofrenia que se
expresa
en
laxitud
y
disgregación del pensamiento,
que
compromete
las
ideaciones y la conducta.
9
AFECTIVIDAD
DEFINICIÓN: Es conocido que los
pacientes
con
esquizofrenia
presentan un desapego afectivo o
esa afectividad es variable. Puede
cambiar de la hostilidad al chanceo
hebefrénico o mantenerse aplanada
y monótona la mayor parte del
tiempo.
10
SCHNEIDER
SÍNTOMAS
Primer Orden:
pseudoalucinaciones auditivas
 Transitivismo
 percepción delirante

Segundo Orden:
alucinaciones de distintos tipos
 ocurrencias delirantes
 afectividad alterada

11
APORTES A LA TEORÍA
PSICOANALÍTICA DE LA
PSICOSIS
FREUD - KLEIN – BION – WINNICOTT – MALHER - SEARLES – OGDEN - BENEDETTI
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FREUD
DESINVESTIDURA: Retiro de la líbido del
mundo exterior
HIPERCATEXIZACIÓN DEL SÍ MISMO:
Líbido retraída y depositada en el Self
dando lugar a alucinaciones cenestésicas.
REINVESTIDURA delirante de la realidad.
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M. Klein
Posición Esquizoparanoide:
(0-6 meses)
Ansiedad predominante: Persecutoria.
Yo escindido y fragmentado.
Mecanismos de defensa: Escición e
Identificación proyectiva.
Relación de objeto parcial.
Posición Depresiva:
(6 meses a 2 años)
Ansiedad predominante: Depresiva, culpa
persecutoria.
Yo escindido sin fragmentación.
Mecanismo de defensa: Introyección.
Comienzo de la relación de objeto total.
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M. Klein
EZQUIZOFRENIA:
 Predominio posición esquizo- paranoide,
por lo tanto yo escindido y fragmentado.
 Predominio objetos persecutorios, debido a
ansiedad y agresión excesivas.
 Pérdida de contacto con el mundo exterior,
dejando de proyectar, así evita introyección
posterior. Por lo tanto, fin de la relación
con la realidad.
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W. Bion
 Parte Neurótica y Psicótica de la
Personalidad.
 Revèrie, función alfa de la madre y
del terapeuta.
 Odio a la realidad.
 Transferencia y contratransferencia.
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W. Bion
PARTE PSICÓTICA
 Impulsos
destructivos
 Odio de la realidad
interna y externa
 Pánico a la
aniquilación
inminente
 Relación de objeto
parcial, prematura y
precipitada
PARTE NEURÓTICA
 Impulsos amorosos
y reparatorios
 Busqueda de
contacto con la
realidad inteerna y
externa
 Seguridad básica
 Relación de objeto
total
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W. Bion
EL PENSAMIENTO ESQUIZOFRÉNICO
Los pacientes psicóticos usan el lenguaje
de 3 modos:
Como actuación y/o descarga.
Como método de comunicación.
Como método de pensamiento.
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W. Bion
REVERIE
 Función materna desintoxicante
apta para recoger las actividades
de evacuación emocional
realizadas por el bebé, mediante
el uso de la identificación
proyectiva. Esta función es una
herramienta terapéutica
esencial.
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M. MAHLER
(*)
 Fase Narcisismo Primario (Freud)
Este es un concepto de Freud en que Mahler
propone subdividirlo en dos subfases (Autista y
Simbiótica), durante las primeras semanas de la
vida extrauterina un estadio de narcisismo primario
con la falta de conciencia de un agente materno,
que posteriormente se continúa con la fase de
simbiosis.
 Fase Autista (0 a 2 meses)
Mahler usa la expresión de autismo normal para
designar las primeras semanas de vida, donde el
bebé parece encontrarse en un estado de primitiva
desorientación alucinatoria, en la cual la satisfacción
de las necesidades corresponden así mismo.
(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
20
M. MAHLER
(*)
 FASE SIMBIÓTICA (3 a 24 meses)
El niño pequeño no está preparado biológicamente
para sobrevivir sin ayuda es lo que determina esta
fase propia del género humano, denominada
simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece tener
clara conciencia de la frontera de su si mismo de la
frontera corporal. En esta etapa hay un estado de
indiferenciación, de fusión con la madre, donde el
YO todavía no se diferencia del NO-YO, el rasgo
esencial
de
la
simbiosis
es
la
fusión
somatopsíquica,
omnipotente,
alucinatoria
o
delusoria, con represtación de la madre y la
alucinación de una frontera común
(*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos, 1984.
21
APORTES A LA TÉCNICA
PSICOTERAPEUTICA DE LA
PSICOSIS
SEARLES – WINNICOTT - BENEDITTI
22
H. Searles
(1963)
 Cuatro Etapas en el proceso terapéutico:
 Sin Contacto.
 Autista.
 Simbiótica.
 Resolución de las Simbiosis.
 Funciones del terapéuta:
 Identificación
sintiendose parte del
paciente.
 Estimular la individuación.
 Hacer interpretaciones considerandolo
como un objeto total.
23
D. Winnicott
Objeto transicional : El niño en su proceso
de desarrollo toma objetos del ambiente
que representan a la madre, esto es el
comienzo de la función simbólica. Si este
objeto se mantiene de por vida, puede
convertirse en un objeto fetiche y/o autista.
Madre suficientemente buena: Función de
la madre que consiste en metabolizar las
angustias del bebé, e ir entregando cuotas
de realidad en la medida que el aparato
mental lo tolere
24
D. WINNICOTT
(*)
Distingue tres períodos en el
desarrollo temprano:
Del Objeto Subjetivo
De los Fenómenos Transicionales
De la Relación de Objeto Total
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
25
D. WINNICOTT
(*)
 Desarrollo Emocional Primitivo: Los primeros 6
meses de vida existe una etapa de narcisismo primario.
Reconoce un estado de capacidad creativa del niño, en
donde se constituye un área de ilusión desde la
percepción de la cercanía de la madre a través del
pecho.
 Clasificación
Psicopatólogica:
Los
enfermos
neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto grado
de maduración. Los enfermos que no han superado la
etapa del concern, en esto está fundamentalmente
en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de
pacientes en que el desarrollo emocional temprano
está totalmente perturbado.
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
26
D. WINNICOTT
(*)
 OBJETO TRANSICIONAL: El niño en su
proceso de desarrollo toma objetos del ambiente
que representan a la madre, esto permite el
comienzo de la función simbólica. Si este objeto
se mantiene de por vida, puede convertirse en un
objeto fetiche y/o autista, indicando que la
posibilidad de simbolizar no se ha instalado.
 MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA:
Función de la madre que consiste en metabolizar
las angustias del bebé, e ir entregándole cuotas
de realidad en la medida que el aparato mental lo
tolere.
(*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos
27
D. WINNICOTT
(*)
“La madurez y la capacidad para estar solo
implica que el individuo ha tenido oportunidad,
gracias a los adecuados cuidados maternos
recibidos, de elaborar una creencia en un
ambiente benigno. ”
“Gradualmente, el ambiente
que apoya la
afirmación del yo es introyectado y corporizado
en la personalidad del individuo, de manera que
surge en él la capacidad de estar solo. ”
 “Aun así, teóricamente, siempre hay alguien
presente, alguien equiparado, en la última
instancia y de manera inconsciente, con la
madre…”
(*) (1958): The Capacity to be Alone”. Int. J. Psycho-Anal., 39: págs. 416-20.
Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York,
International Universities Pres, 1965
28
BENEDETTI
29
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA
TÉCNICA DE PSICOTERAPIA
30
TRANSFERENCIA
 Freud descubrió la transferencia en el caso
Dora y planteó que la persona transfería por un
enlace falso al terapeuta aspectos de su figura
parental o primaria. En la primera etapa del
psicoanálisis se consideró la transferencia como
una resistencia al tratamiento por parte del
paciente.
 Posteriormente se lo ha considerado como un
instrumento
técnico
básico
en
el
esclarecimiento de los conflictos intra psíquicos
de las personas.
 El análisis y la interpretación de la transferencia
en la terapia analítica es la base del
tratamiento.
31
TRANSFERENCIA
PSICOTICA
 TRANSFERENCIA INMEDIATA
 TRANSFERENCIA DE DIFICIL
RESOLUCIÓN
 TRANSFERENCIA AMBIVALENTE
32
CONTRATRANSFERENCIA
Al igual que el concepto de transferencia, el
analista, el terapeuta o el equipo terapéutico puede
sentir y eventualmente actuar con el paciente como
si éste representara una imago personal del pasado
o del presente que no corresponde al paciente, sino
que algún aspecto de éste activa en su mundo
interno este sentimiento o emoción. Al descubrir,
en
un
primer
momento,
la
CONTRATRANSFERENCIA se consideró como una
resistencia por parte del terapeuta a entender
adecuadamente a su paciente. En una segunda
fase del psicoanálisis se ha constituido en un
instrumento del terapeuta para entender mejor a su
paciente. Se dice que tenemos que entender los
sentimientos hacia nuestros pacientes para
esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que
muchas veces tiene que ver con aspectos no bien
resueltos por parte del terapeuta.
33
CONTRATRANSFERENCIA CON
PACIENTES PSICOTICOS
 Contratransferencia de gran
intensidad con sentimientos de
fusión y confusión
 Contratransferencia
principalmente concordante
34
INDICACIÓN DE
TERAPIA ANALÍTICA
EN LAS PSICOSIS
El tratamiento biológico y farmacológico
es ineludible y de primera línea.
El tratamiento Psicoterapéutico se ha
postergado a una seguda línea por falta de
recursos. Pero en los casos presentados es
innegable el aporte a la calidad de vida y
al mantenimiento del tratamiento, además
de la potenciación del manejo familiar.
La Psicoterapia posibilita en algunos casos
la
factibilidad
del
tratamiento
farmacológico y en la mayoría de los casos
se logran mejores resultados que usando
solamente fármacos.
36
CAPACIDAD PARA ESTABLECER UN
VINCULO
IDENTIFICACIÓN DE UNA PARTE
NEUROTICA CON LA CUAL PENSAR SUS
ASPECTOS PSICÓTICOS
FAMILIA U OTRO SIGNIFICATIVO EN SU
ENTORNO
COEXISTENCIA DE UN TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
37
APORTES DESDE LA
PRÁCTICA CLÍNICA EN EL
TRATAMIENTO
PSICOTERAPEUTICO DE LA
PSICOSIS
UN VÍNCULO TERAPÉUTICO PUEDE
SER ESTABLECIDO
 La psicosis, un universo psíquico incomprensible y con
trazos de historia que nos evocan la familiaridad de la
condición humana
 Autores post-freudianos enfatizan en la posibilidad del
vinculo y de que el cambio psíquico es través de este
vínculo, como en ninguna otra situación clínica.
 F.F.Reichmann citada por todos los autores preocupados
de este tema, afirma en el año 40 “si el terapeuta las
considera criaturas extrañas de otro mundo, cuyas
producciones no son comprensibles para los seres
“normales”....sino se percata que la diferencia que existe
entre el mismo y el psicótico es sólo de grado y no de
especie....no habrá posibilidad de tratamiento”
39
LA CUALIDAD DEL VINCULO
TERAPÉUTICO
 J. Kristeva (1987) “amor contratransferencial”, capacidad
no solo de ponerse en la piel de sus pacientes, sino de
”mirar ,soñar ,sufrir como si fuera él o ella”. “Momentos
fugaces de identificación”. “Fusiones temporales”.
 Searles ( 1965), Badaraco (2000 ),Benedetti( ),
Sassolas(1983 ) (Benjamin,1995) otros autores , subrayan
esta cualidad de la relación terapéutica: denominándola
“etapa simbiótica” “simbiosis estructurante”, “identificación
al revés,del terapeuta con el paciente”, “identificación
contratransferencial” conceptos que aluden a una
necesaria identificación y reconocimiento mutuo entre
paciente y terapeuta.
 Fusiones temporales....imprescindibles del trabajo
terapéutico
40
LA CUALIDAD DEL VINCULO
TERAPÉUTICO
 Tarea difícil para el paciente, por su “ambivalencia del
contacto”, el poder establecer un vínculo en medio de sus
fantasías de persecución y muerte y de su repliegue
autista.
 “...no hay que olvidar que si la presencia de otro es para el
psicótico lo mas importante, es también la mas
problemática: la mas importante porque sin ella él no es
nada, la mas problemática porque tanta dependencia lo
aterroriza, ya que ve y vive el objeto como destructible y
devorador....” (Racamier, 1993)
 Tarea difícil para el terapeuta, sino encuentra puntos en
común en medio de ese universo incomprensible, cargado
de fantasías de terror.¿ Hasta donde llegar con la
identificación con el paciente?. Los limites de nuestra
actitud y de nuestro encuadre no son de la teoría, sino
mas bien, son los de nuestra empatia, nuestra paciencia y
nuestra posibilidad de seguir pensando (Lerner y
Nemirovski, 1989)
41
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE
UN PROCESO TERAPÉUTICO
 La necesidad terapéutica de “momentos de fusión o
simbiosis” surge porque el paciente que vamos a
encontrar es un “otro” (hay quienes dicen que no hay
sujeto) que ha perdido la dimensión de permanecer
“inconfundiblemente si mismos” a través de su historia,
o haber perdido la “continuidad de su
existencia”.Otras afirmaciones:“quiebre biográfico”,
“identidad fragmentada”, “existencia negativa”, no
“personación”.( conceptos de autores varios: Winnicott,
Racamier, Benedetti, entre otros)
 La psicosis es un proceso que una vez desencadenado
tiene tendencia a no parar o detenerse. Se trata de una
alteración perceptiva permanente del self, sobre la nocontinuidad de su identidad individual. (Massi,2003)
42
VIÑETAS
 C. mujer de 31 años
“... ...Un día me dijeron que era dependiente y me
aleje de todos y no quise tener contacto con nadie
para no ser dependiente. Lo logré...... Pero después
cuando quise volver a tener contacto con las personas
y ya no pude, ahí me dio esquizofrenia, alomejor la
tenía de antes........ Ahora ya no me defino, porque
ya me han definido demasiado (con mi
consentimiento), no se como soy. La nada puede
ser lo que mejor me define, el sentimiento de la
nada, el vacío y las pocas ganas de estar
presente...”
 F, hombre, 48 años
“.....pasé mucho tiempo en el vacío...nada en la
cabeza....estar en un vacío ....es que no existe el
ego.....”
43
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE
UN PROCESO TERAPÉUTICO
Desde la comprensión psicoanalítica, la continuidad
del si mismo reposa sobre la continuidad de las
investiduras de las representaciones de si y del objeto.
Estas son rotas en las fases de las crisis psicóticas (y a lo
largo del proceso en menor medida).
Es a través de la identificación que el terapeuta
hace con esos fragmentos de historia que va guardando
en su mente y ligando, que una historia del paciente
puede ir reconstruyéndose.
El primer trabajo terapéutico, es transformar las
experiencias psicóticas y no psicóticas en “existencia” - de
la “existencia negativa” del paciente – a través de la
presencia en ellas del terapeuta. Devolver “la experiencia
del enfermo en el espejo de la experiencia terapéutica”
(Benedetti,1996)
44
VIÑETA
 F. hombre, 48 años
“ mi amiga vivió el principio de mi separación del
mundo...me vio llorar...no le conté nada de lo que
me estaba pasando...estaba muy solo...cansado de
andar solo...me sentía desubicado, caminaba
mucho...hoy estoy bien repartido con distintas
gentes...tu (la terapeuta), mi familia, mis
hermanos....soy como un árbol en que crecen
ramas...que ha hecho conexiones que las voy a
vivir mas...”.
..” antes ....era la idea del lugar .... un lugar donde
estar .en paz..... sobre lo que hablábamos.... hoy
es quien soy y para que sirvo ..”.
45
Autorretrato,
E., hombre
21 años
46
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN
PROCESO TERAPÉUTICO
 Nuestra experiencia muestra los cambios ocurridos en el
paciente mientras dura la experiencia terapéutica, pero en
ausencia del encuadre terapéutico, muchas veces, los
pacientes vuelven a ocupar una posición defensiva de retiro
y desenvestidura del mundo interno y externo.
 Nuestra pregunta: ¿de que modo queda registrada la
experiencia terapéutica en la mente de un sujeto cuya
identidad esta fragmentada (autorretrato) y con vacíos, o
“agujeros negros” ( Benedetti,) , sin el trabajo continuo de
especularización de la relación terapéutica?
 Es la misma pregunta que realiza F., hombre de 21 años
 “.....esto (refiriéndose a lo reflexionado en sesión) esto
queda?....o es como los remedios que se necesitan para
siempre?”
47
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN
PROCESO TERAPÉUTICO
 Introyeccion- autoobservación-identificación: la triada
del proceso terapéutico
 Introyeccion: es la inclusión del objeto en el espacio
mental tal que uno pueda tener un diálogo con él. Esto
puede describirse más acertadamente como internalizar
la relación de objeto en la forma de una díada virtual. En
el espacio mental de la relación, el introyecto sigue
siendo el otro, puede ser una fuente de autocrítica, de
autoafirmación, de consejo o advertencia.
(Schafer,1968)
 Generalmente se le siente como un padre-madre
internalizado.
 ”.... me acorde de ti...”.(frases reiteradas al comienzo
de sesión que aluden a situaciones relacionales donde
ejercita su capacidad de autoobservación)
48
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN
PROCESO TERAPÉUTICO
 El paciente se identifica con la función analizante del
terapeuta y adopta nuevas conductas que implican una
suerte de autoobservación. ( Racamier, Kembergy otros).
El terapeuta “pone en marcha un sistema reflexivo,
ofreciendo sus pensamientos” (Green, 1975), y a través
de la investidura de la función terapéutica, el paciente
retoma el placer de pensar acerca de si mismo y de su
mundo externo.
 Como operación psíquica en introyecto es “una suerte de
acompañantes fantasmales” (Sandler) que siguen siendo
externos a la representación del self. La identificación por
su parte, da lugar a modificaciones de la representación
del YO
 En la psicosis, habría una dificultad mayor o una franca
imposibilidad de integrar nuevas experiencias relacionales,
dada las vicisitudes de las primeras experiencias madrebebe
49
ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE
UN PROCESO TERAPÉUTICO
 Según, M. Gomberoff, (Seminario 2002) los aportes
de otro externo permanecen siempre en una esfera de
externalidad, como “tapones narcisistas”, y en este
sentido, el proceso terapéutico estará pleno de
“acompañantes fantasmales^ala manera de Sandler.
 De modo similar, lametaforade “agujeros negros”
deBenedetti, alude a areas de muerte, espacios vacios
de la psiquis, donde las experiencias estructurantes
del Yo, nunca tuvieron lugar en el desarrollo del
paciente psicótico. Sin embargo afirma, “lo unico
teoricamente posible . Pero practicamente dificil- es
llenar en parte estas zonas de muerte” a traves del
proceso relacional de la psicoterapia.
 Asi, la respuesta al paciente si ·estoqueda….o es como
los remedios que son para siempre”, tendriamos que
contestar según nuestra propia experiencia, es “un
proceso largo”…….
50
LA “TRAGEDIA” DE LA PSICOSIS SIN
PSICOTERAPIA
 La verdadera tragedia de la esquizofrenia no es la
severidad de los síntomas y el sufrimiento para los
pacientes y sus familias, sino que sabemos que las
terapias psicoanalíticas son útiles y no las estamos
utilizando ( Karon, 2003).
 El autor da cuenta de numerosos estudios cuyos
resultados son claros en demostrar la eficacia de la
terapia analítica:
 Karon y VandenBiesen, (1981) asignó aleatoriamente a
los pacientes esquizofrénicos (a) un promedio de 70
sesiones de psicoterapia psicoanalítica por paciente, (b)
la medicación utilizada con eficacia, o (c) una
combinación de los dos.
 La evaluación doble ciego demostró que la psicoterapia
con la medicación de mantenimiento fue mejor que la
medicación por sí sola, pero no tan buena en el largo
plazo como la psicoterapia sola o con la medicación
inicial que fue retirada.
51
LA “TRAGEDIA” DE LA PSICOSIS SIN
PSICOTERAPIA
 Uno
de los grandes errores, un error que incluso Eugen Bleuler
hecho, es asumir, porque parece como si los esquizofrénicos
que no tienen sentimiento, que no tienen sentimientos. De
hecho, las personas con esquizofrenia tienen sentimientos muy
intensos a pesar de que puede enmascarar o incluso los niegan.
El efecto más básico es el miedo, en realidad el terror. A veces
el terapeuta puede, con mucho éxito, identificarse con el terror
del paciente esquizofrénico y retirarse de la paciente
 Los
seres humanos no son fácilmente capaces de tolerar el
terror crónico, masivo. Todos los síntomas de la esquizofrenia
pueden entenderse como manifestaciones de terror crónico o
de las defensas contra el terrorismo. El terror crónico tiende a
los sentimientos de otra máscara Sin embargo, la experiencia
esquizofrénica con frecuencia, además de miedo, de forma
continua o intermitente, la ira, la desesperanza, la soledad y la
humillación. "Inapropiado" el afecto es por lo general
socialmente inadecuado, no inapropiado experiencias internas
del paciente
52
Conclusiones II
II. Ventajas del tratamiento psicoterapeutico
 Como
se
trata
de
cuadros
clínicos
complejos
su
resolución
corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el
diagnóstico multiaxial con intervenciones en las líneas desarrolladas en
este taller: farmacológico, psicoterapéutico familiar e individual.
 La contratransferencia (sentimientos de enojo,
agotamiento, sobreprotección,etc.)
impotencia, pena,
que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual
las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales
coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque
en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias
quedarían
interrumpidas.
Un
terapeuta
complementa
y
ayuda
mantener la relación del paciente con ambos terapeutas.
 Permite formar terapeutas en esta línea
 Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
53
Conclusiones III
III. Ventajas
 Muchas veces estas estructuras son inabordables
psicológicamente,
sin
antes
hacer
una
aproximación farmacológica que posibilite el acceso
psicoterapéutico.
 Ahora, si fuera un solo terapeuta el que
interviniera, pero con la estrategia multimodal y
psicoterapeutica tiene más posibilidades de no
agotarse en el intento psicoterapéutico que si
dispone de un solo modelo estratégico de abordaje.
Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad
terapéutica y de la capacidad de integrar los
distintos enfoques terapéuticos propuestos en el
momento oportuno del tratamiento.
54
Conclusiones IV
II. Factibilidad de implementación
 En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público
como privado de equipos psicoterapéuticos multimodales.
 En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de
una intervención como la propuesta. Sin embargo, el mejoramiento
de la calidad de vida del paciente y la familia es innegable y permite
que se mantengan los tratamientos.
 En el ámbito público, considero factible implementar este esquema,
ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en
práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja
porque está preparando nuevos terapeutas para una patología
prevalente en nuestro país.????
 El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría
ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente
tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un
sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos
los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público
que gastan recursos de salud mental, sin los resultados
satisfactorios esperados
55