Terapia ocupacional en Neurología

M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
REVISIÓN
sionan daños cerebrales, tanto focales como difusos, que se traducen
principalmente en déficit neuropsicológicos y motores. Es evidente que
las alteraciones motoras provocan importantes discapacidades físicas, pero las alteraciones neuropsicológicas afectan a aspectos cognitivos, conductuales y emocionales, que son altamente discapacitantes
y que tienen un importante impacto, tanto en el mismo afectado como
en su familia, así como en su reinserción sociofamiliar y laboral. Para
el manejo de estos déficit disponemos de un arsenal farmacológico, que
puede contribuir a la mejoría o recuperación del paciente. De este
grupo de neurofármacos cabe destacar los fármacos dopaminérgicos,
con la importante base de la dopamina en el correcto funcionamiento
de las áreas cerebrales frontales. Conclusiones. Este trabajo confirma
las indicaciones que el uso de fármacos dopaminérgicos tiene a la hora
de intentar mejorar o acelerar la recuperación de los déficit cognitivos
en pacientes con daño cerebral de origen traumático. Sin embargo, es
importante destacar que, dada la complejidad de las funciones cognitivas y de sus mecanismos de recuperación, sería preciso la realización
de estudios prospectivos, aleatorios, a doble-ciego y, a ser posible, con
grupo control, para poder determinar el auténtico papel que desempeñan estos fármacos en el proceso de recuperación de los pacientes con
daño cerebral de origen traumático. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6]
Palabras clave. Amantadina. Bromocriptina. Déficit neuropsicológicos. Dopaminérgicos. Rehabilitación. Tratamiento. Traumatismo
craneoencefálico.
lesões a nível cerebral, tanto focais como difusas, que se traduzem
principalmente por défices neuropsicológicos e motores. É evidente
que as alterações a nível motor provocam importantes incapacidades
físicas, mas as alterações neuropsicológicas afectam aspectos cognitivos, comportamentais e emocionais que são altamente incapacitantes
e que possuem um importante impacto, tanto no doente, como na sua
família, assim como na sua reinserção sócio-familiar e laboral. Para
a abordagem destes défices dispomos de um arsenal farmacológico
que pode contribuir para a melhoria ou a recuperação do doente. Deste
grupo de neurofármacos destacam-se os fármacos dopaminérgicos,
baseados na importância da dopamina no funcionamento correcto
das áreas cerebrais frontais. Conclusões. Este trabalho confirma as
indicações dos fármacos dopaminérgicos na melhoria ou na aceleração da recuperação dos défices cognitivos em doentes com lesão
cerebral de origem traumática. Contudo, é importante destacar que
dada a complexidade das funções cognitivas e dos seus mecanismos
de recuperação, seria necessária a realização de estudos prospectivos, aleatórios, com dupla ocultação, possível, com grupo de controlo, para poder determinar o autêntico papel que estes psicofármacos
desempenham no processo de recuperação dos doentes com lesão
cerebral de origem traumática. [REV NEUROL 2002; 35: 362-6]
Palavras chave. Amantadina. Bromocriptina. Défice neuropsicológico. Dopaminérgico. Reabilitação. Tratamento. Traumatismo crânio-encefálico.
Terapia ocupacional en Neurología
M. Pérez de Heredia-Torres a, M.L. Cuadrado-Pérez b
OCCUPATIONAL THERAPY IN NEUROLOGY
Summary. Aims. To review the fundamentals of occupational therapy (OT) and to present its possible contributions in the field
of neurological rehabilitation. Development. As its name suggests, OT is a form of treatment that makes use of occupations.
Furthermore, occupation is a purpose itself, since OT seeks to adapt the individual to the occupation and the occupation to the
individual. The postulates on which OT rests are: 1. The occupational nature of human beings, 2. Human dignity, and 3. A dual
therapeutic approach –both focal and global. OT acts not only on the individual but also on the environment surrounding him
or her. Neurology is one of the most important fields of application for OT, as patients suffering from neurological illnesses are
often limited in their ability to perform activities of daily living. OT attempts to diminish or compensate for cognitive, perceptive
or motor deficiencies so that the neurological patient may reach the highest degree of functioning and independence. Although
up to now the efficiency of OT has not been evaluated in a systematic way, there are some studies that support its clinical usefulness
in certain neurological disorders, such as cerebrovascular diseases, dementias and multiple sclerosis. Conclusion. OT can
increase the independence and quality of life of neurological patients. New studies are needed to prove the efficacy of OT in
different disorders and to analyse its financial implications. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Key words. Activities of daily living. Allied health occupations. Occupational therapy. Nervous system diseases. Neurology.
Rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
La terapia ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como
objeto de estudio la ocupación y que recurre a ella como instrumento terapéutico. Los terapeutas ocupacionales se valen de la
ocupación como medio para conseguir que el individuo afectado
por un trastorno físico o psíquico alcance el mayor grado posible
de autonomía y de reinserción en la sociedad. Aunque el concepto
de ocupación es extraordinariamente complejo, lo podemos definir como el conjunto de actividades del ser humano encaminaRecibido: 19.12.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 26.01.02.
a
Terapeuta ocupacional. Unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional.
b
Médico especialista en Neurología. Unidad de Patología Médica. Facultad
de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid, España.
366
das al logro de objetivos [1]. La TO utiliza actividades humanas
que son habituales en estado de salud, y que sólo circunstancialmente adquieren valor terapéutico [2].
Hoy en día, la TO todavía es una gran desconocida dentro del
ámbito sociosanitario. Este desconocimiento se puede atribuir a
una serie de circunstancias que tradicionalmente han caracterizado esta profesión. Hasta hace poco tiempo el número de terapeutas ocupacionales era muy reducido y su labor ha pasado desapercibida con relativa frecuencia. Por otra parte, durante muchos
Correspondencia: Marta Pérez de Heredia Torres. Facultad de Ciencias de
la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avda. de Atenas, s/n. E-28922 Alcorcón
(Madrid). E-mail: m.perez@cs.urjc.es
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372
TERAPIA OCUPACIONAL
años la TO se ha aprendido ‘viendo hacer’ a los terapeutas ocupacionales, sin que se hayan difundido suficientemente los principios científicos y filosóficos en los que se basa. Como afirman
Sbriller y Warschavski, ‘cada terapeuta ocupacional ha ido aportando sus conocimientos basados en la experiencia de su trabajo,
a lo largo de los años’ [3].
Entre los campos de actuación de la TO, la Neurología ocupa,
sin duda, un lugar destacado. El paciente con una enfermedad del
sistema nervioso a menudo sufre limitaciones en la ejecución de
sus actividades de la vida diaria, y la labor del terapeuta ocupacional puede ayudarle a obtener un mayor grado de funcionalidad, a ser más independiente y a disfrutar, en suma, de una vida
más plena [4]. Si pretendemos que los pacientes neurológicos
puedan beneficiarse de todos los medios terapéuticos disponibles, debemos conocer, entre otras cosas, los fundamentos y las
posibles aportaciones de la TO. En este artículo intentaremos
delimitar los principios de la TO y esbozar sus aplicaciones en la
rehabilitación neurológica.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
La aplicación de la actividad ocupacional para la conservación
del estado de salud y para combatir las enfermedades se ha
propugnado desde la Antigüedad. Sin embargo, la reflexión
filosófica y el conocimiento científico sobre las propiedades
terapéuticas de la ocupación son mucho más recientes [2,5]. En
el siglo XVII, el movimiento filosófico de la Ilustración se concentra en el concepto de la naturaleza humana y se plantea la pregunta: ¿quiénes somos? Con la llegada de la Revolución Francesa y
su entorno intelectual, encabezado por Diderot y la Enciclopedia,
la pregunta pasa a ser: ¿qué hacemos nosotros? En esta época los
pensadores ponen el énfasis en la acción humana, que se convierte en el centro de estudio y atención. Al aparecer, con el
tiempo, el método cientificoanalítico, la enfermedad se aleja de
toda su connotación de maleficio, se encuentra una explicación
a su proceso y se transforma en algo que se puede tratar. Así,
podemos considerar que en la Ilustración y el empirismo se
hallan los cimientos de la TO [2].
El verdadero impulsor de la TO es Philippe Pinel, en el siglo
XVIII. Como máximo exponente del ‘tratamiento moral’, este autor
considera que la ocupación debe ser un elemento esencial en el
manejo de los pacientes psiquiátricos [6-8]. A partir de la obra de
Pinel, en los siglos XVIII y XIX se introducen actividades como la
música, la literatura, el ejercicio físico y las labores de artesanía
en el tratamiento de pacientes con trastornos mentales [5]. Pero
es en el siglo XX cuando la TO se instituye como profesión, a partir
de la especialización de personas procedentes de otras profesiones, como la enfermería [9]. A principios del siglo XX, Susan
Tracy comienza a utilizar las actividades ocupacionales como
método de valoración del individuo [10]. El arquitecto George E.
Barton, tras su experiencia como paciente y como terapeuta, es
quien acuña por primera vez el término de TO, cuando plantea
que, si hay una enfermedad ocupacional, debe haber, igualmente,
una terapia ocupacional [11,12]. La TO adopta una forma definitiva con la llegada de Adolf Meyer, gran defensor de la ocupación
y de la organización del tiempo como sucesión de ritmos [13].
Eleanor Clark Slagle, discípula de Meyer, se aventura a elaborar
un plan de tratamiento con varias etapas, basado en la progresión
de las capacidades ocupacionales del paciente [14]. En el siglo
XX, la TO, que había nacido ligada al campo de la Psiquiatría, se
extiende al tratamiento de los pacientes con deficiencias físicas
REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372
[5]. De hecho, las circunstancias históricas que más empuje dan
a la TO son las dos guerras mundiales, principalmente la segunda
[15,16]. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, en algunos países
como Gran Bretaña la población masculina disminuye notablemente. Se necesita que los que han sobrevivido sean independientes y productivos en un puesto de trabajo, pero muchos sufren
amputaciones y otras lesiones físicas, junto a alteraciones psicológicas debidas al trauma bélico. En este contexto surge la figura
del terapeuta ocupacional dentro del equipo rehabilitador.
A partir de los años sesenta, la TO se expande por todo el
mundo [5]. En nuestros días, esta profesión cada vez tiene más
demanda, ante la inquietud creciente por mejorar la calidad de
vida de las personas discapacitadas. Además, los contenidos y
enfoques se han reforzado con el diseño de nuevos modelos de
tratamiento, como el ‘modelo de ocupación humana’ de Gary
Kielhofner [17].
En nuestro país comienzan a impartirse cursos de formación
para terapeutas ocupacionales en la década de los sesenta. En
1964, por un decreto del Ministerio de Gobernación, se crea la
Escuela Nacional de Terapia Ocupacional [18]. En 1967 la Escuela de Terapia Ocupacional se adscribe a la Escuela Nacional
de Sanidad. A partir de 1990, al entrar en vigor el Real Decreto
1420/1990, se implantan los estudios de TO con rango universitario [19]. La Universidad de Zaragoza es la primera en impartir
la Diplomatura en Terapia Ocupacional, en el curso 1991/1992.
En la actualidad, se forman terapeutas ocupacionales en 13 universidades españolas.
FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
Como ya hemos señalado, la TO es una forma de tratamiento que
utiliza la ocupación como instrumento. La ocupación tiene una
habilidad específica para mejorar y mantener la organización de
los sistemas humanos afectados por la enfermedad [20]. Por lo
tanto, nos podemos valer de ella como medio para recuperar a la
persona enferma y sus capacidades. Esto es lo que hacemos, por
ejemplo, cuando ponemos a un paciente hemiparético a amasar
arcilla para realizar un jarrón, con el objetivo de recuperar la
destreza de sus manos.
La ocupación, vista desde el ángulo de la TO, no sólo es un
medio, sino una finalidad en sí misma. Actuamos para lograr que
el individuo se adapte a la ocupación (p. ej., cuando necesitamos
que un paciente con esclerosis múltiple se reincorpore a una jornada laboral de seis horas y trabajamos con él, por medio de una
actividad, para aumentar su resistencia a la fatiga) y la ocupación
al individuo (p. ej., cuando modificamos un ratón de ordenador
para que un niño afectado por una parálisis cerebral pueda manejarlo a pesar de su enfermedad). No sólo analizamos la ocupación
propiamente dicha, sino también el componente humano que
conlleva dicha ocupación y cómo el componente humano, durante la actividad, interactúa con la propia ocupación y con el entorno
[21]. Por ejemplo, si analizamos el puesto de trabajo de un jardinero, además de las capacidades psicológicas y físicas que requiere la actividad de jardinería, consideramos las características particulares del individuo que la realiza, cómo responde y qué le
reporta a ese individuo en concreto.
El objetivo de la TO es la persona; el instrumento de la TO es
la ocupación. Esto integra un amplio intervalo de conceptos biológicos, psicológicos y sociales que pueden llevar a confundir la
TO con un ‘hacelotodo’ terapéutico [20]. La TO utiliza métodos
derivados de varias áreas de conocimiento, pero todos ellos son
367
M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
filtrados a través del paradigma de la ocupación humana, para dar
como resultado un tratamiento de TO (Fig. 1). Los postulados que
configuran el paradigma de la TO se pueden condensar en tres
apartados: la naturaleza eminentemente ocupacional del hombre,
el respeto a la dignidad humana y un abordaje terapéutico dual,
tanto focal como global.
La naturaleza ocupacional del hombre
Podemos partir de dos premisas: o bien que el hombre evolucionó a animal racional cuando empezó a utilizar objetos con una
intención, o bien que el hombre empezó a utilizar objetos y a
llevar a cabo ocupaciones cuando evolucionó a la condición de
racionalidad. Las últimas teorías no han llegado todavía a ratificar qué fue lo primero, pero la realidad indica que el hombre
tiene la necesidad innata de realizar o realizarse a través de las
ocupaciones. Gary Kielhofner define la ocupación como ‘un
comportamiento que es motivado por un impulso intrínseco,
consciente de ser efectivo en el ambiente, a fin de desempeñar
o llevar a cabo una serie de roles individualmente interpretados,
que son modelados por la tradición cultural y aprendidos a través de un proceso de socialización’ [20].
Las personas necesitan desarrollar sus capacidades y competencias para poder sentir que controlan su vida, para saber con qué
cuentan y cómo son. Si esto no sucede, se genera un sentimiento
de ineficacia. Por lo tanto, el hombre necesita de las ocupaciones
para probarse a sí mismo y prever sus éxitos o fracasos futuros en
diferentes actuaciones; de esta forma, aprende y se entrena a través de las ocupaciones. Ante cualquier ocupación, el ser humano
pone en funcionamiento su capacidad física (su habilidad, su
fuerza, su equilibrio, etc.), su capacidad mental (la memoria, la
atención, la capacidad de resolución de problemas, la creatividad,
etc.) e incluso algo absolutamente individual, su personalidad. Si
tomamos como ejemplo una ocupación sencilla y cotidiana, el
acto de comer un sándwich, vemos que requiere de fuerza y coordinación para cortarlo y llevarlo a la boca, de capacidad espacial y programación mental para comenzar por un sitio y terminar
de comerlo por otro, así como de la impronta de la propia personalidad, ya que se puede optar por cortar los bordes, se puede
trocear en cuatro, se puede comer lentamente y con estilo o se
puede comer rápidamente y con la mano. Debemos tener en cuenta también que las tradiciones culturales y los procesos de socialización demandan de la persona que participe y se involucre en
el ambiente por medio de las ocupaciones, y estas ocupaciones,
a su vez, catalogarán al individuo dentro de la sociedad [22].
Cuando una persona deja de desempeñar las ocupaciones que
habitualmente realizaba, necesita orientarse hacia otras para no
perder su independencia y su valor adquirido en el seno de la
sociedad. La enfermedad y sus secuelas ocasionan a menudo una
disfunción ocupacional. El trabajo del terapeuta ocupacional consiste, precisamente, en proveer al sujeto enfermo de oportunidades para el desarrollo de la función ocupacional, hasta que él sea
capaz de mantener un ciclo adaptativo por sí mismo [20].
La dignidad humana
El proceso de tratamiento de TO busca y necesita involucrar activamente al paciente en su propio proceso terapéutico [23]. Desde
el primer contacto, el terapeuta ocupacional va a solicitar al paciente que él realice algo por sí mismo. El terapeuta ocupacional trabaja
con el paciente, no para él o sobre él. El paciente ha podido conocer
sus limitaciones previamente, pero es con este profesional con el
que va a tener que empezar a actuar y a manejarse. Es posible que
368
Figura 1. Según sus bases conceptuales, la terapia ocupacional toma
conocimientos de diferentes disciplinas para filtrarlos a través del paradigma de la ocupación y así obtener un tratamiento de terapia ocupacional.
tenga que llevar a cabo una actividad concreta de un modo diferente
a como la realizaba habitualmente, con lo cual se enfrenta a una
situación de toma de conciencia de su nueva realidad. Por ejemplo,
un paciente hemipléjico puede perder la capacidad de quitarse y
ponerse unos pantalones como lo hacía con anterioridad y, junto al
terapeuta ocupacional, debe tratar de recuperar esta función o de
aprender a compensar sus limitaciones de algún modo.
Cuando un individuo sufre una fractura en su vida, debido a
una enfermedad que ocasiona unas secuelas, ha de volver a estructurarla, desde los aspectos más elementales a los más trascendentales. Nos enfrentamos a situaciones en las que las personas
pueden perder sus hábitos y rutinas diarias. En este contexto,
entendemos por hábito lo que refleja la forma en que una persona
organiza la totalidad de su espacio de vida, sus ocupaciones, sus
tareas de tiempo libre, etc. [17]. El terapeuta ocupacional debe
enseñar al individuo a ser independiente de nuevo en todas sus
áreas ocupacionales, pero el auténtico protagonista ha de ser él.
Durante este proceso, la labor del terapeuta ocupacional es guiar
al paciente y acompañarlo en el desarrollo de sus nuevas metas.
En la práctica de la TO, uno de los obstáculos más difíciles de
abordar es la falta de motivación [23]. En muchas ocasiones la
naturaleza o la magnitud de la enfermedad afectan a la motivación
del individuo, que no acepta su situación y, como consecuencia,
no quiere hacer nada. ¿Cómo motivamos a una persona en dichas
circunstancias para que lleve a cabo ocupaciones y se pueda realizar a través de ellas? Debemos tener en cuenta que la motivación
está influida por muchos factores, con inclusión de la enfermedad
en sí misma, la causalidad o confianza personal, los intereses y los
valores propios de la persona, así como las condiciones ambientales. El terapeuta ocupacional deberá trabajar todas estas áreas a
través del valor que el paciente otorga, tanto a la participación en
una actividad concreta como a la futura aplicación en otras actividades diferentes de las destrezas que puede desarrollar con esta
actividad. El terapeuta ocupacional ha de brindar las oportunidades al paciente para volver a desarrollar sus capacidades, pero ha
de ser el propio individuo, con sus intereses y valores, quien
oriente el proceso terapéutico hacia lo que él realmente quiere
hacer con su vida [20].
Un punto de vista dual: focal y global
Las deficiencias en la estructura o funcionamiento de un órgano
o sistema corporal provocadas por la enfermedad pueden generar
alteraciones en el desempeño ocupacional. Por lo tanto, habrá
REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372
TERAPIA OCUPACIONAL
Figura 2. En terapia ocupacional, el entorno de la persona se conceptualiza
como un engranaje de cuatro componentes dinámicos: los objetos, las
tareas, los grupos sociales y la cultura.
Figura 3. Alza de váter que se indica para facilitar el paso de la sedestación
a la bipedestación.
Figura 4. Cuchillo tipo Nelson, que incorpora filo y tenedor, indicado para
conseguir la alimentación independiente de aquellas personas que sólo
tienen un miembro superior útil.
Figura 5. Calzador de media, indicado para lograr la independencia en la
tarea de vestirse de las personas con limitación de la flexión del tronco o
de la elevación del miembro inferior.
fases o componentes dentro de determinadas ocupaciones que se
afectarán. Pero además, en muchos casos, la dinámica de la ocupación global y el resultado de ésta pueden variar ostensiblemente y modificar el propio entorno del individuo. El terapeuta ocupacional no sólo se fijará en el déficit focal para recuperar una
determinada actividad, sino también en cómo la modificación o
ausencia de esta actividad afecta a todo el conjunto del quehacer
diario del individuo, así como a todo su ambiente [21]. Por ejemplo, un paciente con hemiplejía izquierda sólo va a poder acceder
a la cama por el lado derecho. En este caso, el terapeuta ocupacional reeducará la transferencia a la cama con una programación de
movimientos diferentes, desde una posición diferente y con una
duración diferente, que va a modificar ya toda la rutina diaria del
enfermo. Además, puede que haya que desplazar la cama si antes
estaba pegada a la pared y puede que su mujer tenga que ceder el
lado de la cama donde dormía habitualmente. En consecuencia,
nos podemos encontrar con que no sólo va a cambiar la forma de
realizar la actividad, sino que este cambio va a condicionar muchos otros apartados de la vida.
El ambiente sobre el que actúa la TO se puede describir como
una serie de cuatro círculos concéntricos (Fig. 2) [24]:
– Los objetos. En el círculo más cercano a la persona encontramos
los objetos y materiales propios de la vida diaria. Los terapeutas
ocupacionales trabajan distintos aspectos de estos objetos: la
disponibilidad, la complejidad, la flexibilidad y el significado
simbólico. En ocasiones, el terapeuta ocupacional deberá adaptar los objetos de uso cotidiano (p. ej., colocar un alza de váter)
(Fig. 3). En otras, confeccionará ayudas técnicas que faciliten
la realización de las actividades de la vida diaria (p. ej., un
cuchillo tipo Nelson o un calzador de media) (Figs. 4 y 5).
– Las tareas. En un segundo círculo encontramos las tareas,
como el trabajo, el juego y las actividades de la vida diaria.
Las dimensiones de cada una de ellas que se abordan desde la
TO son: la complejidad, los límites temporales, el grado de
intensidad o satisfacción y la dimensión social.
– Los grupos sociales. En un tercer círculo encontramos las
organizaciones y los grupos sociales, alrededor de los cuales
establecemos nuestros papeles y tareas necesarias para el funcionamiento en grupo. Las dimensiones que se trabajan en
este estrato son: el tamaño del grupo, su función, la permeabilidad de sus límites y la complejidad de su estructura.
– La cultura. En el último círculo encontramos la cultura, concebida como el conjunto de creencias, valores, normas, costumbres y comportamientos compartidos por un grupo y comunicados de una generación a otra. Las tres dimensiones
que abordamos dentro de la cultura son: la naturaleza del
trabajo y el juego, la dimensión espaciotemporal del trabajo
y el juego y la transmisión de conocimientos y valores.
REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372
369
M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
Tabla I. Tratamiento de terapia ocupacional en un paciente con secuelas
de un infarto hemisférico izquierdo (ejemplo).
Tabla II. Tratamiento de terapia ocupacional en una paciente con demencia
(ejemplo).
Objetivo
Tratamiento
Objetivo
Tratamiento
Mejorar el arco articular del hombro
y la muñeca, aumentar la fuerza y
conseguir coordinación
y motricidad fina
Telar de mano
Fabricación de figuritas con arcilla
Pintura
Mantener las capacidades
mentales como la memoria,
la atención, la percepción,
la comunicación, la programación
de actividades y la orientación
temporoespacial
Estimulación cognitiva a través
de actividades como la pintura,
trabajos con pasta de papel,
actividades de psicomotricidad
y juegos
Retrasar el progresivo avance
de la apraxia y la afasia
Actividades grupales
Teatro
Telares
Mantener las actividades de la
vida diaria que realiza de forma
independiente
Actividades simuladas de
alimentación en el centro de día
Actividades físicas donde se
requiere deambulación y el paso
de sedestación a bipedestación,
como un paseo por jardines con
frecuentes paradas
Adaptar el hogar para facilitar
la independencia y evitar caídas
Eliminación de posibles obstáculos
como alfombras
Tabla de bañera
Alza de váter
Correcta iluminación del dormitorio
Altura adecuada de la cama y el
asiento habitual
Entrenar a la familia en el trato
con la paciente
Enseñanza de movimientos
ergonómicos al cuidador principal
Mostrar cómo deben pautar las
actividades a la paciente, para que
ella realice tareas en su casa
Prevenir la aparición de un estado
depresivo
Informar a los familiares de la
importancia que para ella tiene el
salir a comer con ellos los domingos
Incentivar la ocupación que le
resulta más satisfactoria,
el ganchillo
Compensar la hemianopsia
Ejercicios y juegos de percepción
Efectuar un cambio de dominancia y seguimiento visual con un
ordenador
Caligrafía con la mano izquierda
en soportes de diferentes texturas
Eliminar las barreras arquitectónicas Tabla de bañera
y adaptar el hogar
Alza de váter
Barandilla por el pasillo
Adquirir las actividades de la vida
diaria de alimentación
y transferencia a un vehículo
de forma independiente
Entrenamiento en el uso de ayudas
técnicas (cuchillo tipo Nelson)
Entrenamiento en una correcta
posición para entrar y salir del coche
Enseñar movimientos ergonómicos
al cuidador principal, para ayudar al
paciente en las actividades básicas
de la vida diaria
Práctica de maniobras y posiciones
correctas para las diferentes
actividades de la vida diaria
El enfoque del ambiente presentado por algunos autores norteamericanos ha hecho surgir una nueva tendencia dentro de la TO. En la
actualidad, se propone recurrir al conocimiento de los terapeutas
ocupacionales sobre el ambiente con el fin de prevenir futuras disfunciones ocupacionales dentro del marco laboral y educacional [25].
LA TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL CAMPO DE LA NEUROLOGÍA
Las enfermedades neurológicas dan lugar a numerosas deficiencias físicas y psicológicas que hacen que los individuos afectados
presenten a menudo disfunciones ocupacionales. De hecho, la
Neurología es uno de los campos de aplicación más importantes
de la TO. El terapeuta ocupacional puede abordar los trastornos
cognitivos (desorientación temporoespacial, problemas del lenguaje, apraxias, agnosias, alteraciones de la memoria, heminegligencia, etc.), los trastornos motores (paresia, incoordinación, movimientos anormales, etc.), los trastornos sensitivos o sensoriales
(pérdida de visión o de audición, alteraciones campimétricas,
déficit de propiocepción, etc.) e incluso las alteraciones del nivel
de conciencia (somnolencia, estupor, etc.). El terapeuta debe tratar de disminuir o compensar estas deficiencias para que el paciente neurológico alcance el mayor grado posible de autonomía
y de funcionalidad. En cualquier caso, las indicaciones de un
tratamiento ocupacional deben tener en cuenta las condiciones
particulares de cada individuo concreto en cada estadio de la
enfermedad. En general, en los procesos estáticos (enfermedades
cerebrovasculares, traumatismos, parálisis cerebral, etc.) la TO
persigue la recuperación funcional y la compensación de los déficit residuales. En las enfermedades progresivas (esclerosis múltiple, enfermedades degenerativas, etc.) el objetivo general debe
ser facilitar el mantenimiento de la actividad y mantener una
buena calidad de vida, mientras esto sea posible [4].
Aunque la descripción detallada de las técnicas de TO en los
distintos síndromes neurológicos excede los límites de este trabajo, podemos perfilar las líneas generales de la actuación de TO en
370
algunos de los procesos más frecuentes. Entre los pacientes que
pueden ser subsidiarios de un tratamiento ocupacional, se encuentran los que sufren secuelas después de una enfermedad cerebrovascular. En la rehabilitación de un paciente que ha sufrido
un ictus, el terapeuta ocupacional es el responsable de la reeducación de las actividades de la vida diaria. Para ello, busca potenciar las funciones cognitivas, perceptivas y motoras que se han
podido afectar como consecuencia de la lesión –con un particular
énfasis en la recuperación de la motricidad fina de las manos– y,
además, trata de compensar los déficit permanentes con nuevas
estrategias en la ejecución de las actividades [26-31]. Mostramos,
como ejemplo, el tratamiento de un varón de 60 años de edad,
diestro, que ha sufrido un infarto cerebral hemisférico izquierdo
con afasia motora, hemiplejía derecha, hemianopsia homónima
derecha y labilidad emocional. El trastorno del lenguaje ha remitido con logoterapia. Con fisioterapia ha logrado una marcha
independiente, aunque inestable, con la ayuda de un bastón canadiense. En el miembro superior derecho presenta pérdida del arco
de recorrido articular del hombro y la muñeca, disminución de
fuerza de grado 3/5 e incapacidad para ejecutar movimientos
finos, aunque sí es capaz de completar una garra a mano plena. El
paciente es corredor de bolsa, está casado con una mujer 20 años
más joven y tiene siete hijos, que todavía dependen económicamente de él. En la actualidad no realiza ninguna actividad básica
de la vida diaria por sí mismo, pero manifiesta que sólo necesita
ser independiente para la transferencia a un coche y la alimenta-
REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372
TERAPIA OCUPACIONAL
ción, porque en las otras actividades ya le ayudaba su esposa,
incluso antes de su enfermedad. Como quiere seguir al frente de
sus negocios, su mayor interés es conseguir un cambio de dominancia manual, para poder tener una firma autorizada ante notario. Se confecciona un tratamiento basado en ocupaciones para
cumplir los objetivos marcados (Tabla I).
Otro grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento ocupacional son los que sufren demencia. Ante un cuadro
de demencia progresiva, el terapeuta ocupacional trata de retrasar
el deterioro cognitivo y potenciar las capacidades residuales con
el fin de conseguir el mayor grado posible de autonomía para el
paciente y más calidad de vida, tanto para él como para su familia
[32-36]. Para ilustrar un tratamiento de este tipo, podemos considerar el caso de una mujer de 70 años de edad, diagnosticada de
probable enfermedad de Alzheimer según los criterios de NINCDS-ADRDA, con una puntuación en el MMSE de Folstein de 22
y un índice de Barthel de 60. Desde el punto de vista neuropsicológico, presenta marcada disminución de la memoria reciente,
apraxia y afasia leves, ninguna afectación gnósica y desorientación temporoespacial. Sus períodos de atención y concentración
no superan los seis minutos. Es incapaz de realizar actividades de
programación compleja, pero sí puede ejecutar actividades compuestas por dos actos motores simples. Su movilidad no se ha
afectado, aunque ya ha sufrido dos caídas en el hogar, donde vive
con su hijo, su nuera y dos nietos adolescentes. La paciente se
mantiene prácticamente inactiva todo el tiempo y ha abandonado,
poco a poco, las labores de ganchillo, la única actividad recreativa
a la que se dedicaba cotidianamente en los últimos años. El cuidador principal la ayuda en las actividades básicas de la vida
diaria (baño, aseo, vestido, transferencias a la cama, subir y bajar
escaleras y acceso al váter). Las únicas actividades que realiza de
forma independiente son las de alimentación y deambulación. En
la actualidad, su mayor interés es ir a comer a un restaurante
chino, al que acude regularmente con sus familiares todos los
domingos. El tratamiento ocupacional se lleva a cabo en un centro de día. El terapeuta ocupacional se marca como objetivo principal mantener la independencia en la deambulación y la alimentación, para que la paciente pueda seguir integrada dentro de las
actividades sociales de su familia (Tabla II).
La TO se aplica, desde hace mucho tiempo, en la rehabilitación
de pacientes con afecciones neurológicas. Sin embargo, por el
momento se han realizado pocos estudios comparativos para evaluar su eficacia en distintas enfermedades. Es posible que esta carencia se deba, al menos en parte, a la dificultad de analizar los
efectos de la TO de forma aislada en pacientes que reciben un
tratamiento rehabilitador multidisciplinar, que incluye, además,
otras modalidades terapéuticas (fisioterapia, logoterapia, etc.). En
el campo de las enfermedades cerebrovasculares se han llevado a
cabo algunos ensayos clínicos en los últimos años. Aunque los
resultados de estos ensayos no son homogéneos, en general avalan
la utilidad clínica de la TO en la rehabilitación del ictus. Parece
demostrado que los pacientes tratados con programas de TO logran
una mayor independencia que los pacientes no tratados a corto
plazo (a los dos o tres primeros meses del episodio) [37,38]. Lo que
de momento no está claro es si los beneficios de la TO son persistentes: mientras que en algunos estudios las valoraciones realizadas a los 6 y a los 12 meses del ictus sí encuentran un mayor grado
de independencia en los pacientes que se han tratado [39,40], en
otros estudios las diferencias a largo plazo entre los sujetos tratados
y los no tratados no son significativas [37,38,41]. También se han
realizado algunos estudios en el ámbito de las demencias, que
demuestran que la TO puede incrementar tanto el grado de independencia de los pacientes como la calidad de vida de sus cuidadores [42,43]. Por otra parte, un estudio publicado recientemente
indica que un programa de TO encaminado a una disminución del
gasto energético puede reducir la sensación de fatiga en sujetos
diagnosticados de esclerosis múltiple [44]. Finalmente, aunque
todavía no se han llevado a cabo estudios amplios y comparativos,
existen evidencias de que la TO también puede ser eficaz en otros
procesos neurológicos, como los traumatismos craneoencefálicos
[45,46], los tumores intracraneales [47] y la parálisis cerebral [48].
CONCLUSIONES
La TO pretende beneficiar al paciente que sufre una disfunción
ocupacional de componente físico o psíquico, a través de su involucración activa en las ocupaciones. De este modo, la TO facilita a la persona enferma la adquisición de las habilidades y los
hábitos necesarios para su vida diaria y su integración en la sociedad. Las deficiencias de origen neurológico provocan a menudo
limitaciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria
que pueden abordarse con un tratamiento ocupacional. La TO
puede ayudar al paciente neurológico a obtener un mayor grado
de funcionalidad y de autonomía, lo que puede redundar en una
mayor calidad de vida, tanto para él como para sus familiares y
cuidadores. Además, el aumento del grado de actividad y de independencia de los pacientes podría suponer una reducción de los
costes económicos, tanto personales y familiares como sociales.
Aunque ya existen estudios que demuestran la utilidad clínica de
la TO en algunas afecciones neurológicas, se necesitan nuevos
estudios que evalúen la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen, además, sus implicaciones económicas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Clark FA, Parham D, Carlson ME, Frank G, Jackson J, Pierce D, et al.
Occupational science: academic innovation in the service of occupational’s therapy. Am J Occup Ther 1991; 45: 300-10.
2. Gómez-Tolón J. Fundamentos metodológicos de la terapia ocupacional. Zaragoza: Mira; 1997.
3. Sbriller L, Warschavski G. Terapia ocupacional: teoría y clínica. 2 ed.
Buenos Aires: Ricardo Vergara; 1991.
4. Wilsdon J. Introduction to neurology. In Turner A, Foster M, Johnson
SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New
York: Churchill Livingstone; 1996. p. 377-93.
5. Reed KL. Los comienzos de la terapia ocupacional. In Hopkins HL,
Smith HD, eds. Terapia ocupacional. 8 ed. Madrid: Panamericana; 1998.
p. 26-43.
6. Laín-Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat; 1978.
7. Peloquin SM. Moral treatment: contexts considered. Am J Occup Ther
1989; 43: 537-44.
REV NEUROL 2002; 34 (4): 366-372
8. Peloquin SM. Moral treatment: how a caring practice lost its rationale.
Am J Occup Ther 1994; 48: 167-73.
9. Metaxas VA. Eleanor Clarke Slagle and Susan E. Tracy: personal and
professional identity and the development of occupational therapy in
Progressive Era America. Nurs Hist Rev 2000; 8: 39-70.
10. Peloquin SM. Occupational therapy service: individual and collective
understandings of the founders, Part 1. Am J Occup Ther 1991; 45:
352-60.
11. Barton IG. Consolation house, fifty years ago. Am J Occup Ther 1968;
22: 340-5.
12. Breines E. Who originated the term occupational therapy? Am J Occup
Ther 1987; 41: 192-4.
13. Meyer A. The philosophy of occupational therapy. Am J Occup Ther
1977; 31: 639-42.
14. Bing RK. Eleanor Clark Slagle Lectureship 1981. Occupational therapy revisited: a paraphrasic journey. Am J Occup Ther 1981; 35: 499-518.
371
M. PÉREZ DE HEREDIA-TORRES, ET AL
15. Friedland J. Occupational therapy and rehabilitation: an awkward alliance. Am J Occup Ther 1998; 52: 373-80.
16. Colman W. Structuring education: development of the first educational
standards in occupational therapy, 1917-1930. Am J Occup Ther 1992;
46: 653-60.
17. Kielhofner G. Conceptual foundations of occupational therapy. 2 ed.
Philadelphia: FA Davis; 1997.
18. Decreto 3097/1964, de 24 de septiembre, por el que se crea la Escuela
de Terapia Ocupacional (BOE n.º 246, de 13 de octubre).
19. Real Decreto 1420/1990, de 26 de octubre, por el que se establece el
título universitario oficial de Diplomado en Terapia Ocupacional y las
directrices generales propias de los planes de estudio conducentes a
aquél (BOE n.º 278, de 20 de noviembre).
20. Kielhofner G. Health through occupation: theory and practice in occupational therapy. Philadelphia: FA Davis; 1983.
21. Nelson DL. Occupation: form and performance. Am J Occup Ther 1988;
42: 633-41.
22. Rivera C, Simó S. Organización del conocimiento en terapia ocupacional; una aproximación al paradigma. In Polonio B, Durante P, Noya B,
eds. Conceptos fundamentales de terapia ocupacional. Madrid: Panamericana; 2001. p. 49-63.
23. Burke JP. A clinical perspective on motivation: pawn versus origin.
Am J Occup Ther 1977; 31: 254-8.
24. Kielhofner G. A model of human occupation: theory and application. 2
ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.
25. Pierce D. Occupation by design: dimensions, therapeutic power, and
creative process. Am J Occup Ther 2001; 55: 249-59.
26. Jackson S. Cerebrovascular accident. In Turner A, Foster M, Johnson
SE, eds. Occupational therapy and physical dysfunction. 4 ed. New
York: Churchill Livingstone; 1996. p. 433-61.
27. Sandin KJ, Mason KD. Manual of stroke rehabilitation. Boston:
Butterworth-Heinemann; 1996.
28. Pfeffer MM, Reding MJ. Stroke rehabilitation. In Lazar RB, ed. Principles of neurologic rehabilitation. New York: McGraw-Hill; 1998. p.
105-19.
29. Hernández-Franco J. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral. In Barinagarrementería F, Cantú C, eds. Enfermedad
vascular cerebral. México: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 371-9.
30. Good DC. Neurorehabilitation. In Toole JF, ed. Cerebrovascular disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 262-82.
31. Aguilar-Barberá M, Chaler-Vilaseca J. Rehabilitación y reintegración
social del paciente con ictus. Continua Neurológica 1999; 2: 115-29.
32. González-Mas R. Enfermedad de Alzheimer. Rehabilitación. In
González-Mas R, ed. Rehabilitación médica de ancianos. Barcelona:
Masson; 1995. p. 215-27.
33. González-Mas R. Rehabilitación del paciente con síndrome de Alzhei-
mer. In González-Mas R, ed. Rehabilitación médica. Barcelona: Masson; 1997. p. 295-305.
34. Poole J. Older people. In Creek J, ed. Occupational therapy and mental
health. New York: Churchill Livingstone; 1997. p. 357-75.
35. Durante P, Altimir S. Demencia senil. In Durante P, Pedro P, eds. Terapia ocupacional en geriatría: principios y práctica. Barcelona: Masson;
1998. p. 117-32.
36. Chapinal A. Involuciones en el anciano y otras disfunciones de origen
neurológico: guía práctica para el entrenamiento de la independencia
personal en terapia ocupacional. Barcelona: Masson; 1999.
37. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from
hospital: randomised controlled trial. Br Med J 2000; 320: 603-6.
38. Logan PA, Ahern J, Gladman JR, Lincoln NB. A randomized controlled
trial of enhanced Social Service occupational therapy for stroke patients. Clin Rehabil 1997; 11: 107-13.
39. Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T.
Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 278-80.
40. Walker MF, Hawkins K, Gladman JRF, Lincoln NB. Randomised controlled trial of occupational therapy at home: results at 1 year. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 267-8.
41. Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE, Dewey ME, Lincoln NB, Barer
D, et al. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and
conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group.
Trial of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil 2001; 15: 42-52.
42. Bach D, Bach M, Bohmer F, Fruhwald T, Grilc B. Reactivating occupational therapy: a method to improve cognitive performance in geriatric patients. Age Ageing 1995; 24: 222-6.
43. Gitlin LN, Corcoran M, Winter L, Boyce A, Hauck WW. A randomized, controlled trial of a home environmental intervention: effect on
efficacy and upset in caregivers and on daily function of persons with
dementia. Gerontologist 2001; 41: 4-14.
44. Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med
Rehabil 2001; 82: 449-56.
45. Soderback I. The effectiveness of training intellectual functions in adults
with acquired brain damage. An evaluation of occupational therapy
methods. Scand J Rehabil Med 1988; 20: 47-56.
46. Neistadt ME. Occupational therapy treatments for constructional deficits. Am J Occup Ther 1992; 46: 141-8.
47. Pérez de Heredia M, Cuadrado ML, Rodríguez G, López S, Miangolarra
JC. Eficacia de la terapia ocupacional en adolescentes con neoplasias
intracraneales. Estudio piloto. Rehabilitación (Madr) 2001; 35: 140-5.
48. Sakemiller LM, Nelson DL. Eliciting functional extension in prone
through the use of a game. Am J Occup Ther 1998; 52: 150-7.
TERAPIA OCUPACIONAL EN NEUROLOGÍA
Resumen. Objetivo. Revisar los fundamentos de la terapia ocupacional
(TO) y dar a conocer sus posibles aportaciones en el ámbito de la rehabilitación neurológica. Desarrollo. La TO es una forma de tratamiento
cuyo instrumento es la ocupación. Además, la ocupación es una finalidad
en sí misma, ya que la TO busca adaptar el individuo a la ocupación y
la ocupación al individuo. Los postulados sobre los que se basa la TO
son: 1. La naturaleza ocupacional del hombre, 2. La dignidad humana,
y 3. Un abordaje terapéutico dual, tanto focal como global. La TO actúa,
no sólo sobre el individuo, sino también sobre su entorno. La Neurología es uno de los campos de aplicación más importantes de la TO, ya
que los pacientes con enfermedades neurológicas a menudo sufren
limitaciones en la ejecución de las actividades de la vida diaria. La TO
trata de disminuir o compensar las deficiencias cognitivas, perceptivas
o motoras para que el paciente neurológico alcance el mayor grado
posible de funcionalidad y de autonomía. Aunque de momento no se ha
evaluado la eficacia de la TO de forma sistemática, existen estudios que
avalan su utilidad clínica en algunas afecciones neurológicas, como las
enfermedades cerebrovasculares, las demencias y la esclerosis múltiple.
Conclusión. La TO puede incrementar la independencia y la calidad de
vida de los pacientes neurológicos. Se necesitan nuevos estudios que
demuestren la eficacia de la TO en distintas enfermedades y que analicen
sus implicaciones económicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Enfermedades del sistema nervioso. Neurología. Profesiones sanitarias. Rehabilitación.
Terapia ocupacional.
TERAPIA OCUPACIONAL EM NEUROLOGIA
Resumo. Objectivo. Rever os fundamentos da terapia ocupacional (TO)
e dar a conhecer os seus possíveis contributos no âmbito da reabilitação
neurológica. Desenvolvimento. A TO é uma forma de tratamento cujo
instrumento é a ocupação. Além disso, a ocupação é uma finalidade em
si mesma, uma vez que a TO procura adaptar o indivíduo à ocupação e
a ocupação ao indivíduo. Os postulados sobre os quais se baseia a TO
são: 1. A natureza ocupacional do homem; 2. A dignidade humana, e 3.
A abordagem terapêutica dual, tanto focal como global. A TO actua não
só sobre o indivíduo, como também sobre o seu meio envolvente. A
Neurologia é um dos campos de aplicação mais importantes da TO, uma
vez que os doentes com doenças neurológicas sofrem continuamente
limitações na execução das actividades da vida diária. A TO procura
diminuir ou compensar as deficiências cognitivas, perceptivas ou motoras para que o doente neurológico alcance o maior grau possível de
funcionalidade e de autonomia. Embora de momento não se tenha avaliado a eficácia da TO de forma sistemática. Existem estudos que defendem a sua utilidade clínica em algumas afecções neurológicas, como as
doenças cérebro-vasculares, as demências e a esclerose múltipla. Conclusão. A TO pode aumentar a independência e a qualidade de vida dos
doentes neurológicos. São necessários novos estudos que demonstrem
a eficácia da TO em doenças distintas e que analisem as suas implicações económicas. [REV NEUROL 2002; 35: 366-72]
Palavras chave. Actividades da vida diária. Doenças do sistema
nervoso. Neurologia. Profissões de saúde. Reabilitação. Terapia
ocupacional.
372
REV NEUROL 2002; 35 (4): 366-372