Fe t o y e m b a ra zo Madres devotas: controlar la diabetes durante el embarazo ` Por Chaicharn Deerochanawong Hoy día, las probabilidades de una mujer con diabetes de llevar a buen fin un embarazo se aproximan a las de una mujer sin diabetes, siempre y cuando los temprano podrían mejorar los resultados. El estrecho control de la glucosa en sangre, por lo tanto, vino a ser la clave del éxito en el embarazo de una mujer con diabetes. cuidados obstétricos y diabéticos sean óptimos. Dicho de otro modo: si una mujer es capaz de cuidar su salud, entonces, en la mayoría de los casos, la diabetes no debería ser un obstáculo para tener un bebé sano. >> Antes del descubrimiento de la insulina, la mayoría de las mujeres con diabetes estaban demasiado enfermas como para quedarse embarazadas. Quienes lo hacían normalmente perdían el bebé y muchas hasta su propia vida. Cuando la insulina estuvo disponible, los embarazos se hicieron más comunes y la mayoría de las madres sobrevivieron. Aún así, el número de embarazos de éxito siguió estando muy por debajo del de mujeres que no tenían diabetes. En los primeros años, la mitad de los bebés moría. Muchos bebés nacían muertos. Algunos, que nacieron muy grandes, morían durante el parto. Otros morían por dificultades respiratorias y por el atasco de los vasos sanguíneos. La clave del éxito en un embarazo Entonces la gente se dio cuenta de que estos problemas eran producidos por los altos niveles de insulina del bebé, consecuencia de los altos niveles de glucosa (azúcar) en sangre de la madre. La experiencia demostró que un buen control de glucosa en sangre y un parto 13 Las mujeres embarazadas con diabetes necesitan un programa especial de cuidados que las capacite para controlar sus niveles de glucosa en sangre y que permita una monitorización a conciencia del progreso de su bebé. Este programa requiere visitas regulares al obstetra y al equipo de diabetes (compuesto por un médico especializado en atención a la diabetes, un enfermero de diabetes y un dietista titulado). Incluso con la ayuda de estos profesionales sanitarios, seguir un buen programa de diabetes a lo largo de todo el embarazo no es fácil. Lleva mucho tiempo y dedicación, pero realmente merece la pena el esfuerzo. Control de la glucosa en sangre Un estrecho control de la glucosa en sangre significa conseguir un nivel de glucosa en sangre que se aproxime lo Octubre 2002 Volumen 47 Número especial Fe t o y e m b a ra zo más posible a lo «normal» (no diabético), mediante una revisión de las concentraciones de glucosa en sangre varias veces al día, y mediante un equilibrio entre dieta, ejercicio y dosis de insulina. No hay un defecto de nacimiento concreto específico por diabetes, pero las anormalidades cerebrales, espinales y cardiacas sufren un aumento destacable si hay un control pobre de la glucosa. No sólo estas anormalidades son unas diez veces más comunes que entre la población general, sino que a menudo también son más graves, múltiples y fatales. Durante el primer trimestre, el objetivo del control glucémico es minimizar el riesgo de aparición de dichos defectos de nacimiento y de aborto espontáneo. En el segundo y tercer trimestre, el objetivo es evitar que el bebé se haga demasiado grande. Insulina Para cumplir dichos objetivos, todas las mujeres con diabetes tipo 1 y la mayoría de las mujeres con diabetes tipo 2 necesitan utilizar insulina durante el embarazo. Los cambios hormonales que se dan durante la gestación aumentan su efecto con el tiempo, creando cada vez una insen- sibilidad mayor a la insulina. Por lo tanto, es normal que las mujeres que utilizan insulina se encuentren con que necesitan aumentar la dosis en cada trimestre para mantener unos niveles óptimos de glucosa. Esto es normal y no significa que la diabetes esté empeorando. Podría ser necesario realizar ajustes en lo que concierne al tipo de insulina que se utiliza y la frecuencia de inyección. Monitorización de la glucosa Las mujeres embarazadas con diabetes necesitan analizarse la glucosa en sangre varias veces al día, para asegurar un ajuste óptimo de la dosis de insulina: El dilema de los fármacos Las mujeres embarazadas con diabetes a menudo tienen una importante necesidad de intervención terapéutica eficaz. Sin embargo, la inocuidad de los nuevos medicamentos normalmente no se ha probado formalmente en mujeres embarazadas. ¿Por qué ocurre esto? El capítulo sobre embarazo del International Textbook of Diabetes observa que para controlar la tensión arterial, la hidralazina y la metildopa «apenas se utilizan hoy día fuera del embarazo debido a sus frecuentes efectos secundarios». Así que, ¿por qué se utilizan en mujeres embarazadas? Los medicamentos antiglucemiantes orales a menudo no son aconsejables durante el embarazo. Este consejo podría cambiar si nuevos estudios demuestran que las pastillas son más seguras que tener altos niveles de glucosa en sangre. Ninguna de las nuevas insulinas de diseño (aspart, lispro o glargina) ha sido probada en mujeres embarazadas por parte de sus fabricantes, o al menos en mujeres que planean quedarse Octubre 2002 Volumen 47 Número especial 14 embarazadas, a pesar de que el control de glucosa en sangre es mucho más importante para el buen fin de un embarazo de lo que lo es en la vida diaria. ¿Por qué no se han relizado estos estudios? El Apéndice 4 del British National Formulary trata de medicamentos y embarazo y nos da algunas pistas. «El fabricante aconseja evitarlo; no hay información disponible» o variaciones del estilo son bastante frecuentes, a veces con un poco-aclaratorio «utilizar cuando las ventajas superen al riesgo», pero sin ninguna indicación sobre si existe o no riesgo alguno. La impresión es que se intenta evitar el riesgo a toda costa, lo que estaría muy bien si no fuese porque un Fe t o y e m b a ra zo antes de cada comida, una o dos horas después de las mismas, a la hora de acostarse y a lo largo de la noche. Dieta La alimentación es esencial para un buen control de la diabetes y una dieta equilibrada es importante para gozar de buena salud durante el embarazo. El dietista ayudará a personalizar las necesidades calóricas individuales para conseguir el aumento de peso recomendado. Lo normal es ganar entre 10 kg y 13,6 kg de peso a lo largo de los nueve meses. Probablemente se aconsejará a las mujeres embarazadas con diabetes que embarazo diabético por sí mismo ya es una situación de alto riesgo, y que sus resultados adversos (pérdida del feto o malformaciones) pueden prevenirse al menos parcialmente mediante un buen control médico. Antes de que los nuevos medicamentos se prueben en personas, los fabricantes prueban a conciencia su potencial dañino para el feto. Cuando estas pruebas fallan, aparecen avisos útiles y enérgicos en los folletos informativos de los medicamentos aprobados para su distribución entre profesionales y pacientes. De hecho, muchas medicinas modernas y poderosas son potencialmente tóxicas para el feto y hay que dejarlas antes de la concepción. Ejemplos concretos son los inhibidores ACE que se utilizan para decelerar el progreso de la nefropatía diabética, y las estatinas y los fibratos que se utilizan para controlar los niveles altos de lípidos en sangre. Pero en los casos en los que un nuevo medicamento que podría ser útil en el embarazo haya demostrado ser bastante inocuo en animales preñados, ¿por qué no puede probarse en mujeres se revisen el nivel de cetonas (ver página 12) en la orina todas las mañanas para asegurarse de que están ingiriendo la cantidad adecuada de carbohidratos e insulina. Hacer cinco o seis comidas pequeñas al día podría ayudar a estabilizar las oscilaciones de la glucosa en sangre. Este patrón de alimentación podría también ayudar a aliviar las náuseas matutinas, que se producen al tener el estómago vacío. Ejercicio Mantenerse en buena forma física durante el embarazo será de ayuda a la embarazadas? El problema son los costes económicos por responsabilidad penal en caso de que exista un evento adverso durante los ensayos del medicamento. Bajo las normas presentes que rigen dichos ensayos, las compañías asumen la responsabilidad penal de un evento adverso incluso si no está claramente relacionado con el nuevo medicamento («responsabilidad sin culpa»). Incluso los embarazos «normales» tienen un índice de eventos adversos de un 2%, algunos de los cuales (bebés con malformaciones o con lesiones cerebrales) tienen unos costes sanitarios enormes a lo largo de toda su vida. ¿Tiene esto solución? Realmente sería simplista obligar a las compañías a realizar estudios dentro del entorno legal presente, enriqueciendo a algunas tristes familias cuyos problemas podrían no estar relacionados con el nuevo medicamento, todo a costa del consumidor de unos medicamentos más caros y de un desarrollo menor de los fármacos. Eliminar la norma de la responsabilidad sin culpa podría ser de ayuda, pero por supuesto sería imposible evaluar si el índice «normal» de eventos adversos del 2% se ha 15 hora de estar preparada para el esfuerzo que suponen el parto y el cuidado posterior del bebé. La mujer debería consultar a su médico acerca de qué tipo de ejercicio debería realizar. Son buenos ejercicios durante el embarazo la natación, los aqua-aerobics, caminar y utilizar una bicicleta estática. Sin embargo, el ejercicio durante el embarazo puede implicar algunos riesgos. Si la mujer ya está acostumbrada a hacer ejercicio, el embarazo no es razón para dejar de hacerlo, pero podría ser necesario reducir la intensidad del ejercicio. Si la convertido en el 3% sin realizar un estudio sobre al menos 2.000 embarazos. Todo esto sugiere la necesidad de un nuevo enfoque, quizá mediante la utilización de ensayos sobre medicamentos ya en uso con la colaboración de la industria, los profesionales, asociaciones de pacientes y patrocinadores sanitarios. Mientras tanto algunos medicamentos están retrasando su entrada en el mercado de la gestación. Gracias al síndrome de ovarios poliquísticos (ver «Resumen de Noticias»), el medicamento hipoglucemiante metformina está empezando a tener un lugar de importancia entre las mujeres resistentes a la insulina, al menos durante el primer trimestre de embarazo. ¿A cuántos cientos de miles de mujeres se les han negado estos beneficios durantes los últimos 40 años? ` Philip Home El profesor Philip Home es el presidente del Grupo de Trabajo para las Recomendaciones Clínicas de la FID, y vicepresidente de la FID. Octubre 2002 Volumen 47 Número especial Fe t o y e m b a ra zo movimiento fetal. Además, la monitorización del ritmo cardiaco del feto durante las últimas seis a ocho semanas de embarazo ayuda a asegurar el bienestar del bebé. Estos exámenes ayudarán al doctor a decidir cuándo se producirá el parto. Parto Las mujeres embarazadas con diabetes necesitan revisiones obstétricas frecuentes, entre las cuales se encuentran las ecografías para monitorizar el crecimiento fetal. mujer no realiza ejercicio regularmente antes del embarazo, no debería comenzar un programa nuevo y exhaustivo de ejercicios. Cuidados obstétricos Las mujeres embarazadas con diabetes necesitan revisiones obstétricas frecuentes. Los cuidados obstétricos deberían consistir en: exámenes para detectar defectos del tubo neural en las etapas iniciales del embarazo (entre las semanas 15 y 20) mediante la medición de las alfa-fetoproteínas de la sangre; una ecografía para detectar defectos de nacimiento durante el segundo trimestre; y varias ecografías más para monitorizar el crecimiento fetal. El médico podría también recomendar la monitorización diaria del Octubre 2002 Volumen 47 Número especial En el pasado, con el fin de reducir el riesgo de problemas en el parto o el nacimiento de bebés muertos, a menudo se les provocaba el parto a las mujeres con diabetes durante la semana 37 de un embarazo de 40 semanas. Hoy día, debido a que más mujeres con diabetes mantienen un control de la glucosa en sangre más estricto y a que hay tests especiales disponibles para monitorizar más estrechamente la salud del bebé, la mayoría de las mujeres puede tener un parto más próximo a la fecha que les correspondería de modo espontáneo. Si el control de la glucosa en sangre durante el embarazo es insuficiente, el bebé tenderá a ser demasiado grande. Intentar realizar un parto vaginal de un bebé demasiado grande puede tener como resultado que se produzcan lesiones del hombro o sufrimiento respiratorio del bebé. Por lo tanto, en estos casos es preferible realizar un parto por cesárea. Las probabilidades de evitar una cesárea aumentan con la práctica de un buen control de glucosa en sangre. Durante el parto, sigue siendo necesario mantener los niveles de glucosa en sangre cercanos a la normalidad y deberían monitorizarse con frecuencia. El bebé nacido de una madre con diabetes necesita ser observado estrechamente. Corre el riesgo de tener concentraciones anormalmente bajas de glucosa en sangre y debería 16 Glosario La alfa-fetoproteína es una sustancia que se encuentra en el suero fetal, en el líquido amniótico y en la corriente sanguínea materna. Un nivel elevado podría ser indicador de que el bebé tiene defectos del tubo neural (DTNs). Los DTNs son defectos de necimiento que implican un desarrollo incompleto del tubo neural, la estructura que más tarde se convierte en el cerebro y la espina dorsal. monitorizársele para medir las mismas durante las primeras 24 horas que siguen al parto. A menudo tienen ictericia y podrían necesitar terapia de luz. Si se adelantó el parto o si es muy grande para su edad, el pediatra deberá estar alerta por si apareciesen problemas respiratorios. Una cuestión de control En conclusión, el éxito de un embarazo con diabetes depende mucho de lo bueno que sea el control de la diabetes. Controlar la diabetes durante el embarazo requiere dedicación y determinación por parte de la madre, y un equipo sanitario que la ayude a realizar los ajustes necesarios en este momento tan especial. ` Chaicharn Deerochanawong La Dra Chaicharn Deerochanawong es médico especialista en la unidad de Diabetes y Endocrinología del Hospital Rajavithi, en Bangkok, Tailandia