Autopercepción en anoréxicas restrictivas.
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Autopercepción en anoréxicas restrictivas. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(2) Carmen García Alba. Psicólogo Clínico Instituto Psiquiátrico Jose Germain, Leganés, Madrid. PALABRAS CLAVE: Anorexia nerviosa, Autoconcepto, Adolescentes, Evaluación de personalidad, Test Rorschach. KEYWORDS: Anorexia nervosa, Self Concept, Adolescent, Personality assessment, Rorschach test.) Resumen Desde Hilde Bruch (1962) hasta nuestros días, se considera que la alteración de la imagen corporal está presente en la Anorexia Nerviosa (AN), aunque los resultados experimentales realizados con controles son contradictorios, y todavía constituye un objetivo terapéutico difícil de abordar. Para verificar esta alteración se diseña un estudio comparativo de casos y controles con 50 pacientes anoréxicas, tipo restrictivo (PAN), 50 pacientes deprimidas (PD) y 50 no pacientes o controles (NP), de edades comprendidas entre los 13 y 16 años, evaluadas con el test Rorschach. Se analizan únicamente los datos estructurales del test, para posibilitar un ulterior tratamiento informático/estadístico de las variables seleccionadas (SPSS/PC+). Se concluye que en la muestra de PAN hay una alteración de la autoimagen, que no se debe a distorsiones perceptivas, sino a la existencia de una imagen muy fantaseada, basada en experiencias imaginarias y no en datos de realidad; estas pacientes niegan su cuerpo y se refugian en esta imagen fantaseada, que es lo que realmente les importa. Sin embargo, la autoestima baja es algo que comparten con las otras adolescentes evaluadas. Se señalan las dificultades del abordaje psicoterapéutico de estas pacientes y se considera la necesidad de incluir, dentro de una intervención terapéutica global, un tratamiento específico de la imagen corporal, al ser esta alteración, junto con los trastornos de la ideación, los pilares básicos de esta patología. Abstract From Hilde Bruch (1962) to nowadays, disturbances of body image have been considered as a main component in Anorexia Nervosa (AN), although the experimental results made with controls are contradictory and this even constitutes a difficult therapeutic objective. Whit this purpose, we draw a comparative case/control study including 50 restricting-type anorectic patients (PAN), 50 depressed (PD) and 50 non patients as group control (NP), from 13 to 16 years old: everyone is evaluated with Rorschach test. We here only analyze the structural test data, in order to facilitate a posterior informatic/statistical study (SPSS/PC+) of selected variables. We concluded that, in the PAN sample, there is a self-image disturbance, and that it is not due to perceptual distortions but to the fact that their self-image seems to be formed preferentially by fantasies and imaginary experiences. They have not a self-image based on reality data. They tend to deny their actual body and to take refuge into this fancy image, and it becomes the most important for them. Nevertheless, they share their low selfesteem with the rest of evaluated adolescents. We point out the difficulties of psychotherapeutic treatment and we consider that, when designing a global plan of therapeutic intervention, a part of it should include a specific approach of body image, because it seems to be, with ideation disturbances, the core of this pathological picture. Introducción La alteración de la imagen corporal en la Anorexia Nerviosa (AN) se conoce desde hace mucho tiempo. Hilde Bruch (1962) es la primera autora que sugiere la existencia de este trastorno en pacientes anoréxicas (PAN), entendido como: 1) Una alteración del propio concepto corporal; 2) Un trastorno en la percepción e interpretación cognitiva de los propios estímulos interoceptivos; 3) La sensación de no control respecto a las propias funciones corporales. Posteriormente, múltiples investigadores han puesto de manifiesto la asociación entre alteraciones de la imagen corporal y conductas alimentarias problemáticas. De hecho, se considera que esta alteración es la principal variable pronóstica de la evolución de las pacientes anoréxicas y la que mejor predice las recaídas, aunque todavía constituye un objetivo terapéutico difícil de abordar (1). Los estudios realizados sobre este tema han seguido fundamentalmente dos líneas de investigación: a) Estimación del tamaño corporal. Autores como Slade y Russell (2) llamaron la atención sobre la percepción distorsionada del tamaño corporal en pacientes con AN (sobrestimación), iniciando una numerosa y controvertida investigación. b) Actitud hacia el cuerpo y grado de satisfacción corporal. Investigaciones realizadas con pacientes con problemas de alimentación y grupos de control, sobre el grado de satisfacción con la imagen corporal y la actitud hacia la propia imagen, ponen de manifiesto que el grado de insatisfacción con la silueta es común tanto en las pacientes con trastornos de la alimentación como en los grupos de control (3). De hecho, la población femenina insatisfecha con su cuerpo se ha duplicado entre 1972-1997 y se ha triplicado en el caso de la población masculina (4), y se constata que aunque el índice de masa corporal de la población ha aumentado, la insatisfacción corporal ha experimentado aún un ascenso mayor (5). Según algunos autores lo peculiar de las personas con problemas de alimentación serían aspectos emocionales y actitudinales, caracterizados por una actitud negativa extrema hacia el propio cuerpo (6). Un análisis crítico de las investigaciones revisadas permite observar una serie de problemas metodológicos que se repiten a menudo. Con frecuencia, el número de participantes evaluados es pequeño; los límites de edad utilizados son excesivamente amplios, mezclando sujetos que, debido a ello, tienen características psicológicas diferentes; además, los subtipos de AN (restrictiva y purgativa) suelen aparecer mezclados. Otras confusiones comunes consisten en incluir, dentro de un mismo grupo, pacientes con características diferentes ambulatorios/hospitalizados o el no tener en cuenta o no especificar el estadio evolutivo de la enfermedad. En otras ocasiones, los datos normativos de los tests empleados, que deberían utilizarse como guías o referencias, se usan como grupo de control de no pacientes; sabemos que en estos casos se pueden obtener diferencias significativas en los resultados como consecuencia de la comparación entre grupos heterogéneos (datos normativos) con grupos más homogéneos (participantes en la investigación), lo que puede llevar a conclusiones erróneas (7). Debido a todas estas razones ha parecido interesante explorar la imagen corporal en AN utilizando el Psicodiagnóstico de Rorschach, test que pone de manifiesto la estructura y organización de la personalidad, a través de la articulación de sutiles propiedades perceptivas, sin que el sujeto sepa exactamente qué tipo de información está aportando, por lo que resulta improbable que pueda alterarla deliberadamente, y que además, permite un ulterior tratamiento informático/estadístico de los datos. Uno de los agrupamientos del test Rorschach, el de Autopercepción, va a proporcionar información tanto sobre la Autoimagen como sobre la Autoestima de estas pacientes. El objetivo de este trabajo es, pues, analizar las alteraciones de la autopercepción en la AN. La hipótesis que se somete a verificación postula que se van a encontrar diferencias significativas en la autopercepción de los grupos que componen la muestra: pacientes anoréxicas restrictivas, pacientes deprimidas y no pacientes o controles. La identificación de características específicas en la autopercepción de las jóvenes con AN podría ser utilizada el en diagnóstico y en las intervenciones terapéuticas con estas pacientes y, posiblemente, permitiría adoptar medidas preventivas adecuadas con nuestros jóvenes. Método Para poner a prueba esta hipótesis se elabora un diseño comparativo de casos y controles. Participantes Se trata de tres grupos de mujeres de 13 a 16 años: pacientes anoréxicas restrictivas, pacientes deprimidas y no pacientes o controles. La existencia de comorbilidad depresiva en muchos casos de AN y la necesidad de evitar que los componentes cognitivos de la depresión puedan sesgar los resultados, determina la decisión de incluir un grupo con esta patología. Participan en la investigación: 50 Pacientes anoréxicas (PAN), procedentes de hospitales públicos de la Comunidad de Madrid, con especial dedicación a esta patología y que cuentan con camas pediátricas: Hospital Universitario de Getafe, Hospital de Móstoles y Hospital Universitario Niño Jesús, pionero en el tratamiento de la AN infanto-juvenil. En todas estas pacientes se cumplen los siguientes requisitos: a) Han sido diagnosticadas según los criterios del DSM IV. b) Son anoréxicas restrictivas, eliminándose el influjo de la variable atracón/purga. Esta decisión ha lentificado considerablemente el trabajo de campo, pues alrededor de un 50% de pacientes anoréxicas desarrolla síntomas bulímicos, existiendo una alternancia sintomática en una u otra dirección. La entrevista realizada al inicio de la evaluación de estas pacientes, ha servido para descartar todos estos casos. c) Todas ellas han sido hospitalizadas por primera vez debido a su problema anoréxico; con ello se evitan tanto diagnósticos dudosos como cuadros ya cronificados. Esta muestra tiene una media de edad de 14.84 años, con una desviación típica de 1.13. 50 Pacientes diagnosticadas de depresión (PD), procedentes de Centros de Salud Mental de la Comunidad de Madrid (Leganés y Fuenlabrada), que cuentan con equipos especializados para la atención infanto-juvenil. En el diagnóstico de depresión se ha seguido el criterio clínico del DSM IV. El criterio clínico es el más ampliamente aceptado, aunque el problema nosológico de esta patología en la infancia y adolescencia todavía no se haya resuelto. Se ha utilizado la entrevista estructurada de Criterios Diagnósticos de Investigación para lograr mayor objetividad en la recogida de la información. No se han establecido diferencias entre depresión mayor y trastorno distímico por las dificultades que esta diferenciación supone, especialmente en la población infanto-juvenil, y por carecer de utilidad para los propósitos de esta investigación. La media de edad de estas adolescentes es de 15.02 años, con una desviación típica de 1.13. 50 No pacientes como grupo de control (NP), alumnas de un Instituto de Enseñanza Media de Madrid (Leganés). En todos los casos se tiene constancia de que su rendimiento académico es adecuado (para eliminar posibles limitaciones intelectuales) y que no han requerido, en ningún momento, ayuda psiquiátrica o psicológica (para descartar anorexia o depresión). Para cubrir estos objetivos los padres rellenaban previamente un cuestionario en el que se les preguntaba si sus hijas habían tenido que repetir algún curso académico y, en caso afirmativo, debían especificar el motivo. Se les pedía también información acerca de problemas psicológicos que hubieran podido plantear, recogiendo, entre otros, información específica sobre dificultades de alimentación y trastornos afectivos. Posteriormente, la ausencia de problemas era corroborada por la adolescente, en la entrevista previa a la aplicación del Rorschach. No obstante, se acordó previamente que, si tras la evaluación psicológica realizada se detectaba algún tipo de patología psíquica, se dispondría de recursos y cobertura para atenderla adecuadamente. Cada vez se señala con mayor insistencia la necesidad de contar con recursos asistenciales ulteriores cuando se realizan este tipo de estudios. Este grupo tiene una media de edad de 14.90 años, con una desviación típica de .95. En todos los casos que componen la muestra, se realiza un chequeo de los datos cognitivos Rorschach, según proponen Sendín y García Alba (8), para confirmar la ausencia de limitaciones intelectuales. Instrumentos de medida Test Rorschach, utilizado básicamente como test perceptual-cognitivo, siguiendo el Sistema Comprehensivo de Exner (9). La información aportada puede ser utilizada desde distintos modelos teóricos y abarca tres niveles: a) Información estructural, que procede del Sumario Estructural, síntesis de los datos cuantitativos. Abarca el estudio de una serie de agrupamientos de variables: Capacidad de Control, Funcionamiento Cognitivo, Afectos, Autopercepción y Relaciones Interpersonales; b) Información secuencial, procedente de la secuencia de puntuaciones; c) Información de contenido, que aporta datos acerca de la dinámica de la personalidad, a través de contenidos concretos que cada sujeto proporciona. Exner señala la necesidad de considerar el test en su totalidad para una interpretación adecuada, y que el proceso interpretativo completo integre estas tres fuentes. Sin embargo, en esta investigación se utiliza únicamente la información estructural del protocolo, básicamente cuantitativa, para posibilitar un ulterior tratamiento estadístico/informático de los datos. En esta investigación se analizan las siguientes variables: 1. Relacionadas con la validez y fiabilidad de los protocolos. - Número de respuestas (R) y Lambda (L), o proporción que indica cómo el sujeto utiliza sus recursos al enfrentarse a un campo estimular nuevo. - Acuerdo interpuntuadores e influencia del examinador, pues en algunos casos, por razones de accesibilidad a la muestra fueron varios los examinadores que participaron. 2. Agrupamiento de Autopercepción. La autopercepción, como recogen Exner y Sendín en su obra (10), es el conjunto de conceptos y actitudes que el sujeto ha ido elaborando sobre sí mismo para lograr conocerse y valorarse, en mayor o menor medida y de forma mas o menos ajustada a la realidad. Los datos de este agrupamiento aportan información sobre la autoimagen y la autoestima. La autoimagen es la visión que uno tiene de sí mismo, producto de un vocabulario interno que describe las propias características, reales o imaginarias, pero que constituyen una representación compleja de las cualidades positivas o negativas que uno percibe o cree percibir en sí mismo. La autoestima, en cambio, tiene que ver con el valor que se le asigna a esa representación autodescriptiva compleja, cuando se la contrasta con fuentes de valoración externas. Tabla 1. Agrupamiento de Autopercepción: Variables Rorschach En cuanto a la validez y fiabilidad del test: Parker, Hanson y Hunsley (11), aplicando los procedimientos de Hedges y Olkin (12), revisando 411 investigaciones, encontraron un coeficiente de validez convergente de .41 para el test de Rorschach. En cuanto a la fiabilidad del test, Exner y Weiner (13) realizan algunos estudios testretest, obteniendo correlaciones entre .81 y .89 para 13 variables nucleares. Procedimiento Básicamente el siguiente: a) Entrevista inicial con la adolescente; b) Aplicación del Rorschach individual; c) En el caso de las pacientes anoréxicas y deprimidas, se hace la devolución de resultados a sus terapeutas; en el caso de no pacientes, se mantiene una entrevista de devolución conjunta con padres y adolescente. Análisis de los datos Se ha utilizado, básicamente, el programa estadístico SPSS/PC+. De antemano, se conocen los problemas que plantea el análisis de los datos del test Rorschach, pues muchas de sus variables no son paramétricas e, incluso siéndolo, pueden presentar distribuciones asimétricas, que invalidan el uso de análisis paramétricos. Por ello, tras el análisis exploratorio de las variables, se decide incluir los siguientes cálculos estadísticos: Estadísticos univariantes que, además de proporcionar información sobre estas muestras, aportan una base más firme al tipo de análisis seleccionado. Se consideran no parámetricas aquellas variables Rorschach con z 1.96, tanto en el coeficiente de asimetría como en el de apuntamiento. Análisis de varianza de una variable independiente con tres factores. En todos los casos se cumple el requisito de independencia de las muestras y de homocedasticidad (test de Bartlett) de las variables. Se utiliza el contraste F y el contraste Tukey y se determina un nivel de significación de a = .05. Se calcula la potencia estadística con el programa estadístico Bavry. Se calcula también el tamaño del efecto (h). Cuando no se cumple el supuesto básico de homocedasticidad, se adopta una doble solución: a) Transformación logarítmica propuesta por Tukey que, de no proporcionar distribuciones con varianzas iguales, no se sigue sometiendo a otras transformaciones posibles (7). b) Uso del contraste no paramétrico de Kruskal-Wallis. Se procede así debido al inconveniente de ambas opciones, pues las transformaciones producen escalas con un significado cuantitativo de interpretación dudosa y cuestionada y el test de Kruskal-Wallis es menos potente. Ji-cuadrado, bajo dos supuestos: a) En determinadas variables, no paramétricas, con muchos valores en torno al 0, rangos muy limitados y relaciones no lineales. En estos casos Exner propone cortes interpretativos y estadísticos no paramétricos. b) En variables paramétricas en las que resulta útil establecer un punto de corte para separar valores esperables de los que resultan indicativos de algún tipo de alteración psicológica. Para un estudio pormenorizado de las tablas de contingencia se realiza un análisis de residuos. Resultados Validez y Fiabilidad de los protocolos Aunque inicialmente se partió de protocolos válidos (número de Respuestas y L dentro de los valores mínimos esperados), es importante señalar que no hay diferencias significativas entre los grupos respecto a estas puntuaciones, según se deduce del análisis de varianza realizado (p = .15 y p = .11, respectivamente). Es más, son las PAN las que, cualitativamente, presentan un L más bajo, inferior a .99 en un 70% de los protocolos, frente a las PD (64%) y a las NP (52%). Este resultado se señala como importante y positivo, pues nos permite deducir que los resultados obtenidos en este grupo no se ven ensombrecidos por un estilo simplificador, propio de un L alto (L > .99). Podemos concluir también, siguiendo las directrices de Exner, Kinder y Curtis (14), que el posible sesgo de los examinadores (1 en ANP, 2 en PD y 3 en PAN), en parte determinado por razones de accesibilidad a la muestra, no ha afectado significativamente la longitud de los protocolos obtenidos. El porcentaje de acuerdo interpuntuadores, realizado sobre un 25% de protocolos Rorschach seleccionados al azar del total de la muestra, sobrepasa los niveles recomendados, y fueron superiores en todas las áreas al 80%, límite por debajo del cual no se consideran fiables (15). Por todo ello, podemos concluir que las comparaciones realizadas posteriormente con los protocolos Rorschach cumplen los criterios de validez y fiabilidad requeridos. Autopercepción Al analizar las variables seleccionadas, encontramos una serie de características comunes a las tres muestras, en las que no aparecen diferencias significativas: 1. Muchas de estas adolescentes se tienen poco en cuenta, presentan un grado de autocentramiento bajo (3r + (2)/R <.33, frecuente). 2. No aparecen rasgos narcisistas, en ninguno de los grupos (Fr + rF, bajo). 3. Existen fuertes componentes de desvalorización y autocrítica ligados a la introspección que muchas de estas adolescentes realizan (Sum V, elevado). 4. Presentan aspectos disfóricos, negativos o dañados en la percepción de su propia imagen (MOR > 2, elevado) 5. Escaso predominio de Contenidos Humanos Totales: H. Gran parte de estas adolescentes, tienen una visión bastante parcial y/o fantaseada de sí mismas y de los demás (predominio de contenidos parciales: Hd y/o fantaseados: (H) y (Hd). 6. En ninguna de las muestras existe una preocupación muy exagerada, enfermiza, por su cuerpo ( An + Xy > 3, muy bajo). En suma: muchas de estas adolescentes tienen una autoestima baja, se desvalorizan y tienen una visión parcial y/o alterada de sí mismas. Sin embargo, en esta investigación, no se constata que las PAN tengan una autoestima significativamente más baja que las otras adolescentes evaluadas. Sin embargo, en el grupo de pacientes anoréxicas aparecen una serie de características que son exclusivas de este grupo, en el que sí hallamos diferencias significativas, tal y como se muestra en la Tabla 2. En esta Tabla no figuran los grados de libertad, pues en todos los casos son los mismos (g.l. = 2); se adjuntan también un resumen de los estadísticos univariantes, correspondientes a cada una de estas variables, para una mejor interpretación de los datos. Tabla 2. Variables que resultaron significativas en el Agrupamiento de Autopercepción en Rorschach Observamos: 1. Predominio significativo de Contenidos Parahumanos (H). Es decir, que en la percepción humana de las pacientes anoréxicas es significativa la presencia de contenidos humanos fantaseados, pocos realistas, dato que resulta llamativo pues, a partir de los 10 años se espera que la percepción de la propia imagen y la de los demás sea predominantemente realística, que esté basada en situaciones reales, no fantaseadas. 2. Otra diferencia importante se constata cuando analizamos las posibles preocupaciones en torno al cuerpo, utilizando el punto de corte An + Xy > 1. Vemos que las PAN no están preocupadas en absoluto por su cuerpo, preocupación que, sin ser enfermiza, se encuentra presente de forma significativa en el grupo NP y que probablemente se puede relacionar con el propio periodo adolescente, en el que los cambios corporales son muy manifiestos, suceden en un espacio de tiempo breve y producen gran desconcierto. 3. Finalmente, cabe señalar que las PAN no suelen realizar mucha introspección. La escasa tendencia al autocuestionamiento es una característica que comparten con las PD. No obstante, es común a los tres grupos evaluados, el que esa introspección, cuando la realizan, aporta resultados bastante negativos, no se gustan en absoluto. Discusión . Uno de los resultados de la investigación señala que estas PAN tienen una autoimagen muy fantaseada [(H)], basada en experiencias imaginarias, no en datos reales, y en ésto son significativamente distintas del resto de adolescentes. Puesto que en Rorschach cada variable adquiere pleno sentido dentro del agrupamiento en el que aparece inscrita y, a su vez, dentro del protocolo total, convendría en este punto relacionar la presencia de esta imagen fantaseada con la posible existencia de algún tipo de alteración perceptiva en sus procesos cognitivos. Sin embargo, el análisis de su Funcionamiento Cognitivo, cuyos resultados ya han sido publicados (16), no detecta distorsiones perceptivas significativas, por lo que debemos concluir que los fallos que aparecen en la autoimagen de las PAN no se deben a alteraciones perceptivas significativas, opinión que también comparten otros autores (17), sino a una autoimagen fantaseada, no basada en datos de realidad y que, probablemente por ello, también resulta más difícil de modificar. Lo que no es posible determinar, por los datos analizados hasta el momento, es qué tipo de fantasías predominan, qué contenidos aportan y en qué contexto, …etc., pero se trata ya de una nueva investigación sobre aspectos cualitativos que habrá que iniciar posteriormente, a partir del material del que disponemos en la actualidad. .Otra diferencia importante que señalábamos es la ausencia de preocupación de las PAN en torno a su cuerpo, hecho que resulta más llamativo si se tiene en cuenta que estas pacientes, como parte de su patología, se ven gordas o temen llegar a estarlo y que, además, en el momento de la evaluación psicológica todas ellas estaban ingresadas, la mayoría en contra de su voluntad, por un problema relacionado con su cuerpo: su bajo peso, incompatible con una vida normal. A pesar de ello, las anoréxicas no aparecen preocupadas por su cuerpo real. Pensamos que: - No se trata de una estrategia defensiva de tipo maníaco, pues los restantes datos del protocolo no lo avalan (no hay proyecciones de color). - Otra explicación posible podría ser el que estas adolescentes estén librando una lucha, por las causas que sea, y estén utilizando el cuerpo como campo de batalla, como lugar propicio para expresar una insatisfacción, pues es un terreno en el que, si persisten, siempre van a ganar, aunque tengan que pagarlo con ingresos sucesivos e incluso con la propia vida. Sin embargo, no hay otros datos Rorschach que apoyen esta segunda hipótesis: por ejemplo, en estas pacientes se aprecian sentimientos de hostilidad y enfado (respuestas de espacios blancos), pero su presencia no es significativa, así como tampoco lo es la de acciones claramente agresivas (no movimientos ni contenidos agresivos). - Se podría pensar también que a las PAN les interesa muy poco lo que ocurre con su cuerpo real (An + Xy), lo niegan y se refugian en una imagen fantaseada [(H)] que es lo que verdaderamente les preocupa. Esta dicotomía la expresan con claridad Kestemberg, Kestemberg y Decobert (18) cuando hablan de la situación paradójica de las anoréxicas en relación a su cuerpo que, por un lado idealizan y, por otro lado niegan. Por tanto, la estrategia defensiva que subyace no es de tipo maníaco o hipomaníaco sino que las PAN emplean una estrategía más devastadora y difícil de abordar psicoterapéuticamente: la negación. Conviene recordar aquí la importante presión social a la que todos estamos sometidos, que ofrece modelos triunfadores en los que la delgadez ocupa un lugar primordial, y que, difundidos ampliamente a través de los medios de comunicación, tienen un gran calado, sobre todo en los adolescentes (19). Sabemos que la adolescencia es un periodo evolutivo de mucha desorientación, en el que la imagen corporal, cambiante, está muy cuestionada, sujeta a actitudes muy críticas y, probablemente, es depositaria de gran cantidad de conflictos. Estas adolescentes, ante algún acontecimiento vital y partiendo de cierta vulnerabilidad biológica, debido a sus alteraciones de ideación (16), pueden aceptar sin crítica las ideas dominantes en nuestra cultura, la delgadez como forma de solucionar todos sus problemas, quedando atrapadas en estas ideas, rechazando su propio cuerpo y refugiándose en una imagen irreal y fantaseada, que es lo que realmente les importa. . En las PAN la presencia de reflejos no aparece como significativa, por lo que no se puede decir que los rasgos narcisistas tengan relevancia en nuestra muestra. Se hace especial hincapié en esta variable, porque las relaciones entre anorexia y narcisismo han sido ampliamente señaladas por diversos autores (20). . A modo de conclusión, los resultados de esta investigación apuntan que en la muestra de PAN hay una alteración de la autoimagen: negación del propio cuerpo y refugio en una imagen totalmente fantaseada. La autoestima baja es algo que comparten con las otras adolescentes evaluadas. Su escasa tendencia a la introspección y al autocuestionamiento, dificultan enormemente la labor psicoterapeútica. No obstante, esta alteración deberá tenerse en cuenta y realizar un tratamiento específico de la imagen corporal, para un abordaje psicoterapéutico adecuado de esta patología. Referencias 1. Calvo, R.; Villalobos, A. y Belusci, A. “Tratamiento de las alteraciones de la Imagen Corporal”. 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