ADI-R : Entrevista Diagnóstica del Autismo

INSCRIPCIÓN AL CURSO DE FORMACIÓN Y ACREDITACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DEL
TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO (TEA): ADI-R
APELLIDOS*
NOMBRE*
DNI*
FECHA DE NACIMIENTO
EMAIL*
TELÉFONOS*
DIRECCIÓN*
POBLACIÓN*
PROVINCIA*
CÓDIGO POSTAL*
FORMACIÓN ACADÉMICA*
OCUPACIÓN
ENTIDAD*
OTROS DATOS DE INTERÉS
SOLICITA LA INSCRIPCIÓN EN EL CURSO:
ADI-R : Entrevista Diagnóstica del Autismo-Revisada
(Autism Diagnostic Interview - Revised: Lord, Rutter & Le Couteur, 1994)
Fechas: 12,13 Y 14 de enero de 2017
Lugar: Centro Hans Asperger C/ Ingeniería, nº 3, Edificio Terrats, 3ª Planta, Gines (41960- Sevilla)
Matrícula del curso: 600,00 €/ curso (que incluye el material necesarios para el desarrollo del curso, entre los que se
incluye el manual original, entrevista y algoritmo)
Plazos: Se abonarán 100,00 € para la reserva de la plaza antes del 20 de noviembre de 2016, el resto de la
matrícula se abonará antes del 9 de diciembre para entrega del material (previsto comenzar la entrega entre el 28 y
30 de nov. de 2016)
Forma de pago: Transferencia bancaria o ingreso en la cuenta de Unicaja: ES09 2103 0724 71 0030005524
(Indicando en concepto: curso ADI-R y el nombre apellidos de la persona inscrita)
DESCUENTOS APLICABLES:
Descuento por pronto pago del 10% (60,00 €) si hace efectivo el abono íntegro de la
matrícula antes del 20 de Noviembre de 2016.
Descuento del 10% (60,00 €) por pertenecer a una entidad asociada a la Federación
Asperger España y/o Federación Andaluza de Síndrome de Asperger.
IMPORTE FINAL A ABONAR POR EL CURSO:
Esta ficha de inscripción puede entregarse físicamente en la Asociación Sevillana de Síndrome de Asperger, o bien remitirla
firmada vía email a las cuentas de correo electrónico: formación.aspergersevilla@gmail.com. La pre-inscripción quedará
formalizada una vez verificado el pago de la reserva y la matrícula del curso una vez abonado el importe íntegro.
Firmado: ______________________________________________________Fecha de Presentación: ____________
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Asociación
Sevillana de Síndrome de Asperger le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este impreso van a ser
incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como
finalidad la gestión de cursos. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación
y oposición dirigiendo un escrito al registro general de la asociación en C/ Ineniería, nº 3 (Edificio Terrats), 3ª Planta, módulo 38, en Gines (41960 –
Sevilla) .