Consejo de Niño y Familia del Sur de Oregon Aplicación para Head Start y Early Head Start Visite nuestro website a WWW.SOCFC.ORG 1001 Beall Lane * P.O. Box 3697 * Central Point, OR 97502 * (541) 734-5150 * Fax (541) 734-2279 Nombre del Nino: Josephine County Office: 223 SE M Street * Grants Pass, OR 97526 * (541)472-4851 * Fax (541) 472-4855 Madre Embarazada Nombre: Madres Embarazadas: Fecha Esperada del parto: Fecha de Nacmiento: Hombre ¿Es éste embarazo de alto Si No riesgo? Mismo del Actual Dirección del Correo Mujer Dirección Actual Calle: Ciudad y Codico Postal: Dirección del niño de dia o de cuidado si es diferente de la dirección actual 1) Teléfono Casa ¿Cuál es su tipo de vivienda? 2) Teléfono Cell Mensaje Trabajo Dirección de correo Electrónico Casa Cell 3) Teléfono Mensaje Casa Cell 4) Teléfono Mensaje Trabajo Casa Cell Mensaje Trabajo Trabajo ¿Cuales idiomas habla su niño? Inglés Español Otro, por favor escriba ¿Qué idioma habla usted más a menudo en su casa? Inglés Español Otro, por favor escriba ¿Como oyõ de Head Start o Early Head Start? Por favor, escriba todas las personas que viven en su casa con usted y su niño: Por favor incluyasa a si mismo,todos sus niños, su cónyuge, novio, novia, otros parientes o compañeros de cuarto. Nombre ¿Cómo es esta persona relacionada al NIÑO? (Par ejemplo: Madre, Padre Fecha de Hermano, Hermana, Tia, Tio, Abuelo Nacimiento Primo, Madrastra, Padrastro, Novio de la Madre No es Familiar No es Familiar No es Familiar No es Familiar No es Familiar No es Familiar No es Familiar ¿Proporciona esta persona ayuda financiera para la familia? Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si es asi, escriba todas las fuentes de ingresos: (Por ejempio - Empleo Desempleo, Welfare/Dinero, Sustento de Menores, Asistencia Financiera, Seguro Social, Seguro Suplementario) Nuestra misión es para servir niños y familias con mayor necisidad. Por favor marque todo que aplica. La información que usted da será tratada como confidencial y utilizada solamento para determinar su necisidad. Si usted tiene preguntas, por favr llamenos al (541) 734-5150. ¿Esta recibiendo un subsidio de adopción para este niño? Niño vive con: ¿Tiene el Estado custodia de este niño? Si No Ahora no, pero lo tenian entes Si No ¿Esta su niño en un Plan de Servicio Familiar Si No Individualizado (IFSP)? Si es asi, por favor marque las discapacidades diagnosticadas que su niño esta recibiendo servicios de Intervención Temprana o Educación Especial de Ninez Temprana (El o ECSE): Vista Habla/Desorden de Lengua Por favor, describa cualquieras procupaciones que usted tiene con el desarrollo o comportamiento de su niño Restaso de desarrollo Desorden Emocional y/o de Comportamiento ¿Ha sido su niño evaluado,recibido, o esta recibiendo servicios especiales de otra agencia o profesional? No Si Si es asi, ¿qué tipo de servicios esta recibiendo su niño? Salud mental Otro, por favor describa: Audencia Autismo Debilitación Ortopedica ¿De dónde esta recibiendo estos services? Otro discapacidades de salud: Alugunas otras cosas que consideramos al seleccionar estudiantes El Padre no tiene amigos o familia para ayuda y apoyo El padre esta recuperando del abuso de sustancias o esta en tratamiento El padre esta encárcelado El padre o hermano/a esta discapacitado El padre o hermano/a tiene una enfermedad mental diagnosticada Un miembro del hogar tiene una problema seria de salud Un miembro del hogar ha muerto recientemente Violencia domestica esta/estaba ocurriendo en el hogar El niño ha estado involucado en un caso de abuse infantil o negligencia El hermano/a del niño asistio o asiste Head Start o Early Head Start Familia asistio LISTO El niño asistio Head Start o Early Head Start en otro lugar El padre esta inscribido en RCC Redwood Campus y le gustaria que su niño asista Redwood Head Start Familia asiste o asistio al Family Nurturing Center Familia asiste o asistio Project Baby Check/Healthy Start El niño tiene una problema serio de salud, por favor describa: ¿Hay alguna otra cosa de su niño o su familia que usted quisiera que supieramos? ¿Esta su niñodurante el dia? Si No - No necesito cuidado No - Estoy tratento encontrar cuidado Por favor describa el horario del trabajo tipico para cada padre/guardián que vive en el hogar: Horas de Trabajo Días de la Semana Horas Semenales Totales #1 #2 #3 Yo entiendo que esta es una solicitud SOLAMENTE y no garantiza inscripción en el programa. Toda información es confidencial. Tendré a Head Start / Early Head Start al corriente de cualquier cambio de dirección, numero de teléfono o ingresos actuales. Soy legalmente responsable de este niño. Fecha Firma de Padre/Guardián Imprimir Guardar Email