Métodos de determinación de sensibilidad pulpar en pacientes pos

(2013) Vol. 5 | Núm. 2 | pp 29-34
Artículo de Revisión
Métodos de determinación de sensibilidad pulpar en
pacientes pos-radiados
Estrada-Zárate FJ1, Ojeda-Gu érrez F1, Ruíz-Rodríguez MS1, Mar nez-Rider R1, Noyola-Frías MA1,
Mar nez-Zumarán A1, Soler-Varela R2, de Lima Moreno JJ2, Rosales-Ibáñez R1.
1
2
Facultad de Estomatología, Universidad Autónoma de San Luis Potosí,
Facultad de Odontología, Universidad de la República del Uruguay.
RESUMEN
ABSTRACT
El cáncer es la mayor causa de muerte en mujeres
entre los 40 y 79 años y en hombres de 60 a 79 años
en los Estados Unidos y de estos, el de cabeza y
cuello ocupa el sexto lugar dentro de los más
comunes, lo que representa el 3% de todos los pos
de cáncer. Los si os frecuentes de aparición en
cavidad oral son: labios, lengua, piso de boca y
encía. En ocasiones el tratamiento del cáncer de
cabeza y cuello provoca daños secundarios en los
tejidos de la boca, por ejemplo, la pulpa dental sufre
cambios irreversibles, dando como consecuencia la
dificultad para determinar el diagnós co con
precisión. Las pruebas recientes como la flujometría
de láser Doppler y oximetría de pulso podrían
ayudar en el diagnós co preciso de la vitalidad
pulpar.
In the United States, cancer is the principal cause of
death in women 40 to 79 years of age and in men 60
to 79 years of age. Cancer of the head and neck is
the sixth most common type, represen ng 3% of all
cancer types. The most frequent sites for cancer of
the head and neck are the lips, tongue, floor of the
mouth and gums. Treatment of this type of cancer
can cause secondary damage to mouth ssues.
Dental pulp suffers irreversible changes, making
accurate pulp condi on diagnosis difficult. Recent
tests such as laser Doppler flowmetry and pulse
oximetry may improve pulp vitality diagnosis
precision.
Keywords: cancer, head and neck, sensi vity,
vitality, pulp.
Palabras clave: cáncer, cabeza y cuello, sensibilidad,
vitalidad, pulpa.
Solicitud de sobre ros: Dr. Raúl Rosales Ibáñez
Correo electrónico: raul.rosales@fest.uaslp.mx
Correspondencia: Manuel Nava No. 2, Zona Universitaria, San Luis Potosí, San Luis Potosí, C.P. 78290
Recibido: Sep embre 2013 / Aceptado: Noviembre 2013
Artículo disponible en http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V05N2p29.pdf
Rev Odontol Latinoam, 2013;5(2):29-34
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Estrada-Zárate FJ y cols.
INTRODUCCIÓN
E
l cáncer es la mayor causa de muerte en
mujeres entre los 40 y 79 años y en hombres
de 60 a 79 años en los Estados Unidos y de estos, el
de cabeza y cuello ocupa el sexto lugar dentro de
los más comunes, lo que representa el 3% de todos
los pos de cáncer (1,2).
Los si os frecuentes de aparición en cavidad oral
son: labios, lengua, piso de boca y encía (3,4). La
forma histológica más común que aparece en el
labio es el carcinoma espión celular y afecta
primordialmente a hombres con antecedentes de
exposición prolongada a los rayos solares (figuras 1
y 2).
Las lesiones malignas de laringe, hipofaringe y piso
de boca están ín mamente relacionadas al uso
crónico de tabaco (3,5). El hábito de fumar
aumenta hasta en 10 veces el riesgo de sufrir
carcinoma de células escamosas de manera dosisdependiente (3).
Aunque el mayor conocimiento de la biología
tumoral, la edad, sexo, condición socio-económica
y factores predisponentes ha permi do avances
sustanciales en el manejo exitoso. Es la prevención
y la detección temprana un factor determinante en
la supervivencia de los pacientes que presentan
esta patología.
Figura 1. Carcinoma Gingival.
Manejo del cáncer de cabeza y cuello.
Existen básicamente tres principales tratamientos
para manejar el cáncer de cabeza y cuello;
radioterapia, quimioterapia y cirugía. En los
primeros estadios de la enfermedad suele tratarse
30
el cáncer aplicando una sola modalidad de
tratamiento; sin embargo, y debido a la evolución
asintomá ca (mayor
empo para establecer
tratamiento por la ausencia de manifestaciones) del
cáncer bucal, se trata a los pacientes
mul modalmente -ya sea con cirugía-radioterapia o
quimio-radioterapia- con el fin de disminuir el
tamaño del tumor o erradicarlo por completo,
disminuyendo así la posibilidad de metástasis. En
ocasiones suele tomarse como plan de tratamiento
un conjunto de las tres modalidades dependiendo
del si o y el estadio de la enfermedad (6).
Radioterapia.- Es un tratamiento a base de
radiación ionizante que lesiona o destruye a las
células en el área de tratamiento al dañar el
material gené co de las células, imposibilitando su
crecimiento. En cada paciente se debe determinar
la dosis de radiación, el horario y la técnica de
administración de la misma (7). La radioterapia
simple es recomendada para pacientes en estadios
tempranos de cáncer (I y II) correspondientes al
40% de Carcinoma de Células Escamosas de cabeza
y cuello, aproximadamente (8). Uno de los avances
más recientes es la radioterapia de intensidad
modulada que ha mostrado superioridad en
comparación con la radioterapia convencional en
dos dimensiones (9); esta es de alta precisión y usa
aceleradores lineales de rayos X controlados por
computadora para administrar la dosis de radiación
precisas a un tumor maligno o a zonas dentro de él.
La u lización de la radioterapia de intensidad
modulada en cáncer de cabeza y cuello ene dos
obje vos principales: proteger los tejidos normales
(glándulas salivales, medula espinal) de los daños
secundarios y aplicar la dosis indispensables en el
tumor (10). De manera general, un tumor primario
requiere de un total de 70 Gray (Gy) o más, en una
dosis fraccionada de 2 Gy/día, mientras que la dosis
por la sospecha de enfermedad microscópica
requiere de 50 Gy en dosis fraccionada de 2 Gy/día;
cuando se enen ganglios posi vos se requieren de
dosis de entre 60-65 Gy con el fin de reducir la tasa
de recurrencia locoregional (10). En los úl mos
años se ha implementado el uso de la radioterapia
en combinación con terapias moleculares dirigidas
las cuales u lizan agentes citotóxicos como el
cispla n, 5-fluorulacilo o mitomicin C ya que estas
sustancias inhiben la angiogénesis, las vías de
transducción de señales, la tarnesil transferasa y los
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Métodos de determinación de sensibilidad pulpar en pacientes pos-radiados
reguladores del ciclo celular. Se han obtenido
mejores resultados con una combinación de
cispla n con 5-FU o cispla n solo más radioterapia
(11).
Figura 2. Carcinoma de lengua.
Efectos secundarios del tratamiento de cáncer .
La aplicación de radioterapia como tratamiento
contra el cáncer en cavidad bucal o cerca de ella
puede afectar mandíbula, maxilar y glándulas
salivales. Dentro de los efectos secundarios del uso
de radioterapia en esa zona están los siguientes:
Mucosi/s: Es la inflamación de la mucosa, una
importante reacción adversa a la radioterapia
an neoplásica, pudiendo interferir en el curso de la
radioterapia y la calidad de vida del paciente (12-14)
y aparece en un 90% de los pacientes bajo
radioterapia de cabeza y cuello.
Candidiasis: Afecta generalmente paladar blando,
lengua y mucosa yugal, generando en los pacientes
cuadros de dolor e incluso incapacidad para
alimentarse (12,13).
Radiodermi/s: Afecta la piel involucrada dentro del
campo de radiación y en algunas ocasiones puede
presentar eritema, bulas, descamación, necrosis,
ardor y dolor (13).
Disgeusia: suele presentarse después de 2-3
semanas de iniciada la radioterapia, esto se da
como efecto directo de la radiación sobre las
papilas. El problema remite hasta un mes después
de terminado el tratamiento (12,13).
Xerostomía: Chencharick & Mossman (15)
verificaron que en 80% de los pacientes bajo
radioterapia como efecto adverso presentaban
xerostomía. Esto puede facilitar el desarrollo de
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mucosi s, caries por radiación, infecciones
fúngicas, bacterianas,
virales y enfermedad
periodontal. La función de las glándulas comienza a
volver a su normalidad de 6 a 12 meses después de
la radiación (12,13).
Caries por radiación: Se presenta como
consecuencia de efectos directos e indirectos de la
radiación sobre los dientes; los indirectos, como la
hiposalivación, representan el principal factor para
la aparición de caries por radiación en la que las
superficies lisas de los órganos dentarios son las
más afectadas, causando caries cervical y radicular.
Dentro de los efectos directos encontramos que la
radiación hace más suscep ble al diente a la
desmineralización teniendo como consecuencia
una suscep bilidad mayor a caries (12,13).
Osteorradionecrosis: Es una de las complicaciones
de más serias consecuencias de la radioterapia
teniendo una incidencia de 2-22%. La radiación
provoca cambios en el hueso, como colapso de los
canales vasculares, dando como resultado
disminución del flujo sanguíneo, pérdida de
osteocitos y osteoblastos, reducción de formación
de osteoide y fibrosis de la medula ósea. La
osteorradionecrosis
puede
ocurrir
espontáneamente; sin embargo, se asocia
comúnmente a trauma; por ejemplo, exodoncia
como principal factor (12,13).
Respuesta pulpar alterada: Se ha demostrado que
el principal efecto de la radiación sobre la pulpa
dental recae en los odontoblastos, disminuyendo
su ac vidad secretora (16,17), y en la pulpa se
pierde tejido conec vo; asimismo, se ha descrito
que esto podría ser por la obliteración de los vasos
sanguíneos observada en tejidos irradiados (18). Lo
anterior sugiere que la nutrición y la reparación
pulpar se ven comprome das después de la
radiación, así como la capacidad de respuesta a
es mulos, teniendo como resultado un posible
diagnós co dental incorrecto. Se ha observado los
mismos cambios en los odontoblastos cuando el
paciente es tratado con quimioterapia, siendo los
efectos secundarios menores debido a la corta vida
de los agentes quimioterapéu cos (19).
Métodos de diagnós/co pulpar
Es importante establecer un diagnós co pulpar
correcto en pacientes que están o han sido
some dos a radioterapia, ya que una vez que se ha
31
Estrada-Zárate FJ y cols.
iniciado la quimio/radioterapia la pulpa dental
empieza a sufrir cambios en su estructura y su
componente celular, tanto como en todos los
tejidos conec vos. Se han catalogado como
pruebas de sensibilidad pulpar aquellas que dan
alguna señal de respuesta a es mulos (térmicos y
eléctricos normalmente) y pruebas de vitalidad
pulpar aquellas que muestran que existe un
suministro vascular (20).
Pruebas de sensibilidad pulpar
Prueba térmica: Son la pruebas más u lizadas y
consiste en aplicar algún agente en el diente que
logre decrecer o incrementar la temperatura del
mismo, siendo en la mayoría de los casos molesto
para el paciente y, aunque da como resultado la
ausencia o presencia de sensibilidad, cualquier
prueba no puede definir por si sola el diagnós co
pulpar del órgano dentario. En situaciones
normales, al momento de colocar el es mulo existe
por parte de la pulpa una respuesta dolorosa que
desaparece segundos después de re rar el
es mulo. Las pruebas térmicas aplicables pueden
ser de frío y de calor.
Prueba de frío: Esta prueba se realiza sobre el
diente seco y aislado por medio de una torunda de
algodón y en el tercio medio de la corona clínica. El
cloruro de e lo y el hielo (costo bajo) se han
u lizado para realizar la prueba de frio; sin
embargo, en la actualidad hay otros agentes
u lizados con el mismo obje vo como el
diclorofluorometano (DDM) que ha demostrado ser
efec vo y en algunos casos superior que el cloruro
de e lo o el hielo (20). Al descubrirse que el DDM
daña la capa de ozono se ha tratado de sus tuir con
otros gases como el tetrafluoroetano (TFE), gas
propano/butano/isobutano (21).
Prueba de calor: El método más u lizado es la
gutapercha (punto de fusión 78°C) y se aplica
directamente al diente con previa colocación de un
separante (vaselina); otros métodos u lizados son:
instrumentos metálicos calentados (los cuales no se
ponen en contacto con el diente, simplemente se
acercan a él), instrumentos de calefacción
controlados con pilas y baños de agua caliente (22).
Prueba Eléctrica: Se basa en el principio de que los
es mulos eléctricos causan un cambio de iones a
través de la membrana neuronal, induciendo así un
potencial de acción de salto rápido a través de los
32
nodos no mielinizados. La respuesta posi va se da
cuando el paciente ene una sensación de
hormigueo al alcanzar el umbral del dolor. Por ser
una prueba que solo indica transmisión eléctrica,
puede provocar respuesta falsamente posi va en
casos de pulpa necró ca dado que las
terminaciones nerviosas son las úl mas en perder
su función. Existen varios factores que afectan la
prueba como lo son la edad del paciente, el umbral
de dolor, la conducción sobre la superficie del
diente, la resistencia y la manera correcta de
realizar la prueba (23).
Prueba de cavidad: Consiste en realizar una
cavidad en el órgano dentario sin anestesia previa,
esperando una respuesta al es mulo que se está
aplicando. Se sugiere que se u lice una vez que las
demás pruebas no arrojen un diagnós co. Es un
procedimiento considerado invasivo e irreversible y
se debe mencionar al paciente en qué consiste la
prueba; de manera general no es una prueba que
se recomiende (23).
Pruebas de vitalidad pulpar
Flujometría de láser Doppler: Es un método que se
u liza para determinar el flujo sanguíneo pulpar. Se
lleva a cabo con instrumentos de fácil uso que no
requieren de calibración previa y son
potencialmente más penetrantes que los
anteriores. Musselwhite y cols. (24), demostraron
que la flujometría de láser Doppler es ú l para
verificar el flujo sanguíneo pulpar. En sus
experimentos determinaron la disminución del flujo
sanguíneo pulpar en dientes anteriores superiores
antes de la inyección de anestésico con
vasoconstrictor, 5-10 y 20 minutos después de la
inyección del anestésico con vasoconstrictor y
encontró cambios significa vos, concluyendo que
la flujometría de láser Doppler es un método
adecuado para determinar la vitalidad pulpar (24).
Oximetría de pulso: Es un método que se u liza
para determinar la saturación de oxígeno de una
forma no invasiva, usando dos emisores de luz, una
luz roja y una infrarroja a través de un lecho capilar
pulsá l. Diversos estudios han demostrado que la
oximetría de pulso (Figura 3) es un método
adecuando para determinar la vitalidad pulpar (2527), así como su ventaja en comparación con las
pruebas de sensibilidad pulpar (28,29). Simony y
cols. (30), u lizando la oximetría de pulso en
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Métodos de determinación de sensibilidad pulpar en pacientes pos-radiados
pacientes que se some eron a radioterapia,
encontraron que después del tratamiento la
saturación de oxigeno de la pulpa disminuye; sin
embargo, meses después de terminada la
radiación, vuelve a la normalidad. Frank y cols. (25),
en un estudio realizado, encontró que la saturación
de oxígeno en pulpi s reversible, pulpi s
irreversible y necrosis pulpar era menor que en
dientes sanos (25).
Fotogra6a de luz ultravioleta: Examina los
patrones de fluorescencia diferentes que permitan
contraste. Es solo un complemento a las pruebas
convencionales (20,33).
La medición de la temperatura de la superficie
dental no ha encontrado su uso clínico prác co en
las pruebas pulpares ya que no hay informes
suficientes a la fecha de que exista diferencia de
temperatura en dientes con pulpa sana o pulpa
enferma (20).
CONCLUSIONES
Figura 3. Oximetría de Pulso (Imagen donada por Dr. Caldeira
Celso).
Otras pruebas de vitalidad Pulpar
Fotople/smogra6a: Es un análisis de la propiedad
óp ca de un tejido seleccionado. Fue diseñado para
mejorar la oximetría de pulso añadiendo una luz con
longitud de onda más corta (20, 31).
Espectrofotometría: Con esto se trata de determinar
el contenido de un espacio cerrado como es la
cavidad pulpar con el uso de luces de doble longitud
de onda (20).
Transmisor de láser de luz: U liza sondas de envíorecepción, similares a la flujometría de láser Doppler
convencional pero las ondas están separadas; el
inconveniente es que la obstrucción y/o
interferencia dentro de la estructura del diente
afectará los resultados (20, 32).
Transiluminación: U liza una fuente de luz intensa
que iden fica cambios de color que pueden indicar
patología pulpar, esta técnica puede no ser ú l en
dientes posteriores o en dientes con grandes
restauraciones; aun así, es un complemento ú l a
las pruebas convencionales de la pulpa y para
iden ficar grietas en los dientes (20).
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El cáncer puede ser curado cuando se diagnos ca
en las primeras etapas; sin embargo, y debido al
curso asintomá co en el inicio de la patología, es
común ver a pacientes que estén recibiendo
tratamiento no quirúrgico como radiación y
quimioterapia contra el cáncer. Sin embargo esta
terapéu ca es responsable de los cambios
significa vos en la cavidad oral -y par cularmente
en la pulpa dental- predisponiendo a la presencia
de infecciones y/o necrosis pulpar.
1.- El profesional debe de estar familiarizado con
estos cambios para aplicar todas las herramientas
propias para el diagnós co, como las pruebas de
sensibilidad pulpar (térmicas y eléctricas) y de
vitalidad pulpar (flujometría láser doppler,
oximetría de pulso), además de considerar la
información tomada de la historia clínica, el
examen clínico y las evidencias radiográficas.
2.- Su experiencia aplicando todas las pruebas
diagnós cas de manera repe vas, bilaterales y
considerar que las respuestas pueden ser más
lentas o necesitar un mayor es mulo para
responder. De ésta forma obtener un diagnós co
correcto y una terapéu ca dental apropiada.
3.- Todas las pruebas a la fecha presentan
limitaciones y carencias, especialmente en
términos de precisión y fiabilidad para el
diagnós co pulpar, por lo tanto su interpretación
debe ser cuidadosa y minuciosa, analizando los
resultados, ya que no todos los elementos de
diagnós co son apropiadas para todas las
situaciones clínicas.
4.- Por úl mo, una interpretación errónea de los
datos puede conducir a realizar tratamientos
endodóncicos innecesarios.
33
Estrada-Zárate FJ y cols.
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