22a Jornadas 93-95,2008 Evaluación radiológica de las prótesis articulares DRA. B. SÁNCHEZ SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA La infección de una artroplastia con independencia de su localización se considera como una complicación desvastadora en la historia natural del paciente, con un aumento significativo de la morbi mortalidad y una muy importante utilización de recursos sanitarios. El éxito en su tratamiento se basa entre otros factores en un diagnostico precoz y en un tratamiento adecuado. A inicios de los años ochenta se establecieron los criterios radiológicos asociados a un resultado satisfactorio para los cuatro grandes recambios articulares. En el presente trabajo intento aportar una aproximación sencilla y sistemática a las diferentes modalidades de imagen implicadas en la valoración de las prótesis. Valoración mediante radiología convencional de las complicaciones de las artroplastias © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Introducción Figura 1 Progresión de la osteolisis Aflojamiento protésico La causa más frecuente de fracaso protésico es el aflojamiento mecánico que se manifiesta como áreas de radiolucencia en las interfases. Es mucho más frecuente el aflojamiento de un componente . El signo más frecuentemente son las radiolucencias de más de 2 mm de grosor en la interfase cemento-hueso o de menor anchura pero que aumentan de forma progresiva en el año posterior a la cirugía, no obstante debe conocerse que radiolucencias de menos de 1cm de longitud y menos de 2 mm de ancho se observan en más de un 75 %de los enfermos (figura 1). Los signos radiológicos definitivos son la migración del componente protésico o el movimiento protésico objetivado mediante fluoroscopia o radiog rafías de stress y la fragmentación de la columna de cemento (figura 2). Infección La infección representa la segunda causa de fracaso protésico, con una tasa de 1,5%en la cadera y de 2,5 %en la rodilla (figura 3). La infección es difícil de diagnosticar mediante RX especialmente en estadios precoces. El primer hallazgo radiológico es el aumento de partes blandas si el proceso progresa podemos observar áreas de osteolisis que se manifiestan como radiolucencias focales en el contorno de la prótesis o no focales en una distribución geográfica. Si el organismo no contiene el insulto se produce una transgresión cortical con formación de un absceso subperióstico, que se manifestará radiológicamente por una reacción perióstica continua y !amelada y por la formación de un involucrum . Es importante recordar que la respuesta está claramente modulada por la edad. Tigges estudió de forma exhaustiva la morfología de las radiolucencias en las artroplastias de caderas agrupándolas en cuatro grandes grupos; ausencia, radiolucencias lineales que conforman la morfología de la prótesis (frecuentes en el aflojamiento mecánico), radiolucencias focales (frecuentes en infección y en enfermedad a pequeña partícula) y por último osteopenia regional en la porción proximal del vástago femoral provocada por una alteración en la transmisión de la carga La infección puede adoptar cualquiera de estas exceptuando la osteopenia regional secundaria a "stress shielding ·: En una revisión de artroplastias infectadas de cadera Scott y Riley observaron que en mas de un 60% de casos la radiología fue interpretada como normal Torrents y Santos valoraron las radiolucencias en HA de hombro, demostrando que el único parámetro de aflojamiento es la progresión de las radiolucencias observadas en estudios seriados, sin poder determinar en función de este parámetro su causa .. A las 2 semanas de la cirugía el gas intrarticular debe reabsorberse, su persistencia o el aumento en su cuantía es signo de infección . Este signo aunque patognomónica es observado muy infrecuentemente. XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Figura 2 Figura 3 Campo quirúrgico de prótesis infectada 93 DRA. B. SÁNCHEZ SÁNCHEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. j. F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. E. BRITO OJEDA Subluxación, incorrecta alineación o inestabilidad protésica La subluxación protésica ocurre generalmente en el periodo postoperatorio inmediato siendo menos frecuente a partir de los tres meses del acto quirúrgico en cuyo caso se asume que es debido a un balance muscular incorrecto o a una mala alineación de los componentes protésicos, siendo necesaria la realización de estudios rotacionales mediante TC para su confirmación (figura 4). Formación de hueso heterotópico El hueso heterotópico se desarrolla en más del 40 %de las prótesis de cadera y hasta en un 10 % de las de rodilla. Cuando se establecen puentes óseos pueden limitar de forma importante la movilidad articular aunque ello ocurre en menos del 5% de Jos pacientes, siendo factores predisponentes importantes la artritis post traumática, la infección y las espondiloartropatías seronegativas. Respuesta histiocítica Originalmente conocida como enfermedad por cemento la respuesta histiocítica se produce por la reacción de los macrófagos a cualquiera de los componentes de la artroplastia , generalmente ocurre entre el año y los 5 años de la cirugía y un signo radiológico que puede permitir diferenciarla de la infección es la existencia de un festoneado endóstico siendo poco frecuente la presencia de fístula cutánea . Pseudobursas Se trata de cavidades irregulares que comunican con la articulación, pudiéndose encontrar a gran distancia de esta. Si bien pueden ser observadas en caso de infección no es exclusiva de ésta, requiriéndose la punción guiada por fluoroscopia o mediante ecografía para su categorización. (figura 6) Figura 4 Luxación protésica Fractura protésica o periprotésica Las fracturas protésicas acontecen en un 1% de las prótesis de cadera y en un 3 %de las prótesis de rodilla. Resulta muy útil el estudio mediante tomografia helical multicorte (TCMD) especialmente en pequeñas fracturas muy cercanas a la prótesis (figura 5). Figura 6 Valoración mediante TC de las artroplastias sintomáticas Figura 5 Fractura protésica 94 EITC sin contraste pese al artefacto generado por el implante metálico, especialmente en artroplastias cobalto -cromo, es capaz de diagnosticar infección a partir de anormalidades en las partes blandas adyacentes. Metin y Cyteval demostraron que la presencia de colecciones líquidas en planos musculares y/o planos grasos perimusculares tiene un valor predictivo positivo del 90% y la ausencia de distensión articular tiene un valor predictivo negativo del 96 %. La ocupación líquida de las bursas no se mostró como signo distintivo de infección periprotésica. Hasta en un 25% de los casos el estudio óseo fue estrictamente normal y tan sólo la presencia de periostitis se consideró distintiva de infección si bien su frecuencia de presentación fue muy escasa. La osteolisis es el signo radiológico princeps en el diagnóstico de aflojamiento periprotésico infeccioso o mecánico. Si consideramos que la radiología convencional infravalora su la presencia, la importancia de la TC queda reflejada. Los estudios de Puri y C\aus demostraron que la radiología infravalora su existencia y el tamaño de las áreas de osteolisis, con clara dependencia del volumen y localización de las mismas a la hora de su visualización. Estos estudios cifraron la sensibilidad de la radiología simple en un 57% y en un 75% la TC, presentando no obstante un error de selección en los pacientes que mayoritariamente fueron intervenidos XXII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Eyler o Sherman consideran imprescindible la realización de biopsias guiadas por fluoroscopia o ecografía en técnica de múltiples pases con el fin de minimizar la contaminación cutánea. Evaluación radiológica de las prótesis articulares de artroplastias de cadera. Las diferencias se ven claramente agrandadas en caso de artroplastias de hombro.Si bien a mediados de los 90 se realizaban estudios dinámicos para valorar la presencia o ausencia de estabilidad en la artroplastia de acuerdo a los criterios de Reinus y Berger, en la actualidad esta técnica se encuentra en desuso, por la importancia creciente de la TCMD, la Medicina Nuclear y especialmente la Resonancia Magnética en su diagnóstico. Ninguna prueba puede usarse como método único diagnóstico de infección. Los resultados de la aspiración del líquido articular tienen que correlacionarse con la clínica, Rx, ggrafía y laboratorio. La infección protésica constituye la complicación más grave del recambio articular, siendo imprescindible conocer sus hallazgos radiológicos, con el fin de llegar a un diagnostico precoz .. 1. DORR LO, TAKEI GK, CONATO JP. Total hip arthroplasties in patients less than forty five years old . J Bone Joint Surg (Am) 1983; 65: 474-479. 2. 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