Aplicación General de Voluntarios (Escribir claramente) Sólo para el uso de administración Tipo de voluntariado: Repetitivo Temporal Episódico Departamento: ___________________________________________________________________________________ Fecha de inicio: _______________________ Fecha de finalización: _________________________ ______________ _____________________________ _____ _________________________________________ Señor, señora, Dr. Nombre Apellido ___________________________________________ ____________________________ ____ ________________________ Dirección Cuidad Estado Código Postal ___________________________________________ ____________________________ ____ ________________________ Dirección Temporal ______________________________ Ciudad Código Postal _____________________________________ _______/_________/_____________ Teléfono Hogar/Móvil (circule uno) ¿ Eres menor de 18 año de edad? No Estado Correo electrónico Sí Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) Menores de 18 años necesitan una autorización firmada por el padre o tutor. Contactos de Emergencia: ____________________________________ ___________________________ ( Nombre Relación )__________________ Teléfono ____________________________________ ___________________________ ( Nombre Relación )__________________ Teléfono Antecedentes Personales: (Por favor note: la agencia reserva el derecho a comprobar las condiciones de residencia previa.) ¿Usted ha sido convicto de un delito? No Si ¿Cuando? __________________ ¿Actualmente eres o fuiste un residente de Martha’s Village & Kitchen? No Si ¿Conoces a algún residente que actualmente reside en Martha’s Village and Kitchen? No ¿Cuando? ______ Si ¿Tienes una condición física u otra limitación que pueda impactar tu trabajo voluntario? No Si Explicación: __________________________________________________________________________ Maque con sus iniciales cado uno de los siguientes y firme: • • • • • • Defiendo, indemnizo, y sostengo inofensiva a Martha’s Village & Kitchen de toda responsabilidad, lesiones personales, perdida o daño alguno por cualquier causa que pueda derivarse de las actividades alrededor de las instalaciones de Martha’s Village & Kitchen y en nombre de Martha’s Village & Kitchen._____ Verifico que tengo la edad mínima requerida para el programa y la posición que me gustaría hacer durante mi voluntariado._____ Estoy de acuerdo en someterme a una prueba de Tuberculosis o un chequeo de antecedentes criminales si es requerido por la posición en que estoy interesado y además estoy de acuerdo en esperar el resultado antes de empezar hacer un voluntario. ____ Fotografías de mi pueden utilizarse por Martha’s Village & Kitchen para fines publicitarios.____ He leído, entendido y acepto las pólizas de servicios voluntarios, procedimientos y normas de conducta. ____ Yo entiendo que la información dada anteriormente es cierto y será confidencial. __________________________________________________________________________ _____________________________________________ Firma Fecha 1 de 6 La siguiente información es opcional La información demográfica ayuda a Martha’s Village & Kitchen a conseguir ciertas subvenciones y financiación y desarrollar colaboraciones; y su anonimato está estrictamente protegido. Información acerque de sus intereses, aptitudes, y previas experiencias de servicios voluntarios nos ayuda a efectivamente a coincidir con sus intereses y talentos a la posición correcta de voluntario. Personal: Clubs Cívicos__________________________________________________________________________________ Afiliación de Parroquia/Religion____________________________________________________________________________ Membresía de Country Clubs ______________________________________________________________________________ Club Sociales/Otros _____________________________________________________________________________________ Empleo: ¿Estas? Empleado(a) Retirado(a) Buscando trabajo Otro ____________________________________________________________ _________________________________________ Empleo actual o previo Teléfono de trabajo __________________________________ ________________________________ ________ _______________________ Dirección de Trabajo Educación: Ciudad ¿Eres estudiante actualmente? Si No Estado Código postal nombre de la escuela: _________________________________ ¿Es el voluntariado para Servicio Comunitario requerido por la escuela? No Si _____________________________________________ _______________________________________________________ Más alto grado Profesión / Especialización Colocación de voluntario: Por favor describa sus habilidades, experiencias de la vida, o especialidades: ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Por favor describa sus pasatiempos o intereses especiales:_______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Favor de circular cualquier departamento en que usted está interesado en ser voluntario. Administración Carrera y Educación Educación Infantil Capilla Cocina Mantenimiento Servicios de Emergencia Tienda de Segunda Favor de circular cualquier evento que usted esté interesado: Días de la Madres Monkey in the Middle Organizando Donaciones Día de los Padres St Martha’s Day Feast Almuerzo de Acción de Gracias Carrera de Acción de Gracias (5K) Desfile de Carritos de Golf Taller de Santa Claus Eventos Speciales Navidad 2 de 6 ¿Cómo se enteró del voluntariado con nosotros? Por favor, marque todas las que aplican o marque “otro” y explique: Recomendación Tengo familiar o amigo que voluntaria aquí: ______________________________________________ Nombre de familiar/amigo(s) Medios Impresos Otros Radio TV Internet/Medios Sociales Organización de Fe _____________________________________________________________________________________________ Por favor especifique su disponibilidad o día y horario deseado. Si usted ya ha acordado en un horario con la coordinadora de voluntarios, por favor indique abajo: DIAS: LUNES MARTES WEDNESDAY JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO HORARIO: 3 de6 Acuerdo de confidencialidad y no divulgación Para los voluntarios Información de nuestra agencia contienen registros confidenciales relativos a nuestras operaciones, nuestros residentes/clientes/pacientes, asociados de negocios, profesionales de cuidado de salud voluntarios, pasantes y empleados. Porque esta información es vital para el funcionamiento de nuestra agencia en la prestación de atención de calidad y servicios a nuestros pacientes/clientes/residentes, deberá estar protegida. Como tales, conforme a las normas vigentes de HIPAA y California y agencia políticas que regulan el acceso, uso y divulgación de salud protegida o información de la agencia, usted tiene la responsabilidad de proteger dichos datos. Como un voluntario o pasante de esta agencia, que tenga acceso a información protegida. El propósito de este acuerdo es para proporcionarle información para ayudarle a comprender su deber y obligaciones en relación con información confidencial. Su firma en este documento indica que la información contenida en este documento se le ha explicado a usted y que usted entiende las reglas establecidas. USTED ACEPTA: 1. Respetar la privacidad y la confidencialidad de cualquier información que tenga acceso y que va a tener acceso o usar solamente esa información necesaria para realizar su trabajo. 2. Que se abstengan de comunicar información acerca de un residente/cliente/paciente de una manera que permita a otros a escuchar dicha información o discutir qué información con ninguna otra persona no permite el acceso a dicha información de acuerdo con la agencia ha establecido políticas o deseos del residente/cliente/paciente (por ejemplo, amigos, familiares, visitantes, familiares de los residentes/clientes/pacientes, etc.). 3. No acceder o solicitar cualquier información que no es necesario llevar a cabo su función de trabajo asignado protegida. 4. A acatar la ley HIPAA políticas y procedimientos establecidos por la agencia, así como la normativa vigente que regulan cuestiones de privacidad. Además, entiendo que los deberes y obligaciones establecidas en este documento continuarán después de la terminación, vencimiento y cancelación de este acuerdo para incluir mi terminación del voluntariado. Fecha: ___________________ Firma del voluntario o pasante: Nombre: 4 de 6 Fotografía y formulario de información Personal Por favor lea ‘Fotografía y la forma de liberación de información Personal’ antes de firmar. Al firmar este formulario les está dando a Martha’s Village and Kitchen permiso para transmitir, imprimir o de lo contrario usar su imagen y entrevista, y de los niños designado aquí para fines promocionales, educativos y otros. 1. CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFIAR: AUTORIZACIÓN PARA EL USO Y DIVULGACIÓN Yo, el abajo firmante, el Releasor, siendo de edad legal, personalmente y en nombre de niños enumerados a continuación, por la presente consiente y autoriza a Martha Village & Kitchen, concesionarios, agentes, sucesores y cesionarios a utilizar o divulgar el nombre, imagen, información biográfica u otro relativos a la Releasor o hijos a continuación en video grabado o fotografía, digital o cualquier otro formato y cualquier otro medio de grabación 2. FIN Por la presente autorizo el uso o la divulgación de la información personal y/o fotografías o video para los siguientes usos o propósitos: Las imágenes pueden ser utilizado en la impresión, incluyendo redes sociales, periódicos, revistas y libros; televisión, emisoras de radio; Sitio web (www), voz de la aldea o el Village Voice , para informar al público en general sobre los servicios prestados por las organizaciones indicadas y las necesidades de los desamparados y necesitado. También pueden usarse las imágenes en recaudación de fondos, relaciones públicas y medios promocionales para los pueblos. Releasor renuncia a cualquier derecho a indemnización por tales usos por causa de la autorización anterior. Releasor, personalmente y en nombre de niños enumerados a continuación, expresamente libera Martha’s Village & Kitchen y/o sus empresas filiales, licenciatarios, agentes, sucesores y cesionarios de toda responsabilidad por cualquier reclamos, demandas, daños, pérdidas, o gastos de cualquier tipo que surjan de este acuerdo o de cualquier uso de nombre, semejanza, biográfico, y/o otra información de Releasor y/o hijos enumerados a continuación y además reconoce que no había ninguna promesa de indemnización alguna por dicho uso por Martha’s Village & Kitchen, sus filiales o cualquier persona asociada a este último. Martha’s Village & Kitchen y sus filiales poseen todos los derechos de las fotografías, artículos, medios de publicidad y promoción independientemente de la forma en que son producidos y utilizados. 5 de 6 3. MIS DERECHOS El Releasor, puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Debo hacerlo por escrito y enviarlo al supervisor del programa de voluntariado, o en caso que él o ella está disponible entonces el consejero voluntario de turno. Mi revocación tendrá efecto inmediato. Yo, el Releasor, permite ver la publicación en la que mi imagen y semejanza de mis hijos aparece cuyo uso o divulgación autorizó. Puedo negarme a firmar esta autorización. Mi negativa no afectará mi capacidad para ser voluntario en Martha’s Village & Kitchen. Tengo derecho a recibir una copia de esta autorización. Yo, el abajo firmante y Releasor representa y garantiza que ha leído y entendido este consentimiento y autorización, y que tengo el derecho y la autoridad para ejecutar esta versión. El Releasor, además representa y garantiza que él o ella es el padre o tutor legal de los niños enumerados a continuación. Fecha: Por (Releasor nombre en imprenta) Firma de Releasor, un padre o Tutor Legal: Nombres de los niños, si es aplicable: 6 de 6