FORMATO “A-3b”

FORMATO “A-3b”
SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA
Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria
Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos de Dispensación
SOLICITA SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
RENUNCIA A DIRECCION
TECNICA
Exp. N°:...........................................
(Presentado por el Químico Farmacéutico)
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1.
CLASE (
)
(01 = OFICINA FARMACEUTICA:
FARMACIA
BOTICA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
03= BOTIQUIN
04 = ALMACEN ESPECIALIZADO
2.
NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3.
DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: ........................................................
5.
CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6.
NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR................ 8. MANZANA................ 9. LOTE: ............... 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ..................................................................................................................................................
(Días)
............................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12.
NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13.
NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
14.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................
15.
FECHA DE AUTORIZACION SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO: ...................................................................................................
16.
Nº DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................
17. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................
QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
18. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
19. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………………………………....................……..……
20. HORARIO DE LABOR:
1 de 2
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DE:
DIAS
A:
HORAS
A:
DE:
21. FECHA DE RENUNCIA AL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: ……………………………………………………………….
22. DISPENSA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE:
SI
N0
23. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSA? MARQUE:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de
presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General;
expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta
declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
...................................................................................................
Firma y Sello del Químico Farmacéutico
N° CQF: .................................................................
TODA VARIACIÓN O CAMBIO QUE SE DESEE REALIZAR DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DEBERÁ SER SOLICITADO DE ACUERDO A LA NORMA LEGAL VIGENTE A LA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DISA II LIMA SUR
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ANEXO
RENUNCIA A DIRECCION
TECNICA
FARMACEUTICA
Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria
Área de Registros de Establecimientos Farmacéuticos de Dispensación
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1.
CLASE (
)
(01 = OFICINA FARMACEUTICA:
FARMACIA
BOTICA
02 = FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD
03 = ALMACEN ESPECIALIZADO)
2.
NOMBRE COMERCIAL: ...............................................................................................................................................................................
(Según RUC)
3.
DISTRITO: ....................................................................................................... 4. PROVINCIA: ...................................................................
5.
CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ...............................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. : ……..………………………………………….....................................………………………….…………….….…..….
6.
NUMERO: .............. .. 7. INTERIOR ................ 8. MANZANA ................ 9. LOTE: .............. 10. TELEFONO: .....................................
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ..................................................................................................................................................
(Días)
...........................................................................................................................................................................................................................
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural ó Jurídica)
12.
NOMBRES Y APELLIDOS: ..........................................................................................................................................................................
(Si es Persona Natural)
13.
NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL: .......................................................................................................................................
(Si es Persona Jurídica)
14.
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..............................................................................................................................................
15.
N° DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: .................................................................................................................................
.
16. DOMICILIO FISCAL:......................................................................................................................................................................................
QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TECNICO:
17. NOMBRES Y APELLIDOS: ...........................................................................................................................................................................
18. C.Q.F.P. : ........………………………………………………………………………………… 19. TELEFONO: .................................……
20
HORARIO DE LABOR:
DE:
DIAS
A:
DE:
HORAS
A:
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21. DISPENSA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE:
SI
N0
22. QUE TIPO DE DROGAS DISPENSA? MARQUE:
PSICOTROPICOS
ESTUPEFACIENTES
23. DE MARCAR “NO”, MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO EL QUIMICO FARMACÉUTICO QUE SUSCRIBE ESTA
DECLARACION JURADA COMUNICA A LA AUTORIDAD SANITARIA COMPETENTE, QUE NO HA MANEJADO DROGAS
SUJETAS A PRESENTACION DE BALANCE.
24. EL QUIMICO FARMACEUTICO QUE SUSCRIBE LA PRESENTE DECLARACION JURADA COMUNICA AL PROPIETARIO
O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO SU RENUNCIA IRREVOCABLE A LA DIRECCION TECNICA DEL
MISMO DE ACUERDO A LA NORMATIVIDAD VIGENTE
LIMA _____DE ____________________DEL 20____
..................................................................................................
........................................................................................
Firma del Propietario o Representante Legal
Firma y Sello del Químico Farmacéutico
N° DNI: .................................................................
Sello del Establecimiento Farmacéutico
N° DNI: .................................................................
Fecha de Recepción……………………….
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