Dra. Virginia López Asistente de Gastroenterología Funciones del sistema digestivo: ¤ Secreción ¤ Absorción ¤ Motilidad ¤ Respuesta inmune • Diarrea : hábito defecatorio anormal ↓ homogénea de la consistencia ↑ frecuencia de deposiciones (> 3/día) peso: no debe considerarse aisladamente para el diagnóstico Diferenciarla de la seudodiarrea !! • Por su duración: • AGUDA: es la que se extiende por un lapso menor a 14 días. • CRÓNICA: es la que se extiende en forma continua o intermitente por un lapso mayor a 30 días Diarrea aguda • Diarreas autolimitadas • Causas: -bacterianas -virales -parasitarias -no infecciosas Microorganismos no invasores invasores Diarrea crónica • Prevalencia en USA: 3-5% • Impacto económico • Impacto social: predictor independiente de calidad de vida en pacientes HIV+ • Por su topografía: ALTA BAJA Consistencia pastosa Líquidas Amarillas/verdosas Marrones Poco fr Frecuentes Muy voluminosas Menor volumen Lientería frecuente Sin lientería Olor agrio, rancio Olor pútrido SARS secundario SARS de inicio Dolor cólico periumbilical Asociada o no a malabsorción • Digestión: incluye fragmentación, mezcla e hidrólisis de las macromoléculas alimentarias. • Maldigestión: alteración en la digestión de origen gástrico, pancreático, biliar, o enterocitario, que conlleva a alteración en la absorción. • Absorción: transporte de los nutrientes al medio interno, sangre o linfa. • Malabsorción: alteración en el proceso de transporte de cualquier nutriente. Para que exista sindr. De malabsorción se requiere ↓ de 80% de superficie absortiva. Malabsorción y maldigestión • 3 fases: –Luminal. –Mucosa. –Transporte. Alteración en la fase luminal Hidrólisis deficiente Déficit enzimático: insuficiencia o neoplasma páncreas Inactivación de la lipasa: sindr. de ZE Mezcla inapropiada o tránsito acelerado: resección, by-pass, hipertiroidismo Alteración en solubilización de grasas Síntesis defectuosa: enfermedad hepatocelular Obstrucción biliar: colestasis intra/extrahepática Déficit de liberación de CCK: enf mucosa intestinal Inactivación de sales biliares: ZE, sobrecrecimiento bacteriano, fármacos Pérdida de sales biliares: enfermedad o resección de íleon terminal Alteración en la fase mucosa Enfermedad mucosa primaria Enfermedad mucosa difusa extensa: EC, EW Resección intestinal: sindr. De intestino corto Defectos enterocitarios Alteración hidrólisis borde en cepillo: déficit lactasa, sacarasa, trealasa Alteración del transporte:- glucosa/galactosa. - enf de Hartnup, cistinuria - transportador Vit B12 Alteración procesado epitelial (abetalipoproteinemia) Alteración en la fase de transporte Alteración linfática (linfangiectasia primaria o secundaria, linfomas, EW) Alteración vascular (vasculitis, ateromatosis generalizada) Sitios de absorción 9 lt/día Hierro* Calcio* Vit B12* Vit C Sales biliares 1-2 lt/día Agua Electrolitos Metabolismo de HC y proteínas Hierro Ácido fólico B1, B2, B6, niacina Vit liposolubles Magnesio Colesterol TG Péptidos y AA Carbohidratos • Grasas esteatorrea, adelgazamiento, malabsorción de vit liposolubes • Proteínas pérdida de peso y masa muscular • H de C diarrea acuosa, ácida, flatulencia, distensión abdominal, adelgazamiento • Agua y electrolitos diarrea, deshidratación. A ceguera nocturna,xerosis conjuntival, hiperqueratosis folicular, susceptibilidad a infecciones D dolor óseo, fracturas, osteomalacia, aumento PTH, disminución Vit D3 plasmática E neuropatía, degeneración cerebeloespinal K diátesis hemorrágica, aumento T de P B1 (tiamina) neuropatía, insuf cardíaca, edemas B2 (ribolflavina) queilitis angular, conjuntivitis, glositis, dermatitis seborreica (genital, nasolabial ) B12 y ác fólico anemia megaloblástica, glositis, estomatitis, neuromielopatía (vit B12) Hierro anemia microcítica hipocrómica, fragilidad ungueal y capilar, disfagia sideropénica (Plumer-Vinson) Zinc Cobre Calcio dermatitis oral, genital y acra, alopecía, anosmia, diarrea Magnesio Selenio tetania, parestesias, encefalopatía, hipomagnesemia leucopenia, dolores óseos en niños, tetania, parestesias, dolores óseos, osteomalacia, hipocalcemia dolor muscular, astenia, miocardiopatía, arritmias • Por su diagnóstico fisiopatológico: Diarrea acuosa o líquida Secretora Osmótica Diarrea inflamatoria Diarrea esteatorreica Verdadera / seudodiarrea Aguda / crónica Alta / baja C /sin malabsorción Repercusión general e hidroelectrolítica Orgánica / funcional Diagnóstico fisiopatológico Diagnóstico etiológico Diarrea osmótica: Sustancia osmóticamente activa en la luz intestinal, que condiciona pasaje de agua por gradiente osmótico Cede con ayuno Voluminosa (en gral < 1000 ml/día) Osmolaridad mayor a la plasmática (> 290 m Osm) pH varía en función del agente osmótico (<5,6 azuc) Diarrea secretora: Transporte anormal de iones a través de los enterocitos,acompañado de pasaje anormal de agua a la luz intestinal (por ↓ en absorción o ↑ en secreción de iones y agua) Persiste a pesar del ayuno Voluminosas (> 1000 ml/día) Brecha osmótica < 50 mOsm/kg Diarrea inflamatoria: Alteración en integridad anatómica mucosa, con exudación de moco y/o sangre a la luz intestinal En gral coexiste con marcadas alteraciones del transporte iónico Muy frecuentes, con sangre, moco o pus Asocian fiebre, dolor abd Leucocitos y eritrocitos fecales en heces Diarrea esteatorreica: defectos en la solubilización, digestión o absorción de grasas Pastosa, gris amarillenta, que flota en agua Ácidos grasos en materia fecal > 7 gr/día • Edad • Sexo • Ocupación (estrés, ag tóxicos) • Procedencia ( viajes, agua potable) Características de la diarrea: – Fecha y forma de inicio – Continua/intermitente – COnsistencia – COlor – FREcuencia – VOLumen – PATológicos (sangre, moco, pus, lientería, esteatorrea, parásitos) – Olor – C/sin componente nocturno – Relación con ayuno/ingestas (tipo) – Relación con estrés – SARS de inicio/en la evolución – Incontinencia/urgencia – C/sin elementos carenciales (específicos/inespecíficos) Repercusión hidroelectrolítica y nutricional! Dolor abdominal Meteorismo Adelgazamiento Fiebre • Antecedentes personales: todo ! enf sistémicas. consumo alcohol No olvidar -alimentación -fármacos/ homeopatía -cirugías -radioterapia -contactos • Antecedentes familiares • Antecedentes ambientales • Examen físico: Minucioso y completo IAP y tacto rectal Observación de la materia Epiescleritis Pioderma gangrenoso Eritema nodoso Repercusión de la diarrea: • • • • Hemograma (anemia, leucocitosis, eosinofilia) Ionograma Azoemia, creatininemia Gasometría arterial (acidosis metabólica) • • • Glicemia PEF Perfil lipídico Análisis de la materia: cantidad/peso características Na+ y K+ : gap osmótico (290-2(Na+ + K+ ) Osmótica: >125 mOsm/Kg Secretora: <50 mOsm/Kg pH: <5,6: malabsorción de H de C • Sangre (EII, neoplasma, EC) • Leucocitos: -tinción de Wright´s- (diarrea inflamatoria) • Grasa fecal: cualitativo: tinción de Sudán cuantitativo: Van de Kamer • Pesquisa de laxantes • Coproparasitario. Coprocultivo Carencias específicas: • • • • Metabolismo del hierro Dosificación de ácido fólico y Vit B12 Tiempo de protrombina Calcemia Absorción de grasas: - Cualitativa: Sudán - Cuantitativa: Van de Kamer (> 6g/día) Absorción de H de C: - Prueba de tolerancia oral a la lactosa - Prueba de aliento para lactosa • Integridad de la mucosa: Prueba de la d-Xilosa, Prueba de Schilling (vit B12) • Sobrecrecimiento bacteriano: Cultivo cuantitativo del aspirado intestinal Prueba de aliento del H con glucosa o lactulosa • Enteropatía pierde proteínas: Prueba de Gordon, Prueba de alfa1-antitripsina • Función pancreática exócrina: Prueba de bentiromida Ecografía abdominal TAC CPRE • Anticuerpos para EC •Radiología digestiva • Endoscopía digestiva: Úlceras aftoides Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple Enfermedad de Crohn Etiologías: • • • • • • • • • • Test de aire espirado Pruebas de fx pancreática FCC (con biopsias de colon) Ac enfermedad celíaca FGC con biopsias de ID Coproparasitarios/bacteriológicos Toxinas para CD Aspirado duodenal Gastrina, Calcitonina, VIP, 5-HIAA. Dosificación de hormonas tiroideas • Cápsula endoscópica Reposición * Reposición hidroelectrolítica y nutricional * En general carencia múltiple. * Vitaminas hidrosolubles: pocas reservas (excepto Vit B12) * Vitaminas liposolubles: más tardía * Oligoelementos (elementos traza) Tratamiento específico