frecuencia de patología neoplásica e inflamatoria de

UNIVERSIDAD ABIERTA
INTERAMERICANA
SEDE REGIONAL ROSARIO
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE MEDICINA
TRABAJO FINAL
“FRECUENCIA DE PATOLOGÍA
NEOPLÁSICA E INFLAMATORIA DE
CÉRVIX UTERINO”
Autor: Lisandro Carlos Achilli
Tutor: Prof. Dr. José Luis Valenti
Marzo de 2004
Resumen:
En un laboratorio de Anatomía Patológica de la ciudad de Rosario, se efectuaron 577 análisis
citodiagnósticos de cérvix uterino durante el año 2002 a pacientes cubiertas por Obra Social.
Este trabajo apuntó a la detección de patología cervical encontrándose lo siguiente: estudios
normales (negativos): 92,5%; anormales no neoplásicos (6,8%) y 0,7% con atipismo celular de
grado variable.
Del universo de 577 pacientes, se encontraron 3 con diagnóstico citológico de CIN (I y III). La
edad media se situó en 39 años para un rango que fue de 16 a 79 años. El 50% de las mujeres
realizaron un control previo de Papanicolaou; para un rango de tiempo transcurrido desde su
realización que fue desde 6 meses a 20 años. El 46% afirmó no utilizar método anticonceptivo. El
2,8% de las mujeres estaba embarazada, otro 2,6% en puerperio y el 9,5% en menopausia al
momento del relevamiento. De las menopausicas, el 2,4% recibió terapia de reemplazo
hormonal. La infección más frecuente fue por Bacilos Cortos.
El 30,7% presentó un cérvix uterino inflamatorio inespecífico; el 13,5% por Bacilos Cortos (único
y acompañado); 9,7% por Flora Cocoide (único y acompañado); 10,2% por Flora Mixta (único y
acompañado); 2,3% por Cándida (único y acompañado); 2,1% por Bacilos Largos (único y
acompañado); 1,9% por Gardnerella; 0,9% por Trichomona Vaginalis; 0,7% por Actinomyces y
0,3% por Lepthotrix Vaginalis.
INTRODUCCIÓN:
Planteo de la Investigación:
El estudio se centra en la incidencia de patología de cérvix uterino en mujeres que realizaron el
estudio de Papanicolaou durante el año 2002. No obstante que el problema de la patología
cervical uterina es de alta complejidad, el presente trabajo ofrece un sucinto recorrido por la
patología de cérvix realzando la importancia de la realización del estudio de Papanicolaou a fin
de detectar principalmente, el cáncer cervical, y en segunda instancia, a todo trastorno que
predisponga a su aparición, léase lesión preneoplásica.
Justificación:
El presente estudio se halla ampliamente justificado teniendo en cuenta que el Papanicolaou ha
disminuido en un 70% los casos de cáncer cervical uterino. Conocer esto y difundirlo, ayudan a
crear conciencia de la importancia de su realización para evitar la morbimortalidad asociada a
esta dolencia.
MARCO TEÓRICO:
Cáncer de Cérvix Uterino:
Recuerdo histórico: El médico americano de origen griego George Papanicolaou, mientras
estudiaba la maduración hormonal de la mucosa vaginal, descubrió que se podían identificar
células tumorales en el flujo vaginal de mujeres con cáncer de cérvix. Papanicoloaou publicó su
estudio en el año 1928 en EEUU, siendo muy limitada su aceptación por la comunidad científica.
Por otra parte, Aurel Babés, un patólogo rumano, publicó también la posibilidad de diagnóstico
del cáncer uterino por citología exfoliativa (Bucarest, 1927). Hacia la mitad de la década de los
40, J. Ernest Ayre, médico canadiense, describió el método que hoy conocemos como de
Papanicolaou, para el estudio de la mucosa cervicovaginal. Ayre usó una espátula (espátula de
Ayre) para obtener las células, extendiéndose posteriormente en un porta de cristal para luego
fijarlas inmediatamente y teñirlas finalmente para hacerlas visibles al microscopio. Este hecho,
junto con el desarrollo y aceptación de los conceptos de carcinoma precoz y carcinoma "in situ",
hicieron por fin que el entusiasmo por esta técnica fuese masivo y que los laboratorios de
Citología y Anatomía Patológica en los años 50 realizaran esta técnica de forma rutinaria.
Cuando Papanicolaou publicó su Atlas de Citología Exfoliativa en 1954, ya se estaba utilizando
esta técnica para muchos más órganos. Podemos concluir diciendo que los trabajos de
Papanicolaou y sus seguidores han dejado una influencia dominante en el desarrollo de la
citología moderna actual.
Epidemiología:
El cáncer de cérvix es el segundo cáncer femenino en frecuencia luego del de mama a
nivel mundial. Por año se detectan 500.000 casos en el mundo con 240.000 muertes anuales.
Con casi el 80% de los casos en países de poco desarrollo económico [1].
La causa primaria del desarrollo del cáncer cervical uterino es el virus del papiloma
humano (HPV). Más del 90% de los cánceres de células escamosas cervicales contienen el ADN
del HPV. El virus es adquirido principalmente a través de la actividad sexual.
Casi el 100% de los carcinomas invasores se asocian a HPV [2].
Aunque muchos tipos de HPV han sido asociados a la neoplasia anogenital, los tipos 16,
18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58 causan la mayoría de los cánceres invasivos.
En Gran Bretaña, cerca de la mitad de los cánceres en mujeres menores de 70 años se
asocian a una historia de estudios de Papanicolaou satisfactorios. Además, el HPV puede
detectarse en citologías normales años antes de que aparezcan los “cánceres perdidos” (no
detectados)[3]. Para colmo de males, el testeo de HPV todavía presenta dificultades de
resultados falso positivos debido a infecciones transitorias. La repetición del estudio debería
realizarse después de un año de la positividad para el virus y la negatividad de la citología. La
alta sensibilidad del testeo de HPV para los CIN 3 (neoplasia intracervical grado 3) ofrece no sólo
la oportunidad para prevenir algo del 30% de los cánceres no detectables aún a través de los
mejores programas de detección, sino que también ofrece la posibilidad de reducir el costo total
por medio del aumento del intervalo de screening en aquellas mujeres que resultan negativas.
Otros factores asociados al desarrollo del cáncer de cérvix incluyen inicio de las
relaciones sexuales a edad temprana (menores de 16 años), un alto número total de parejas
sexuales (más de cuatro), historia personal de verrugas genitales, uso de drogas
inmunosupresoras, VIH (virus de inmunodeficiencia humano) positivos. Incluso el consumo de
cigarrillos, donde se han identificado carcinógenos específicos e hidrocarburos aromáticos
policíclicos en el mucus y el epitelio cervical de las fumadoras. Esos agentes pueden unirse y
dañar el ADN celular y cooperaría con el HPV para inducir la transformación celular maligna.[1]
Aproximadamente un 80% de los cánceres primarios de cérvix se desarrollan a partir de
displasia epidermoide preexistente (lesión preneoplásica). El adenocarcinoma de cérvix
desarrolla el 20% de los cánceres invasores. En países más desarrollados, la incidencia de éste
último está en aumento en relación al primero. Aunque el ADN oncogénico del HPV ha sido
relacionado al desarrollo del adenocarcinoma, el fumar parece no ser un factor de riesgo para
este subtipo de tumor. En la mayoría de los casos, el adenocarcinoma in situ es el más probable
precursor, pero es mucho menos eficiente su diagnóstico a través del estudio de Papanicolaou
que para detectar lesiones preinvasivas escamosas. El carcinoma de células claras es un
subtipo de adenocarcinoma raro, con menos del 5% de frecuencia [1].
Cuando la citología de cérvix se aplica en forma rutinaria y sistemática, llega a
convertirse en un método preventivo de lesiones; tal es el caso de las lesiones precursoras y el
carcinoma in situ. Su utilidad no se limita al diagnóstico sino que también sirve para el
seguimiento de aquellos procesos malignos que ya han sido tratados.
Dos tercios de los falsos negativos de los Papanicolaou se deben a errores en la toma
de muestras que llevan a obtener un material poco representativo. Ha habido una tendencia para
juzgar la representatividad de la muestra a partir de la presencia o ausencia de células
endocervicales, porque este es punto común y fácil de medir. La idea de que la presencia de
estas células refleje la calidad de la muestra es anatómicamente posible, ya que sugiere que la
zona de transformación, de donde los cambios premalignos suceden, fue correctamente
relevada.
El Working Cervical Screening Programme [6] recomendó que la información sobre la
presencia de metaplasia y células endocervicales sean documentadas ya que estas células
proveen evidencia de un probable muestreo de la zona de transformación. Además, las guías
elaboradas por el antedicho programa [7] recomiendan que más del 80% de las citologías
deberían tener dichas células representativas. Los extendidos inadecuados se caracterizan por
presentar: insuficiente celularidad, estar pobremente fijados, estar contaminados por sangre o
células inflamatorias o estar extendidos de forma muy gruesa. Dichos extendidos deben ser
repetidos para evitar los resultados falsos negativos [9]. Muchas mujeres que desarrollan cáncer
de cérvix han tenido estudios de Papanicolaou inadecuados en controles previos [9].
Algunos meta-análisis demostraron que dentro de los instrumentos de toma de
muestras, la espátula de Ayre es un medio inefectivo para la recolección de células
endocervicales debido a que su punta es muy gruesa e impide el ingreso al canal endocervical
[5,6].
Las espátulas de madera tienen la desventaja teórica comparadas con las plásticas que
las células de la muestra queden atrapadas en sus fibras. Los instrumentos para endocérvix,
como el Cytobrush, están diseñados para ser utilizacos en combinación con una espátula.
Ambos tienen la desventaja de ocasionar sangrado del epitelio columnar, lo que puede
contaminar el estudio. Distintos instrumentos como el Cervexbrush y el Baynebrush fueron
diseñados para mejorar tanto el sampleo ecto como endocervical. Estos son más caros que los
anteriores.[5]
En un estudio de meta-análisis se demostró que el Cytobrush con una espátula de punta
extendida son la mejor combinación para la recolección de muestras. El uso de dos instrumentos
es más engorroso en la práctica diaria, pero la espátula de Ayre fue claramente menos efectiva
para recoger células endocervicales que una espátula simple de punta extendida. Sin embargo,
la espátula de Ayre sigue siendo comúnmente utilizada [5].
Estudios de meta-análisis calcularon la sensibilidad media de la citología para detectar
lesiones precursoras de cáncer cervical en un 51%, mientras que su especificidad media fue del
98% [10]. La alta frecuencia de falsos negativos es por lo tanto, su limitación más crítica porque
tiene importantes implicancias tanto en salud pública como en el ámbito legal. Para compensar
esta deficiencia, las guías de detección prescriben al Papanicolaou para ser repetido cada uno a
tres años para, de esta manera, aumentar la sensibilidad total del estudio.
En aquellos casos donde las pacientes no tienen factores de riesgo (antecedentes
familiares de cáncer cervicouterino, infecciones vaginales frecuentes, partos múltiples,
promiscuidad etc.), y que además cuentan con dos estudios previos anuales normales, se
pueden llevar a cabo sus chequeos cada tres años. Esto se debe a que se conoce con certeza
la historia natural de este cáncer, que se origina de lesiones precursoras, que llevan varias
etapas en su evolución desde displasias leves a moderadas y finalmente displasias severas, que
para fines prácticos esta es ya sinónimo de un carcinoma in situ, esta evolución puede durar de 5
a 10 años, lo cual permite hacer el diagnóstico en una de estas etapas.
La detección del HPV es alrededor de 20% más sensitivo que la citología para la
detección de lesiones de alto grado, pero tiene la contrariedad de sumar un 5% adicional de
falsos positivos [11] además de ser menos específico que la citología para detectar CIN 2 o
mayores [12].
En caso de utilizar la detección de HPV como método de screening primario obliga a un
manejo más eficiente de aquellas mujeres cuya citología resulte negativa o dudosa [12]. Podría
utilizarse como método de detección primario en mujeres mayores de 30 años con citología
confirmatoria para las mujeres que resulten seropositivas. Este punto de vista es coherente con
otras áreas en medicina que se basan en el seguimiento seriado con pruebas altamente
sensibles en primero lugar, para luego usar otro altamente específico para poder tamizar mejor a
los pacientes. Mujeres HPV positivas con Papanicolaou normal o borderline deberían repetir el
estudio en 12 meses. Lo cual mejoraría la frecuencia de detección de los casos CIN 2 o mayores
sin aumentar el volumen de interconsulta con colposcopía y llegaría a prevenir más cáncer que
la citología sola. Un impedimento para esta estrategia es el elevado número de resultados
positivos sin anormalidades citológicas significativas.
Con el entendimiento de que la infección con serotipos de HPV de alto riesgo es crucial y
que probablemente sean los causantes de la neoplasia cervical, el screening del cáncer debería
cambiar del tradicional enfoque basado en la morfología hacia otro enfoque que apunte a la
búsqueda de virus transmitidos sexualmente. Pacientes y médicos deberán aprender a vivir con
un nuevo paradigma donde se enfatiza la prevención no sólo en la mujer sino también en sus
parejas [13].
Otro método citológico:
Citología líquida
Apuntando a sortear el problema de sensibilidad del Papanicolaou convencional se
impulsó el desarrollo de nuevas tecnologías para el citodiagnóstico como la citología líquida o en
monocapa (ThinPrep o AutoCyte). Un método que a pesar de tener mayor rendimiento a la hora
del diagnóstico (disminuye el número de falsos negativos) es prohibitivo su costo para las
naciones pobres.
Tiempo de procesamiento: el personal debe habituarse debido a que es una técnica muy
tediosa, que sólo permite procesar una muestra a la vez (en laboratorios de poco volumen) y hay
que tener presente el número de preparaciones que es necesario repetir por sus defectos
técnicos (citología no ginecológica) y que por lo tanto aumenta el costo. Globalmente, el tiempo
requerido para el procesamiento del material aumenta de forma considerable. Tiempo de lectura:
el tiempo disminuye debido a que las células se encuentran en un área más reducida y a que no
es necesario utilizar tanto el micrómetro porque están dispuestas en monocapa. Sin embargo
parece que en términos generales, la lectura requiere de una mayor atención y concentración y
por lo tanto el agotamiento visual y de asimilación aparecen en forma más precoz y como
consecuencia se necesitan pausas más frecuentes en el trabajo al microscopio.
El tiempo empleado en el procesamiento excede al tiempo de ahorro en la lectura de las
preparaciones.
Puntos destacados [14]:
1. Elección del momento del procesamiento de la muestra debido a su
conservación controlada.
2. En lesiones de cuello de útero se demuestra una mejora en la calidad de la
muestra recogida, con material más representativo y disminución de los
artefactos que oscurecen o impiden una lectura correcta de la extensión.
Disminución del número de muestras insatisfactorias o inadecuadas. También
incrementa la representatividad de las células endocervicales.
3. Lectura más rápida de las muestras. Fatiga más acusada que lleva a más
pausas en la lectura.
4. Aumento de la detección de enfermedad o de la sensibilidad, en el caso del
cuello del útero, especialmente en las lesiones preneoplásicas sin pérdida de la
especificidad.
5. Disminución del número de ASCUS (punto controvertido).
6. Aplicación de técnicas complementarias con reducción de costos indirectos:
no es necesario repetir la toma ni realizar un re-screening.
7. Elevado coste.
Es importante el método de cribado para la detección del cáncer porque tiene la particularidad de
evolucionar asintomáticamente hasta estadios avanzados. Clínica sugestiva: secreción vaginal
inusual, spotting intermenstrual, sinusorragia, sinusalgia.
La Sociedad Americana del Cáncer recomienda las siguientes guías para la detección temprana:
·
Todas las mujeres deben comenzar las pruebas de detección del cáncer del cuello
uterino tres años después de haber comenzado las relaciones sexuales (coito), pero no
más tarde de los 21 años de edad. La prueba regular del Papanicolaou (Pap) se debe
realizar anualmente. Si se utiliza la prueba nueva del Pap, conocida como citología
líquida, ésta se debe realizar cada dos años.
·
A partir de los 30 años de edad, las mujeres que hayan tenido tres pruebas consecutivas
con resultados normales pueden hacerse las pruebas cada dos a tres años. Las mujeres
que tengan ciertos factores de riesgo, tales como la exposición a dietilestilbestrol (DES)
antes del nacimiento, infección con HIV, o un sistema inmunológico débil debido a
transplante de órganos, quimioterapia, o uso prolongado de esteroides, deben continuar
las pruebas de detección anualmente.
·
Las mujeres de 70 años o más, que hayan tenido tres o más pruebas del Pap
consecutivas con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna prueba con
resultados anormales en los 10 años previos, pueden dejar de hacerse las pruebas de
detección del cáncer de cuello uterino. Las mujeres con antecedentes de cáncer del
cuello uterino, exposición a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento, infección con
HIV, o un sistema inmunológico débil, deben continuar las pruebas de detección
mientras estén en buen estado de salud.
·
Las mujeres que se hayan sometido a una histerectomía total también pueden dejar de
hacerse las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino a menos que la cirugía se
haya hecho como tratamiento de precáncer o de cáncer del cuello uterino. Las mujeres
que hayan tenido una histerectomía sin la extirpación del cuello uterino deben seguir las
guías anteriores.
Resultado Papanicolaou
Abreviación
Células escamosas de determinado incierto
ASC–US
Células escamosas atípicas que no pueden excluir
ASC–H
Compatible con
A-SIL
Células glandulares atípicas
AGC
Adenocarcinoma Endocervical in situ
AIS
Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado
B-SIL
Displasia Moderada o
Neoplasia Cervical
Intraepitelial–1 (CIN–1)
Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
A-SIL
Displasia Moderada o
Severa, o Neoplasia Cervical
Intraepitelial–2 o 3 (CIN–2, 3),
o Carcinoma in situ (CIS)
Enfermedades infecciosas diagnosticadas por la técnica de Papanicolaou:
Gardnerella Vaginalis:
Microorganismo pleomórfico gramvariable, oxidasa y catalasa negativo, no esporulado, no
capsulado, inmóvil, anaerobio facultativo y se desarrolla lentamente en una atmósfera
enriquecida con dióxido de carbono.
Su hábitat natural es la vagina humana. En el 30-40% se halla integrando normalmente la flora
vaginal de mujeres sanas, pero en bajas concentraciones. En altas concentraciones se relaciona
a vaginosis bacteriana, gracias a sus pili y actividad hemaglutinante.
Las mujeres presentan síntomas vulvovaginales sin signos de inflamación acompañantes. El
exudado vaginal es relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino, adherente y
maloliente. En ocasiones discreto prurito e irritación vaginal.
No suele recomendarse el tratamiento rutinario de las parejas sexuales, aunque puede estar
indicado en caso de infección recurrente.
Chlamydia Trachomatis:
Es un germen intracelular obligado, que comprende varios serotipos: A, B, C, agentes del
tracoma; D a K, es responsable de infecciones génitourinarias, respiratorias y oculares; L1, L2 y
L3, y agente de la linfogranulomatosis venérea. Las formas clínicas son numerosas.
Es responsable de la mayoría de uretritis no gonocóccicas. El reservorio es exclusivamente
humano. Las infecciones sintomáticas son más frecuentes en la mujer donde se inicia por una
cervicitis. Si la infección progresa puede causar salpingitis, perihepatitis. rectitis y síndrome de
Reiter, conjuntivitis en el recién nacido, y neumonitis en el período neonatal tardío. El diagnóstico
se confirma por técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD) mediante la puesta en evidencia
de antígenos en los materiales recogidos: exudados de uretra, endocérvix, faringe, ano.
Trichomona Vaginalis:
Protozoario flagelado, móvil, anaerobio estricto. Es un agente causal frecuente de vaginitis y más
raramente de uretritis en el hombre.
Puede comprometer: vagina, cuello uterino y uretra en la mujer, uretra y próstata en el hombre.
Más de 50% de mujeres infectadas cursan asintomáticas. El síntoma más frecuente es la
leucorrea serosa o espumosa, de color amarillento o grisáceo, maloliente, que puede
acompañarse de prurito y disuria. La infección en el hombre suele ser asintomática, ocasionando
esporádicamente cuadros de uretritis moderada.
Diagnóstico: examen en fresco, por microscopía directa de las secreciones cervicales, vaginales
o uretrales, diluidas en suero fisiológico, pone en evidencia las tricomonas móviles, en un 60%
de casos. También pueden verse en el frotis coloreados por la técnica de Giemsa. .
Candidiasis
Esta infección es causada por gérmenes del género Cándida, en general C. albicans.
Raramente es trasmitida por la pareja sexual. Suelen estar presentes en la flora vaginal y
pueden constituirse en agentes de infección endógena oportunista en presencia de factores
predisponentes.
Se manifiesta por vulvovaginitis que se caracteriza por leucorrea blanca, inodora, acompañada
de prurito, quemazón y dispareunia.
Un 5% de la población femenina tendría una candidiasis recurrente que se define como 3 o más
episodios sintomáticos por año. En estos casos habitualmente no se encuentra ninguna causa
favorecedora.
Diagnóstico: se toma material para estudio microbiológico de los fondos de saco vaginales o la
vulva, y en el hombre de las lesiones balanoprepuciales. Por examen directo se ponen en
evidencia levaduras con seudofilamentos. El diagnóstico de especie se obtiene por cultivo.
Objetivos:
Con el objeto de contribuir a la problemática del cáncer cervical y las infecciones vaginales en
nuestro medio, en la presente investigación nos propusimos:
·
Determinar la frecuencia de cáncer de cérvix en población estudiada por método de
Papanicolaou.
·
Determinar la frecuencia de infecciones vaginales en la presente población.
Material y Métodos:
La población estudiada se halla compuesta por mujeres de nivel socioeconómico medio-bajo
cubiertas por diferentes Obras Sociales (U.T.A., etc) que recibieron atención en distintos
efectores médicos de la ciudad y refirieron estudios de Papanicolaou a un laboratorio de
Anatomía Patológica durante el año 2002.
La información se recabó en fichas para definir las diferentes variables del presente estudio.
Los diagnósticos en los casos se realizaron por medio de extendidos que se obtuvieron por un
raspado que se hace del cérvix uterino en sus partes externa e interna; luego se procedió a
esparcirlo en una laminilla portaobjetos en forma de extendido homogéneo y se fijó con alcohol o
un spray a base de alcohol con el fin de preservar a las células obtenidas. Este frotis o extendido
se recibe en el laboratorio de Anatomía Patológica adecuadamente rotulado y con una solicitud
donde se consignan los datos clínicos más importantes, ya que para la adecuada interpretación
de las muestras se debe contar con esta información. El estudio de Papanicolaou es una
interconsulta médica y como tal se deberá de contar con información pertinente del caso. En el
laboratorio, el frotis es sometido a un proceso de tinción para dar contraste a las estructuras
celulares.
En todos los reportes incluyó: a) La presencia de procesos inflamatorios y en ocasiones los
agentes infecciosos responsables. b) El estado de función de las hormonas sexuales, por el
estado hormonal que se observan en las células exfoliadas. c) La presencia o no de lesiones
precursoras de un carcinoma.
Resultados:
En el gráfico 1 se muestra la distribución de las mujeres según el grupo etáreo de pertenencia.
Gráfico 1
Se indagó sobre la cantidad de hijos que poseía cada mujer, observándose un rango de
variación que va de ningún hijo a un máximo de 7. La media aritmética es de 2 hijos, con un
desvío de 1 hijo. El dato se ignora para 104 mujeres (18%).
En el gráfico 2 se muestra la distribución del número de hijos.
Gráfico 2
Dieciseis de las mujeres (2,8%) estaban embarazadas al momento de la realización del
PAP, 15 (2,6%) en el período de puerperio y 55 (9,5%) en el menopaúsico.
El siguiente cuadro relaciona el método anticonceptivo usado según la edad de la paciente
Se analizó además el método de anticoncepción utilizado por las mujeres. Este dato se
ignora para el 47% de los casos (273 mujeres). De las que contestaron a esta variable, un 46%
(140) dice no utilizar ningún método, 25% (76) utilizan los anticonceptivos orales, otro 25% (75)
el dispositivo intrauterino, 3,6% (11) ligaduras de trompas y solo el 0,66% (2) el preservativo.
Cuadro 1
Cuadro 1
Método de anticoncepción utilizado
Método
Número
ACO
76
DIU
75
Lig trompas
11
Preservativo 2
No utiliza
140
Se ignora
273
Media arit Desvio
Aco
41
12
DIU
38
7
Ligadura
41
5
No usan
39
9
Preservativo 33
8.5
El uso del método de anticoncepción y la cantidad de hijos que tiene la mujer se observa en el
cuadro que se presenta a continuación
Cantidad de hijos
0
ACO
1
2
3
21 14 23 5
DIU
Ligadura de
6
4 o más Total
4
67
39 19 6
6 5
70
11
trompas
Preservativo
1
1
No utiliza
21 24 39 30 18
132
Se ignora
19 30 71 44 27
192
Con respecto al nivel de inflamación observada el 10.9% fue intensa, el 36.3% moderada, el 22%
leve y el 5.2% mínima.
Nivel de inflamación observado
Nro de
Porcentaje
casos
Intensa
63
10.9
Moderada 210
Leve
127
36.3
22.0
Minima
30
Se ignora 148
5.2
25.6
En cuanto al estado hormonal el siguiente gráfico muestra su distribución
Estado hormonal
A: Estado hormonal atrófico; H: Estado hormonal hipotrófico; T: Estado hormonal trófico.
El análisis del estado hormonal según la edad de la paciente se observa en el siguiente cuadro
Edad de las pacientes
Estado
<20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y más Total
hormonal
A
H
T
Se ignora
Total
1
20
1
1
89
8
21
99
2
153
19
1
6
147
9
10
16
56
4
3
4
1
1
15
30
466
41
174
163
86
9
552
En cuanto al estado hormonal y el número de hijos se presenta en el siguiente cuadro
Número de hijos
Estado
0
1
2
3
4 y más Total
A
H
2
1
1
6
3
6
2
4
3
6
11
23
T
55 58 155 89
48
405
3
34
hormonal
Se ignora 4
9
9
9
Total
62 74 173 104 60
473
La distribución de los gérmenes se presenta en la siguiente tabla
Germen
Nro de
Porcentaje
casos
A
4
0.7
BC
82
14.2
Cándida
FC
13
55
2.3
9.5
FM
G
I
LV
TV
Se ignora
73
11
177
2
5
155
12.7
1.9
30.7
0.3
0.9
26.8
El siguiente cuadro muestra la presencia de displasia según la edad de las pacientes
Edad de las mujeres
Displasia >20 20 a 29
B-SIL
2
B y A SIIL
N
21 91
30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 y más
1
1
156
156
82
9
Total
3
No se pudieron sacar
1
515
conclusiones por
medio de chi cuadrado o Fisher debido al tamaño de la muestra.
A continuación, el cuadro muestra la relación entre la presencia de displasia y de HPV.
No se pudieron sacar conclusiones por medio de chi cuadrado o Fisher debido al tamaño de la
muestra.
HPV
Displasia
B SIL
A y B SIL
N
Total
No Si Total
1
2 3
1
1
534
534
536 2 538
El cuadro que se muestra a continuación presenta la relación entre la presencia de displasia y
los antecedentes patológicos de la realización del PAP. Llama la atención que a pesar de que se
ignoren los antecedentes patológicos en los casos de displasia, algunos de los estudios que
resultaron negativos (N), tienen antecedentes patológicos de importancia.
Antecedentes del PAP y presencia de displasia
Displasia A SIL ASCUS B SIL Conización HPV Se ignora Total
B SIL
A y B SIL
N
3
Total
3
1
1
4
4
3
3
2
2
3
1
521
525
3
1
534
538
Se considera importante analizar los días transcurridos desde la última menstruación y el estado
hormonal de las mujeres, obteniéndose los datos que se presentan a continuación. El análisis de
esta información se hace tomando como referencia la mediana de los días de UM.
Medidas de posición de los días de UM para los distintos estados hormonales
A
H
T
Mínimo 17
12
2
Máximo 14235 4380 5840
Mediana 1460 1095 35
N
12
16
160
Para el estado hormonal A, 12 mujeres, los días desde la UM varían entre 17 y 14235,
encontrándose la mediana en los 1460 días. Para el estado H, 16 mujeres, los días varían de 12
días a 4380, encontrándose la mediana a los 1095. Para el estado hormonal T los días varían
entre 2 y 5840, siendo la mediana de 35 días, se analizaron 160 mujeres.
A continuación se calculan las medidas de posición para los días de la última menstruación de
acuerdo al nivel de inflamación presentado
Medidas de posición para los días UM con respecto al nivel de inflamación presentado
Nivel de inflamación
Intensa
Mínimo 13
Máximo 1460
Mediana 40.5
N
22
Moderada
2
4380
33
75
Leve
6
4745
28
43
Mínima
11
365
40
8
No existen diferencias significativas entre los promedios de días de la última menstruación y el
nivel de inflamación. Test F=0,810, p=0,812.
Para el estado de inflamación intensa la mediana se presentó a los 40,5 días de la UM, para la
moderada a los 33 días, para la leve a los 28 y para la mínima a los 40 días de la UM.
Nivel de inflamación y antecedente presentado
Antecedentes
Intensa Moderada Leve
A SIL
ASCUS
B SIL
Conización
HPV
Sin antecedentes
1
1
1
1
2
205
1
61
Mínima
Total
30
1
1
3
2
2
421
2
125
No existen diferencias significativas entre los antecedentes categorizados en “con
antecedentes”y “sin antecedentes” y el nivel de inflamación, categorizados en “intensa o
moderada” versus “leve y mínima”. Test chi cuadrado=0,810 p=0,368.
El siguiente cuadro muestra la relación entre la presencia de antecedentes y ASCUS
ASCUS
Antecedentes
No
A SIL
ASCUS
BSIL
Conización
4
1
5
3
si
Total
4
1
5
3
HPV
2
2
Sin antecedentes
556
6
562
Las pacientes que presentaron ASCUS no refirieron haber presentado ningún tipo de
antecedentes patológicos previos.
El cuadro que se presenta a continuación muestra el nivel de inflamación presente y l a
presencia de metaplasia endocervical
Inflamación
MPE
Intensa
Moderada
leve
Mínima
Total
No
61
200
117
28
406
Si
2
10
10
2
24
Total
63
210
127
30
430
No se observan diferencias significativas entre MPE y la inflamación presentada Chi
cuadrado=2,227 p=0,328 (Para el análisis se reagruparon las categorias leve y mínima versus
intensa y moderada).
Se muestra a continuación la presencia de metaplasia endocervical y ASCUS
MPE
ASCUS
No Si
Total
No
546
552
Si
25
Total
571
6
25
6
577
No se observan diferencias significativas entre MPE y ASCUS. test Exacto de Fisher = 0,275,
P=0.6.
Cuadro que compara la edad de la paciente y la presencia de MPE
Edad de las pacientes
MPE
No
Si
<20
21
20 a 29
96
3
30 a 39
160
14
40 a 49
158
5
50 a 59
86
60 y más
9
total
530
22
Total
21
99
174
163
86
9
552
La edad promedio de las pacientes que presentaron MPE es de 36 años, con un desvío de 6,25;
mientras que para las que no presentaron MPE es de 38 con un desvío de 11 años. No existen
diferencias significativas en las edades promedios (p=0,258).
En cuanto al tiempo transcurrido desde el último PAP se observa una mediana de 1 año,
es decir, el 50% de las mujeres se habían realizado un PAP en los últimos 12 meses. El rango
de variación fue entre medio año y los 20 años. Este dato se recogió para 438 (76%) de las
mujeres.
Conclusiones:
Las lesiones con atipía celular del epitelio ectocervical fueron 3 SIL de bajo grado y 1 SIL de bajo
y alto grado en la población de 577 pacientes durante el año 2002. Los B-SIL se presentaron a
edades entre 20-39 años. El ByA-SIL se presentó a los 32 años de edad. La presentación en
estas edades concuerda con las estadísticas en nuestra población general.
Dos pacientes con B-SIL tenían imágenes de alteraciones citopáticas por el virus HPV.
En esta población las infecciones bacterianas más frecuentes fueron: la flora inespecífica (177
casos) y los Bacilos Cortos (82 casos).
Dado que los fenómenos epiteliales en la zona de transformación sostienen un rol importante en
la transformación del fenotipo y genotipo celular en el inicio de las lesiones precursoras del
cáncer cervical, es importante mencionar que la edad promedio para la metaplasia pavimentosa
endocervical es de 36 años en el grupo de pacientes estudiadas.
Epidemiológicamente y desde el punto de vista del control ginecológico de las pacientes es muy
importante para la detección precoz de lesiones precursoras del cáncer cervical en la población
la realización de un control citológico anual. En el gripo estudiado el tiempo transcurrido desde el
último examen citológico previo al actual que se utilizó en este trabajo mostró una mediana de un
año, esto quiere decir que el 50% de las mujeres de este grupo se habían realizado un
Papanicolaou en los últimos 12 meses.
La citología cervicovaginal es sólo una prueba de "screening". Aunque es fundamental en la
detección del cáncer cervical, no es el único método. El médico debe evitar la falsa sensación de
seguridad ante un resultado negativo de la citología. No debe reemplazar totalmente la evolución
clínica, aunque la citología sea totalmente normal. Se cree que el 5-10% de los cánceres
cervicales no se detectan. Desgraciadamente, algunas mujeres desarrollarán un cáncer a pesar
de ser sometidas a un cribado (generalmente por no haberlo seguido adecuadamente). Por todo
ello, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Primero y más importante, la mujer debe realizarse regularmente estudios citológicos, incluso si
tiene historia de normalidad.
·
Se debe informar a las mujeres de la fiabilidad de la prueba.
·
Seguimiento estrecho de las pacientes de alto riesgo (infecciones múltiples,
inflamaciones marcadas, citologías previas anormales).
·
Las lesiones sospechosas deben ser biopsiadas y los síntomas investigados, incluso si
las citologías han sido negativas.
·
El número de falsos negativos, en el mejor de los casos, estará en torno al 5-10%.
Aunque puede parecer alarmante, tiene escasa significación clínica, ya que, si tiene
estudios citológicos repetidos, rara vez se desarrollará una lesión invasiva
potencialmente grave para la paciente. Los falsos positivos, aunque también pueden
ocurrir, tienen menor significado, ya que las lesiones displásicas graves deben
confirmarse por biopsia.
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