confidencialidad en la práctica médica

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CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA
Pedro Jose Regalado Doña
Médico Especialista en Geriatría. Máster en Bioética.
Área de Psicogeriatría Hospital Benito Menni CASM. Sant Boi de Llobregat
33365prd@comb.cat
Resumen
Abstract
Desde el comienzo de la profesión médica,
el secreto médico ha sido un tema importante, en primer lugar como un secreto de los
iniciados y después como un derecho de los
pacientes. Las leyes civiles y los códigos de
ética médica contienen diversas reglas sobre
la confidencialidad médica. Las limitaciones
de la confidencialidad médica son un problema muy presente ya que muchas veces el
derecho de los pacientes y la posibilidad de
daños a terceros entran en conflicto. Existen diferentes enfoques para abordar este
problema, que van desde el mantenimiento
de la confidencialidad médica a toda costa
a revelar el secreto médico si hay peligro
para terceros. Se discute la base ética de la
confidencialidad y las deliberaciones éticas
usados en estos conflictos.
Since the beginning of the medical profession, the medical secret has been an important issue, first as an initiated secret and
afterwards as a right of patients. Civil laws
and medical ethics codes contains different
rules about medical confidentiality. The limitations of medical confidentiality are a
very actual problem. Many times the right
of patients and the possibility of damage
to third parties are in conflict. There are different approaches to address this problem,
varying from maintaining medical confidentiality at all costs to disclose medical confidentiality if there is danger to others. We
discuss the ethical basis of confidentiality
and the ethical deliberations used in these
conflicts.
Palabras clave: confidencialidad médica,
secreto médico, códigos deontológicos.
Key words: medical confidentiality, medical
secret, medical ethics codes.
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Orígenes e Historia
En la actualidad se considera la intimidad
como todo aquello que forma parte del dominio privado e íntimo de la persona, como la
vida privada, el domicilio, la correspondencia, el honor, la reputación, que en general
consideramos que no ha de ser conocido públicamente.
El término intimidad tiene un origen de
connotaciones religiosas, apareciendo en
primer lugar en la literatura clásica española
de los siglos XVI y XVII, en obras de contenido místico, haciendo referencia al lugar más
escondido de alma humana que se comunica con Dios. En el siglo XVIII este término
pierde su connotación religiosa refiriéndose
principalmente a las relaciones amorosos y
en el siglo XX ya adquiere el significado que
actualmente le otorgamos.
El término secreto proviene del latín secretum y secretus, con el significado de segregar, con el significado de “lo que se tiene
cuidadosamente reservado y oculto”. Históricamente, en la profesión médica occidental
el término ha tenido diversas acepciones.
Inicialmente se refería más al secreto del
oficio, entre los médicos, que mantienen sus
conocimientos dentro de la profesión, de los
iniciados. Posteriormente, en la época paternalista de la medicina se entendía más como
el secreto de la información del médico hacia
el paciente respecto a su enfermedad. Según
este sentido, se entendía que el paciente estaba en una situación de inferioridad frente al médico, que era el que administraba o
retenía la información sobre su proceso. El
tercer sentido, el tradicional y más actual y
al que nos referiremos en este trabajo tiene
que ver con la confianza en la que se basa
la relación médico-paciente, que no permite
divulgar ni revelar a terceros la información
obtenida en el marco de esta relación.
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Curiosamente estas tres acepciones ya se
encuentran presentes en el Juramento Hipocrático, que respecto a este tercer sentido
del término dice así:
“Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de
él, viere u oyere en relación con la vida de los
hombres, aquello que jamás debe divulgarse,
lo callaré teniéndolo por secreto”. Pese a lo
que suele creerse, este juramento no era una
práctica común entre los griegos y hoy día
se considera que se trata de una costumbre
únicamente de la escuela hipocrática, de
orientación pitagórica. Este juramento se redescubrió en el medievo y se reincorporó a la
práctica de la medicina en los siglos XI y XII.
Esta reserva sobre la información conocida durante la asistencia al paciente siempre
ha tenido excepciones, especialmente ante
aquellos asuntos que debían divulgarse ante
las autoridades. Así, en España, la Real Ordenanza de octubre de 1571 obligaba a los
médicos a dar cuenta a la justicia de las
personas que habían padecido enfermedades contagiosas, una vez que se verificase
su muerte. También en 1627 se disponía
que los cirujanos habían de dar cuenta al
Alcalde de Cuartel, dentro de las 12 horas
“de todas las heridas que curasen o tomasen
sangre”.
Con la llegada de la Ilustración y del pensamiento liberal se impone un estilo menos autoritario y se añaden factores como
el desarrollo de la salud pública y un mayor desarrollo de la medicina. Los médicos
anglosajones Benjamín Rush, John Gregory
y Thomas Percival en el siglo XVIII son los
máximos exponentes de este cambio, sosteniendo que la información mejoraba la evolución del paciente, por lo que se convertía
en un elemento terapéutico, no un derecho
del paciente. Es decir, se consideraba el secreto médico como una obligación del médico, no un derecho del paciente.
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En el siglo XIX la ciencia médica cada vez
es más abierta y social, a lo que se añaden
las nociones de eugenesia e higiene pública,
por lo tanto la sociedad y la familia también
intervienen ahora en la relación médico-paciente, lo que hace que el secreto médico
pierda fuerza. No obstante, el juramento hipocrático y los códigos médicos de la época
siguen incluyendo la obligación del secreto
e incluso una nueva profesión, la enfermería, fundada por Florence Nightingale en su
“Pledge for Nurses” incorpora la obligación
de guardar el secreto. En este sentido es famosa la actitud de Dupuytren, que durante la
revuelta de París de 1832 se negó a atender
la exigencia de información sobre los heridos
atendidos, con la expresión: “Desconozco
que haya insurgentes en mis salas; en ellas
solo hay heridos”.
Esta importancia del secreto médico durante el siglo XIX también es debida a la
existencia de una mayor concienciación
social sobre su importancia. La regulación
del secreto médico pasa del juramento hipocrático y el honor de los médicos a los
textos legales, convirtiéndose en un deber
de beneficencia. Esta obligación es mencionada en el Código Penal Napoleónico de
1810 y el Código Penal español de 1822,
donde se establece el castigo para la revelación del secreto médico. Este precepto se
mantuvo en el Código Penal de 1848, pero
desapareció en el de 1870, para reaparecer
en el de 1995. Aunque no figuraba en el
Código Penal, durante todo este tiempo la
ley de Enjuiciamiento Criminal establecía
la obligación de denunciar los delitos públicos que se pudieran haber conocido por
razón de cargo, profesión u oficio, aunque
los abogados, procuradores y eclesiásticos
quedaban eximidos de esta obligación. Curiosamente en esta excepción no se incluía
a los médicos.
A finales del siglo XIX se producen acontecimientos importantes que tienen una
enorme relevancia en la aceptación e instauración del principio de autonomía. En
1890 Warren y Brandeis publican un artículo
en el que proclaman el derecho general de
los ciudadanos a la intimidad (“right to be
alone”). La relación con el secreto médico
es evidente, ya que en la práctica médica
se conocen hechos y circunstancias relacionadas con la esfera íntima del paciente. La
instauración de este derecho en las décadas
siguientes haría que el secreto médico dejara de ser únicamente una obligación del médico y pasara a ser un derecho del paciente.
Este proceso ha sido lento y como ejemplo
baste citar que códigos éticos como el francés hasta 1979 establecía el ocultamiento
al paciente del diagnóstico y tratamiento y
el italiano en 1989 aún permitía ocultar la
verdad al paciente y revelársela a un familiar. Hay que añadir que los terribles sucesos
acaecidos en el siglo XX, con los experimentos sobre seres humanos sin consentimiento
previo, en especial (aunque no únicamente)
durante la segunda guerra mundial por parte del régimen nazi, ha hecho que tanto los
códigos de Nuremberg como los de Helsinki
establezcan la confidencialidad como un requisito ético de toda investigación. El Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas también incluye en sus Requisitos
de Uniformidad para Manuscritos presentados
para Publicación en las revistas biomédicas
rigurosos requisitos de confidencialidad.
En España el Código de Deontología Médica de 1978 ya señalaba la necesidad de hacer que no fuera posible la identificación de
los enfermos si se publicaban casos clínicos
y aunque en el Código de 1991 no se mencionaba en el de 1999 se volvía a mencionar
de forma explícita, añadiendo la obligación
de contar con la autorización expresa de los
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interesados cuando no fuera posible el total
anonimato. También el Código Penal de 1995
incorpora la obligación de mantener el secreto médico y la Ley General de Sanidad de
1995 consagra el derecho del paciente a la
información completa y continuada.
En el momento actual, la progresiva complejización de la asistencia sanitaria, con la
aparición de equipos multidisciplinarios numerosos, de proveedores de servicios y de
compañías aseguradoras, entre otros actores
sociales, hace que la complejidad de mantener la confidencialidad sea mucho mayor que
en épocas pasadas. Igualmente se han multiplicado los retos y los conflictos bioéticos
que se plantean sobre esta materia, como
iremos viendo a lo largo de este trabajo.
Marco Ético
Anteriormente nos referimos a la definición de secreto y de intimidad. Aunque no
puedan marcarse unos límites totalmente
definidos, hoy día van estableciéndose unas
diferencias entre el ámbito de la intimidad
que contendría el núcleo duro de los datos
sensibles (raza, salud, vida sexual, creencias
religiosas, relaciones afectivas), el ámbito
de lo privado, que contendría datos no tan
sensibles pero sí propio de un ámbito de vida
particular y el dominio público que incluye
los datos sobre nuestra persona que pueden
ser libremente conocidos. Incluso por encima de estos tres ámbitos existe, tal y como
ha aclarado el Tribunal Constitucional a través de una sentencia, un derecho amplio a
lo que se denomina protección de los datos
personales, básicamente a disponer de ellos
y a controlar su uso.
Se ha denominado también secreto compartido aquel que se establece entre profesionales sanitarios y secreto derivado (entre
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profesionales no sanitarios). En todo caso,
un concepto clave sobre el acceso a estos
datos es considerar que lo que legitima a
un profesional sea sanitario o no a acceder
a datos confidenciales de un paciente es la
necesidad de disponer estos datos para una
adecuada asistencia sanitaria.
Hoy día resulta más apropiado hablar de
confidencialidad, ya que la cantidad de personas y agentes que intervienen en la Asistencia Sanitaria hace que la denominación
de secreto, aunque se mantiene en ámbitos
jurídicos, no sea demasiado exacta.
En cuanto a la argumentación bioética que
nos permite fundamentar el marco teórico
de la confidencialidad existen, como en todo
abordaje bioético diversas metodologías de
trabajo. Ninguna de ellas es intrínsecamente
superior a las demás y todas presentan ventajas e inconvenientes.
En primer lugar podríamos destacar el
“principialismo” históricamente representado por Beauchamp y Childress y que ha resultado fundamental en la estructuración y
desarrollo de la bioética. Se establecieron
4 principios morales básicos, la autonomía,
la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Estos autores en publicaciones posteriores añadieron otras reglas morales en el
ámbito de la relación médico-paciente: veracidad, privacidad, confidencialidad, fidelidad…etc…
Aquí se entronca con la llamada “ética de
las virtudes”, que se centran en las cualidades que debe cultivar un médico para tener
la necesaria beneficencia con sus pacientes.
Tradicionalmente se basa el deber de confidencialidad del médico en tres tipos de argumentos:
a) Argumentos basados en el respeto a la
autonomía personal y a la privacidad.
b) Argumentos denominados consecuencialistas basados por ejemplo en la existen-
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cia de un pacto en la relación clínica o
social implícito sobre la reserva en las
actuaciones clínicas del médico.
c) Argumentos basados en la lealtad.
a) Argumentos basados en el respeto a la
autonomía personal y a la privacidad.
Este argumento se ha desarrollado ya
parcialmente en la discusión histórica y
enraizaría en los conceptos ya explicados
de intimidad y privacidad, que a su vez
se incardinan en el principio de autonomía como expresión de la libertad individual. Así, a cada persona le corresponde
en exclusiva la gestión de sus derechos y
libertades, lo que por supuesto incluye,
de manera muy principal lo relativo a su
cuerpo, su salud y su esfera más íntima
y privada.
Esto sería la expresión jurídica del principio bioético de autonomía, mientras
la articulación civil, administrativa y
mercantil que establece la sociedad es
la encargada de que los individuos y los
grupos sociales busquen y obtengan el
mayor beneficio en expresión del principio de beneficencia.
Los límites dentro de los cuales se puede desarrollar este nivel privado son las
obligaciones que se reflejan en la ley
pública, exigibles a todos, para evitar el
perjuicio a ninguna de las partes y dar
respuesta a los principios de no maleficencia y justicia.
Este planteamiento coincide con otra argumentación bioética en la que la jerarquización de los clásicos principios bioéticos se establece en dos niveles.
Así, se consideran de “de mínimos” aquellos de obligado cumplimiento, como un
deber público universalizable y exigible,
que incluirían los principios de no maleficencia y de justicia.
Por otro lado hablaríamos de un nivel
particular, propio de la relación médicopaciente o una ética “de máximos” donde
situaríamos los principios de autonomía
y beneficencia.
Yendo a una aproximación más práctica,
la confidencialidad se sustenta principalmente en el principio de autonomía
del paciente, que debe ser respetada,
pero siempre cumpliendo previamente el
respeto al principio de no-maleficencia
(evitar un daño a terceras personas) y
de justicia (tratar a los pacientes con el
mismo respeto).
b) Argumentos denominados consecuencialistas
En este argumento, relacionado con el
utilitarismo, se justifica la importancia de
la confidencialidad por las consecuencias
que se derivarían de no respetarla. Así, la
confianza de la sociedad en el personal
sanitario sería fundamental para obtener
una correcta asistencia médica, con los
beneficios que se derivan de ésta. Es fácil argumentar que en el caso de saber
que el médico o terapeuta podría romper la discreción sobre los datos que se
le revelan muchas personas no acudirían
al médico por miedo a la revelación de
sus secretos, con el perjuicio individual
y social que esto comportaría. Curiosamente, estos argumentos también sirven
para argumentar la necesidad de romper
este secreto, como se puso de manifiesto
en el famoso Caso Tarasoff, acaecido en
Estados Unidos.
En este celebre caso, que exponemos a
modo de ejemplo, se pone de manifiesto como el argumento consecuencialista
puede utilizarse tanto para justificar la
necesidad del secreto a ultranza en todas
las situaciones o la necesidad de romperlo en determinadas ocasiones.
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En octubre de 1969, Prosenjit Poddar
mató a su antigua novia Tatiana Tarasoff.
Meses antes, Poddar había confesado sus
intenciones a su terapeuta, que avisó a la
policía del campus, pero no a Tatiana. La
policía del campus solo retuvo a Poddar
brevemente, liberándole tras quedarse
conforme con su apariencia de racionalidad. Además, el superior del terapeuta que trató a Poddar decidió que no se
realizara ninguna acción para detenerle
ni se avisó a la futura víctima. Esto dio
lugar a acciones judiciales de la familia
de la víctima y en una primera sentencia
en 1974 el tribunal condenó al terapeuta
señalando que tenía obligación de avisar
a la víctima identificada, sentencia que
dos años más tarde un tribunal superior
rectificó, refiriéndose ahora a la obligatoriedad del “deber de protección” más
que al deber de denuncia. En este sentido
señala que el terapeuta que diagnostica
que un paciente representa un serio peligro contra otros ha de poner los medios
razonables para proteger a la víctima de
tal peligro (por ejemplo, avisar a la posible víctima del peligro, notificarlo a la
policía…etc…).
Estas sentencias han hecho correr ríos de
tinta y se han convertido en uno de los
principales casos utilizados como ejemplo en el debate sobre la confidencialidad
y el secreto médico.
Así, desde la óptica consecuencialista algunos argumentan que el mantenimiento
del secreto médico a ultranza puede lesionar gravemente a terceros, argumentando la necesidad de limitar mediante
códigos y/o leyes la confidencialidad
para proteger a la sociedad y a sus miembros (serían partidarios de que una ley
obligue por ejemplo, a los terapeutas a
comunicar a la policía y a la posible vícInformaciones Psiquiátricas
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tima la amenaza en una situación como
la indicada).
Pero por otra parte, el argumento consecuencialista contrario aduce que la existencia de una legislación de este tipo
provocaría una gran falta de confianza de
los pacientes en los médicos. Esto traería
consecuencias aún peores ya que muchas
personas no acudirían al médico ni recibiría el tratamiento adecuado, por lo que
abogan por blindar al máximo la confidencialidad rechazando las excepciones
que, aunque puedan evitar un mal inmediato, a la larga pueden provocar más
daño al inducir el rechazo de la sociedad
hacia la atención médica.
c) Argumentos basados en la lealtad.
Uno de los pilares de la relación médico-paciente y una de las obligaciones
primordiales de los profesionales es la
lealtad o fidelidad a las promesas que
se establecen en una relación médicopaciente. Estas promesas pueden ser
explícitas o implícitas y entre ellas ciertamente se encuentra el deber de confidencialidad.
Generalmente este tipo de relaciones
profesionales requieren que el paciente
revele datos íntimos sobre su vida y se
espera que dichos datos permanezcan
secretos, tal y como recogen los principales códigos éticos e incluso la ley. Por
lo tanto, es razonable que el paciente
espere que el médico mantenga la confidencialidad a toda costa. En el caso de
no hacerlo así, estaríamos quebrantando
gravemente la lealtad debida al paciente
y la fidelidad a la promesa realizada durante nuestra actuación médica.
Siguiendo a Beauchamp y Childress en
Principios de Ética Biomédica, queremos
remarcar que ninguno de estos argumentos demuestra que las reglas de confiden-
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cialidad sean absolutas ni en el campo de
la ética ni en el del derecho.
Es evidente que estos tres argumentos establecen una sólida justificación para la
existencia del deber de confidencialidad,
pero también hay que ser consciente que
existen situaciones en los que considerar
el deber de confidencialidad de forma absoluta puede originar graves pérdidas y
daños que podrían evitarse.
Limites legales al Derecho
a la Confidencialidad
Como decíamos anteriormente, el derecho
de confidencialidad, pese a ser un derecho
básico y bien fundamentado, puede recortarse en ocasiones ante la presencia de otros
derechos o intereses superiores. Citaríamos
al Tribunal Constitucional:
“...los derechos constitucionales pueden ceder, desde luego, ante bienes, e incluso intereses constitucionalmente relevantes, siempre
que el recorte que experimenten sea necesario
para logar el fin legítimo previsto, proporcionado para alcanzarlo y, en todo caso, sea respetuoso con el contenido esencial del derecho
fundamental restringido…”
Diversas leyes (Fig. 1) exponen las diversas situaciones que constituyen una excepción al deber de confidencialidad.
Mencionaremos aquí las excepciones al deber de secreto que marca la ley:
a) Estado de necesidad
El estado de necesidad es descrito por el
artículo 20 del Código Penal:
“Están exentos de responsabilidad criminal…5. El que, en estado de necesidad
para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien jurídico de otra persona o infrinja un deber, siempre que concurran los
siguientes requisitos: Primero. Que el mal
causado no sea mayor que el que se trate de evitar. Segundo. Que la situación de
necesidad no haya sido provocada intencionalmente por el sujeto. Tercero. Que el
necesitado no tenga, por su oficio o cargo
obligación de sacrificarse.“
b) Cumplimiento de un deber
Según este mismo artículo 20 del Código
Penal:
“Están exentos de responsabilidad criminal…”. El que obre en cumplimiento de
un deber o en el ejercicio legítimo de un
derecho, oficio o cargo”
1. El deber de denunciar un delito:
En el apartado 2 del artículo 450 del
CP, que corresponde al capítulo II del
título XX del libro II, que lleva por título “De la omisión de los deberes de
impedir delitos o de promover su persecución” según el cual incurre en penas “quien, pudiendo hacerlo, no acuda a la autoridad o a sus agentes para
que impidan un delito contra la vida,
integridad o salud, libertad o libertad
sexual, y de cuya próxima actual comisión tengan noticia”.
Según el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LEC):
“…los que por razón de sus cargos, profesiones u oficios tuvieran noticia de algún delito público, estarán obligados a
denunciarlo inmediatamente…Los que no
cumpliesen esta obligación incurrirán en
la multa señalada en el artículo 259, que
se impondrá disciplinariamente…”
El artículo 263 de la LEC exime de la obligación del artículo 262 a los abogados y
procuradores “respecto de las instrucciones
o explicaciones que recibieren de sus clientes” y “a los eclesiásticos y ministros de
cultos disidentes respecto de las noticias
que se les hubieren revelado en el ejercicio
de las funciones de su ministerio”.
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2. El deber de impedir un delito
El CP en su artículo 450.1 establece:
“el que, pudiendo hacerlo con su intervención inmediata y sin riesgo propio o ajeno, no impidiere la comisión de un delito
que afecte a las personas en su vida, integridad o salud, libertad o libertad sexual,
será castigado con pena de prisión de seis
meses a dos años si el delito fuera contra
la vida, y la de multa de seis a veinticuatro meses en los demás casos, salvo que al
delito no impedido le correspondiera igual
o menor pena, en cuyo caso se impondrá
la pena inferior en grado a la de aquél.”
c) El deber de testificar
La Constitución Española (Art 20 y 24)
garantiza el secreto profesional y dice que
la ley regulará los casos en los que, por
razón de parentesco o secreto profesional,
no se estará obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos…
Por desgracia, pese a haber pasado ya
más de 35 años de la vigencia de la actual
constitución, no se ha realizado ninguna
ley que regule estos aspectos.
En el Art 410 de LEC: “…todos…tendrán
obligación de concurrir al llamamiento judicial para declarar cuanto supieren sobre
lo que les fuere preguntado si para ellos
se les cita con las formalidades prescritas
en la ley”. No se contempla ningún tipo
de excepción.
d) El deber de comunicar casos de enfermedades infecto-contagiosas
En el caso de determinadas enfermedades
infecciosas existen previsiones legales
en virtud de las cuales hay que declarar
de forma obligatoria su existencia. En
muchas ocasiones esta comunicación es
puramente estadística, por lo que no se
plantean conflictos de confidencialidad.
No obstante, existen otras ocasiones en
las que es necesario identificar al pacienInformaciones Psiquiátricas
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te; estos casos, al transmitir esta información a otras instituciones sanitarias,
también están obligadas a mantener la
confidencialidad, por lo que se considera
un tipo de “secreto compartido”, obviándose de esta forma el conflicto.
Tipos de protección del
secreto médico
La aparición de nuevas tecnologías médicas en el ámbito de la genética que han
motivado un avance sin precedentes de las
ciencias biomédicas ha complicado aún más
en las últimas décadas la discusión sobre las
excepciones al secreto médico. Actualmente,
las determinaciones genéticas pueden predecir aspectos fundamentales del futuro de
las personas. Puede por ejemplo conocerse
con décadas de antelación si la persona padecerá enfermedades tan importantes como
la enfermedad de Huntington o la fibrosis
quística. Esta gran potencia predictiva ha
hecho que se haya considerado que la información genética haya sido considerada
como especialmente “sensible” planteándose en numerosos foros y organizaciones internacionales (UNESCO, Consejo de Europa,
Unión Europea) la necesidad de dotarla de
una protección especial.
Hay una coincidencia general en estos documentos o códigos en las siguientes cuestiones:
• Solo deben realizarse estudios genéticos
con fines médicos o de investigación y no
deben en ningún caso ser utilizados para
ninguna finalidad distinta.
• Que es imprescindible el consentimiento
libre e informado del paciente o sus representantes. No debe coaccionarse para
la realización de ningún tipo de estudio
genético.
CONFIDENCIALIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA
• En el caso de niños solo habría de realizarse estudios genéticos en el caso de que
sean necesarios para lograr un beneficio
clínico, dejando los puramente predictivos
para cuando sea mayor de edad y pueda
decidir por sí mismo.
• Que los datos han de ser considerados secretos, almacenados de modo separado y
solo ser comunicados al sujeto al que pertenecen, sin que la condición de familiar
o de cónyuge confiera de ningún derecho
para conocerlos, salvo con el consentimiento libre, expreso e informado del paciente.
Protección de los datos
biomédicos mediante el “blindaje
débil” o el “blindaje fuerte”
La especial sensibilidad de los datos sanitarios expuesta anteriormente ha hecho que
algunas tradiciones médicas, especialmente
la francesa, belga, luxemburguesa y austríaca (no ajenas a algunos hechos heroicos de
médicos durante la resistencia a los invasores nazis en la segunda guerra mundial,
que trataron a heridos de la resistencia sin
revelarlo a las autoridades) ha venido defendiendo la protección especial del secreto
médico (“blindaje fuerte”). Según esta tesis,
las únicas excepciones a este secreto serían
las propiamente profesionales, es decir, las
relacionadas con la salud de terceros. Ningún otro motivo justificaría la violación del
secreto.
En cambio la postura del “blindaje débil”
sostiene que, pese a la importancia del secreto médico, en caso de conflicto con otros
derechos fundamentales ha de ser el juez el
que determine en que situaciones el médico ha de revelar sus datos a la justicia. No
obstante, esta postura afirma que la confidencialidad de los datos es un deber inexcu-
sable, y la administración de justicia ha de
probar y justificar las causas para quebrantarlo, que han de ser de importancia mayor
que la confidencialidad que se protege.
Actualmente, la mayor parte de las legislaciones nacionales optan por un enfoque más
cercano al “blindaje débil”, sin aceptar ninguna de ellas la tesis del “blindaje fuerte”.
Pese a todos los constructos teóricos sobre
la confidencialidad, hemos de reconocer que
en muchas ocasiones en la práctica este concepto apenas se sostiene por la complejidad
de la asistencia sanitaria actual, unida a una
escasa concienciación y respeto por parte de
los profesionales.
Así, M Siegler considera el concepto como
“decrépito” ya que la definición de confidencialidad clásica se viola sistemáticamente o
al menos queda gravemente comprometida
en la asistencia sanitaria habitual. De manera muy gráfica ilustra sus ideas con un ejemplo. Se trata del caso de un paciente que
empezó a preocuparse por el elevado número
de personas que parecían tener acceso a su
historia clínica, motivo por el que preguntó
de manera detallada cuantas personas tenían
acceso a su historia. La sorprendente respuesta fue que al menos 75 personas podían
acceder a su historial. Eso sí, la respuesta de
la institución incluía que “todas estas personas estaban implicadas en la dispensación y
mantenimiento de los servicios de asistencia
sanitaria”.
Otro caso muy significativo fue el caso
del Dr. William Behringer del Centro Médico de Nueva Jersey, donde trabajaba como
otorrinolaringólogo y cirujano plástico. Pocas horas después de resultar positivo en un
análisis de VIH recibió numerosas llamadas
telefónicas de apoyo de compañeros médicos. Poco después recibió llamadas similares
de pacientes y fue suspendida su autorización para realizar intervenciones quirúrgiInformaciones Psiquiátricas
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cas. El centro médico no tomó ninguna precaución para mantener la confidencialidad
de los registros médicos. La triste conclusión
de este caso es evidente. Si la confidencialidad más básica no puede ser protegida ni
siquiera por los propios médicos cuando se
convierten en pacientes, no es probable que
el resto de los pacientes puedan esperar esta
confidencialidad.
Los casos 2 y 3, en cambio no son claros y
múltiples factores determinarán el curso de
acción a seguir. En este sentido, se dispone de un elemento muy valioso, la relación
médico-paciente, que permite huir a priori
de los cursos “extremos” (1 ó 4) y trabajarla
situación para conseguir que los pacientes
tomen conciencia de la necesidad de tomar
cursos de acción que permitan al médico revelar el secreto para evitar daños a terceros
(por ejemplo, revelar al cónyuge del paciente que éste padece SIDA y así poder prevenir
el contagio). Únicamente si estos abordajes
más posibilistas y graduales fracasan sería
necesario decidirse por alguno de los cursos
de acción “extremos”.
Excepciones al deber de
confidencialidad
En el conflicto entre la revelación de secretos médicos o el mantenimiento de la confidencialidad a ultranza, es necesario evaluar
un delicado equilibrio entre diversos valores
en juego. Por un lado, la confidencialidad en
sí, tratada ya en amplitud aquí y por otro
lado valores en juego como la salud o incluso la vida de terceros en juego. Aparte
de un análisis de principios éticos hay otros
abordajes que pueden resultarnos útiles. Por
ejemplo, la realización de una simple tabla
2x2, con la probabilidad del daño y su magnitud puede resultar muy aclaratoria.
MAGNITUD del DAÑO
MAYOR
MENOR
Probabilidad del daño ALTA
1
2
Probabilidad del daño BAJA
3
4
El caso número 4 en el cual la magnitud
del daño posible no es muy grande y la probabilidad de que suceda es baja, hará que
nos inclinemos claramente por el mantenimiento de la confidencialidad, mientras que
en el caso 1, con un daño importante que
sucederá con una alta probabilidad, parece
mucho más lógico que ceda la confidencialidad frente a los otros valores en juego.
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médica. Barcelona: Consell de Col.legis de Metges de Catalunya, 2005. URL:
http://www.comb.cat/cat/colegi/docs/
codi_deontologic.pdf (visitado 23 marzo
2016).
- Organización Colegial de Enfermería. Código Deontológico de la enfermería española. Madrid: Consejo General de Colegios
de Diplomados de Enfermería de España,
1989 URL:www.unav.es/cdb/esotcodigoenf.html (visitado 23 marzo 2016).
- Judez J, Nicolas P, Delgado MT et al. La
confidencialidad en la práctica clínica:
historia clínica y gestión de la información. Med Clin (Barc) 2002; 118(1): 1837.
- Álvarez-Cienfuegos Suárez JM, López Domínguez O. Secreto médico y confidencialidad de los datos sanitarios. En: Plan de
formación en responsabilidad legal profesional. Asociación Española de Derecho
Sanitario. Unidad didáctica no 4. Madrid:
Edicomplet, 1998.
- Carcedo Ordoñez, A (ed.). Secreto Médico y Protección de Datos Sanitarios en la
Práctica Psiquiátrica. Madrid: Panamericana; 2000.
- Organización Médica Colegial. Código de
Ética y Deontología Médica. Madrid: Organización Médica Colegial, 1999. URL:
https://www.cgcom.es/sites/default/files/codigo_deontologia_medica.pdf (visitado 23 marzo 2016).
Informaciones Psiquiátricas
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Pedro Jose Regalado Doña
Fig. 1: Marco jurídico normativo
1. Derecho internacional
Convenio del Consejo de Europa para
la protección de los Derechos Humanos
y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología
y la Medicina, de 4 de abril de 1997.
Artículo 10.
2. Derecho comunitario
Directiva 95/46/CE sobre la protección
de las personas físicas respecto al tratamiento de datos personales y la libre
circulación (trasposición mediante la
Ley orgánica de Protección de datos, Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre).
3. Recomendaciones del Consejo
de Europa (no vinculantes
jurídicamente)
Recomendación R (81) 1, de 23 de
enero de 1981, del Comité de Ministros
del Consejo de Europa a los Estados
Miembros, relativa a la reglamentación
aplicable a los bancos de datos médicos
automatizados.
Recomendación R (83) 10, de 23 de
septiembre de 1983, del Comité de
Ministros del Consejo de Europa a los
Estados Miembros, relativa a la protección de los datos de carácter personal
utilizados con fines de investigación
científica y de estadística.
Recomendación R (97) 5 de 13 de febrero de 1997, del Comité de Ministros del
Consejo de Europa a los Estado Miembros, sobre Protección de datos médicos.
4. Derecho Español
Constitución Española, artículos 18.1,
24, 43
Derecho Penal.
Informaciones Psiquiátricas
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Ley de Enjuiciamiento Criminal: artículos 30,262 y 259.
Código Penal (Ley Orgánica 10/1995,
de 23 de noviembre): artículos 197201,413-418, 20.5, 20.7 y 450.
Ley Orgánica 2/1998, de 15 de junio,
BOE de 16 de junio de 1998, por la que
se modifican el Código Penal y la Ley de
Enjuiciamiento Criminal.
5. Derecho Civil
Ley Orgánica 1/1982 de 5 de mayo, de
Protección Civil de los Derechos al Honor, a la Intimidad y a la Propia Imagen: artículos 2.1, 2.2, 7.3 y 7.4.
6. Derecho Administrativo
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales.
Real Decreto 994/1999 de 1 de junio,
por el que se aprueba el Reglamento de
Medidas de Seguridad de los Ficheros
Automatizados que Contengan Datos
de Carácter Personal.
7. Derecho AdministrativoSanitario
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica (véase Apéndice).
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de
Sanidad (arts., 10 y 61)
Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del
Estatuto Marco del personal estatutario
de los servicios de salud.
Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del
Medicamento: artículos 86,96 y 98.
Ley 3/1986 de Medidas especiales de
Salud Pública (arts. 2-4).