CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE TRASPLANTADO DE HÍGADO 74 Pedro Catalán García INTRODUCCIÓN Supervivencia y Calidad de Vida Un largo camino se ha recorrido desde que se realizó el primer trasplante hepático en 1963 hasta la fecha. Durante todo este tiempo han tenido lugar importantes cambios que han permitido progresar y convertir el trasplante de hígado de un proyecto experimental en sus comienzos, en una alternativa terapéutica eficaz en la actualidad para numerosos pacientes que sufren enfermedades hepáticas agudas o crónicas de carácter irreversible y que se hallan en un estadio terminal de su proceso. En Marzo de 1963, el Dr. T.E. Stalrz llevó a cabo el primer trasplante hepático en humanos. Los primeros pacientes trasplantados alcanzaban una supervivencia muy limitada y fallecían al poco tiempo de la intervención. Hasta 1967 no se logró una supervivencia superior a los doce meses.1,4-6 Los avances y mejoras en la técnica quirúrgica, una adecuada selección de los candidatos y, fundamentalmente, una nueva terapia inmunosupresora, contribuyeron de forma considerable a aumentar las tasas de supervivencia.1 El trasplante hepático, como procedimiento que precisa de un equipo multidisciplinar –en el que se ven involucrados numerosos servicios hospitalarios y extrahospitalarios- para poder llevarlo a cabo con éxito, requiere, por tanto, un importante número de recursos materiales y humanos, con el consiguiente coste económico que representan.2,3 El incremento de estos gastos sanitarios, la escasez de recursos existentes, el aumento de la población y la necesidad de asignar eficientemente esos recursos disponibles, han sido algunas de las razones que justificaron la aparición de estudios encaminados a evaluar los procedimientos médico-quirúrgicos aplicados y valorar su efectividad. La introducción en 1979 de la Ciclosporina, como nuevo agente inmunosupresor, supuso un cambio cualitativo muy importante porque permitió duplicar las tasas de supervivencia. En líneas generales, “pasaron del 30% en el primer año a un 60-70%, y a los cinco años de un 20% durante los años 1963 a 1980, a un 62´8% en el intervalo de 1980 a 1984.”1 En 1983 la conferencia de expertos convocada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos y celebrada en Bethesda (Maryland), declaró el trasplante hepático como un tratamiento útil para los enfermos con una hepatopatía irreversible.5,7 Desde ese momento el trasplante dejó de ser una técnica experimental para convertirse en una terapia eficaz que conllevaría su expansión y aplicación en diversos hospitales de Estados Unidos y en países de todo el mundo: Canadá, Reino Unido, Alemania, Francia, España, Italia, Holanda, Bélgica, Austria, Suiza, Noruega, Suecia, Finlandia, Australia, China, Taiwan, Japón, etc.8 En España se realizó el primer trasplante hepático en Barcelona en 1984. Con la nueva incorporación en 1998 del hospital de Zaragoza, actualmente son ya 21 los grupos de trasplante activos 921 en el país. Durante 1998 se han llevado a cabo 899 trasplantes hepáticos en todo el territorio, lo que representa un incremento del 13´8% respecto a 1997, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, cuyo modelo organizativo ha sido reconocido internacionalmente.9 Actualmente las tasas de supervivencia pueden presentar pequeñas diferencias de unos programas a otros, pero en líneas generales podemos afirmar que se encuentran entre un 6986% de supervivencia al cabo de un año y el 65%-78% a los cinco años después del trasplante o más. 1,6,10 Después de haber logrado prolongar la esperanza de vida elevando considerablemente los índices de supervivencia de la población trasplantada, se hacía inevitable valorar la calidad de vida de que disfrutaban esas personas durante esos años. Se trataba, en consecuencia, de averiguar no solamente cuánto se vive después de la intervención, sino también y en primer lugar, cómo se vive en esos años que se han ganado gracias al trasplante. Por tanto, el aspecto cualitativo ha adquirido un lugar preferente en la valoración de los resultados de este nuevo tratamiento. Así lo demuestran los diversos estudios que han venido publicándose hasta ahora, especialmente a partir de la década de los 80.11 Concepto de Calidad de Vida La Calidad de Vida (CV) es un término relativamente reciente que comenzó a utilizarse en los años sesenta en el campo de las ciencias sociales y sobre el que, actualmente, no existe todavía un consenso universalmente aceptado para definirlo. Del campo de las ciencias sociales y de la economía pasó a utilizarse en las ciencias de la salud como forma de evaluar los resultados de los procedimientos médico-quirúrgicos y valorar la relación coste-eficacia de los mismos y adecuar, por tanto, la política sanitaria a seguir.12 La mayoría de los estudios que versan sobre CV coinciden en afirmar que el término es multidimensional, elusivo y abstracto y, por tanto, difícil de definir.12-15 No obstante, y de manera aproximada, podemos acercarnos indirectamente a su medición por medio de diversos indicadores que 922 nos permitan evaluar objetiva y subjetivamente la CV de las personas. Levy y Anderson proponen la siguiente definición: por Calidad de Vida “...entendemos una medida compuesta de bienestar físico, mental y social, tal y como la percibe cada individuo y cada grupo, y de felicidad, satisfacción y recompensa. (...) Las medidas pueden referirse a la satisfacción global, así como a sus componentes, incluyendo aspectos como salud, matrimonio, familia, trabajo, vivienda, situación financiera, oportunidades educativas, autoestima, creatividad, competencia, sentido de pertenencia a ciertas instituciones y confianza en otros.”13 Son múltiples las definiciones que los distintos autores han dado sobre la CV cuando se ha utilizado este término en el ámbito no sanitario, pero cuando lo aplicamos como Calidad de Vida Relacionada con la Salud, en todas ellas encontramos como referente común la definición de salud dada por la OMS en 1947: “La salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencias.”12 Tal vez la definición que más se aproxima a los objetivos que persigue la medición de la CV sea la propuesta por Magaz y García Pérez: “Desde un punto de vista subjetivo, calidad de vida relacionada con la salud es: La valoración que realiza una persona, de acuerdo con sus propios criterios, del estado físico, emocional y social en el que se encuentra en un momento dado.(...) Por otra parte, desde un punto de vista objetivo, la calidad de vida relacionada con la salud sería: La valoración realizada por una persona (distinta del propio paciente) que conoce la situación física, emocional y social del mismo, de acuerdo con unos criterios previamente establecidos.”16 No es inusual encontrar estudios en los que no se especifica el concepto de CV que se maneja o una definición propia de los autores que sirva de referencia, teniendo que recurrir en esos casos al modelo de cuestionario utilizado y/o a los indicadores o variables que se evalúan para conocer qué criterio se aplica y qué se entiende por CV. Contamos con numerosos instrumentos que permiten aproximarnos para evaluar la CV a través de determinados indicadores en las distintas áreas: física, mental y social. En cada estudio podemos hallar escalas o cuestionarios diferentes. Entre los más utilizados figuran el Nottingham Health Profile, Karnofsky Performance Index, Index of Overall Life Satisfaction, Index of Well Being, Profile of Mood States, Quality of Life Scale, o el Sickness Impact Profile, entre otros.17 Esta variedad de instrumentos empleados contribuye a una falta de homogeneidad de los estudios que dificulta la realización de un trabajo comparativo global.18 Algunas de estas escalas de medición de la salud, como el Perfil de Salud de Nottingham, han sido traducidas, adaptadas y validadas al español y pueden ser utilizadas para evaluar la CV de los pacientes trasplantados.19 Trasplante Hepático y Calidad de Vida A pesar del tiempo transcurrido, no es muy abundante la bibliografía existente sobre CV de los enfermos trasplantados de hígado. En los primeros años (1960-70) los estudios suelen limitarse a comentar los resultados del trasplante, los índices de supervivencia y mencionar en líneas muy generales la mejora de la CV, tratándose además, la mayoría, de estudios retrospectivos. A partir de la década de los 80 aumenta el número de estudios, contemplando también la situación del paciente antes del trasplante (estudios prospectivos) y realizando un seguimiento del mismo a través de distintos períodos que pueden llegar hasta cinco años o más. En ellos se aborda ya de una manera más específica la evaluación de la CV en las diferentes dimensiones de la vida de los pacientes y son llevados a cabo por los distintos profesionales relacionados con los campos de la salud y la enfermedad: médicos, cirujanos, psiquiatras, psicólogos, enfermeras/os y trabajadores sociales, bien de forma individual o colectiva.20 Al problema existente de los diferentes instrumentos utilizados, se añade la circunstancia del pequeño tamaño de la muestra estudiada en muchos casos, lo que impide obtener unos datos que sean estadísticamente significativos. Calidad de Vida Antes del Trasplante La relación de enfermedades hepáticas que pueden requerir el trasplante de hígado es tan amplia que la población de posibles candidatos es cada vez más numerosa y comprende, lógicamente, un conjunto de individuos muy variado y diferente en función de la patología específica. La CV de los pacientes antes del trasplante hepático, por tanto, va a depender fundamentalmente de la enfermedad de base. Un enfermo con una hepatopatía crónica verá más comprometida su CV que la de un paciente con una hepatopatía aguda y que, hasta el momento de padecer la enfermedad, puede haber llevado una vida normal y generalmente sin presentar síntomas.21 Sin embargo, un paciente cirrótico puede ver alterada su vida de forma importante por diversos factores: encefalopatía hepática22,23, múltiples reingresos, absentismo laboral, problemas conyugales y de convivencia familiar, económicos, alteraciones psiquiátricas, etc, con el consiguiente impacto y deterioro de la calidad de vida. En su tesis sobre las alteraciones psiquiátricas, Bordallo apunta: “Habitualmente durante el período de espera antes del trasplante, se establece un deterioro paulatino del estado físico y si la espera es muy prolongada, pueden aparecer gran variedad de síntomas de inadaptación como ansiedad, irritabilidad, desesperación, depresión, problemas de conducta, disfunción sexual, conflictos conyugales, distorsión de la imagen corporal, aumento de las tendencias suicidas, etc. En esta fase preoperatoria es también frecuente un estrés familiar y conyugal. En general, los síntomas psiquiátricos en dichos pacientes y en sus familiares están estrechamente vinculados con la gravedad de la enfermedad y con la disponibilidad y/o éxito de la intervención médica y/o quirúrgica”.1 Antes del trasplante, un número variable de pacientes, que puede oscilar entre el 10% y el 50% según los estudios, refiere una disminución de la capacidad funcional, imposibilidad para trabajar o realizar las actividades cotidianas o de autocuidado, o para emplear satisfactoriamente el tiempo libre, o presenta dependencia hospitalaria, mala imagen de sí mismo, o disfunciones sexuales (disminución de la libido, impotencia). Según Bordallo, de 53 sujetos, el 43´4% de los candidatos presentaron ansiedad y depresión, y el 37´7% presentó un deterioro moderado o severo de la CV: falta de energía (67´4%), incertidumbre respecto al futuro (65´2%), miedo al rechazo (58´5%), miedo a la muerte (54´7%), insatisfacción con la imagen corporal (32´1%), sensación de soledad 923 (22´6%) y preocupación por el origen del trasplante(22´6%). “Así pues puede considerarse como dato orientativo que entre el 37 y el 75% de los pacientes candidatos presentan un deterioro entre moderado y severo de su CV.”1 Calidad de Vida Después del Trasplante En la CV post-trasplante, al igual que previamente, influye la enfermedad de base y el estado general del paciente.24 Por eso, una adecuada selección de los candidatos incidirá de forma positiva en las posibilidades de éxito posterior. Los resultados acerca de la recuperación de la CV difieren, pero la valoración final y coincidente, comúnmente aceptada, es que la CV mejora después del trasplante.25 Sin embargo hay que matizar esa afirmación y exponer los diferentes niveles alcanzados en las distintas áreas. Área Funcional En la dimensión física la mayoría de los pacientes reconocen una mejoría respecto a la situación previa:26 disminución de las restricciones físicas, recuperación de las capacidades y sentimiento de bienestar.27 Al igual que en otros parámetros, los porcentajes variarán en función de los estudios y las escalas utilizadas. En el estudio de Nicholas et al. sobre 166 pacientes, el 96´3% era independiente para realizar las actividades de la vida diaria. El 95´6% podía caminar y el 75´6% subir escaleras sin ayuda.28 En el realizado por Sobral y cols. en 67 pacientes, el 76´2% no tiene problemas nunca o casi nunca para caminar; sólo el 9% admite una necesidad importante o total de permanecer encamados; un 12% manifiesta dependencia de otros para realizar las tareas relativas a su cuidado personal, para llevar a cabo sus actividades cotidianas en su domicilio e imposibilidad para sus actividades antes habituales de tiempo libre.29 No existen, sin embargo, grandes diferencias entre las actividades físicas y deportivas o de entretenimiento realizadas en tiempo de ocio en el período pre-trasplante y en el posterior. Algunos pacientes, no obstante, afirman que se han visto obligados a cambiar esas actividades por otras de tipo sedentario o que requieren un mínimo ejercicio físico.30 924 Salud Mental En cuanto al bienestar psicológico, tras el trasplante es frecuente que el enfermo experimente una sensación de euforia debida al hecho de haber superado la intervención, el buen funcionamiento del nuevo órgano y los efectos euforizantes de los corticoides. Esta fase suele ser de corta duración.1,29 En el estudio de Bordallo se apreció a los seis meses del trasplante una sensible disminución de los niveles de ansiedad y depresión. Para Collis y cols. existe en el post-trasplante una prevalencia de morbilidad psiquiátrica comparable a la de otros pacientes con enfermedad hepática u otro patología. En su estudio sobre 30 pacientes, encontraron una significativa morbilidad psiquiátrica, siendo la mayoría ansiedad y depresión. En general, sin embargo, los desórdenes son leves. Los pacientes evaluados antes y después del trasplante no presentan cambios importantes en las alteraciones psiquiátricas. En cambio, aquellos pacientes con historia previa de alcoholismo presentan más riesgo y la necesidad de intervención psiquiátrica es mayor. No existen dificultades de memoria o función intelectual que interfieran su vida, pero existe una significativa asociación entre morbilidad psiquiátrica y deterioro de la CV.31 Para Sobral et al. se trata de un grupo de pacientes emocionalmente estables, con bajos niveles de ansiedad y unos niveles de depresión inusualmente bajos. Área Familiar El apoyo familiar es considerado por muchos pacientes como el factor más importante para superar el período post-trasplante.32 Este apoyo durante todo el proceso, las relaciones con los miembros de la familia y la normal integración, así como la aceptación y participación del nuevo estado de trasplantado por una mayoría son algunos de los indicadores de una mejora de la CV y signos de recuperación y bienestar.30 Sobral et al. describen que el 89´5% reconoce que las relaciones con su familia son buenas o muy buenas; el 90´4% se siente bastante o muy satisfecho con el apoyo de su pareja (52 pacientes con pareja), e igualmente el 89´6% con el apoyo de los hijos (48 con hijos) y el 80´5% con el de los padres (46 con uno o los dos progenitores vivos). Vida Sexual Con frecuencia los enfermos con una hepatopatía crónica padecen disfunciones sexuales que merman su relación de pareja. Una vez trasplantados, estas disfunciones pueden recuperarse y, en consecuencia, proporcionar una vida sexual más satisfactoria.33 En un estudio propio, en una muestra de 89, un 72% de los pacientes afirma que su actividad sexual es suficiente para sus necesidades y considera como “suficiente” o “bastante” el grado de satisfacción de su pareja.30 Por otra parte, las mujeres en edad fértil pueden padecer amenorrea por su hepatopatía y recuperar después del trasplante el ciclo menstrual y tener embarazos, como ya se ha descrito en varios estudios.1,4,34 Las gestaciones conocidas no han presentado problemas y han nacido niños en condiciones normales y con desarrollo adecuado. No obstante, al no estar bien documentada la influencia de los inmunosupresores durante el embarazo, se recomienda posponerlo al menos durante uno o dos años después del trasplante.6,35 Mundo Laboral La reincorporación al puesto de trabajo previo es un buen indicador de la satisfactoria recuperación de la CV, pues supone capacidad física y mental para desempeñarlo y una plena integración en la sociedad. Ya en 1979 Stalrz y cols. en un estudio sobre 44 pacientes describieron que el 60% regresó a su actividad ocupacional o a la asistencia escolar.4,36 Colonna et al., en 1988, en una serie de 60 enfermos encontraron que antes del trasplante sólo el 32% trabajaba a jornada completa o parcial, mientras que después del trasplante esta cifra aumentó al 75%.34 También en 1988, Tarter y cols. exponen que el 90% de los receptores de un único injerto al cabo de un año no presentó problemas o éstos fueron mínimos en relación con el trabajo.37 Datos más recientes, como los publicados por Seiler et al. en 1998, afirman que, de una muestra de 29 sujetos, solamente el 31% trabajaba antes del trasplante, mientras que después del mismo se alcanzó el 72%.38 Sin embargo no siempre los resultados son tan positivos y existen estudios en los que estos porcentajes son menores que los citados. Eid et al. en 1989 en una muestra de 46 pacientes encontraron que el 56% trabajaba a tiempo completo o parcial después del trasplante.27 Knechtle y cols. en 1993, en 30 pacientes alcohólicos (Grupo I) y 30 no alcohólicos (Grupo II), describieron que el 50% en cada grupo trabajaba a tiempo completo antes del trasplante, mientras que sólo el 13% del Grupo I y el 27% del Grupo II trabajaban después de la intervención.39 Miras et al. (1994), sobre una muestra de 32 pacientes hallaron que la tasa de incapacidad laboral antes del trasplante era del 84%, descendiendo al cabo de un año al 70% y a los dos años al 33%.40 Levy y cols. (1995) reflejaron los datos de un estudio llevado a cabo durante 8 años. En este tiempo se rellenaron 573 cuestionarios: 213 antes del trasplante, 150 al cabo de un año del trasplante, 131 a los dos años, y 79 a los cinco años o más. En el período pre-trasplante el 62% ejercía un trabajo remunerado a tiempo completo o parcial, pero al cabo de un año trabajaba sólo el 39%, observándose una paulatina recuperación a los dos años con el 57%, y a los cinco años con el 70% de los pacientes trabajando.41 En nuestro estudio sobre 89 pacientes, después del trasplante sólo un 27% reconocía mantener el mismo puesto de trabajo previo y un 9% admitía una incorporación laboral paulatina. El 36% se encontraba en situación de Incapacidad Laboral Transitoria, y correspondía a aquellos pacientes que llevaban menos de un año trasplantados y de los que cabría albergar la esperanza de que, transcurrido ese tiempo, tuvieran la oportunidad de reincorporarse activamente al mundo laboral. Un 9% declaraba hallarse en situación de desempleo.30 En líneas generales podemos afirmar que el área laboral es la que menos resultados positivos obtiene en el conjunto de los estudios revisados. Hay que tener en cuenta, sin embargo, las características sociolaborales específicas de cada país: tasa de desempleo, cobertura social, etc. Por otra parte hay que señalar que la edad de los pacientes cirróticos suele ser elevada y próxima a la edad legal de jubilación en determinados países, lo cual a veces dificulta la reincorporación al puesto de trabajo. No hay que olvidar tampoco a los pacientes que previamente tenían reconocida la Invalidez Permanente y Absoluta, y los que acceden a esta 925 situación una vez trasplantados, ya que la incidencia de determinados efectos secundarios puede imposibilitar la realización de ciertos trabajos. o la presencia de temblor puede impedir el desempeño de tareas u ocupaciones laborales que requieran una mayor precisión visual o manual.30 En la mayoría de los estudios se observa que la reincorporación al puesto de trabajo, cuando se produce, es mayor a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el trasplante. Esta reincorporación se da de forma más temprana en aquellos pacientes que se definen como “autónomos” y que dependen mucho más de su propio trabajo para obtener ingresos que aquellos asalariados que pueden encontrarse en situación de Incapacidad Laboral Transitoria.30 No obstante, la presencia de determinados efectos secundarios puede verse reducida o desaparecer a medida que las dosis de medicación inmunosupresora se ajusten y disminuyan. Un porcentaje importante de mujeres se ocupa de las tareas del hogar y del cuidado de los hijos y no ejerce trabajo remunerado, lo que contribuye a que las cifras del área laboral haya que matizarlas con este dato. Sin embargo, estas actividades requieren un importante ejercicio físico y capacidad para llevarlas a cabo, y a menudo las reanudan de forma más precoz que el paciente que tuviera que reincorporarse a un puesto laboral. En cuanto al problema económico que pueda derivarse del trasplante y del tratamiento farmacológico y que puede influir negativamente en la esfera familiar, va a depender en gran medida del sistema sanitario del país en cuestión. En ciertos estudios de Estados Unidos se alude a las dificultades de encontrar trabajo o lograr la cobertura de un seguro médico para los trasplantados y los altos costes para mantener el tratamiento inmunosupresor.35,41,42 Percepción de la Salud La propia percepción de la salud del paciente estará en parte condicionada por la presencia o no de los efectos secundarios derivados de la medicación inmunosupresora:43 hipertensión arterial, diabetes, hiperplasia gingival, hipertricosis, signos cushingoides, temblor, cataratas, aumento de peso, artritis, osteoporosis, dolores musculares y alteraciones del sueño, entre las más frecuentes, y que afectan en distintos grado a los pacientes trasplantados. No obstante, la mayoría de estos efectos secundarios no son incapacitantes, por lo que no impiden que el paciente pueda desenvolverse en la vida diaria dentro de cierta normalidad. Evidentemente, la disminución de la visión 926 A pesar de las diferencias que se han comentado en los estudios, se puede concluir que el trasplante hepático actualmente es una alternativa terapéutica válida para pacientes con hepatopatía irreversible, que prolonga y mejora su Calidad de Vida, aunque, en algunos casos, no llegue a alcanzar los niveles previos a la enfermedad o de la población general. Por ello, se hace necesario el desarrollo de programas orientados a intervenir en las dimensiones más afectadas y optimizar los resultados. BIBLIOGRÁFIA 1. Bordallo Huidobro JR. Estudio de las alteraciones psiquiátricas y de la calidad de vida en candidatos a trasplante hepático y sus modificaciones tras el mismo. [tesis doctoral]. Madrid. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma. 1994. 2. Bonsel GJ, Klompmaker IJ, Essink-Bot ML, Habbema JD, Slooff MJH. Cost-effectiveness analysis of the Dutch liver transplantation programme. Transplant Proc. 1990 Aug; 22(4): 1481-4. 3. Bonsel GJ, Essink-Bot ML, Klompmaker IJ, Slooff MJ. Assessment of the quality of life before and following liver transplantation. First results. Transplantation. 1992 Apr; 53(4): 796-800. 4. Starzl TE, Koep LJ, Schroter GPJ, Hood J, Halgrimson CG, Porter KA et al. The quality of life after liver transplantation. Transplant Proc. 1979 Mar; 11(1): 252-6. 5. Küss R, Bourget P. Una historia ilustrada del trasplante de órganos. La gran aventura del siglo. Barcelona. Sandoz Pharma S.A.E. 1992. 6. Cuervas-Mons Martínez V. Supervivencia y calidad de vida de los pacientes con trasplante hepático. Gastroenterol Hepatol. 1996 Oct; 19(8): 439-43. 7. Figueras J, Casanovas T, Rafecas A, Sabaté R, de Oca J, Benasco C et al. Calidad de vida tras el trasplante hepático. Med Clin (Barc) 1989 Sep 9; 93(6):207-8. 8. Van-Thiel DH, Schade RR, Starlz TE. After 20 years, liver transplantation comes of age. Ann Intern Med. 1983 Dec; 99(6): 854-6. 9. Organización Nacional de Trasplantes. Trasplante hepático. Rev Esp Trasp. 1999 Julio; 8(2): 100-126. 10. Geevarghese SK, Bradley AE, Wright JK, Chapman WC, Feurer I, Payne JL, et al. Outcomes analysis in 100 liver transplantation patients. Am J Surg. 1998 May; 175(5): 348-53. 11. Wainwright SP. Recovery from liver transplantation: a literature review. J Adv Nurs. 1994 Nov; 20(5): 861-9. 12. Pérez Corral F. La calidad de vida del anciano hospitalizado. [tesis doctoral]. Madrid. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma. 1993. 13. Setién Santamaría ML. La calidad de vida y su medida. Un sistema de indicadores sociales para el País Vasco. [tesis docto- 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. ral]. Bilbao. Facultad de Ciencias Políticas y Sociología. Universidad de Deusto. 1990. Younossi ZM, Guyatt G. Quality-of-life assessments and chronic liver disease. Am J Gastroenterol. 1998 Jul; 93(7): 1037-41. Tarter RE. Quality of life following liver transplantation. Hepatogastroenterol. 1998 Sep-Oct; 45(23): 1398-403. Magaz A, García Pérez E.M. Calidad de vida en las personas con algún órgano trasplantado. In: Matesanz R, Miranda B. Eds. Coordinación y trasplantes: el modelo español. Grupo Aula Médica. Madrid. 1994: 281-6. Navasa M, Forns X, Sánchez V, Andreu H, Marcos V, Borrás JM et al. Quality of life, major medical complications and hospital service utilization in patients with primary biliary cirrhosis after liver transplantation. J Hepatol. 1996 Aug; 25(2): 129-34. Leyendecker B, Bartholomew U, Neuhaus R, Hörhhold M, Blumhardt G, Neuhaus P et al. Quality of life of liver transplant recipients. Transplantation. 1993 Sep; 56(3): 561-7. Badia X, Salamero M, Alonso J, Ollé A. La medida de la salud. Guía de escalas de medición en español. Barcelona. PPU. 1996. Reyes A-Echandía S, Moreno González E, Landa García I, Calleja Kempín J, Gómez Gutiérrez M, Jover Navalón J.M et al. Valoración de la adaptación socioafectiva del paciente con trasplante del hígado. Rev Esp Enf Ap Digest 1989; 75, 6-II: 645-9. Magaz Lago A. Calidad de vida y trasplante. In: Aranzábal J, Arrieta J. dirs. Trasplante y sociedad: situación actual y nuevas perspectivas. XII Cursos de Verano ? V Cursos Europeos en San Sebastián. Servicio Editorial Universidad del País Vasco. 1994: 247-253. Crespo Hervás MD, Ferre Navarrete F. Intervención psiquiátrica en el trasplante de hígado. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiat Cienc Afines. 1991 May-Jun;19(3): 162-6. Tarter RE, Switala J, Plail J, Havrilla J, Van Thiel DH. Severity of hepatic encephalopathy before liver transplantation is associated with quality of life after transplantation. Arch Intern Med. 1992 Oct; 152(10): 2097-101. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, Marino IR. Quality of life, functional status, and depression in male liver transplant recipients with recurrent viral hepatitis C. Transplantation. 1999 Jan 15; 67(1): 69-72. Tarter RE, Van Thiel DH, Hegedus AM, Schade RR, Gavaler JS, Stalrz TE. Neuropsychiatric status after liver transplantation. J Lab Clin Med. 1984 May; 103(5): 776-82. Tymstra TJ, Bucking J, Roorda J, Van den Heuvel WJA, Gips CH. The psycho-social impact of a liver transplant programme. Liver. 1986 Oct; 6(5): 302-9. Eid A, Steffen R, Porayko MK, Beers TR, Kaese DE, Wiesner RH et al. Beyond 1 year after liver transplantation. Mayo Clin Proc. 1989 Apr; 64(4): 446-50. Nicholas JJ, Oleske D, Robinson LR, Switala JA, Tarter R. The quality of life after orthotopic liver transplantation: an analysis of 166 cases. Arch Phys Med Rehabil. 1994 Apr; 75(4): 431-5. 29. Sobral Fernández J, Mirón Redondo L, Carames Balo R. Evaluación de la calidad de vida en pacientes trasplantados de hígado en Galicia. Santiago. Oficina de Coordinación de Trasplantes de Galicia. Servicio Gallego de Salud. 1997. 30. Catalán P, Gamo MA, Mojarrieta MC, Muriel A, Pérez M. Calidad de vida en el trasplantado hepático. 2? premio ex aequo Escuela Universitaria de Enfermería San Juan de Dios. Ciempozuelos. Madrid. Marzo 1999. 31. Collis I, Burroughs A, Rolles K, Lloyd G. Psychiatric and social outcome of liver transplantation. Br J Psychiatry. 1995 Apr; 166(4): 521-4. 32. Küchler T, Kober B, Brölsch C, Henne-Bruns D, Kremer B. Quality of life after liver transplantation: Can a psychosocial support program contribute?. Transplant Proc. 1991 Feb; 23(1 Pt 2): 1541-4. 33. Payne JL, McCarty KR, Drougas JG, Chapman WC, Wright JK, Pinson NY, et al. Outcomes analysis for 50 liver transplant recipients: the Vanderbilt experience. Am Surg. 1996 Apr; 62(4): 320-5. 34. Colonna JO 2d, Brems JJ, Hiatt JR, Millis JM, Ament ME, Baldrich-Quinones WJ et al. The quality of survival after liver transplantation. Transplant Proc. 1988 Feb; 20(1 Suppl 1): 5947. 35. Levy MF, Klintmalm GB. Long-term functional recovery and quality of life. In: Busuttil RW, Klintmalm GB. Eds. Transplantation of the Liver,1 st ed. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1996: 835-840. 36. Starzl TE, Koep LJ, Halgrimson CG, Hood J, Schroter GPJ, Porter KA et al. Fifteen years of clinical liver transplantation. Gastroenterology. 1979 Aug; 77(2): 375-88. 37. Tarter RE, Erb S, Biller PA, Switala J, Van Thiel DH. The quality of life following liver transplantation: a preliminary report. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Mar; 17(1): 207-17. 38. Seiler CA, Muller M, Fisch HU, Renner EL. Quality of life after liver transplantation. Transplant Proc. 1998 Dec; 30(8): 4330-3. 39. Knechtle SJ, Fleming MF, Barry KL, Steen D, Pirsch JD, D´Alessandro AM et al. Liver transplantation in alcoholics: assessment of psychological health and work activity. Transplant Proc. 1993 Apr; 25(2): 1916-8. 40. Miras M, Ramírez P, Pons J.A, Marín C, Sánchez F, Robles R et al. Calidad de vida de pacientes cirróticos antes y después del trasplante hepático. Rev Esp Enferm Digest. 1994 Nov; 86(5): 809-812. 41. Levy MF, Jennings L, Abouljoud MS, Mulligan DC, Goldstein RM, Husberg BS et al. Quality of life improvements at one, two, and five years after liver transplantation. Transplantation. 1995 Feb 27; 59(4): 515-8. 42. Pennington JC Jr. Quality of life following liver transplantation. Transplant Proc. 1989 Jun; 21(3): 3514-6. 43. Haagsma EB, Klompmaker IJ, Verwer R, Slooff MJ. Longterm results after liver transplantation in adults. Scand J Gastroenterol- Suppl.1991; 188: 38-43. 927